6 6例重症例重症ARDSARDS患者患者 应用应用ECMOECMO的护理的护理北京朝阳医院RICU患者资料患者资料姓名性别年龄诊断ECMO使用情况转归开始更换停止总天数杨立臣男30重症肺炎 ARDS11.1811.2711.3020痊愈潘东男41重症肺炎 ARDS11.24无12.28痊愈张明男59甲型H1N1流感病毒性肺炎，ARDS 12.4无12.139放弃魏丽女 33甲型H1N1流感病毒性肺炎，ARDS12.17使用中18治疗中甄倩倩女20甲型H1N1流感病毒性肺炎，ARDS无放弃男甲型H1N1流感病毒性肺炎，ARDS无治疗中平均概述用物准备ECMO管路预冲ECMO运行期间护理常见并发症1234用物准备主体部分o泵离心泵（Medtronic）及稳压器（110V）o膜肺o管路组成n动脉导管17Fr或19Frn静脉导管21Fr或23Fr n穿刺针盒2套n血管套路包o变温水箱o其他（空氧混合器，血氧监测器（MX-2 MONITOR），ACT机器，手术灯） 用物准备管路预冲o无菌治疗盘一套o治疗车，点滴架1个o管钳至少3把，枪和尼龙线o0.9%盐水1000ml一袋 或0.9%盐水500ml两袋o加压袋1个，布胶布1个， 绷带1卷，剪刀1个， 输血器1个； 一般在治疗室进行用物准备人员装备与药品o人员用物：n无菌手术衣5件，无菌手套（合适型号）n10副一次性帽子多个，口罩1包o备用药品：n肌松剂（阿端10支）n镇静剂（力月西常规配置好，静安2支）n肝素盐水（配置：2ml肝素+9ml盐水抽至10ml注射器中，打1ml稀释液至100ml生理盐水备用，剩余的9ml遵医嘱静推6ml）n其他（备血，万汶，林格，盐水，多巴胺等） 用物准备根据手术过程备皮局麻固定消毒引血铺巾穿刺缝合皂液，一次性弯盘，纱布，备皮刀（提前备皮（提前备皮） 导管包1个，治疗车，碘伏（足够量），垃圾桶 ECMO大单（1包2个大单），2包治疗巾 注射器5ml多个，10ml注射器多个，利多卡因1支 美后不粘敷料2个,大3M贴膜1个，胶布，止血钳2个 调节泵速，检查最大血流量，连接氧流量管三棱皮针，慕丝线（0号线）或者2-0针带线，血管缝合针线 手术刀片，负压吸引管路1套肝素钠1支，0.9%盐水1袋，（打开穿刺针盒，打开2根导管，将预冲好的管路推至床旁，将离心泵接电源，打开开关，将泵速调为0，调节流速报警），遵医嘱给予全身肝素化，穿刺，连接管路 用物准备工作车（标准配备）台大医院ECMO 工作车用物准备注意事项o病房环境宽敞，将不必要的物品推至病房外o病人右侧空间足够大，无点滴架，无输液泵等物品o提前备皮，床上铺上尿垫，给予溃疡贴保护骨突处皮肤o病人处于平卧位，备好大单垫于枕下 o备好氧流量表，另备一套干净的负压吸引装置o备好3个以上静脉通路，最好于左侧肢体。备好足够的输液泵和输液泵及其管路o提前放置有创动脉血压监测及PICCo良好足够的电源插座 细节成就完美概述用物准备ECMO管路预冲ECMO运行期间护理常见并发症1234ECMO管路的预冲oMAQUETo美敦力ECMO管路的预冲o共同点n顺序排气先静脉端，再动脉端o不同点n管路连接与安装顺序不同n预冲管的处理不同概述用物准备ECMO管路预冲ECMO运行期间护理常见并发症1234ECMO运行期间的护理o观察与监测o管路的安全o抗凝的护理o预防感染o其他护理密切观察和监测贯穿始终o生命体征和意识n体温36.5-37nSpO2o血泵的转速和流量o尿量与尿的颜色变化o管路压力的监测o观察下肢的血运情况o血气分析的监测o交接班时勤于观察管路的安全重中之重o避免脱管n各管路接头处连接牢固并且固定稳妥n更换体位时需多人n必要时给予患者适度镇静和保护性约束n有条件监测管路的压力n泵和膜肺应固定在有车闸的治疗车上o避免管路进入空气n管路简洁化n膜肺应低于患者n保证膜肺一侧的气体压力低于另一侧的血流压力n有条件者血液回流端安装气泡探测器抗凝的护理（一）o肝素的合理应用n负荷剂量的应用：100IU/kgn标准配方：NS48.4ml+肝素钠1.6ml(200IU/ml)n肝素尽量单独通路持续泵入n肝素与血流量的关系oACT的正确监测n合适的ACT值范围：出血病人：140-160秒；V-V模式：180-200秒n正确的抽血方法抗凝的护理（二）o防止可以避免的出血n避免血管穿刺，穿刺后延长按压时间n动作轻柔，如吸痰、给予患者翻身等n观察伤口的渗血情况，必要时给予沙袋压迫止血o血栓形成n用听诊器听泵的异常声音n用手电照射整个体外循环管路预防感染o严格无菌操作o密闭式吸痰管的应用o专人管理o加强手卫生o对于免疫力低下者给予保护性隔离o加强伤口消毒，及时换药o水箱的管理o深静脉置入的权衡 其他护理（一）p尽量避免使用静安和脂肪乳其他护理（二）o预防压疮n骶尾部，骨突处皮肤的保护n其他部位其他护理（三）o心理护理o人工气道的护理o出入量的管理o皮下气肿和纵隔气肿的护理o院内转运的护理o更换膜肺的护理o概述用物准备ECMO管路预冲ECMO运行期间护理常见并发症1234ECMO常见并发症p出血p溶血p感染p驱动泵失灵p氧合器故障p管路故障ECMO并发症出血o原因n全身肝素化n凝血因子缺乏n血小板减少及肝素诱导的血小板减少症n插管及手术部位止血不彻底o表现n插管部位及手术伤口渗血n心率增快、血压下降n血红蛋白浓度持续下降ECMO并发症出血o处理n尽量使用肝素涂层的管路n监测血小板变化，大于50109/Ln调整肝素用量n输血或血小板n大出血：手术探查止血n药物治疗：氨基乙酸，抑肽酶ECMO并发症溶血o原因n静脉血引流不良，造成泵前压力过大n离心泵轴心处产生血栓n需要较大的血流量才能维持最低氧合ECMO并发症感染o原因n未严格遵循无菌技术操作n管路留置时间过长n其他导管相关血流感染积极预防感染至关重要！积极预防感染至关重要！ECMO并发症驱动泵失灵o原因n停电或保险丝烧断n泵头内血栓形成o处理n定期检查n备好手动摇把n备好保险丝n更换管路ECMO并发症氧和器故障o表现nO2运输和CO2清除能力下降n膜肺前后压力差增大n血液破坏增加n血浆渗漏ECMO并发症氧和器故障o处理原则n应立即更换n短期辅助：使用中空纤维膜膜肺n长期使用：应用硅胶膜肺n避免乳化剂的使用ECMO并发症管路故障o原因n管路打折n管路位置过深或过浅n耦合剂问题o表现n泵速突变为零n血流量不稳定n管路抖动o处理：对症处理存在问题o团队建设o消毒换药问题o潜在安全问题o操作与流程亟待规范化