维持性血液透析患维持性血液透析患者导管感染的护理者导管感染的护理查房查房肾病中医科肾病中医科邹琦邹琦1目目 录录v相关知识相关知识v护理病例护理病例v护理诊断、措施、目标、评价护理诊断、措施、目标、评价v小结小结v出院指导出院指导v问题讨论问题讨论2相关知识相关知识 维持性血液透析治疗是指利用血液透析挽救患者生命，是延长尿毒症患者生命的过度方法。 目前维持性血液透析的患者不仅包括由慢性肾炎发展而至的尿毒症，其他如糖尿病、高血压而导致的尿毒症也是维持性血液透析的常见原因。 3 血液透析中长期留置导管的相关知识血液透析中长期留置导管的相关知识v维持性血液透析（MHD）是 肾衰竭病人主要的替代治疗方法，建立和维护一个稳定可靠的血管通路是MHD的基本保证，对血液透析患者来说，最佳的血管通路无疑是自动静脉内瘘、人造血管。但是由于部分病人血管条件差或者心功能不完全耐受得了手术，动静脉内瘘无法建立或无血管无法长期维持，人造血管搭桥也受限制。4 因此，深静脉留置导管运营而生，因此，深静脉留置导管运营而生，随着深静脉长期留置导管技术的成熟，随着深静脉长期留置导管技术的成熟，适应者的增多等，拥有这种血管通路的适应者的增多等，拥有这种血管通路的病人也逐渐增多。虽然这种导管易于使病人也逐渐增多。虽然这种导管易于使用，保留时间长，为缺乏合适血管通路用，保留时间长，为缺乏合适血管通路的中长期血透患者提供了较合适的手段，的中长期血透患者提供了较合适的手段，但长期留置导管极容易发生感染，堵管，但长期留置导管极容易发生感染，堵管，脱落等危险。脱落等危险。5 v 随着社会的老龄化，高血压、糖尿病、冠随着社会的老龄化，高血压、糖尿病、冠心病合并肾衰竭的病人不断增加，血管条件心病合并肾衰竭的病人不断增加，血管条件差，自体动静脉内瘘并发症发生率明显增高，差，自体动静脉内瘘并发症发生率明显增高，严重影响到病人的透析治疗效果及生存质量，严重影响到病人的透析治疗效果及生存质量，因此半永久隧道导管（或长期导管）目前在因此半永久隧道导管（或长期导管）目前在全国已得到广泛应用。其优点是导管生物相全国已得到广泛应用。其优点是导管生物相容性好，导管可以与皮肤固定牢固，其涤纶容性好，导管可以与皮肤固定牢固，其涤纶套可以在皮下隧道内形成封闭式的细菌屏障，套可以在皮下隧道内形成封闭式的细菌屏障，减少了感染的发生，大大延长使用寿命减少了感染的发生，大大延长使用寿命6 案案 例例v患者胡英玉，女性，患者胡英玉，女性，71岁，湖南衡阳市人。岁，湖南衡阳市人。v主诉主诉：维持性血液透析：维持性血液透析8年，畏寒、寒颤、发热、年，畏寒、寒颤、发热、气促气促2小时。小时。v现病史现病史：因：因10月月24日在我院行血液透析治疗约半日在我院行血液透析治疗约半小时后出现畏寒、寒颤、发热、气促。测体温小时后出现畏寒、寒颤、发热、气促。测体温38.2摄氏度摄氏度,透析进行两小时后上述症状加重。测体温透析进行两小时后上述症状加重。测体温39.4摄氏度，予以停止血液透析。门诊以摄氏度，予以停止血液透析。门诊以“尿毒症尿毒症”收入我科。患者目前食欲差，睡眠、精神欠佳，收入我科。患者目前食欲差，睡眠、精神欠佳，体力差，体重无明显变化，大便每日一次，无尿。体力差，体重无明显变化，大便每日一次，无尿。此次起病以来，无潮热、盗汗，咳嗽、咳痰，无心此次起病以来，无潮热、盗汗，咳嗽、咳痰，无心悸、胸痛、无恶心呕吐。