超声引导下超声引导下经皮肝穿刺胆管造影及置管引流术经皮肝穿刺胆管造影及置管引流术 经皮经肝穿刺胆管造影 经皮经肝穿刺胆管造影（percutaneous transhepstic cholanggiography PTC）是胆道系统的一种直接造影法，系Huard于1937年首创。当时使用粗针，严重并发症的发病率较高，故未能推广。1974年日本千叶大学奥田采用特制的细长针即千叶针（Chiba针）和试注射法使PTC得经皮经肝穿刺胆管造影成功率显著提高，达90%以上，而且并发症发生率很低。自20世纪70年代以来，应用现代影像法引导穿刺，对提高 PTC的成功率起了重要作用。超声显像引导 PTC始于1976年，由此把对肝内胆管的盲目性或半盲目性穿刺，推进到在实时超声引导下对扩张胆管的超选择性的新阶段。适应症n n1、阻塞性黄疸：目的是明确病因，了解阻塞部位和病变范围。n n2、胆管结石：尤其是肝内胆管结石，了解结石的数量、分布以及胆管有无狭窄或扩张。适应症n n3、胆道畸形：如先天性胆管囊状扩张症或胆管狭窄。n n4、胆道手术后，仍有胆管梗阻症状。n n5、疑胆系疾病X线造影失败或逆行胆管造影不能明确诊断。禁忌症n n1、对碘造影剂过敏。n n2、凝血机制严重障碍，有出血倾向。n n3、大量腹水或肝功能衰竭。n n肝内胆管扩张小于4mm，或不扩张，超声引导穿刺的成功率很低，故作为相对禁忌症。这些病人采用X线下作PTC为宜。 术前准备n n （1 1）病人准备：做碘过敏试验；查血凝及）病人准备：做碘过敏试验；查血凝及血常规；穿刺当日禁食水。血常规；穿刺当日禁食水。n n （2 2）物品准备：穿刺包的准备和消毒；穿）物品准备：穿刺包的准备和消毒；穿刺探头及电缆的消毒；其他如造影剂的准备。刺探头及电缆的消毒；其他如造影剂的准备。n n 操作方法及注意事项n n原则上宜选择扩张显著、靠近腹壁的肝胆管原则上宜选择扩张显著、靠近腹壁的肝胆管支穿刺做支穿刺做PTCPTC。为使胆道系统全部显影，以。为使胆道系统全部显影，以左外下支为宜。优点是仰卧位时该支胆管位左外下支为宜。优点是仰卧位时该支胆管位置最高，造影剂比重较胆汁大，依重力自然置最高，造影剂比重较胆汁大，依重力自然充盈右肝胆管支及整个胆道系统。并且位于充盈右肝胆管支及整个胆道系统。并且位于剑突下区，不受肋骨遮盖的影像，超声引导剑突下区，不受肋骨遮盖的影像，超声引导穿刺非常方便。穿刺非常方便。n n若左外下支扩张不明显，可选择左主干或右若左外下支扩张不明显，可选择左主干或右前下支，亦能获得较好的效果。前下支，亦能获得较好的效果。操作方法及注意事项n n梗阻位置较高，左右肝管不相通或肝内多发结石者，造影剂注入后仅一侧或局部胆管支显影，则应根据需要另外选择，力求左右各级肝胆管支造影满意。n n病人常规取仰卧位。n n用普通探头扫查，选择穿刺的胆管支，确定皮肤的进针点，常规消毒铺巾，换上消毒的穿刺探头，安装导向器。皮肤涂消毒的耦合剂。操作方法及注意事项n n用穿刺探头再次确定胆管穿刺点,左手持探头，调整位置和角度，使荧光屏上的穿刺引导线正好通过选定的胆管穿刺点。n n1%利多卡因局麻。操作方法及注意事项n n用细针经穿刺架引导穿刺，荧光屏上可见针尖强回声点沿引导线推进，触及胆管前壁时可见向下的压迹，稍加压即有突破感，此时可见针尖位于胆管内。拔出针芯有胆汁溢出或注射器抽吸见胆汁流出即告穿刺成功。操作方法及注意事项n n抽出的胆汁，一部分送细菌培养，一部分作细胞学检查。抽出一定量的胆汁后换注射器缓缓注入稀释为20%30%的造影剂。避免混入气泡。造影剂的量，视胆管扩张程度而定。n n为了避免感染，造影剂内可加入抗生素。在X线下观察胆管系统及病变情况，显影满意后拍片拔针。