第十三章第十三章 牙牙颌颌面畸形面畸形(Dentalmaxillofacial deformities)第一第一节节 牙牙颌颌面畸形与正面畸形与正颌颌外科外科1 1. .掌握掌握牙牙颌颌面畸形、正面畸形、正颌颌外科定外科定义义牙牙颌颌面畸形分面畸形分类类牙牙颌颌面畸形面畸形诊诊断断牙牙颌颌面畸形治面畸形治疗疗原原则则熟悉熟悉外科外科- -正畸正畸联联合治合治疗疗的程序和步的程序和步骤骤了解了解常用正常用正颌颌手手术术方法方法2 2. .牙牙颌颌面畸形面畸形( (Dentalmaxillofacial deformities)Dentalmaxillofacial deformities) 指因指因颌颌骨骨发发育异常育异常引起的引起的颌颌骨体骨体积积、形、形态态以及上下以及上下颌颌骨之骨之间间与与颅颌颅颌面其他骨骼之面其他骨骼之间间的关系异常和随之伴的关系异常和随之伴发发的牙的牙颌颌关系及口关系及口颌颌系系统统功能与功能与颜颜面形面形态态异常。异常。3 3. .颌颌颌颌骨骨骨骨发发发发育异常育异常育异常育异常体体体体积积积积形形形形态态态态位置关系位置关系位置关系位置关系上下上下上下上下颌颌颌颌骨骨骨骨颅颌颅颌颅颌颅颌面骨骼面骨骼面骨骼面骨骼口口口口颌颌颌颌系系系系统统统统功能功能功能功能颜颜颜颜面形面形面形面形态态态态关系关系关系关系4 4. .正正颌颌外科外科（Orthognathic surgery Orthognathic surgery Orthognathic surgery Orthognathic surgery ）以以研研究究和和诊诊治治牙牙颌颌面面畸畸形形为为主主要要内内容容的的学学科科为为正正颌颌外科。外科。包包含含了了术术前前、术术后后正正畸畸治治疗疗与与颌颌骨骨手手术术联联合治合治疗疗牙牙颌颌面畸形的完整概念。面畸形的完整概念。5 5. .正正颌颌外科外科发发展史展史据据记载记载，用外科手段治，用外科手段治疗疗牙牙颌颌畸形的畸形的历历史史已有两百余年。已有两百余年。最早最早Fauchard(1728)Fauchard(1728)报报告用牙告用牙钳钳扭扭转错转错位位牙，牙，矫矫治个治个别别牙的牙的错错位。位。6 6. .1919世世纪纪末期，开始探索外科手末期，开始探索外科手术矫术矫治治颌颌骨骨畸形。先是行下畸形。先是行下颌颌骨体部截骨骨体部截骨术术，继继而行而行下下颌颌骨升支的截骨、劈开手骨升支的截骨、劈开手术术。但由于有关知但由于有关知识识及及设备设备技技术术的限制，在的限制，在2020世世纪纪5050年代以前，正年代以前，正颌颌外科没有普及。外科没有普及。7 7. .2020世世纪纪5050年代以后，随着全身麻醉、来复年代以后，随着全身麻醉、来复锯锯、摆动锯摆动锯、光、光导纤维导纤维、X X线头线头影影测测量、抗生素等量、抗生素等技技术术和材料的和材料的发发展，展，为为正正颌颌外科外科创创造了条件。造了条件。2020世世纪纪7070年代之后，正年代之后，正颌颌外科迅速外科迅速发发展。展。8 8. .我国的正我国的正颌颌外科，外科，2020世世纪纪5050年代个年代个别报别报道。道。19731973年年张张震康首先震康首先报报道利用道利用现现代正代正颌颌外科技外科技术术治治疗颌疗颌骨畸形。骨畸形。 20 20世世纪纪8080年代在全国各大医院迅速普及。年代在全国各大医院迅速普及。9 9. .第二第二节节 病因病因流行病学流行病学 : :40%40%以上人群存在以上人群存在错颌错颌畸形畸形其中其中5%5%颌颌骨骨发发育异常引起育异常引起1010. .一、一、颅颌颅颌面的生面的生长发长发育与畸形育与畸形颅颅部：部：1212岁岁生生长长最快；最快；6 6岁岁完成完成90%,90%,1212岁岁近成人近成人面部：面部：3 3周周-7-7个月；个月；4747岁岁；11151115岁岁一般在一般在颌颌骨生骨生长发长发育基本完成后育基本完成后实实施，避免后施，避免后续续生生长长潜潜力可能力可能导导致畸形的复致畸形的复发发。女：。女：1818岁岁；男：；男：2020岁岁。1111. .二、牙二、牙颌颌面畸形的常面畸形的常见发见发病因素病因素（一（一) )先天因素先天因素1 1、遗传遗传因素因素2 2、胚胎、胚胎发发育异常育异常（二）后天因素（二）后天因素1 1、代、代谢谢障碍和内分泌失障碍和内分泌失调调2 2、不良、不良习惯习惯3 3、损伤损伤及感染及感染4 4、其他、其他1212. .第三第三节节 牙牙颌颌面畸形的面畸形的临临床分床分类类基于本章限于基于本章限于讨论讨论以生以生长发长发育本身所致牙育本身所致牙颌颌面畸面畸形的正形的正颌颌外科治外科治疗为疗为主，采用包含主，采用包含AngleAngle分分类标类标准准在内的，以在内的，以颅颅、颌颌、合三、合三维维空空间间关系异常关系异常为为基基础础的牙的牙颌颌面畸形分面畸形分类类法。法。1313. .临临床最常床最常见见的三的三类类骨性骨性类类 ANB ANB角角05050 0，后牙中性关系，后牙中性关系骨性骨性类类 ANB ANB角角550 0，后牙，后牙远远中关系中关系骨性骨性类类 ANB ANB角角-2-20 0，后牙近中关系，后牙近中关系1414. .