1病态窦房结综合征2 19671967年年，LownLown首首次次提提出出病病态态窦窦房房结结综综合合征征这这个个词词，用用来来描描述述他他所所发发现现的的某某些些患患者者在在心心房房颤颤动动电电转转复复后后，仍仍不不能能恢恢复复正正常常窦窦性性心心律律，而而形形成成混混乱乱心心房房律的情况，认为系窦房结功能障碍所致。律的情况，认为系窦房结功能障碍所致。 19681968年年，FerrerFerrer根根据据自自己己的的研研究究并并总总结结前前人人的的经经验验进进一一步步拓拓展展了了病病窦窦综综合合征征一一词词的的含含义义，定定义义了了它它所所包包含含的的心心律律失失常常谱谱，从从而而使使病病窦窦综综合合征征作作为为一一个临床实体而开始被广泛接受。个临床实体而开始被广泛接受。历史回顾历史回顾3 以以下下任任何何一一种种以以上上的的心心律律失失常常即即是是病病窦窦综综合合征征的的表现：表现： 1 1、持久的、严重的和难以预料的窦性心动过缓；、持久的、严重的和难以预料的窦性心动过缓； 2 2、短时间窦性停搏，伴有心房或交界性心律；、短时间窦性停搏，伴有心房或交界性心律； 3 3、长长时时间间窦窦性性停停搏搏，引引起起心心跳跳停停止止或或室室性性心心律律失失常；常； 4 4、一一过过性性或或慢慢性性心心房房颤颤动动，常常出出现现缓缓慢慢心心室室率率且且可以排除洋地黄类药物所致；可以排除洋地黄类药物所致； 5 5、心房颤动电转复后无窦性心律恢复；、心房颤动电转复后无窦性心律恢复； 6 6、窦房传导阻滞，且可以排除药物因素的影响。窦房传导阻滞，且可以排除药物因素的影响。Ferrer心律失常谱心律失常谱4定义定义 病态窦房结综合征病态窦房结综合征（sick sinus syndrome）简称病窦综合征简称病窦综合征（SSS），是由窦房结及其周是由窦房结及其周围组织的器质性改变，导致起搏和（或）传出围组织的器质性改变，导致起搏和（或）传出功能障碍，引起各种缓慢心律失常，并伴有心、功能障碍，引起各种缓慢心律失常，并伴有心、脑、肾等重要脏器供血不足的一组综合征。脑、肾等重要脏器供血不足的一组综合征。5主主 要要 内内 容容窦房结的解剖与生理窦房结的解剖与生理SSSSSS的临床表现的临床表现SSSSSS形成的病因形成的病因SSSSSS的心电图特点的心电图特点SSSSSS的分型的分型诊断依据及治疗诊断依据及治疗6 窦房结位于窦房结位于上腔静脉入口与右心房交界处上腔静脉入口与右心房交界处的界沟上端，的界沟上端，呈长梭形、半月形或马蹄形，长约呈长梭形、半月形或马蹄形，长约101020mm20mm，宽，宽2 23mm3mm。分为头、体分为头、体 、尾三部分。、尾三部分。 位于心内，外膜之间，心房壁很薄，表面无心肌覆盖，位于心内，外膜之间，心房壁很薄，表面无心肌覆盖，因此任何累及心内外膜的病变均可影响到窦房结的电活动，因此任何累及心内外膜的病变均可影响到窦房结的电活动，而表现心律失常。而表现心律失常。一、窦房结的解剖与生理一、窦房结的解剖与生理7一、窦房结的解剖与生理一、窦房结的解剖与生理8 窦房结血液供应较丰富。由贯穿其中的窦房窦房结血液供应较丰富。由贯穿其中的窦房结动脉供应。该动脉约结动脉供应。该动脉约55%55%60%60%来自来自右冠状动脉右冠状动脉的右房前动脉供血。的右房前动脉供血。40%40%45%45%来自左冠状动脉来自左冠状动脉回回旋支旋支的左房前动脉供血。的左房前动脉供血。 一、窦房结的解剖与生理一、窦房结的解剖与生理9一、窦房结的解剖与生理一、窦房结的解剖与生理101.1.内源性因素：内源性因素： 冠冠心心病病、特特发发性性退退行行性性变变、心心肌肌病病、炎炎症症性性疾疾病病（心心肌肌炎炎、心心包包炎炎）、高高血血压压、浸浸润润性性疾疾病病（淀淀粉粉样样病病变变、血血色色病病、肿肿瘤瘤）、血血管管胶胶源源性性疾疾病病（硬硬皮皮病病、系系统统性性红红斑斑狼狼疮疮）、手手术术损损伤伤、肌肌源性疾病（进行性肌萎缩）、先天性心脏病源性疾病（进行性肌萎缩）、先天性心脏病二、二、SSSSSS形成的病因形成的病因11 2. 