会计学1人工髋关节置换适应症选择人工髋关节置换适应症选择(xunz)的基的基本原则本原则第一页，共43页。讲座相关讲座相关(xinggun)(xinggun)信息信息n n时间(shjin)：2015.4.519:30n n地点：云南省楚雄州大姚县人民医院第1页/共42页第二页，共43页。饮水思源：饮水思源：饮水思源：饮水思源：楚雄州髋膝关节置换楚雄州髋膝关节置换楚雄州髋膝关节置换楚雄州髋膝关节置换(zhhun)(zhhun)(zhhun)(zhhun)创始创始创始创始人、开拓者人、开拓者人、开拓者人、开拓者刘志刚教授、硕士研究生导师、主任刘志刚教授、硕士研究生导师、主任刘志刚教授、硕士研究生导师、主任刘志刚教授、硕士研究生导师、主任医师医师医师医师楚雄州医学会骨科学分会原主任委员楚雄州医学会骨科学分会原主任委员楚雄州医学会骨科学分会原主任委员楚雄州医学会骨科学分会原主任委员第2页/共42页第三页，共43页。抉择抉择“三年学技术三年学技术(jsh)，七年，七年学指针学指针”第3页/共42页第四页，共43页。决策比技术决策比技术(jsh)(jsh)更重要！更重要！第4页/共42页第五页，共43页。Contentn n一、掌握适应证的基本原则n n二、全髋置换的基本前提条件n n三、全髋关节置换术的目标n n四、患者的选择n n五、手术时机(shj)的选择n n六、患者的期望值n n七、掌握禁忌证的原则n n八、另：人工股骨头置换的适应证和禁忌证第5页/共42页第六页，共43页。一、掌握适应一、掌握适应(shyng)(shyng)证的基证的基本原则本原则n n“适应证”和“禁忌证”这两个概念实际上代表的必须是由医师和患者(hunzh)来共同完成的复杂决策过程的结果。任何医疗决策都要认真考虑特定操作的潜在风险和益处，对于外科医生尤其如此。第6页/共42页第七页，共43页。n n患者和医师都必须认真评估手术治疗可能出现的结果，在病情复杂的情况下，更需要医师有良好的沟通和教育能力，来向患者告知特定手术操作的风险和益处，使患者能够积极地参与到手术决策(juc)过程当中来。第7页/共42页第八页，共43页。“适应适应(shyng)证证”的定义的定义n n“适应证”的定义为患者能够从手术中获益，同时(tngsh)又能保证与手术相关的特定风险足够低的情况。第8页/共42页第九页，共43页。“禁忌证禁忌证”的定义的定义(dngy)n n“禁忌证”则与此相反，指的是手术的风险或者手术失败的可能性超出(choch)了手术预期的益处。第9页/共42页第十页，共43页。决策决策(juc)(juc)n n手术前必须对患者的主诉、病理状况和一般健康状况进行仔细的评价，权衡各种(zhn)可能出现的情况，对风险与受益平衡对于某个具体患者是否合适做出最终的判断。第10页/共42页第十一页，共43页。“风险风险-受益受益(shuy)”分析过程分析过程n n对于对于(duy)(duy)任何一项择期手术来说，一项非常重要的需要考虑的任何一项择期手术来说，一项非常重要的需要考虑的因素是有可能导致严重并发症甚至死亡的围手术期时间的相对风险。因素是有可能导致严重并发症甚至死亡的围手术期时间的相对风险。n n早期的全髋关节置换术，由于肺栓塞一项所造成的死亡率就高达早期的全髋关节置换术，由于肺栓塞一项所造成的死亡率就高达2%2%。n nn n这实际上是一个非常负责的风险这实际上是一个非常负责的风险- -受益分析过程受益分析过程第11页/共42页第十二页，共43页。二、全髋置换二、全髋置换二、全髋置换二、全髋置换(zhhun)(zhhun)(zhhun)(zhhun)的基本前提条件的基本前提条件的基本前提条件的基本前提条件n n尽管我们知道，对于(duy)绝大多数患者来说，全髋关节置换术是一种关节炎性疾病的首选手术方式。但是，早某些情况下，其它治疗方法n n我们必须考虑的三个条件。