颌颌骨骨发发育育过过度畸形度畸形发发育不足畸形育不足畸形前后向前后向上上颌发颌发育育过过度度下下颌发颌发育育过过度度下下颌颏颌颏部部发发育育过过度度双双颌颌前突前突上上颌发颌发育不足育不足下下颌发颌发育不足育不足下下颌颏颌颏部部发发育不足育不足垂直向垂直向上上颌发颌发育育过过度度下下颌发颌发育育过过度度上上颌发颌发育不足育不足下下颌发颌发育不足育不足下下颌颏颌颏部部发发育不足育不足横向横向对对称：称：发发育育过过度或度或发发育不足育不足不不对对称：偏称：偏颌颌畸形畸形颅颅颅颅、颌颌颌颌、 三三三三维维维维空空空空间间间间关系关系关系关系1515. .正正颌颌外科的外科的临临床床检查检查：与口腔与口腔颌颌面外科有面外科有较较多的共同之多的共同之处处，但也，但也有特殊要求，有特殊要求，主要是主要是专专科科检查时检查时要考要考虑虑美学美学标标准，如左准，如左右右对对称性和各器官称性和各器官间间的比例等。的比例等。第四第四节节 检查检查与与诊诊断断1616. .诊诊断在于揭示牙断在于揭示牙颌颌面畸形的性面畸形的性质质、特征，、特征，主要主要问题问题，畸形涉及的器官、部位及，畸形涉及的器官、部位及类类型。型。为为此，全面收集病史，此，全面收集病史，进进行必要的行必要的检查检查，对汇对汇集的集的资资料分析，最后作出符合患者个料分析，最后作出符合患者个体情况的正确体情况的正确诊诊断，并指断，并指导导制定治制定治疗计疗计划。划。1717. .一、病一、病 史史除除应应常常规规了解病史了解病史资资料外，料外，对对病病员员的主的主诉诉和治和治疗疗要求，患者的年要求，患者的年龄职业龄职业与社会活与社会活动动、家庭及生活状况等家庭及生活状况等应应有深入的了解，有深入的了解，对对既往所患疾病，有无出血既往所患疾病，有无出血倾倾向以及家族向以及家族史等史等应应仔仔细询问细询问。1818. .二、全身二、全身检查检查全麻手全麻手术术，排除手，排除手术术及麻醉禁忌及麻醉禁忌常常规检查规检查心肺功能心肺功能检查检查实验实验室室检查检查1919. .三、三、专专科科检查检查（一）（一）临临床床检查检查 检查时检查时，患者取坐位，背部挺直，眼睛平，患者取坐位，背部挺直，眼睛平视视，面部放松，面部放松，处处于自然状于自然状态态，尽可能使，尽可能使眼耳平面接近水平。眼耳平面接近水平。2020. .局部着重局部着重检查检查牙合、牙周及牙合、牙周及颞颞下下颌颌关关节节、 上上颌颌骨与下骨与下颌颌骨、骨、颌颌骨与骨与颅颅基底的基底的侧侧向向（前后）、横向（左右）垂直向（上下）（前后）、横向（左右）垂直向（上下）的大小、比例等的大小、比例等颅颌颅颌面关系。面关系。综综合正面、合正面、侧侧貌、唇型以及貌、唇型以及颌颌关系等，关系等，进进行三行三维维形形态态的美学的美学评评估。估。2121. . 专专科科检查检查 正面正面观观1.1.对对对对称性称性称性称性面中面中面中面中线线线线：眉：眉：眉：眉间间间间点点点点鼻尖点鼻尖点鼻尖点鼻尖点颏颏颏颏中点中点中点中点2.2.面部比例面部比例面部比例面部比例三停五眼三停五眼三停五眼三停五眼3.3.眼平面眼平面眼平面眼平面4.4.自然状自然状自然状自然状态态态态下上下唇下上下唇下上下唇下上下唇间间间间隙隙隙隙 2-3mm2-3mm，露露露露齿齿齿齿状况状况状况状况2mm2mm2222. . 专专科科检查检查 侧侧面面观观1.1.垂直向垂直向垂直向垂直向三停、三停、三停、三停、颏颏颏颏唇比唇比唇比唇比2.2.鼻唇角鼻唇角鼻唇角鼻唇角90110 90110 3.3.面突度面突度面突度面突度 2323. .根据面部根据面部侧侧貌貌轮轮廓将面型分廓将面型分为为三种三种直面型：上下直面型：上下颌颌骨前后关系骨前后关系协调协调，软组织软组织额额点、鼻底点和点、鼻底点和颏颏前点基本在一条直前点基本在一条直线线上上凸面型：鼻底点在凸面型：鼻底点在额额点和点和颏颏前点前点连线连线的前的前方，提示：骨性方，提示：骨性类类凹面型：鼻底点在凹面型：鼻底点在额额点和点和颏颏前点前点连线连线的后的后方，提示：骨性方，提示：骨性类类2424. . 专专科科检查检查 牙牙 检查检查1.1.牙弓形牙弓形态态及上下牙弓及上下牙弓协调协调性性2.2.牙列：牙列： 排列、牙数目、牙周排列、牙数目、牙周3.3.咬合关系：咬合关系：AngleAngle分分类类2525. . ( (二二) )特殊特殊检查检查1 1牙牙颌颌模型模型 除除记录记录模型外需要确定制模型外需要确定制备备研究模及工作研究模及工作模。模。2626. . 2 2X X线检查线检查是确定是确定诊诊断、治断、治疗计疗计划的重要步划的重要步骤骤. .通常包括：通常包括：根尖牙片根尖牙片全全颌颌曲面断曲面断层层片片头颅侧头颅侧位片位片头颅头颅正位片正位片必要必要时摄时摄取取颞颞下下颌颌关关节节，手腕骨，手腕骨x x线线片片必要必要时时CTCT与三与三维图维图像重建像重建2727. . 3颅颅面及牙面及牙颌摄颌摄影影 包括正、包括正、侧侧位位颅颅面像及牙面像及牙颌颌关系正、关系正、侧侧位像，以位像，以观观察察软组织软组织正、正、侧侧貌形貌形态态、比、比例、例、对对称性和口唇与牙列以及称性和口唇与牙列以及颌颌关系。