01定义压疮的定义n压压疮疮（pressure pressure sores)sores)是是指指局局部部组组织织长长时时间间受受压压，血血液液循循环环障障碍碍，局局部部持持续续缺缺血血、缺缺氧氧、营营养养不不良良而而致致的的软软组组织织溃溃烂烂和和坏坏死死。压压疮疮也也叫叫褥褥疮疮。 易易发发生生在在一一骨骨质质凸凸出出的的部部位位，如如骶骶尾尾部部、坐坐骨骨结结节节、股股骨骨大大转转子子、足足根根部部等等。常常见见于于脊脊髓髓损损伤伤的截瘫患者和老年卧床患者。的截瘫患者和老年卧床患者。02压疮发生的主要问题发生压疮的主要问题n1对评估不够重视n2对高危人群预防措施缺乏针对性n3新发压疮存在漏报情况n4在压疮预防和治疗方面无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段03压疮的分期压疮的分期nI期：皮肤完整，在受压发红手指下压，皮肤颜色没有变白；局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。nII期：皮肤损失表皮或真皮，成表浅溃疡（水泡，擦伤等)真皮层部分缺失，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口呈粉红色，没有腐肉或淤肿(淤肿显示可疑深部软组织损伤）也可表现为一个完整或破溃的水泡。压疮的分期nIII期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯肌膜（火山状伤口）全层皮肤缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此三期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深。nIV期：伤口坏死至肌肉层，骨骼，肌腱等：全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此四期溃疡会比较浅表。压疮的分期n不可分期：全皮层损失，有焦痂或腐肉覆盖。全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有沉底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。n可疑深部组织损伤期：局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血泡。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。04常见的受压部位 常见的受压部位仰卧位:枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟. 侧卧位:耳部、肩峰、肘部、膝关节的内外侧、内外踝. 俯卧位:耳、颊部、肩部、女性乳房、男性生殖器、骼嵴、膝部、脚趾. 坐位:坐骨结节. 最好发部位:骶尾部.05治疗原则压疮治疗的原则 鉴定引起压疮的原因，排除或减少引起压疮的危险因素，根据整体病情或预后确定临床目标。06压疮评估表压疮危险评估表n共Norton、Braden、Waterlow三种评估表n以我院采取的Braden评估表为例nBraden评估表：感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦剪切力共23分。压疮危险评估表 评估表应用时间n1对新入院患者1小时内进行初始评估，对有压疮风险的患者依据评估表进行评估，并填写评估记录单。n2. 评分9分为极高危，需每周评估两次；14分每周评估一次n3. 风险因素有变化时评估。07护 理压疮的护理n1 初期局部皮肤红肿时，用45%酒精倒于手心做局部按摩10分钟、再擦滑石粉，每天数次；若皮色变紫，有水泡形成或表皮破损时，用1%龙胆紫涂擦表面，保持局部干燥，避免患处再受压。n2 水疱破损，局部感染有浅层坏死时，可用浓度为1：5000的高猛酸钾溶液冲洗，擦干创面及周围皮肤后，用60瓦电灯在距创面30厘米处烘烤，使其干燥愈合，处理后创面可用凡士林油纱布覆盖。n3 患者床垫要柔软，床单平整，洁净并勤更换；每2小时给患者翻身一次，避免拖拉；对经常受压部位勤按摩，也可在受压部垫海绵垫，气圈或软枕等以减轻压力。n4 保持皮肤清洁干燥，防止尿液，粪便污染皮肤或疮面。n5 病室应空气新鲜、阳光充足，注意保暖，防止上呼吸道感染而致发热，因高热可使褥疮迅速扩大或愈后复发。08压疮的预防预防压疮的器材预防措施n1减少对组织的压力，避免摩擦力和剪切力。间歇性解除压力，避免局部受压、擦伤，卧床患者应经常翻身，检查受压的皮肤情况，一般每2小时翻身1次，必要时给予防压疮气垫床。患者在各种卧位时注意保持肢体的功能位，采用软枕、气床、水床或其他设施架空骨突处。对于躯体移动障碍的患者应防止患者滑动，平卧位如需抬高床头一般不应30。如需半卧位时，可将床位摇高30，防止患者下滑，坐轮椅时应适当的约束固定。协助患者翻身，更换床单、衣服时搬运患者应避免拖、拉、拽等动作，使用便盆时，应抬高患者臀部，不可硬塞、硬拉，必要时在便盆的边缘垫上软纸、布垫或撒滑石粉。n2保护皮肤。保持患者皮肤清洁干燥；注意衣服、被褥床单如有污染要及时更换，早晚用温水擦身；大小便失禁者，便后温水清洗并以爽身粉外扑。预防措施n3对骶尾、足跟、肘部等易受压部位给予增强型透明贴保护。n4增进营养。对易出现压疮的患者应给以高蛋白、高热量、高维生素饮食，保证正氮平衡。另外，维生素C和锌在伤口的愈合中起着很重要的作用，对易发生压疮的患者应给以补充。对于应用脱水剂的患者应及时补充水和电解质。对禁食或进食差的患者应给以足够的肠内外营养。n5鼓励或帮助患者活动。鼓励患者在不影响疾病治疗的情况下积极活动，防止长期卧床不动而导致的并发症。昏迷或偏瘫患者每天应进行全范围关节运动(ROM) ，维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减少压疮发生。患者变换体位，改善该部血液循环，促进静脉回流，起到预防压疮的作用。09健康宣教压疮的健康宣教n1.对患者及家属进行卫生宣教，介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识n2.保持患者皮肤及床褥的清洁卫生，每1.52小时跟换体位一次，避免身体同一部位长时间受压迫。端坐位的患者每1520分钟抬高臀部一次，每次抬高臀部一分钟以上。n3.同时应指导其合理膳食及经常自行检查皮肤，在卧床或每次擦浴或晨起检查全身皮肤有无发红、破皮的情况。n4.洗澡时应选用温和肥皂及护肤品，保持皮肤的干燥。n5.身下的衣服、被褥、尿不湿、中单等要平整无渣泄。n6.大便后，用清水擦拭肛门及周围皮肤。n7.有糖尿病、血液病、长期服用激素、老年人等特殊人群时，应小心照顾皮肤。撕起胶布应格外小心，防止皮肤脱落。n8.翻身或侧卧时应用枕头或软垫支托，避免拉拽减少摩擦。n9.遵医生指导适量加强营养，增加热量、维生素、蛋白、水分。n10.一旦发生压疮，应迅速找出因素并去除，联系医生处理伤口。n11.如患者因疼痛不能翻身，与医生讨论必要时适量给予止痛药物。n12.制订活动全身的适宜计划，使患者及家属能积极参与自我护理。压疮的健康宣教思考题？n1压疮的分期n2压疮的健康宣教