第12页/共42页第十三页，共43页。（一）第一个前提条件是，关节置换术（一）第一个前提条件是，关节置换术（一）第一个前提条件是，关节置换术（一）第一个前提条件是，关节置换术是一类具有是一类具有是一类具有是一类具有(jyu)(jyu)(jyu)(jyu)时间限制性的手术。时间限制性的手术。时间限制性的手术。时间限制性的手术。n n股骨和髋臼部件股骨和髋臼部件2525年的生存率：接近年的生存率：接近90%90%n n在决定全髋关节置换时，年龄成了一个非常重要的因素。在决定全髋关节置换时，年龄成了一个非常重要的因素。n n假定没有过多的并存疾病，而且引起症状的髋关节疾病假定没有过多的并存疾病，而且引起症状的髋关节疾病适合于进行关节置换术，那么老年患者适合于进行关节置换术，那么老年患者(hunzh)(hunzh)应当是应当是关节置换术较佳的适宜人群，因为人工关节植入物的寿关节置换术较佳的适宜人群，因为人工关节植入物的寿命有可能超过患者命有可能超过患者(hunzh)(hunzh)的预期寿命。的预期寿命。n n年轻患者年轻患者(hunzh)(hunzh)在其一生中很有可能需要进行多次翻在其一生中很有可能需要进行多次翻修手术，关节功能将随之不断减退。修手术，关节功能将随之不断减退。第13页/共42页第十四页，共43页。儿童和年轻儿童和年轻儿童和年轻儿童和年轻(ninqng)(ninqng)(ninqng)(ninqng)患者患者患者患者n n尽管很难界定出一个明确的年龄标准，但儿童和尽管很难界定出一个明确的年龄标准，但儿童和年轻年轻(ninqng)(ninqng)患者还是应尝试其它治疗方法，患者还是应尝试其它治疗方法，例如关节融合或者截骨矫形术。例如关节融合或者截骨矫形术。n n然而在这之前我们必须认真考虑，这类治疗是否然而在这之前我们必须认真考虑，这类治疗是否能够充分缓解症状，将关节置换术向后推迟相当能够充分缓解症状，将关节置换术向后推迟相当长的一段时间，是否会使将来的全髋关节置换术长的一段时间，是否会使将来的全髋关节置换术变得非常复杂，或者对将来全髋关节置换术的效变得非常复杂，或者对将来全髋关节置换术的效果产生不利影响。果产生不利影响。第14页/共42页第十五页，共43页。（二）第二个前提条件是，在进行关节置换术之前，非手术治疗已无法（二）第二个前提条件是，在进行关节置换术之前，非手术治疗已无法（二）第二个前提条件是，在进行关节置换术之前，非手术治疗已无法（二）第二个前提条件是，在进行关节置换术之前，非手术治疗已无法充分缓解充分缓解充分缓解充分缓解(hunji)(hunji)(hunji)(hunji)患者的症状患者的症状患者的症状患者的症状n n这些治疗方法包括n n使用助行装置n n减轻体重n n全身(qunshn)或局部药物治疗n n活动方式的调整等第15页/共42页第十六页，共43页。n n非手术治疗方法非手术治疗方法(fngf)(fngf)在年轻患者中较老年患者更有在年轻患者中较老年患者更有可能出现协同作用可能出现协同作用n n在老年患者中长时间地尝试非手术治疗不仅耗费时间，在老年患者中长时间地尝试非手术治疗不仅耗费时间，而且极少能够像全髋关节置换术一样能有效缓解症状并而且极少能够像全髋关节置换术一样能有效缓解症状并改善功能。改善功能。n n因此，这些非手术治疗措施应当更积极地应用于年轻患因此，这些非手术治疗措施应当更积极地应用于年轻患者。者。n n同样，医师也必须清楚，非手术治疗同样存在风险，这同样，医师也必须清楚，非手术治疗同样存在风险，这些风险包括胃肠道出血以及肝、肾和心脏的潜在毒性些风险包括胃肠道出血以及肝、肾和心脏的潜在毒性第16页/共42页第十七页，共43页。（三）活动量和症状（三）活动量和症状（三）活动量和症状（三）活动量和症状(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)严重程度严重程度严重程度严重程度n n是决定是否适宜行关节置换术时需要考虑的另外两个重要因素。