2.外源性因素：外源性因素： 药药物物影影响响：-受受体体阻阻滞滞剂剂、钙钙通通道道拮拮抗抗剂剂、地地高高辛辛、交交感感神神经经阻阻滞滞剂剂（可可乐乐定定、甲甲基基多多巴巴、利利血平）、抗心律失常药血平）、抗心律失常药 自自主主神神经经系系统统影影响响：迷迷走走神神经经张张力力过过高高、颈颈动动脉窦综合征、迷走神经性晕厥、训练有素的运动员脉窦综合征、迷走神经性晕厥、训练有素的运动员 电解质失衡：高钾血症、高钙血症电解质失衡：高钾血症、高钙血症 内分泌性疾病（甲状腺功能减低）内分泌性疾病（甲状腺功能减低） 颅内压增高颅内压增高 败血症败血症二、二、SSSSSS形成的病因形成的病因12发病年龄：发病年龄：以老年人居多（以老年人居多（6565岁）岁）病程：病程：可持续可持续5-105-10年，早期临床表现不典型。随年，早期临床表现不典型。随 病程进展，可出现病程进展，可出现重要脏器供血不足重要脏器供血不足的表现的表现合并症：合并症：房室传导阻滞、房颤、血栓栓塞症房室传导阻滞、房颤、血栓栓塞症三、三、SSSSSS的临床表现的临床表现13重要脏器供血不足脑脑心脏心脏肾、胃肠肾、胃肠轻症可有头昏、嗜睡。严轻症可有头昏、嗜睡。严重可有反应迟钝、眩晕，重可有反应迟钝、眩晕，甚至发生阿甚至发生阿- -斯综合征或斯综合征或猝死猝死。常有常有3 3 个症状即心悸个症状即心悸 、心绞痛、心力衰竭。心绞痛、心力衰竭。肾脏：尿少肾脏：尿少, ,严重可出现氮严重可出现氮质血症质血症胃肠道：食欲不振、胃肠胃肠道：食欲不振、胃肠道不适。道不适。三、三、SSSSSS的临床表现的临床表现14 A A型型（经典病窦）：（经典病窦）： 显著而持久的窦缓：显著而持久的窦缓：最常见，占最常见，占SSS的的60-80%。心率多心率多50bpm，尤其，尤其2s，其间无，其间无P波，长间波，长间歇与正常窦性歇与正常窦性P-P间期无倍数关系。间期无倍数关系。 频发的窦房阻滞：频发的窦房阻滞：约占约占SSS的的20%，以以-型型多见，多见，-型少见，型少见， 往往伴有交接性逸搏或交往往伴有交接性逸搏或交接性逸搏心律。接性逸搏心律。四、四、SSS的分型的分型15 B B型型（慢（慢-快综合征）：快综合征）： 病变同时累及窦房结和心房或结周区（主要为病变同时累及窦房结和心房或结周区（主要为纤维化或变性），可引起窦房结以外的心房组纤维化或变性），可引起窦房结以外的心房组织电生理特性改变（兴奋性相对增高）。织电生理特性改变（兴奋性相对增高）。四、四、SSS的分型的分型16 C C型型（快（快-慢综合征）：慢综合征）： 是阵发性快速心房激动对窦房结功能影响引起是阵发性快速心房激动对窦房结功能影响引起继发性窦房结功能不全。平时不伴有症状性的继发性窦房结功能不全。平时不伴有症状性的窦缓和窦停，但有各种主动性的房性快速性心窦缓和窦停，但有各种主动性的房性快速性心律失常，终止后出现一过性的窦房结功能抑制。律失常，终止后出现一过性的窦房结功能抑制。四、四、SSS的分型的分型17 D D型型（双结病变或全传导系统病变）：（双结病变或全传导系统病变）： 双结病变：双结病变：窦房结和房室结同时受累及。窦房结和房室结同时受累及。 全传导系统病变：全传导系统病变：指窦房结至心室内的束支、分支指窦房结至心室内的束支、分支或浦肯野纤维系统均有病变，心电图出现长时间或浦肯野纤维系统均有病变，心电图出现长时间的心脏停搏而无逸搏心律出现，的心脏停搏而无逸搏心律出现，是是发生发生晕厥晕厥、阿、阿- -斯综合征或猝死的主要原因。斯综合征或猝死的主要原因。