骨质疏松诊治中注意点骨质疏松诊治中注意点 章章 振振 林林 上海交通大学附属第六人民医院上海交通大学附属第六人民医院 骨质疏松和骨病专科骨质疏松和骨病专科本讲座内容：本讲座内容：1、关于骨密度检测问题、关于骨密度检测问题2、关于鉴别诊断问题、关于鉴别诊断问题3、关于治疗中二级预防问题、关于治疗中二级预防问题4、关于治疗随访中骨转换指标的判断、关于治疗随访中骨转换指标的判断骨质疏松的症状骨质疏松的症状 L 骨痛骨痛L 身高缩短身高缩短L 体力下降体力下降L 骨折骨折骨质疏松的诊断骨质疏松的诊断 脆性骨折脆性骨折 临床定床定义：由于微：由于微损伤引起，例如从站立的高度或引起，例如从站立的高度或 较低低处跌倒跌倒 骨密度骨密度测量量 低于青年低于青年妇女平均女平均值减去减去2.5SD 双双能能X线吸收仪线吸收仪(DXA)检查骨密度检查骨密度Hologic DelphiGE Lunar Prodigy骨质疏松症的诊断标准骨质疏松症的诊断标准WHO建议标准：白人女性、建议标准：白人女性、BMD、DXA与健康成人骨峰值比较与健康成人骨峰值比较T值值正常正常BMD -1 SD-1骨量低下骨量低下 -2.5SD BMD -1 SD-2.5 -1骨质疏松症骨质疏松症BMD 2.5SD -2.5严重骨质疏松症严重骨质疏松症骨质疏松症骨质疏松症 + 骨折骨折目前男性也采用该标准目前男性也采用该标准问题一：问题一：关注骨密度检测的诊断关注骨密度检测的诊断 腰椎：腰椎：L 1-4（L 2-4）的平均值的平均值 髋部：髋部： 全股骨、股骨颈全股骨、股骨颈中中T分数较低者分数较低者 Wards三角区不能用于三角区不能用于 诊断和疗效的随访诊断和疗效的随访骨密度报告骨密度报告目前上海情况：目前上海情况： 仅仅做腰椎一个部位，不做髋部仅仅做腰椎一个部位，不做髋部将显著影响骨质疏松或骨量减少的将显著影响骨质疏松或骨量减少的检出率检出率男性骨量与年龄关系男性骨量与年龄关系L1-4NECK上海市上海市1385例例20-89岁男性岁男性Zhang zl, et al. AJA 2006腰椎骨密度与年龄不呈负相关腰椎骨密度与年龄不呈负相关女，停经女，停经50岁，无骨折史岁，无骨折史病例病例 问题二：问题二：骨质疏松症的鉴别诊断骨质疏松症的鉴别诊断 骨质疏松症分类：骨质疏松症分类：原发性原发性-绝经后绝经后 老年性老年性继发性继发性-某些疾病或药物引起某些疾病或药物引起特发性特发性-无明确病因无明确病因 男性男性55岁前发生岁前发生 女性女性40岁前发生岁前发生一般实验室检查：一般实验室检查： 血尿常规、血尿常规、ESR、肝肾功能、血肝肾功能、血Ca、P、ALP、 PTH、25OHD等等 常规检查：常规检查：DXA骨密度检测、骨密度检测、X线检查胸椎、线检查胸椎、 腰椎等腰椎等 骨转换指标检测：骨转换指标检测：如尿钙、血如尿钙、血BGP、 CTX、PINP等等 高钙血症：中枢神经系统：淡漠、性格改变；高钙血症：中枢神经系统：淡漠、性格改变； 消化系统：腹部不适、高钙致神经肌肉激惹性降低，消化系统：腹部不适、高钙致神经肌肉激惹性降低， 引起腹胀、便秘；引起腹胀、便秘；10%-20%10%-20%有消化性溃疡有消化性溃疡 骨骼系统：骨骼系统：BMDBMD进行性降低、广泛脱钙、纤维囊性变、进行性降低、广泛脱钙、纤维囊性变、 病理性骨折和骨畸形病理性骨折和骨畸形 泌尿系统：长期高钙影响肾小管浓缩功能，烦渴、泌尿系统：长期高钙影响肾小管浓缩功能，烦渴、 多饮、多尿、反复发生肾结石多饮、多尿、反复发生肾结石原发性甲状旁腺功能亢进原发性甲状旁腺功能亢进 功能诊断功能诊断 检查血检查血CaCa、ALPALP高，血高，血P P低低 -简易、排除率高简易、排除率高 血血PTHPTH水平高（注意要与血钙同时抽血检查）水平高（注意要与血钙同时抽血检查） 2424小时尿钙增高小时尿钙增高 X X线骨骼检查：特征性表现线骨骼检查：特征性表现 B B超检查：泌尿系结石超检查：泌尿系结石 有助诊断有助诊断骨膜下骨吸收骨膜下骨吸收纤维囊性变纤维囊性变纤维囊性变纤维囊性变定位诊断定位诊断 