并查血白细胞升高，在排悸、胸痛、无恶心呕吐。并查血白细胞升高，在排除身体其他部位感染后，考虑为留置导管感染。除身体其他部位感染后，考虑为留置导管感染。7 查体查体 体重65KG、体温39.0摄氏度、脉搏110次 /分、呼吸22次/分，血压13070mmhg. 体格发育正常，营养中等，自动体位，慢性痛苦面容贫血面貌。 血液检查血液检查： 红细胞 1.74 g/L 血红蛋白 85 g/L 钾：2.8mmol/l 钠：136mmol/l 钙：1.97mmol/l 磷:1.52mmol/lBUN(尿素氮)12.9mmol/l CREA(肌酐)399.0umol/lBNP(B型脑尿钠钛)4878.2pg/mlPT(凝血酶原时间)14.4秒 纤维蛋白原1.43g/l 血培养：导管抽取动静脉端血分别做血培养结果为“腐生葡萄球菌感染” 辅助检查：辅助检查： 心电图示：房颤、ST-T改变、R波上升不良、Q-T间期延长 腹部B超示：肝胆未见异常，双肾慢性肾病改变 CT示：心脏增大、心包积液、肺动脉高压、主动脉壁粥样硬化、肺部感染、右侧 胸腔积液 专科查体：专科查体： 右颈部可见一右颈内静脉导管，外辅料干燥，切口处无红肿，无渗血、渗液。呼吸运动不受限。双下肢轻度凹陷性浮肿。 治疗：治疗：予以血液透析，静脉全身使用抗生素、抗生素封管抗感予以血液透析，静脉全身使用抗生素、抗生素封管抗感染、护胃、护心等对症治疗染、护胃、护心等对症治疗8临床诊断临床诊断v 慢性肾功能不全尿毒症期v 肾性贫血v 高血压、高血压性心脏病v心房纤颤、心功能IV级v 导管感染9护理诊断护理诊断v1、体温过高：与导管感染有关v2、焦虑：与反复发热、疾病困扰有关v3、活动无耐力：与贫血有关v4、营养失调低于机体需要量：与食欲下降，机体消耗增多有关v5、知识缺乏：与尿毒症及深静脉置管相关知识有关v6、潜在并发症：深静脉置管并发症如血流量不足、导管脱落等10体温过高体温过高：与导管感染有关与导管感染有关v护理目标：入院3-4天体温下降至正常v护理措施:v1.严密观察体温变化，必要时体温透析。v2.保持血透间环境清洁，血透前予置管处换药，操作前洗手，严格执行无菌原则，减少导管口的暴露时间。v3.充分改善患者的营养状况，提高抵抗力。v4.换药时做好患者配合宣教工作。v5.做血培养，选用抗生素封管，静脉使用经验性抗菌治疗，保守治疗无效，尽早拔管。v护理评价：患者入院第四天体温下降至正常11焦虑焦虑：与反复发热、疾病困扰有关与反复发热、疾病困扰有关v护理目标:患者住院3天内表现放松，能应对目前情况v护理措施： 1、热情接待患者 2、由于反复发热，患者情绪低沉，我们要与他们交流谈心 3、向患者及家属介绍导管重要性和必要性，并交代注意事项，使患者树立起与疾病作斗争的信心。 4、严格执行各项操作规程v护理评价：患者入院后第二天表现无焦虑12活动无耐力活动无耐力：与贫血有关与贫血有关v护理目标：入院3-4天活动力增强v护理措施: 1.患者卧床休息，与患者及家属做好沟通宣教 2.加强营养，遵医嘱正确用药 3.定期监测患者营养状况v护理评价：入院第三天自述活动力增强13营养失调低于机体需要量营养失调低于机体需要量：与食欲下降，机体消耗增多有关与食欲下降，机体消耗增多有关v护理目标:患者5天内合理饮食，食欲增强v护理措施： 1.解释疾病、营养、治疗效果的联系，使病人了解营养的重要性 2.鼓励病人少量多餐 3.