术后注意事项n n术后卧床术后卧床1212小时并禁食，观察血压、脉搏、小时并禁食，观察血压、脉搏、体温及腹部情况；静脉滴注抗生素以及维生体温及腹部情况；静脉滴注抗生素以及维生素素K K等药物；有置留引流管者，应固定好，等药物；有置留引流管者，应固定好，并保证引流通畅并保证引流通畅n n n n 注意事项及并发症n n在采用细针以前，用粗针作PTC其并发症的发生率高达5%-12%，其中包括腹腔出血、胆汁瘘、胆汁腹膜炎；胆系感染导致败血症、中毒性休克等严重并发症。因此为了安全，强调用细针而不用粗针是重要原则。关于胆管穿刺与败血症问题的研究证明，胆结石病例胆汁感染率可达71%。注意事项及并发症n n在在PTCPTC检查中，当推注造影剂压力较高时，检查中，当推注造影剂压力较高时，感染性胆汁可进入血流导致败血症。为预防感染性胆汁可进入血流导致败血症。为预防感染，做感染，做PTCPTC术前、术中和术后合理应用抗术前、术中和术后合理应用抗生素十分重要。近年来，由于超声和生素十分重要。近年来，由于超声和CTCT等影等影像监视的应用及经皮肝胆管穿刺技术的发展，像监视的应用及经皮肝胆管穿刺技术的发展，可以直接用套管针穿刺胆管置管引流。可以直接用套管针穿刺胆管置管引流。注意事项及并发症n n因此对阻塞新黄疸病人，尤其是梗阻较严重或合并感染的病例，原则上应当首先进行胆管穿刺置管引流，再从容地进行造影检查。这样既能减少胆汁漏和败血症等并发症，又能获得较清晰的图像，提高诊断水平。注意事项及并发症n n由于超声引导穿刺作PTC是选择性的，因而误伤大血管和肝外其他脏器的可能性很小，对扩张的胆管穿刺十分准确，通常是一次，一般不超过两次即可成功，极大地降低了并发症，提高了安全性。临床意义n nPTC已成为一种公认的对胆道系统疾病检查的有效方法。对胆管扩张者超声引导细针穿刺造影的成功率接近100%。胆管造影能全面清晰地显示胆道系统的病理改变，尤其对胆石症、胆系、胰头、壶腹部恶性肿瘤以及胆管的良性狭窄等诊断准确率较高，达90%左右。临床意义n n应用超声引导作PTC使该技术操作较容易、更准确，并发症更少，还减少了X线损伤。当然，胆管不扩张的病例还须在X线下进行。既往胆管引流依靠剖腹手术完成。1969年Kaude等报道了经皮经肝穿刺胆管引流获得成功。经皮经肝穿刺胆管置管引流PTCDPTCD的由来 n n1974年千叶针技术把经皮穿刺胆系造影推进到临床实用的新阶段，在造影明确的基础上，可以接着再进行胆管穿刺引流，因此经皮经肝胆管穿刺引流术是在PTC基础上发展而来的。近年来，由于高分辨力实时超声仪的应用和导管技术的发展，使经皮经肝胆管穿刺引流术可以不依赖于胆管X线造影的先决条件下直接完成。从而使该技术变得更加简单、安全、实用。适应症和禁忌症n n凡胆管梗阻导致胆汁淤积不能手术或不宜马上手术者，均适宜作经皮经肝穿刺胆管置管引流术（PTCD）。下列病症为主要适应症： 1.阻塞性黄疸； 2.不能切除的癌肿； 3.胆石症并发结石嵌顿或急性感染。 适应症和禁忌症n n PTCD常作为一种抢救措施或晚期肿瘤的姑息性治疗方法，故绝对禁忌症很少.仅以下情况作为相对禁忌症：严重出血倾向、肝内多发转移癌及大量腹水。针具n n 1）穿刺针n n 2）导丝n n 3）扩张器n n 4）引流管术前准备n n需作PTCD的病人多有梗阻性黄疸，凝血酶原时间延长。术前给维生素K可使凝血酶原时间改善。常规做超声检查明确梗阻部位、胆管扩张程度和病变情况，作为制定穿刺方案的依据。为预防感染，给予抗生素。禁食6小时；术前半小时给予镇静剂和镇痛剂。操作方法n n选择穿刺胆管的首要条件是：扩张显著并有一定长度，或与肝门有一定距离，便于可靠地置管。该支胆管应能清晰的显示，穿刺途径中无肋骨障碍，也不致损伤胸腔内结构。选择左支或右支系统，应根据胆管扩张情况、病情需要和操作者的经验而定。 操作方法n n病人取仰卧位，常规消毒铺巾，换上灭菌穿刺探头，再次复核穿刺的胆管支及皮肤进针点。