关系。2828. .4、口口颌颌系系统统的功能的功能检查检查咀嚼肌和面、唇肌的功能咀嚼肌和面、唇肌的功能检查检查；下下颌颌运运动动的的检查检查；牙合及咬合功能的牙合及咬合功能的检查检查；颞颞下下颌颌关关节节的的检查检查。2929. . 专专科科检查检查 颞颞下下颌颌关关节节1.1.开口度、开口型开口度、开口型开口度、开口型开口度、开口型2.2.关关关关节节节节症状：疼痛、症状：疼痛、症状：疼痛、症状：疼痛、弹弹弹弹响等响等响等响等3030. . 四、四、X X线头线头影影测测量分析量分析目的：目的：协协助助诊诊断，并用断，并用测测量分析所取得的量分析所取得的资资料料进进行治行治疗设计疗设计，疗疗效效预测预测和和评评估，是估，是牙牙颌颌面畸形面畸形诊诊治程序中的一治程序中的一项项重要步重要步骤骤。X X线头线头影影测测量量为侧为侧位片及前后位片两种，分位片及前后位片两种，分别别揭示不同方位的揭示不同方位的颅颅面面结结构关系。构关系。颅颌颅颌三三维维CTCT，有助于分析、，有助于分析、诊诊断、断、设计设计。3131. .X线头影测量分析Cephalometric analysis 硬组织测量标志点 软组织测量标志点 常用线距 常用平面 常用角度 3232. .头颅侧头颅侧位位x x线线片分析片分析( (颅颅面前后及垂直向关面前后及垂直向关系系) )头颅头颅后前位后前位x x线线片片测测量量( (颅颅面横向关系面横向关系) ) 3333. .(一一)X线头线头影影测测量硬量硬组织组织正中矢状面常用正中矢状面常用标标志点志点颅颅部部蝶鞍点（蝶鞍点（S S）鼻根点（鼻根点（N N）机械耳点机械耳点(P)(P)上上颌颌骨骨前鼻棘前鼻棘(ANS)(ANS)上上齿齿槽座点（槽座点（A A）上中切牙点（上中切牙点（U1U1）下下颌颌骨骨下下齿齿槽座点（槽座点（B B）下中切牙点（下中切牙点（L1L1）颏颏前点（前点（PgPg）颏颏下点下点(Me)(Me)颏顶颏顶点点(Gn)(Gn)3434. . ( (二二)x)x线头线头影影软组织测软组织测量分析量分析牙牙颌颌面畸形外科面畸形外科矫矫治的治的颜颜面美容效果主要面美容效果主要显显示在面部示在面部软组织轮软组织轮廓形廓形态态上，因此上，因此颜颜面面软组织软组织的的测测量分析也十分重要。量分析也十分重要。3535. .额额点（点（G G）鼻小柱点（鼻小柱点（CmCm）鼻下点（鼻下点（SnSn）上唇上唇缘缘点（点（ULUL）下唇下唇缘缘点（点（LLLL）软组织颏软组织颏前点前点(Pgs)(Pgs)软组织颏软组织颏下点下点(Mes)(Mes)颈颈点（点（C C）软组织测软组织测量量标标志点志点3636. .X X线头线头影最常用影最常用线线距、平面与角距、平面与角各种角度、各种角度、线线距因种族、年距因种族、年龄龄、性、性别别有所不同有所不同3737. .常用常用线线距距全面高（全面高（N NMeMe）上面高（上面高（N NA A）下面高（下面高（A AMeMe）上面高上面高/ /全面高全面高下面高下面高/ /全面高全面高面高的面高的面高的面高的测测测测量分析量分析量分析量分析对诊对诊对诊对诊断、治断、治断、治断、治疗疗疗疗和和和和疗疗疗疗效效效效评评评评估亦有重要意估亦有重要意估亦有重要意估亦有重要意义义义义3838. .常用平面常用平面眶耳平面（眶耳平面（FHFH）前前颅颅底平面（底平面（SNSN）审审美平面（美平面（EPEP）3939. .常用角度常用角度颅颅底底- -上上齿齿槽座角（槽座角（SNASNA）：）：上上颌对颅颌对颅底位置关系底位置关系 822822颅颅底底- -下下齿齿槽座角（槽座角（SNBSNB）：）：下下颌对颅颌对颅底位置关系底位置关系 792792上下上下齿齿槽座角（槽座角（ANBANB）：）：上下上下颌颌位置关系位置关系 4242 4040. .五、五、诊诊 断断正确的正确的诊诊断断对拟对拟定正确的治定正确的治疗计疗计划十分重要。划十分重要。 ( (不同的不同的诊诊断将断将产产生不同的治生不同的治疗疗方案）方案）根据根据临临床表床表现现及及x x线头线头影影测测量量资资料，将所得数据料，将所得数据与各与各项项相相应应正常正常值进值进行比行比较较、分析，以明确牙、分析，以明确牙、颌颌、面是否存在异常及其性、面是否存在异常及其性质质、部位和程度。、部位和程度。同同时时确定是骨性或牙源性牙确定是骨性或牙源性牙颌颌面畸形。面畸形。4141. . 第五第五节节 矫矫治原治原则则与与设计设计正正颌颌外科按畸形和治外科按畸形和治疗疗要求，切开并移要求，切开并移动动牙牙- -骨骨联联合体，重建牙合体，重建牙颌颌面面结结构三构三维维空空间间关系和功能，关系和功能，获获得得满满意意颜颜面美容效果。面美容效果。对对治治疗疗方案、牙方案、牙颌颌关系关系调调整，骨切开部位，骨整，骨切开部位，骨块块移移动动方向、距离以及手方向、距离以及手术术方案的方案的选择选择，应术应术前精前精确考确考虑虑和和设计设计，并，并对对效果效果进进行行预测预测。