是决定是否适宜行关节置换术时需要考虑的另外两个重要因素。n n患者患者(hunzh)(hunzh)在手术治疗之前最常见的主诉是疼痛，而且常与活动相关在手术治疗之前最常见的主诉是疼痛，而且常与活动相关n n对于明显适合于通过活动方式调整来缓解症状的患者对于明显适合于通过活动方式调整来缓解症状的患者(hunzh)(hunzh)，以及由于年龄、，以及由于年龄、并存疾病或其它因素而造成全髋关节置换术并非最佳选择者，医师应当向其建议并存疾病或其它因素而造成全髋关节置换术并非最佳选择者，医师应当向其建议非手术治疗。非手术治疗。第17页/共42页第十八页，共43页。例：例：n n一名年轻运动员的髋部疼痛仅仅是限制其从事竞技运一名年轻运动员的髋部疼痛仅仅是限制其从事竞技运动，而全髋关节置换术预计将无法达到使其能够继续动，而全髋关节置换术预计将无法达到使其能够继续从事剧烈的体育竞赛，在接受全髋关节置换术后，患从事剧烈的体育竞赛，在接受全髋关节置换术后，患者仍然无法进行这样的活动。如果通过活动方式的调者仍然无法进行这样的活动。如果通过活动方式的调整能够使患者的症状减轻或消失整能够使患者的症状减轻或消失(xiosh)(xiosh)，那么限，那么限制活动，应当是比全髋关节置换术更加恰当的治疗方制活动，应当是比全髋关节置换术更加恰当的治疗方法。因为无论采用哪种治疗方法，患者都必须放弃参法。因为无论采用哪种治疗方法，患者都必须放弃参加体育竞赛，而接受全髋关节置换术可能存在严重的加体育竞赛，而接受全髋关节置换术可能存在严重的远期并发症，并且患者能够从中活动的益处相对有限。远期并发症，并且患者能够从中活动的益处相对有限。第18页/共42页第十九页，共43页。行为行为(xngwi)(xngwi)方式的调整方式的调整n n在髋关节疾病的治疗中起着重要(zhngyo)的作用。n n要理解患者疼痛的特点，医师必须确定患者是否真正地改变了他的活动来适应退变了的关节。n n如果患者不愿意改变生活方式来适应退变的关节，那么他就很有可能也不会改变生活方式来延长人工关节的使用寿命。第19页/共42页第二十页，共43页。功能活动功能活动(hudng)(hudng)的受限程度的受限程度n n是确定患者是否适合行全髋关节置换的另一个非常重要的因素n n了解患者日常生活活动的需求(xqi)至关重要。n n如果患者通过非手术治疗仍无法进行日常生活的基本活动，那么其关节功能就已经降低到了需要进行全髋关节置换术的地步了。第20页/共42页第二十一页，共43页。三、全髋关节置换术的目标三、全髋关节置换术的目标(mbio)(mbio)目标明确：医师必须知道全髋关节置换术的主要(zhyo)指针是？Pain第21页/共42页第二十二页，共43页。影像学检查影像学检查(jinch)(jinch)n n对于绝大那些患者适合进行全髋关节置换术是非常有帮助的对于绝大那些患者适合进行全髋关节置换术是非常有帮助的n n但是：影像学上如果只有中度到重度的退行性改变的话，并不能作为但是：影像学上如果只有中度到重度的退行性改变的话，并不能作为手术的指针，影像学资料仅仅是一个参考手术的指针，影像学资料仅仅是一个参考(cnko)(cnko)。n n我们临床上见到过影像学重我们临床上见到过影像学重-关节功能非常好者关节功能非常好者/ /影像学中度病变影像学中度病变-症状非常严重者。因此，决定是否进行手术一定要依据临床表现而非症状非常严重者。因此，决定是否进行手术一定要依据临床表现而非简单的影像学资料。简单的影像学资料。第22页/共42页第二十三页，共43页。疼痛轻微疼痛轻微疼痛轻微疼痛轻微 影像学改变影像学改变影像学改变影像学改变(gibin)(gibin)(gibin)(gibin)严重，髋臼骨质缺损严重，髋臼骨质缺损严重，髋臼骨质缺损严重，髋臼骨质缺损n n出现髋臼骨质缺损，在种种情况(qngkung)下，对其进行手术治疗应当是合理的。