四、四、SSS的分型的分型18窦性心动过缓窦性心动过缓 窦性心率低于窦性心率低于60bpm60bpm称为窦性心动过缓称为窦性心动过缓 轻度轻度窦性心动过缓：窦性心动过缓：50-60bpm50-60bpm 中度中度窦性心动过缓：窦性心动过缓：45-50bpm45-50bpm 重度重度窦性心动过缓：窦性心动过缓：45bpm45bpm五、五、SSS的心电图特点的心电图特点19五、五、SSS的心电图特点的心电图特点显著窦性心动过缓显著窦性心动过缓20显著窦性心动过缓，心率显著窦性心动过缓，心率2323次次/ /分分五、五、SSS的心电图特点的心电图特点21 窦性停搏窦性停搏 在体表心电图上表现为在体表心电图上表现为P P波脱落和较长时间的波脱落和较长时间的窦性静止，其间歇与基础窦性心动周期不成倍数窦性静止，其间歇与基础窦性心动周期不成倍数关系。关系。 动态心电图监测发现：窦性停搏的动态心电图监测发现：窦性停搏的P-PP-P间期多间期多在在1.5s-3s1.5s-3s之间，少数可达之间，少数可达5s5s以上。以上。五、五、SSS的心电图特点的心电图特点22窦性停搏窦性停搏 心电图诊断要点：心电图诊断要点：P P波形态正常波形态正常一系列一系列P-QRS-TP-QRS-T波后出现心电静止的长间期，波后出现心电静止的长间期，此间期时距与正常此间期时距与正常P-PP-P间期间期无倍数关系无倍数关系长间期后易出现交界性或室性逸搏，否则可出长间期后易出现交界性或室性逸搏，否则可出现头晕、晕厥甚至死亡现头晕、晕厥甚至死亡五、五、SSS的心电图特点的心电图特点23 窦性停博窦性停博 符合窦性心律条件符合窦性心律条件 在规则的在规则的P-PP-P间期中突然出现较长的间期中突然出现较长的P-PP-P间期间期 长长P-PP-P间期与基本的窦性间期与基本的窦性P-PP-P间期之间无倍数关系间期之间无倍数关系五、五、SSS的心电图特点的心电图特点24 心电图中突然出现心电图中突然出现1 1个长达个长达2.12s2.12s的长间歇，这个的长间歇，这个长间歇既不是最短长间歇既不是最短P-PP-P间期的倍数，也不是较长间期的倍数，也不是较长P-PP-P间期的倍数，是窦性暂停的特征间期的倍数，是窦性暂停的特征五、五、SSS的心电图特点的心电图特点25 按阻滞程度分按阻滞程度分一度一度（传导延缓）、（传导延缓）、二度二度（部分激动（部分激动传导发生中断）和传导发生中断）和三度三度（传导完全中断）。（传导完全中断）。 常规心电图不能直接描记出窦房结电位，故一度窦常规心电图不能直接描记出窦房结电位，故一度窦房阻滞无法识别；三度窦房阻滞难与窦性停博相鉴别。房阻滞无法识别；三度窦房阻滞难与窦性停博相鉴别。五、五、SSS的心电图特点的心电图特点窦房传导阻滞窦房传导阻滞26 二度窦房阻滞：二度窦房阻滞：窦性激动传导至心房的过程部分受阻，窦性激动传导至心房的过程部分受阻， 造成造成P P波脱落，可分为两型。波脱落，可分为两型。 （1 1）二度二度型窦房阻滞型窦房阻滞（少见）（少见） 心电图诊断要点：心电图诊断要点： P-PP-P间期逐渐缩短，直至一次间期逐渐缩短，直至一次P P波脱落；波脱落； P P波脱落前的波脱落前的P-PP-P间期最短；间期最短； 较长的较长的P-PP-P间期短于最短的间期短于最短的P-PP-P间期间期2 2倍；倍； P P波脱落后波脱落后P-PP-P间期长于脱落前的间期长于脱落前的P-PP-P间期；间期； 此型此型窦房传导阻滞应与窦性心律不齐相鉴别。窦房传导阻滞应与窦性心律不齐相鉴别。五、五、SSS的心电图特点的心电图特点窦房传导阻滞窦房传导阻滞27二度二度I I型窦房传导阻滞型窦房传导阻滞 PP间期进行性缩短直至出现一次长间期进行性缩短直至出现一次长PP间期，间期，长长PP间期间期短于短于基本基本PP间期两倍间期两倍五、五、SSS的心电图特点的心电图特点28 二度窦房阻滞：二度窦房阻滞： （2 2）二度二度IIII型窦房阻滞型窦房阻滞（常见）（常见） 心电图诊断要点：心电图诊断要点： P-PP-P间期基本匀齐，突然出现一个长间期基本匀齐，突然出现一个长P-PP-P间期；间期； 长长P-PP-P间期是基础间期是基础P-PP-P间期的倍数。间期的倍数。 此型此型窦房传导阻滞应与窦性停搏相鉴别。窦房传导阻滞应与窦性停搏相鉴别。