4242. .一、一、矫矫治原治原则则矫矫治基本原治基本原则则： 形形态态与功能并与功能并举举，外科与正畸，外科与正畸联联合。合。4343. .一、治一、治疗设计疗设计手段与方法手段与方法 ( (一一) VTO) VTO分析分析(Visual Treatment Objective)(Visual Treatment Objective) 通通过侧过侧位位头头影影测测量描迹量描迹图图（cephalometric cephalometric tracing)tracing)的裁剪、移的裁剪、移动动和拼和拼对对模模拟拟手手术过术过程，程，并并预测术预测术后后颜颜面面软组织侧软组织侧貌的貌的变变化，从而化，从而为为 选择选择合理治合理治疗疗方案提供依据。方案提供依据。这这种种设计设计手手段和段和预测预测方法称方法称为为VTOVTO分析法。分析法。4444. .VTOVTO分析的主要目的分析的主要目的1.1.确定确定术术前正畸治前正畸治疗疗目目标标2.2.筛选筛选能取的最佳功能和美容效果手能取的最佳功能和美容效果手术术方案方案3.3.获获取取术术后面型后面型侧侧貌貌变变化可化可视图视图，用于会，用于会诊诊和医患交流和医患交流4545. .用透明描用透明描图纸图纸覆盖于治覆盖于治疗疗前前头颅侧头颅侧位位x x线线片片上，上，进进行包括行包括软组织软组织、硬、硬组织侧组织侧貌复制描迹貌复制描迹共二共二张张。模模拟拟切开后的牙切开后的牙- -骨复合体模板，达到基本骨复合体模板，达到基本正常咬合以及上下正常咬合以及上下颌颌与与颅颌颅颌关系。关系。包括手包括手术类术类型，骨切开部位，骨型，骨切开部位，骨块块移移动动度和度和方向，以及方向，以及预测预测治治疗疗后的效果。后的效果。4646. .模板外科模板外科(Visual Treatment Objective, VTO)4747. .4848. . ( (二二) )计计算机算机辅辅助助设计设计与与疗疗效效预测预测我国已研制开我国已研制开发发了正了正颌颌外科外科X X线头线头影影测测量量计计算机分析、算机分析、诊诊断系断系统统，并用以，并用以进进行行计计算机算机模模拟拟正正颌颌外科手外科手术设计术设计与与疗疗效效预测预测。4949. .主要主要优优点：点：迅速、准确和迅速、准确和简简便；便；储储存大量存大量x x线线片及片及设计设计、预测图预测图形，利于回形，利于回顾顾性研性研究及追踪究及追踪评评价；价；可在可在计计算机前算机前进进行行讨论讨论、设计设计，易于医，易于医师师与患者与患者之之间对间对治治疗设计疗设计及其效果交流和理解；及其效果交流和理解；可可设计设计出若干治出若干治疗疗方案，依方案，依预测结预测结果果进进行模行模拟拟比比较较，从中，从中选选出最佳方案。出最佳方案。5050. . ( (三三) )模型外科分析模型外科分析可可获获得得矫矫正骨正骨块块的三的三维维立体空立体空间变间变化及化及结结果，并可果，并可观观察、判断手察、判断手术术后骨后骨块块及咬合的及咬合的确切立体方位。确切立体方位。5151. . 模型外科分析模型外科分析确保建立正常确保建立正常稳稳定的咬合关系定的咬合关系制作制作导导板，以帮助外科医生在手板，以帮助外科医生在手术术中将切中将切开的牙开的牙- -骨骨块块正确就位正确就位5252. . 第六第六节节、治、治疗疗程序与步程序与步骤骤必必须须按照按照严严格的治格的治疗疗程序程序进进行，行，获获得最佳得最佳预预期效果；避免可能出期效果；避免可能出现现的的误误差。差。5353. .一、一、术术前正畸治前正畸治疗疗目的目的: : 不是正畸不是正畸矫矫治牙治牙颌颌畸形，而是畸形，而是为为正正颌颌手手术术做准做准备备，因此，因此矫矫治原治原则则不同：不同：1.1.排排齐齐牙列，去除牙代牙列，去除牙代偿偿性性倾倾斜与斜与hehe干干扰扰，释释放限制放限制颌颌骨移骨移动动的因素。的因素。2.2.拓展牙拓展牙间间间间隙，分开牙根，便于骨切开隙，分开牙根，便于骨切开术顺术顺利利进进行。行。3.3.矫矫治异常治异常hehe曲曲线线，协调协调上下牙弓上下牙弓宽宽度。度。4.4.建立正常建立正常稳稳定的咬合关系，防止定的咬合关系，防止术术后畸后畸形复形复发发。5454. .术术前正畸治前正畸治疗疗旨在旨在矫矫正正错错位牙，位牙，调调整不整不协调协调的牙弓与的牙弓与颌颌关系，排关系，排齐齐牙列，牙列，这这是能否是能否获获得功能与形得功能与形态态效果俱佳的一个十分重要的步效果俱佳的一个十分重要的步骤骤。5555. .二、正二、正颌颌外科手外科手术术手手术术前正畸治前正畸治疗结疗结束后，最后束后，最后进进行一次原行一次原手手术计术计划的划的评评估和估和预测预测。没有特殊情况不。没有特殊情况不能在能在术术中任意改中任意改变变手手术术方式。方式。常常规规全麻和全麻和输输血准血准备备，制，制备颌备颌引引导导板、骨板、骨的固定装置，根据手的固定装置，根据手术计术计划，向病划，向病员员作充作充分分说说明。明。5656. .确保确保术术后咬合关系后咬合关系确保骨确保骨块块移移动动方向、移方向、移动动量量单颌单颌手手术术 单单 板板双双颌颌手手术术 双双 板板板板5757. .