n n证据：n nTheeffectofoperationinthefuturewillreducebecauseofmorebonelest.第23页/共42页第二十四页，共43页。严重严重严重严重(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)(ynzhng)的髋关节疼痛的髋关节疼痛的髋关节疼痛的髋关节疼痛 仅仅仅仅有中度影响学改变有中度影响学改变有中度影响学改变有中度影响学改变n n临床上最难处理的一种情况n n了解患者的生活方式，是否存在(cnzi)不切实际的要求第24页/共42页第二十五页，共43页。非手术治疗失败非手术治疗失败(shbi)(shbi)n n是手术治疗的一个主要的指针n n即使初次就诊病变严重，非手术治疗依然值得尝试(chngsh)n n非手术治疗同样存在风险n n不必要的拖延是不恰当的：骨质进一步丢失、严重的挛缩畸形等第25页/共42页第二十六页，共43页。四、患者四、患者(hunzh)(hunzh)的选择的选择n n全髋关节置换术最适合于年龄在60岁以上的人群。n n活动水平(shupng)降低n n患者的期望值通常是比较合理的n n这个两个因素共同作用，使得这一年龄阶段患者的手术效果极佳。在这一阶段人群中，翻修率处于可接受水平(shupng)，绝大多数患者的第一次手术同意也是他们的最后一次手术。第26页/共42页第二十七页，共43页。4060 years oldn n活动水平较高，他们常常希望植入物的使用寿命能使实际情况长一些。尽管活动水平较高，他们常常希望植入物的使用寿命能使实际情况长一些。尽管在这一年龄段的患者行全髋关节置换术可能在这一年龄段的患者行全髋关节置换术可能(knng)(knng)是大多数髋部疾病最合是大多数髋部疾病最合适的手术治疗方法，但是手术时机的选择也必须经过认真地考虑。适的手术治疗方法，但是手术时机的选择也必须经过认真地考虑。n n对于这一年龄段的患者来说，客观的临床检验结果在这一年龄组中显得尤为对于这一年龄段的患者来说，客观的临床检验结果在这一年龄组中显得尤为重要，重要，X X线检查结果在这一年龄组中显得尤为重要。线检查结果在这一年龄组中显得尤为重要。第27页/共42页第二十八页，共43页。 40 years oldn n全髋的手术门槛显著抬高。全髋的手术门槛显著抬高。n n当代社会，人们的预期寿命已经达到当代社会，人们的预期寿命已经达到(ddo)6080(ddo)6080岁。岁。n n必须尽最大可能尝试非手术治疗方法和其它手术治疗方法，比如髋必须尽最大可能尝试非手术治疗方法和其它手术治疗方法，比如髋关节融合术、截骨矫形术等。关节融合术、截骨矫形术等。n n手术医师必须熟悉其它手术的适应证，只有这样，全髋手术才不会手术医师必须熟悉其它手术的适应证，只有这样，全髋手术才不会是唯一的选择。是唯一的选择。第28页/共42页第二十九页，共43页。五、手术五、手术(shush)(shush)时机的选择时机的选择n n是患者的决定而非影像学决定，除非发生了严重的进行性的髋臼骨质丢失n n医师的任务是告知疾病的相关知识(zhshi)、手术风险及非手术的自然病程，而不是干扰患者、替患者做出决定第29页/共42页第三十页，共43页。当患者达到当患者达到(ddo)(ddo)适当标准时适当标准时n n为了帮助患者做出决定(judng)，医师可以向患者提出两个问题：n n1、髋部疾病是否使您无法进行日常生活的基本活动？n n2、髋部疾病是否使您每天都无法做对您来说非常重要的事情？第30页/共42页第三十一页，共43页。例外例外(lwi)(lwi)：n n无明显症状(zhngzhung)髋臼出现骨质缺损n n？