B B 超甲状旁腺超甲状旁腺 MIBI MIBI 甲状旁腺显像甲状旁腺显像病理诊断病理诊断 增生、腺瘤和癌增生、腺瘤和癌甲状旁腺甲状旁腺注意甲旁亢临床症状的变化注意甲旁亢临床症状的变化 1 1、对近年病例复习的发现：、对近年病例复习的发现： 发达国家与发展中国家临床表现存在明显差异发达国家与发展中国家临床表现存在明显差异 中国临床表现更重、生化表现等明显中国临床表现更重、生化表现等明显但是时但是时代的发展代的发展-与传统教课书描述有所不一致与传统教课书描述有所不一致邢小平，等，诊断学理论和实践邢小平，等，诊断学理论和实践 2006； 5（6）：）：4832 2、国内缺乏大宗病例分析、国内缺乏大宗病例分析3 3、注意、注意MEN IMEN I型和型和IIaIIa的存在，重视和开展甲的存在，重视和开展甲 旁亢旁亢 注意家族性发病病例，开展分子诊断的研究注意家族性发病病例，开展分子诊断的研究 骨软化症骨软化症病因复杂，影响骨骼矿化病因复杂，影响骨骼矿化5个部分的其中一个均可发生个部分的其中一个均可发生常见于：常见于： 肾小管酸中毒：有范可尼综合征等肾小管酸中毒：有范可尼综合征等 维生素维生素D缺乏缺乏 磷缺乏磷缺乏 低低P抗抗D骨软化症，病因有遗传、肿瘤骨软化症，病因有遗传、肿瘤 和特发性和特发性低磷性骨软化症是临床常见类型低磷性骨软化症是临床常见类型几乎都误诊为骨质疏松几乎都误诊为骨质疏松临床表现：临床表现： 症状：骨痛、无力、行走困难症状：骨痛、无力、行走困难 血血CaCa、P P、ALPALP等检查等检查 可有不同表现可有不同表现, ,如血如血CaCa一般正常，一般正常，P P 低、低、ALPALP高高 血血P:0.3-0.6 mmol/L, ALP P:0.3-0.6 mmol/L, ALP 一般一般250-490U/L250-490U/L 24 24小时尿小时尿CaCa低低 X X线骨骼检查：特征性表现：脊柱双凹、椎间线骨骼检查：特征性表现：脊柱双凹、椎间盘增宽、骨盆入口呈三角形或心形，可见假骨折盘增宽、骨盆入口呈三角形或心形，可见假骨折 病因寻找病因寻找: : 病史、尿常规、血气分析、潜在肿瘤病史、尿常规、血气分析、潜在肿瘤寻找寻找 成纤维细胞生长因子成纤维细胞生长因子23（FGF-23）: 调磷因子调磷因子检查检查特征性表现：特征性表现： 骨质疏松骨质疏松 脊柱双凹畸形、椎间盘增宽脊柱双凹畸形、椎间盘增宽 骨盆入口呈三角形或心形骨盆入口呈三角形或心形 可见假骨折或者骨折可见假骨折或者骨折 X线骨骼检查：线骨骼检查：32女，女，2626岁，江西人岁，江西人假骨折假骨折33男，男，4747岁，上海人岁，上海人双凹骨折双凹骨折36男，男，4747岁，上海人岁，上海人 假骨折假骨折37女，女，6565岁，上海岁，上海38女，女，6565岁，上海岁，上海39女，女，6565岁，上海岁，上海假骨折假骨折 高度重视高度重视其他恶性肿瘤引起骨质疏松：其他恶性肿瘤引起骨质疏松： 如胃癌、肺癌等如胃癌、肺癌等 可根据病史、骨痛等可根据病史、骨痛等 骨密度与年龄不符或骨量丢失过快骨密度与年龄不符或骨量丢失过快 早期可无明显症状，但早期可无明显症状，但敏感的骨转换敏感的骨转换 指标可高指标可高：如：如ALPALP、CTXCTX和和NTXNTX等等 检测血沉、血钙、检测血沉、血钙、ALPALP、其他其他 （有时仅表现为（有时仅表现为ESRESR快、快、ALPALP升高）升高） 以骨痛、骨折为主要临床表现以骨痛、骨折为主要临床表现多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 另有贫血、蛋白尿、等另有贫血、蛋白尿、等 检查血常规、检查血常规、ESR、尿常规（尿蛋白）、尿常规（尿蛋白）、 肾功能、尿轻链肾功能、尿轻链 蛋白电泳（蛋白电泳（M蛋白等）蛋白等） X线骨骼检查线骨骼检查 骨髓检查确诊骨髓检查确诊女，女，65岁，外院以严重骨质疏松诊断岁，外院以严重骨质疏松诊断血钙增高、血钙增高、ALP正常正常血血PTH降低降低临床病历临床病历 