严严格按格按术术前前设计设计的手的手术术方案方案进进行手行手术术。术术中尽量保中尽量保护护好好软组织软组织血供蒂，以免牙与血供蒂，以免牙与颌颌骨坏死。骨坏死。除一般手除一般手术术器械外，需器械外，需颌颌骨手骨手术动术动力与力与坚坚固内固定系固内固定系统统。5858. .三、三、术术后正畸治后正畸治疗疗与康复治与康复治疗疗目的：目的：进进一步排一步排齐齐牙列和整平牙弓，关牙列和整平牙弓，关闭闭牙列牙列间间隙；并作牙位及隙；并作牙位及hehe位的精位的精细调细调整，整，最最终终建立建立稳稳定良好的定良好的hehe关系，避免和减少关系，避免和减少术术后复后复发发。5959. .旨在从功能及美容效果方面使能更臻完善旨在从功能及美容效果方面使能更臻完善术术后后4 45 5周开始正畸治周开始正畸治疗疗，同，同时进时进行恢复行恢复颌颌周肌肉及周肌肉及颞颞下下颌颌关关节节功能功能为为目的康复目的康复训练训练。6060. . 四、随四、随访观访观察察术术后后应应定期随定期随访检查访检查牙牙颌颌关系出关系出现现的的变变化化术术后正畸一般在后正畸一般在6 6个月内完成。并个月内完成。并继续观继续观察察4646周再拆除固定周再拆除固定矫矫治器，并制作保持器。治器，并制作保持器。6161. . 第七第七节节常用正常用正颌颌外科手外科手术术上上颌颌骨：前部骨切开骨：前部骨切开术术 LeFort LeFort 型截骨（型截骨（、）下下颌颌骨：前部骨：前部根尖下骨切开根尖下骨切开术术 下下颌颌升支矢状骨劈开升支矢状骨劈开术术 下下颌颌升支垂直骨切开升支垂直骨切开术术 颏颏成形成形术术 下下颌颌角成形角成形术术双双颌颌手手术术颌颌骨骨牵张牵张成骨成骨术术6262. . 一、上一、上颌颌前部骨切开前部骨切开术术6363. .( (一一) )适适应证应证1.1.上上颌颌前牙及牙槽骨前突。前牙及牙槽骨前突。2.2. 配合下配合下颌颌前部根尖下骨切开前部根尖下骨切开术术矫矫治双治双颌颌前突。前突。6464. .（二（二) )手手术术方法及要点方法及要点根据手根据手术术切口入路分切口入路分为为三种：三种：1.1.唇唇侧侧切口（切口（CuparCupar法）法）2.2.腭腭侧侧切口（切口（WundererWunderer) )3.3.唇、腭唇、腭侧侧正中切口正中切口( (WassmundWassmund）6565. . Maxillary segmental osteotomy (Anterior / Posterior)Indications: - maxillary protrusion - marked protrusion of maxillary teeth - open bite6666. . Subapical osteotomyIndications: - bimaxillary protrusion / open bite - leveling the plane of occlusion - uprighting anterior teeth6767. .二、二、 Le Fort Le Fort 型骨切开型骨切开术术( (一一) )适适应证应证1.1.上上颌颌三三维维方向方向 前后、垂直与横向前后、垂直与横向发发育不足或育不足或过过度。度。2.2.上上颌颌hehe平面平面倾倾斜斜 与其他手与其他手术术配合配合矫矫正双正双颌颌畸形。畸形。6868. . Le Fort I osteotomy (total or segmental)Indications: - maxillary deformities - mandibular deformities6969. . 三下三下颌颌前部根尖下骨切开前部根尖下骨切开术术( (一一) )适适应证应证 主要用于主要用于矫矫治下治下颌颌前牙及牙槽骨前突，前牙及牙槽骨前突，常配合上常配合上颌颌骨前部骨切开骨前部骨切开术矫术矫治双治双颌颌前突。前突。7070. .四、下四、下颌颌升支矢状骨劈开升支矢状骨劈开术术( (一一) )适适应证应证1 1主要用于前伸下主要用于前伸下颌颌，矫矫治下治下颌颌骨骨发发育不育不足所致的小下足所致的小下颌颌畸形。畸形。2 2亦可用于后退下亦可用于后退下颌颌，矫矫正真性下正真性下颌颌前突。前突。7171. .Sagittal split ramus osteotomy, SSROIndications: - mandibular excess - mandibular deficiency - mandibular asymmetry7272. . 五、下下颌颌支垂直支垂直/ /斜行骨切开斜行骨切开术术( (一一) )适适应应症症 1 1矫矫正骨性下正骨性下颌颌前突。前突。 2 2配合上配合上颌颌手手术矫术矫治双治双颌颌前突。前突。7373. .Vertical ramus osteotomyIndications: - mandibular excess - mandibular asymmetry (combined with SSRO)7474. . 