五、五、SSS的心电图特点的心电图特点窦房传导阻滞窦房传导阻滞29二度二度IIII型窦房传导阻滞型窦房传导阻滞长长PP间期为基本间期为基本PP间期的整数倍间期的整数倍五、五、SSS的心电图特点的心电图特点30五、五、SSS的心电图特点的心电图特点31起始为房扑，中间段房扑突然中止出现长达起始为房扑，中间段房扑突然中止出现长达4.10s4.10s的全心停搏，的全心停搏，后段出现交界性逸搏心律，心率后段出现交界性逸搏心律，心率35bpm35bpm，提示双结病变。，提示双结病变。五、五、SSS的心电图特点的心电图特点32房早引起窦性停搏，过缓的交界性逸搏房早引起窦性停搏，过缓的交界性逸搏五、五、SSS的心电图特点的心电图特点33BTS：AF终止后终止后 窦静止窦静止4sec五、五、SSS的心电图特点的心电图特点34AF自动终止后停搏自动终止后停搏4.88sec五、五、SSS的心电图特点的心电图特点35五、五、SSS的心电图特点的心电图特点36窦性静止长达窦性静止长达24sec五、五、SSS的心电图特点的心电图特点37 诊断：诊断： 1.临床症状：临床症状：以心跳慢、晕厥、黑蒙和头晕、乏力为主。以心跳慢、晕厥、黑蒙和头晕、乏力为主。 2.心电图：心电图：ECGECG、HolterHolter 3.运动试验：运动试验：可以了解窦性心动过缓是否为迷走神经张可以了解窦性心动过缓是否为迷走神经张力过高所致。力过高所致。 4.阿托品试验：阿托品试验：窦性心率增加至窦性心率增加至90bpm90bpm以上为阴性，说明以上为阴性，说明窦房结功能正常；心率达不到窦房结功能正常；心率达不到90bpm90bpm为阳性，说明窦房结为阳性，说明窦房结功能障碍。功能障碍。 六、诊断依据及治疗六、诊断依据及治疗38治疗：治疗： 1.1.病因治疗：病因治疗：许多病窦患者多有因可寻许多病窦患者多有因可寻, ,如急性下壁心如急性下壁心肌梗死累及肌梗死累及窦房结动脉、某些药物的影响、电解质失窦房结动脉、某些药物的影响、电解质失衡、甲状腺功能减低，这些情况都可以通过纠正衡、甲状腺功能减低，这些情况都可以通过纠正病因病因使使窦房结功能恢复正常。窦房结功能恢复正常。六、诊断依据及治疗六、诊断依据及治疗39治疗：治疗： 2.2.对症治疗：对症治疗： 对于轻度窦性对于轻度窦性心动过缓或窦房结功能异常而次级心动过缓或窦房结功能异常而次级起搏点逸搏功能良好、症状不明显的患者，可以定期起搏点逸搏功能良好、症状不明显的患者，可以定期随诊观察，不需特殊治疗；随诊观察，不需特殊治疗； 对于有症状患者，对于有症状患者，可以应用一些提高心率的药物可以应用一些提高心率的药物以改善临床症状和维持心脏供血功能，如：阿托品、以改善临床症状和维持心脏供血功能，如：阿托品、异丙肾上腺素、舒喘灵、心宝丸、细辛、麻黄等。异丙肾上腺素、舒喘灵、心宝丸、细辛、麻黄等。六、诊断依据及治疗六、诊断依据及治疗40治疗：治疗： 3.3.起搏治疗适应症：起搏治疗适应症：类：类：症状性症状性心动过缓其病因不可逆，或由于需要药物心动过缓其病因不可逆，或由于需要药物 控制快速心律失常而需起搏器保驾。控制快速心律失常而需起搏器保驾。类：类：有窦房结功能障碍（心率有窦房结功能障碍（心率40bpm40bpm），但无明显证），但无明显证据证明症状与此相关。据证明症状与此相关。类：类：虽有窦房结功能障碍，但无症状。虽有窦房结功能障碍，但无症状。六、诊断依据及治疗六、诊断依据及治疗41治疗：治疗： 4.4.抗凝治疗：抗凝治疗：在快在快- -慢综合征这组人群中，栓塞的发生慢综合征这组人群中，栓塞的发生率较高，可能导致脑卒中等严重后果，因而必须考虑率较高，可能导致脑卒中等严重后果，因而必须考虑抗凝治疗。抗凝治疗。六、诊断依据及治疗六、诊断依据及治疗42 总结总结历史回顾历史回顾定义定义主要内容主要内容 窦房结的解剖与生理窦房结的解剖与生理 SSS SSS形成的病因形成的病因 SSS SSS的临床表现的临床表现 SSS SSS的分型的分型 SSS SSS的心电图特点的心电图特点 SSS SSS的诊断依据及治疗的诊断依据及治疗43谢谢！谢谢！