男，男，8 82 2岁岁 因因“骨痛，主要是腰背痛骨痛，主要是腰背痛”就诊就诊 X X线：骨盆、腰椎弥漫性骨硬化线：骨盆、腰椎弥漫性骨硬化 BMDBMD：L2-4 +4.97SDL2-4 +4.97SD 对于诊断小结：对于诊断小结： 病史、临床表现病史、临床表现 骨密度检测：继发性应注意骨密度检测：继发性应注意BMD与年龄不符或丢失与年龄不符或丢失 快等快等 鉴别诊断：鉴别诊断：检查血、尿常规、血钙、磷、肝肾功能、检查血、尿常规、血钙、磷、肝肾功能、 血沉、特殊患者做有关特殊项目血沉、特殊患者做有关特殊项目 对于男性要注意前列腺癌对于男性要注意前列腺癌临床思考病例临床思考病例女，女，7676岁，全身骨痛，伴消瘦岁，全身骨痛，伴消瘦 血钙、磷正常、血钙、磷正常、ALPALP高（高（308308u/l)u/l)、ESR:47mm/l, PTH: 65pg/LESR:47mm/l, PTH: 65pg/LB B超：右侧甲状旁腺，肿快可能超：右侧甲状旁腺，肿快可能ECTECT：未发现肿大甲状旁腺未发现肿大甲状旁腺X X线：手指和骨盆为无溶骨性表现线：手指和骨盆为无溶骨性表现入院后入院后PTHPTH逐渐下降，逐渐下降，ALPALP升到升到553553u/lu/l骨扫描无异常骨扫描无异常问题：问题：关于治疗中二级预防骨质疏松性骨折关于治疗中二级预防骨质疏松性骨折2012年年ASBMR最新进展最新进展二级预防骨质疏松性骨折的系统级方法：二级预防骨质疏松性骨折的系统级方法：系统回顾和荟萃分析系统回顾和荟萃分析背景：背景：尽管有效的治疗能减少易发尽管有效的治疗能减少易发骨松性骨折骨松性骨折患者的再骨折患者的再骨折和死亡率，但多数患者难以被评估和治疗骨质疏松症和死亡率，但多数患者难以被评估和治疗骨质疏松症为了研究骨质疏松患者骨折的二级预防，我们评估为了研究骨质疏松患者骨折的二级预防，我们评估了了已公布的系统已公布的系统医疗医疗方法的有效性。方法的有效性。方法方法在在8 8个医学文献数据库中，应用相关的关键词检索了个医学文献数据库中，应用相关的关键词检索了1996-20111996-2011年已发表的关于骨折二级预防的临床或年已发表的关于骨折二级预防的临床或系统系统医疗荟萃分析医疗荟萃分析和根据医疗模式结果分类和根据医疗模式结果分类Ganda K ,et al. System-level Approaches to the Secondary Prevention of OsteoporoticFractures: A Systematic Review and Meta-analysis. ASBMR 2012 Annual Meeting.SA0356二级预防骨质疏松性骨折的系统级方法：二级预防骨质疏松性骨折的系统级方法：系统回顾和荟萃分析（续）系统回顾和荟萃分析（续）评估方法：将入选的43例研究根据常规医疗模式分为四组：Ganda K ,et al. System-level Approaches to the Secondary Prevention of OsteoporoticFractures: A Systematic Review and Meta-analysis. ASBMR 2012 Annual Meeting.SA0356A提供综合服务，其中对患者的鉴定、提供综合服务，其中对患者的鉴定、评估、治疗是其中一部分服务评估、治疗是其中一部分服务B同同A，但服务只提供治疗建议（无起始，但服务只提供治疗建议（无起始治疗）治疗）C坚持进行患者教育，并提醒初级保健坚持进行患者教育，并提醒初级保健医生对患者进行深入评估和治疗医生对患者进行深入评估和治疗D仅坚持进行患者教育仅坚持进行患者教育二级预防骨质疏松性骨折的系统级二级预防骨质疏松性骨折的系统级方法：系统回顾和荟萃分析（续）方法：系统回顾和荟萃分析（续）结果：随着干预程度的加强，随着干预程度的加强，BMD检测率和初始治疗率也有好转的趋势检测率和初始治疗率也有好转的趋势A和和B组均具有良好的成本效益比组均具有良好的成本效益比结论：结论：在改善患者结局方面，与单纯警示或教育的方法相比，针对骨松在改善患者结局方面，与单纯警示或教育的方法相比，针对骨松性骨折二级预防的性骨折二级预防的综合服务综合服务方法更有效方法更有效干预类型干预类型危险差异危险差异95%95%可信区间可信区间（CICI）医疗模式A (n=8）0.290.19-0.40医疗模式B (n=5）0.210.05-0.37医疗模式C (n=7）0.160.07-0.25医疗模式D (n=1）0.030.00-0.07不同干预类型的起始治疗率不同干预类型的起始治疗率Ganda K ,et al. System-level Approaches to the Secondary Prevention of OsteoporoticFractures: A Systematic Review and Meta-analysis. ASBMR 2012 Annual Meeting.SA0356髋骨骨折后患者二级预防髋骨骨折后患者二级预防Diehl M,et al. Bisphosphonate Treatment and Mortality Rate after a Hip Fracture inPatients Participating in a Secondary Prevention Program. ASBMR 2012 Annual Meeting.MO0327目的：评估采用髋骨骨折后患者参与为期目的：评估采用髋骨骨折后患者参与为期2年的二级预项年的二级预项目（给予维生素目（给予维生素D、钙剂和双膦酸盐治疗）后的生存率、钙剂和双膦酸盐治疗）后的生存率分组：分组：504例例50岁以上岁以上髋骨骨折患者髋骨骨折患者干预组干预组（IC）(n=252)接受二级预防组接受二级预防组（ICP）未接受二级预防未接受二级预防组（组（ICNP）历史对照组历史对照组（HC）(n=252)评估指标：评估指标：1212个月和研究末（个月和研究末（2 2年）的生存率年）的生存率髋骨骨折后患者二级预防（续）髋骨骨折后患者二级预防（续）接受二级预防的患者生存率更高接受二级预防的患者生存率更高Diehl M,et al. Bisphosphonate Treatment and Mortality Rate after a Hip Fracture inPatients Participating in a Secondary Prevention Program. ASBMR 2012 Annual Meeting.MO0327问题：问题：关于治疗随访中骨转换指标的判断关于治疗随访中骨转换指标的判断 26612661名上海健康名上海健康男女性基本特征描述男女性基本特征描述Table 1 anthropometric characteristics and other variables in all subjects studied.Characteristics Men (n=724) Women (n=1927) Age (year) 41.510.8 38.59.9 Height (cm) 173.46.1161.95.0 Weight 73.811.4 57.37.3BMI 24.62.9 21.93.0Albumin 50.32.6 49.92.6国内外研究提示建立女性骨国内外研究提示建立女性骨转换指指标参考参考值的年的年龄范范围为30-30-4545岁同同时，考，考虑到到许多影响骨代多影响骨代谢指指标的因素，如年的因素，如年龄，体重和性，体重和性别等，所以我等，所以我们使用的使用的年年龄范范围是是35-4535-45岁，以尽量减少研究，以尽量减少研究分析前分析前变异，其中包括异，其中包括426426名女性和名女性和232232名名男性男性下表下表显示了我科所建立男女性骨示了我科所建立男女性骨转换指指标的正常参考范的正常参考范围值11 Ardawi MS, Maimani AA, Bahksh TA, Rouzi AA, Qari MH, Raddadi RM. Reference