六、颏颏成形成形术术（一）适（一）适应应症：症：用于用于矫矫治治颏颏畸形的手畸形的手术术。与其他手与其他手术协术协同同矫矫治复治复杂颌杂颌面畸形。面畸形。7575. . 七、同期双同期双颌颌畸形畸形矫矫治治术术 （一）适一）适应应症：症：矫矫治累及上下治累及上下颌颌骨的复骨的复杂杂的牙的牙颌颌面畸形面畸形7676. .八、下八、下颌颌角成形角成形术术（一）适（一）适应应症：症：下下颌颌角肥大，向外角肥大，向外侧侧与后方与后方较较明明显显突出。突出。7777. .九、九、颌颌骨骨牵张牵张成骨成骨术术参参阅阅第十四章内容第十四章内容7878. .第八第八节节 术术后后护护理与并理与并发发症症一、一、术术后后护护理：理：特特别别注意保持呼吸道的注意保持呼吸道的畅畅通。通。在在ICUICU或复或复苏苏室室严严密密观观察察。7979. .二、手二、手术术并并发发症症 （一）出血和血（一）出血和血肿肿（二）呼吸道梗阻（二）呼吸道梗阻（三）（三）颌颌骨意外骨折骨意外骨折（四）周（四）周围围神神经损伤经损伤 （五）牙根（五）牙根损伤损伤、牙髓坏死、骨、牙髓坏死、骨块块坏死或坏死或 骨不骨不连连接接（六）（六）颞颞下下颌颌关关节节脱位脱位 （七）（七）创创口感染口感染 （八）（八）术术后畸形复后畸形复发发8080. .（一）出血和血（一）出血和血肿肿是最常是最常见见的并的并发发症：症：早期渗血早期渗血较较常常见见 鼻腔渗血鼻腔渗血: :氯氯麻液或碘仿麻液或碘仿纱纱条条其他部位渗血其他部位渗血: : 加加压压包扎包扎8181. .（二）（二）呼吸道梗阻呼吸道梗阻是正是正颌颌外科手外科手术术后后严严重的并重的并发发症之一。症之一。术术后鼻腔黏膜水后鼻腔黏膜水肿肿、渗血，使鼻腔气道、渗血，使鼻腔气道变变小，通小，通气不气不畅畅；骨段移位使固有口腔容骨段移位使固有口腔容积变积变小或咽小或咽侧侧壁壁肿胀肿胀，使，使手手术术部位引流不部位引流不畅畅而形成咽部、口底血而形成咽部、口底血肿肿，引起，引起通气障碍；通气障碍；上上颌颌、下、下颌问弹颌问弹性性牵牵引影响口内分泌物的吸除；引影响口内分泌物的吸除；全麻后患者舌后全麻后患者舌后坠坠或者气管插管或者气管插管损伤损伤、刺激呼吸、刺激呼吸道黏膜致气道梗阻。道黏膜致气道梗阻。8282. .（三）（三）颌颌骨意外骨折骨意外骨折在非设计部位或骨切开线部位发生断裂（四）神（四）神经损伤经损伤下牙槽神下牙槽神经损伤经损伤；面神；面神经损伤经损伤（五）牙根（五）牙根损伤损伤、牙髓坏死、骨、牙髓坏死、骨块块坏死或骨坏死或骨不不连连接接骨切开骨切开线设计线设计不当；骨不当；骨块块复位不当复位不当8383. .（六）（六）颞颞下下颌颌关关节节脱位脱位偶有偶有发发生脱位或髁突意外骨折与生脱位或髁突意外骨折与错错位位（七）（七）创创口感染口感染口内口内- -污污染染伤伤口；手口；手术设计术设计或或处处理不当理不当血血肿肿；异物；异物遗遗留留（八）（八）术术后畸形复后畸形复发发牙牙- -骨段的切开和移骨段的切开和移动动不充分，固定不牢固或不充分，固定不牢固或过过早拆除固定装置早拆除固定装置8484. .第九第九节节正正颌颌外科技外科技术术的拓展与的拓展与应应用用一、一、创伤创伤性牙性牙颌颌面畸形的面畸形的矫矫治治二、唇腭裂二、唇腭裂术术后后继发继发牙牙颌颌面畸形的面畸形的矫矫治治三、三、颞颞下下颌颌关关节节强强直直继发继发牙牙颌颌面畸形的面畸形的矫矫治治四、阻塞性睡眠呼吸四、阻塞性睡眠呼吸暂暂停低通气停低通气综综合征治合征治疗疗五、五、颌颌骨骨牵张牵张成骨成骨8585. .第十四章牵张成骨技术在口腔颌面外科的应用8686. .牵张牵张成骨成骨术术（Distractionosteogenesis,DODistractionosteogenesis,DO）通）通过对过对骨切开后仍保留骨膜及骨切开后仍保留骨膜及软组织软组织附着及血供附着及血供的骨段的骨段, ,施加特定的施加特定的牵张牵张力力, ,促使促使牵张间牵张间隙隙内新骨生成内新骨生成, ,以延以延长长或或扩宽扩宽骨骼畸形或缺骨骼畸形或缺损损的外科技的外科技术术。8787. . 一、概述一、概述牵张牵张/ /牵牵引成骨引成骨术术（Distraction Osteogenesis,DODistraction Osteogenesis,DO）起起源于第二次世界大源于第二次世界大战战后期的骨科，是在肢体后期的骨科，是在肢体长长骨骨牵张牵张成骨的技成骨的技术术的基的基础础上上发发展起来的新技展起来的新技术术，直到近几年才被正式引入口腔外科。直到近几年才被正式引入口腔外科。8888. .二、二、牵张牵张成骨的生物学基成骨的生物学基础础IlizarovIlizarov张张力拉力法力拉力法则则是是对对生物活体生物活体组织组织逐逐渐渐施施加的加的牵牵引力可使其局部引力可使其局部产产生生张张力，此力，此张张力可刺激力可刺激和保持和保持这这些活体些活体组织组织的再生与生的再生与生长长。在在缓缓慢慢稳稳定定牵牵引力作用下机体引力作用下机体组织组织成成为为具有代具有代谢谢活性的以增生和活性的以增生和细细胞生物合成功能被激活胞生物合成功能被激活为为特征特征的状的状态态。