注意蛋白质的合理摄入，补充优质蛋白，摄入足够热量，控制含钾食物，避免高钠食物的摄入 4.定期监测病人营养状况 5.做好饮食宣教v护理评价：患者第3天食欲增加，目前能合理饮食14知识缺乏：与尿毒症及深静脉置管相关知识有关v护理目标：入院3天对尿毒症知识的了解v护理措施： 1.向患者和家属进行疾病相关知识的宣教 2.告知患者自我评估方法，异常情况及时发现处理 3.做好出院指导，家属应掌握相关知识v护理评价：患者对相关知识有所了解，并掌握相关保健知识15潜在并发症潜在并发症：深静脉置管并发症如血深静脉置管并发症如血流量不足、导管脱落等流量不足、导管脱落等v护理目标：住院期间各种并发症均为发生v护理措施: 1.严格执行各项护理操作规程 2.血透前予置管处换药，观察局部情况。 3.透析前观察导管内有无血凝块及血凝块的量 4.评估其干体重，观察血压变化。为了防止导管贴壁，忌透析开始就给予高流量。 5.进行导管护理时，禁止牵拉导管v护理评价：各种并发症均为发生16小小 结结v 永久性留置导管的血流量大，留置时间长，对于血管条件差或其他生理原因不能行动静脉内瘘的透析患者来说永久性留置导管示最佳的选择之一，是患者的生命线，而医务人员高度的责任心，熟练的操作技术，能减少并发症的发生，延长留置导管的使用寿命，减轻患者的痛苦，提高患者的生命质量。17出院指导出院指导v1、每日定时测量体温、体重、血压的变化。v2、注意休息及正确的饮食摄取，避免劳累、受凉、紧张及 使用肾毒性药物。v3、继续用药，定期复查，门诊规律性血液透析。v4、预防感染。v5、特殊医疗由医生诊治后决定，如特殊药物，透析方式等。v6、需要立即反诊的症状：发烧、意识程度降低、胸闷、深静脉导管持续出血、渗血、脱出或有感染症状。18问题讨论v 导管感染的原因及护理问题导管感染的原因及护理问题19导管感染的原因导管感染的原因 导管的感染是源自导管内或导管外细菌导管的感染是源自导管内或导管外细菌的入侵，主要通过的入侵，主要通过4中感染途径。中感染途径。v细菌的出口处聚集后沿皮肤及皮下隧道至导管顶端进入血液。v经污染的导管侵入管腔。v通过医务人员的手进入端口。v经注射器污染管腔。20护护 理理 问问 题题v保持透析室清洁干净，每日进行空气消毒，限制陪护人员进保持透析室清洁干净，每日进行空气消毒，限制陪护人员进入。入。v透析时严格执行无菌操作，消毒导管接口。透析时严格执行无菌操作，消毒导管接口。v每隔每隔1-2天彻底消毒留置导管周围皮肤，选用透气性好的辅天彻底消毒留置导管周围皮肤，选用透气性好的辅料以免形成有利于细菌生长的培养基。料以免形成有利于细菌生长的培养基。v为病人换药，封管时，头偏向对策，尽量避免对着导管的端为病人换药，封管时，头偏向对策，尽量避免对着导管的端口谈话，嘱病人戴口罩，防止口鼻内的微生物侵入导管。口谈话，嘱病人戴口罩，防止口鼻内的微生物侵入导管。v每次透析结束时，彻底清除接口周围的血渍，肝素帽每次更每次透析结束时，彻底清除接口周围的血渍，肝素帽每次更换一次性使用，用无菌辅料包裹导管的外露部分并固定好。换一次性使用，用无菌辅料包裹导管的外露部分并固定好。v消毒外露部分的表面，避免用导管输液以减少感染机会。消毒外露部分的表面，避免用导管输液以减少感染机会。v病人透析期间尽量避免到公共场所，注意保暖，防止上呼吸病人透析期间尽量避免到公共场所，注意保暖，防止上呼吸道感染的发生。道感染的发生。21 22