intervals of biochemical bone Ardawi MS, Maimani AA, Bahksh TA, Rouzi AA, Qari MH, Raddadi RM. Reference intervals of biochemical bone turnover markers for Saudi Arabian women: a cross-sectional study. Bone 47:804-14.turnover markers for Saudi Arabian women: a cross-sectional study. Bone 47:804-14.22 de Papp AE, Bone HG, Caulfield MP, Kagan R, Buinewicz A, Chen E, et al. A cross-sectional study of bone de Papp AE, Bone HG, Caulfield MP, Kagan R, Buinewicz A, Chen E, et al. A cross-sectional study of bone turnover markers in healthy premenopausal women. Bone 2007;40:1222-30.turnover markers in healthy premenopausal women. Bone 2007;40:1222-30.33 Glover SJ, Garnero P, Naylor K, Rogers A, Eastell R. Establishing a reference range for bone turnover Glover SJ, Garnero P, Naylor K, Rogers A, Eastell R. Establishing a reference range for bone turnover markers in young, healthy women. Bone 2008;42:623-30.markers in young, healthy women. Bone 2008;42:623-30.骨骨转换指指标正常参考正常参考值范范围的建立的建立 Measurement Women (n=426) Men (n=232)MedianGeometric mean95% reference intervalMedianGeometric mean95% reference intervalALP (U/L) 53.0054.8029.55-82.0463.0063.8735.52-94.16OC (ng/ml)13.9015.054.91-22.3116.5718.015.58-28.62P1NP (ng/ml)32.9035.2213.72-58.6742.4344.0116.89-65.49CTX (ng/L)210241112-497378400100-61225(OH)D (ng/ml)20.5820.989.78-32.1522.8923.5510.51-34.43PTH (pg/ml)35.0237.3015.52-66.7830.3933.9214.61-63.22上海上海地区女性骨地区女性骨转换指指标与年与年龄的关系的关系将研究人群按5岁年龄段分组，每个年龄段女性的CTX、P1NP、OC见表。在女性44岁之前无论骨形成指标P1NP、OC或骨吸收指标CTX均随年龄增加下降，在50-59岁快速增加，在70-74岁开始下降。上海上海地区男性骨地区男性骨转换指指标与年与年龄的关系的关系l将研究人群按5岁年龄段分组，每个年龄段男性的CTX、P1NP、OC见表。l男性54岁之前骨转换指标随年龄增加下降，在60-69岁年龄段迅速增加。我们发现男性在30-45岁年龄段骨转换指标无组间差异，该年龄段骨转换指标最恒定。祝福大家新年快乐！祝福大家新年快乐！全家安康！更大进步全家安康！更大进步！