其再生。其再生过过程与适当的血供和刺激作用的程与适当的血供和刺激作用的大小有关。大小有关。这这就是就是牵牵引引/ /牵张牵张成骨的生物学基成骨的生物学基础础。8989. .牵牵引引/ /牵张牵张成骨是在截断骨皮成骨是在截断骨皮质质的骨段之的骨段之间间产产生持生持续缓续缓慢的作用力慢的作用力- -张张力，此力，此张张力会使力会使被被牵牵开的骨开的骨间间隙内和骨周隙内和骨周围围的的软组织软组织同步同步再生。而再生。而牵牵引力的引力的稳稳定性是能否生成新骨定性是能否生成新骨的决定条件，否的决定条件，否则则只能是只能是纤维结缔组织纤维结缔组织和和软软骨的增生。骨的增生。 9090. .牵张牵张力的力的稳稳定性是保定性是保证证在骨断面在骨断面牵牵开的开的间间隙内新骨生成的先决条件隙内新骨生成的先决条件牵牵引的速度和引的速度和频频率是保率是保证牵张证牵张成骨新骨生成骨新骨生成的重要因素成的重要因素截开骨皮截开骨皮质质不不损伤损伤髓髓质质骨并尽可能保留骨骨并尽可能保留骨膜是肢体膜是肢体长长骨骨牵张牵张成骨的重要条件成骨的重要条件9191. .第二第二节颌节颌骨骨牵张牵张成骨成骨术术的的临临床床应应用用一、一、颌颌骨骨牵牵引器引器1 1、基本、基本组组成：成：固定装置固定装置: :牙支持式和骨支持式牙支持式和骨支持式牵牵引装置引装置: :螺杆和螺旋螺杆和螺旋轨轨道道9292. .2 2、口外、口外牵张牵张器：采用穿皮器：采用穿皮针针穿穿过过皮肤固定于皮肤固定于颌颌骨上，易形成感染、面神骨上，易形成感染、面神经损伤经损伤和皮肤和皮肤瘢痕等。瘢痕等。3 3、螺旋式、螺旋式牵牵引器：体引器：体积积小，大部分置于体内，小，大部分置于体内，对对患者影响患者影响较较小，但是骨延小，但是骨延长长量量较较少且成少且成骨方向骨方向单单一，一，仅仅适用于适用于轻轻度度颌颌骨畸形的患骨畸形的患者。者。4 4、个性化、个性化牵张牵张器：器：应应用快速成型技用快速成型技术术制作；制作；颅颌颅颌三三维维模型模型9393. .二、二、颌颌骨骨牵张牵张成骨的成骨的临临床床经过经过1.1.间间歇期：安放歇期：安放牵牵引器至开始引器至开始牵牵引，引，5 57d 7d 2.2. 目的是消除目的是消除术术后后软组织软组织炎症，等待炎症，等待髓腔内血管系髓腔内血管系统统的恢复的恢复2.2.牵张牵张期期 ：1mm/d1mm/d牵牵引至引至设计牵设计牵引幅度引幅度 一般以一般以4 4次次/d/d，0.25mm/0.25mm/次次3. 3. 稳稳定期：定期： 结结束束牵张牵张至拆除至拆除牵张牵张器的器的阶阶段，段，上上颌颌骨骨4646月；下月；下颌颌骨骨3434月月关关键键是是牵张牵张的的稳稳定、速度及定、速度及频频率三要素率三要素9494. .三、三、颌颌骨骨牵张牵张成骨的适成骨的适应证应证小下小下颌颌畸形畸形半半侧颜侧颜面面发发育不全育不全综综合征合征上下上下颌颌牙弓重度狭窄牙弓重度狭窄下下颌颌骨缺骨缺损损、缺失的、缺失的牵张牵张成骨重建成骨重建垂直垂直牵张牵张成骨成骨上上颌颌骨骨发发育不全的育不全的牵张牵张成骨成骨颞颞下下颌颌关关节节成形成形术术的同期的同期牵张牵张成骨关成骨关节节重重建建9595. .（一）小下（一）小下颌颌畸形畸形 (Mandibular micrognathia )各各类类原因原因导导致的重度小下致的重度小下颌颌畸形畸形双双侧颞侧颞下下颌颌关关节节强强直直导导致的小下致的小下颌颌畸形是畸形是最佳适最佳适应证应证。它可使下它可使下颌颌骨延骨延长长达到达到20 mm20 mm以上以上, , 矫矫治治严严重的牙重的牙颌颌面畸形面畸形, ,且且对对其伴其伴发发的阻塞性呼吸的阻塞性呼吸睡眠睡眠暂暂停停综综合症合症(obstructive sleep (obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)apnea syndrome,OSAS)也有非常好的治也有非常好的治疗疗效果。效果。9696. .（二）半（二）半侧颜侧颜面面发发育不全育不全综综合征合征临临床床矫矫治一大治一大难题难题。不。不仅仅受骨骼的限制受骨骼的限制, , 软组织发软组织发育不全也使手育不全也使手术难术难度增加度增加, ,常常规规手手术术效果不良效果不良, ,术术后易复后易复发发。一般需等患者。一般需等患者发发育停止才育停止才进进行。行。对对患者心理患者心理发发育影响大。育影响大。早期的早期的牵张牵张成骨成骨矫矫治大大减治大大减轻轻畸形的程度畸形的程度, ,有利于患者的心理有利于患者的心理发发育。同育。同时时也也给给成年后成年后的的进进一步一步矫矫治治创创造更好的条件。造更好的条件。9797. .（三）上下（三）上下颌颌牙弓重度狭窄牙弓重度狭窄牙列的重度牙列的重度拥挤拥挤不不齐齐, ,呈呈现现出牙量、骨量的出牙量、骨量的严严重不重不协调协调。以往。以往矫矫治是正畸的牙弓治是正畸的牙弓扩扩展展技技术术和减数拔牙以达到排和减数拔牙以达到排齐齐牙列的目的牙列的目的颌颌骨骨牵张牵张成骨技成骨技术术不不仅仅避免了常避免了常规扩规扩弓引弓引起的牙起的牙齿倾齿倾斜移斜移动动和和较较高的复高的复发发率率, ,而且而且实实现现真正意真正意义义上的增加牙弓骨量和快速上的增加牙弓骨量和快速扩扩弓。