局麻后，用小尖刀在皮肤进针点戳深达肌层的小口，将PTCD穿刺针放入孔内，调整探头，使穿刺引导线通过欲穿刺的胆管穿刺点，让病人在平静呼吸状态下暂停呼吸，迅速将针刺入肝内，当针尖达到胆管壁时，可见其下凹，稍用力推进即有突破感。操作方法n n此时，荧光屏上可见针尖在胆管内，拔出针芯有胆汁流出。将针尖斜面转向肝门。在助手协助下将导丝经穿刺针插入抵达梗阻部位后右手固定导丝左手拔出穿刺针。再将扩张管沿导丝推进扩张通道，最后将引流管自导丝插入胆管内。操作方法n n置管后，若引流管引流管的位置不满意或引流不畅，应注入造影剂X线透视下观察 引流管与胆道，的位置关系，必要时再插入导丝调整。操作方法n n术后卧床休息24小时，每2小时观察血压、脉搏一次。注意引流胆汁中的血液量，检查有无腹膜刺激征。肌肉注射抗生素和维生素K 23天。记录胆汁引流量，引流量突然减少或外引流量低于100ml/24小时，说明有阻塞，应造影了解导管通畅情况。 注意事项和并发症n nPTCDPTCD是有一定创伤的操作，许多病人作是有一定创伤的操作，许多病人作为危重情况下的抢救手术，因而存在严为危重情况下的抢救手术，因而存在严重并发症和死亡率。据重并发症和死亡率。据ClassenClassen等统计的等统计的24712471例中，主要并发症是：胆汁漏、胆例中，主要并发症是：胆汁漏、胆汁性腹膜炎、败血症、胆管出血、腹腔汁性腹膜炎、败血症、胆管出血、腹腔出血、膈下脓肿等，总计发生率为出血、膈下脓肿等，总计发生率为7.4%7.4%，死亡率为，死亡率为1.4%1.4%。值得注意的是以上统。值得注意的是以上统计的病例，绝大多数系计的病例，绝大多数系X X线引导下进行线引导下进行PTCD,PTCD,不能准确反映超声引导的情况。不能准确反映超声引导的情况。 经皮经肝穿刺胆管置管引流n n Classen等统计了9年453例PTCD术中292例在X线引导下进行，161例在超声引导下进行。结果证明，超声引导组所发生的并发症（3.1%）明显低于X线引导组（12.0%）。这是由于超声引导穿刺准确，对扩张的胆管可以一次成功，误伤血管或肝外胆管的可能性很小，显著地提高了成功率，降低了并发症。临床意义n n在重度黄疸情况下手术，手术死亡率高达在重度黄疸情况下手术，手术死亡率高达20%20%左右。左右。PTCDPTCD使胆管减压，对于改善肝使胆管减压，对于改善肝功能、促进伤口愈合，减少手术并发症均有功能、促进伤口愈合，减少手术并发症均有较好的作用。引起阻塞性黄疸的恶性肿瘤包较好的作用。引起阻塞性黄疸的恶性肿瘤包括胆管癌、胰头癌、壶腹癌以及肝门部转移括胆管癌、胰头癌、壶腹癌以及肝门部转移癌。临床资料证明其中约癌。临床资料证明其中约80%80%的病人已不可的病人已不可能手术切除。因此，经皮经肝穿刺胆管置管能手术切除。因此，经皮经肝穿刺胆管置管引流术可以成为这些病人的姑息性治疗措施，引流术可以成为这些病人的姑息性治疗措施，起到改善症状、延长生命的作用。起到改善症状、延长生命的作用。临床意义n n胆石症病人在并发急性化脓性胆管炎时，往胆石症病人在并发急性化脓性胆管炎时，往往由于败血症处于中毒性休克状态。此时施往由于败血症处于中毒性休克状态。此时施行行PTCDPTCD术可以是胆管迅速减压，病人转危术可以是胆管迅速减压，病人转危为安。此外，留置的导管还能进一步发挥造为安。此外，留置的导管还能进一步发挥造影和扩张取石等作用。影和扩张取石等作用。n n必须强调必须强调PTCDPTCD本身只是胆管的一种引流减本身只是胆管的一种引流减压措施，进一步治疗方案以及预后的估计，压措施，进一步治疗方案以及预后的估计，取决于胆管梗阻的性质和基础病变的进展情取决于胆管梗阻的性质和基础病变的进展情况。此外，前瞻性研究的结论对于况。此外，前瞻性研究的结论对于PTCDPTCD在在临床上所起的作用尚存在争论，有待进一步临床上所起的作用尚存在争论，有待进一步研究。研究。