第31页/共42页第三十二页，共43页。六、患者六、患者(hunzh)(hunzh)的期的期望值望值n n多关节疾病：主要关节缓解多关节疾病：主要关节缓解(hunji)(hunji)，被遮盖的关节症状会，被遮盖的关节症状会明显地暴露出来明显地暴露出来n n术前交代术后应用人工关节的注意事项术前交代术后应用人工关节的注意事项n n患者必须清楚：置入的人工关节只是设计用来缓解患者必须清楚：置入的人工关节只是设计用来缓解(hun(hunji)ji)疼痛的行走装置，而不是用来进行重体力劳动或者冲击疼痛的行走装置，而不是用来进行重体力劳动或者冲击负荷运动的，对人工关节的过度使用可能会缩短其使用寿命负荷运动的，对人工关节的过度使用可能会缩短其使用寿命并导致做翻修手术。并导致做翻修手术。n n患者必须明白：术后应当坚持定期进行患者必须明白：术后应当坚持定期进行X X线检查和临床随访，线检查和临床随访，以及早发现远期并发症，例如聚乙烯内衬磨损、骨溶解、假以及早发现远期并发症，例如聚乙烯内衬磨损、骨溶解、假体松动，这些并发症最容易在其早期还没有出现临床症状的体松动，这些并发症最容易在其早期还没有出现临床症状的时候得到治理。时候得到治理。第32页/共42页第三十三页，共43页。七、掌握七、掌握(zhngw)(zhngw)禁忌证的原则禁忌证的原则n n绝对绝对(judu)(judu)禁忌证禁忌证n n相对禁忌证相对禁忌证n n第33页/共42页第三十四页，共43页。绝对绝对(judu)(judu)禁忌证：禁忌证：n n1、髋关节获得性化脓性感染n n2、可能(knng)导致细菌在髋关节种植感染的全身性脓毒血症n n 一旦怀疑：就必须进行彻底的术前检查（WBC、ESR、CRP、关节穿刺抽液进行WBC计数和细菌培养）n n3、慢性肾功能不全n n4、静脉吸毒者n n5、AIDS第34页/共42页第三十五页，共43页。相对相对(xingdu)(xingdu)禁忌证禁忌证n n1、存在使任何择期手术都无法安全进行的严重并存疾病的患者n n2、骨盆接受过高剂量射线照射的患者n n3、夏科关节n n4、过度饮酒(yn ji)n n5、有痴呆病史n n6、抱有不切实际期望的患者第35页/共42页第三十六页，共43页。八、另：人工八、另：人工八、另：人工八、另：人工(rngng)(rngng)(rngng)(rngng)股骨头置换的适应证和禁忌证股骨头置换的适应证和禁忌证股骨头置换的适应证和禁忌证股骨头置换的适应证和禁忌证人工股骨头置换具有手术操作简单、时间短、创伤小、费用低等优点。老年患者移位明显的股骨颈骨折（Garden、型），一般情况差，活动量小，高龄(golng)（75yearsold），预期寿命短股骨近端恶性骨肿瘤，有或无病理性骨折，需做姑息性重建手术，髋臼侧未受累及第36页/共42页第三十七页，共43页。禁忌证禁忌证n n关节邻近部位有感染，尚未能完全控制n n全身情况不能耐受手术n n术后不能配合治疗的患者，如精神病、瘫痪(tnhun)n n髋臼侧病变严重第37页/共42页第三十八页，共43页。直接(zhji)回复：“HRR”第38页/共42页第三十九页，共43页。第39页/共42页第四十页，共43页。第40页/共42页第四十一页，共43页。第41页/共42页第四十二页，共43页。内容(nirng)总结会计学。早期的全髋关节置换术，由于肺栓塞一项所造成的死亡率就高达2%。在髋关节疾病的治疗中起着重要的作用。是确定患者(hunzh)是否适合行全髋关节置换的另一个非常重要的因素。我们临床上见到过影像学重-关节功能非常好者/影像学中度病变-症状非常严重者。了解患者(hunzh)的生活方式，是否存在不切实际的要求。2、髋部疾病是否使您每天都无法做对您来说非常重要的事情。1、存在使任何择期手术都无法安全进行的严重并存疾病的患者(hunzh)。后续：讲座花絮第四十三页，共43页。