弓。为为不拔牙不拔牙矫矫治重度牙列治重度牙列拥挤拥挤不不齐齐提供可能。提供可能。9898. .( (四四) )下下颌颌骨缺骨缺损损、缺失、缺失牵张牵张成骨重建成骨重建利用利用IlizarovIlizarov的的牵张牵张成骨原理成骨原理, ,治治疗疗下下颌颌骨缺骨缺损损、缺失已在、缺失已在临临床成功床成功应应用。用。在双焦点或三焦点在双焦点或三焦点牵牵引器作用下不断向一端或引器作用下不断向一端或缺失中心移缺失中心移动动, ,最最终终于于牵牵开骨开骨间间隙隙处处形成新骨形成新骨并与并与对侧对侧骨段在骨段在压压力下愈合力下愈合, ,达到不用植骨而达到不用植骨而重建重建颌颌骨缺失的目的。骨缺失的目的。9999. .（五）牙槽骨缺失的垂直（五）牙槽骨缺失的垂直牵张牵张成骨成骨以往重度的牙槽骨吸收萎以往重度的牙槽骨吸收萎缩缩只有依靠植骨手段重只有依靠植骨手段重建牙槽骨。特建牙槽骨。特别别是种植修复重建缺失的牙槽骨是种植修复重建缺失的牙槽骨, ,恢恢复牙槽骨的垂直高度已成复牙槽骨的垂直高度已成为为一个一个临临床床难题难题。垂直垂直牵张牵张成骨技成骨技术术( vertical distraction)( vertical distraction)为这为这一一难题难题的解决提供了的解决提供了简简便易行而有效的新手段。便易行而有效的新手段。近年来近年来临临床上不床上不仅仅有大量成功有大量成功牵张牵张萎萎缩缩的牙槽骨的牙槽骨的的报报告告, ,而且在重建植入的腓骨瓣上也成功而且在重建植入的腓骨瓣上也成功实实施了施了垂直垂直牵张牵张成骨成骨, ,从而使其从而使其满满足种植修复的需要。足种植修复的需要。100100. .（六）上（六）上颌颌骨骨发发育不全的育不全的牵张牵张成骨成骨上上颌颌骨骨发发育不全是育不全是颅颌颅颌面面发发育不全育不全综综合症的主要合症的主要临临床症状。唇腭裂也常床症状。唇腭裂也常继发严继发严重上重上颌颌骨骨发发育不全。育不全。正正颌颌外科外科矫矫治因受到治因受到颌颌骨移骨移动动幅度的限制幅度的限制, ,矫矫治效果治效果常不理想。因大幅度的移常不理想。因大幅度的移动颌动颌骨后一方面需要大量骨后一方面需要大量植骨植骨, ,另一方面另一方面术术后复后复发发率率较较高。高。内置式或内置式或颅颅外固定外固定牵牵引器的上引器的上颌颌骨骨牵牵引成骨可以使引成骨可以使上上颌颌骨前徙达骨前徙达15 mm15 mm以上。提供了新的手段。以上。提供了新的手段。近年来近年来颅颅外固定外固定牵牵引器因其引器因其稳稳定性好定性好, ,牵牵引幅度引幅度较较少少受到限制受到限制, ,且拆除且拆除牵牵引器方便引器方便, ,为为儿童患者提供了方儿童患者提供了方便。便。101101. .（七）（七）颞颞下下颌颌关关节节成形成形术术的同期的同期牵牵张张成骨关成骨关节节重建重建是是临临床的一大床的一大难题难题。它不。它不仅仅影响口影响口颌颌系系统统生理功生理功能能还还常伴常伴发严发严重的牙重的牙颌颌面畸形面畸形, ,且多伴且多伴发发OSASOSAS。19971997年年McCormickMcCormick采用口外采用口外牵牵引装置治引装置治疗颞疗颞下下颌颌关关节节强强直。直。优优点点: : 可有效恢复患可有效恢复患侧侧升支的高度，升支的高度，利于利于颜颜面畸形的面畸形的矫矫治。治。可在可在术术后后2 23 3天开始天开始强强迫性开口迫性开口训练训练, ,复复发发率低。率低。19981998年北京大学口腔医学院正年北京大学口腔医学院正颌颌外科中心用内置外科中心用内置式式颌颌骨骨牵牵引器治引器治疗颞疗颞下下颌颌关关节节强强直。直。102102. .四、操作程序及方法四、操作程序及方法（一）手（一）手术术方法方法1.1.截骨截骨线线的的设计设计：精确：精确设计设计截骨的部位、方向截骨的部位、方向2.2.切口：根据年切口：根据年龄龄的大小、的大小、颌颌骨的大小、骨的大小、牵张牵张器器安放部位安放部位3.3.截骨：截骨前截骨：截骨前应应就就牵张牵张器安放位置和方向做好器安放位置和方向做好精心准精心准备备。4.4.（二）（二）间间歇期：歇期：5.5.术术后后应应有有3737天的天的间间歇期歇期6.6.（三）（三）牵张牵张期：期：7.7.每天每天3434次，每次次，每次0.250.4mm0.250.4mm103103. .五、五、颌颌骨骨牵张牵张成骨的并成骨的并发发症及症及对对周周围组织围组织的影响的影响（一）（一）牵张牵张成骨的并成骨的并发发症症口外入路：瘢痕、感染、面神口外入路：瘢痕、感染、面神经损伤经损伤内置式：感染、内置式：感染、创创口裂开口裂开 过过早骨化和早骨化和纤维连纤维连接接（二）下（二）下颌颌骨骨牵张牵张成骨成骨对对下牙槽神下牙槽神经经及及颞颞下下颌颌关关节节的影响的影响下牙槽神下牙槽神经经 可逆可逆损伤损伤颞颞下下颌颌关关节节 可逆可逆损伤损伤104104. .六、六、颌颌骨骨牵张牵张成骨成骨术术与与HeHe关系的重关系的重建和保持建和保持综综合序列治合序列治疗疗。105105. .106106. .