糖尿病患者胰岛素的应用糖尿病患者胰岛素的应用解放军总医院解放军总医院 老年内分泌科老年内分泌科李春霖李春霖内内 容容糖尿病治疗目标和策略糖尿病治疗目标和策略各种指南中各种指南中胰岛素的应用时机胰岛素的应用时机胰岛素治疗的策略胰岛素治疗的策略胰岛素泵胰岛素泵2型糖尿病的慢性并发症 微血管病变微血管病变 肾病肾病（蛋白尿蛋白尿）视网膜病视网膜病（失明）（失明） 大血管病变大血管病变缺血性心脏病缺血性心脏病（心肌梗死）（心肌梗死）脑动脉硬化脑动脉硬化（中风中风） 末梢血管病变末梢血管病变 ( (足坏疽足坏疽) )神经病变神经病变 （手脚麻木）（手脚麻木）UKPDS: HbAUKPDS: HbA1c1c每下降每下降1 1，并发症的下降率，并发症的下降率*截肢或致命末梢血管疾病p 0.0001 对比基线; p = 0.035HbA1c下降下降1，相应危险性的下降（），相应危险性的下降（）5045403530252015105021任何糖尿病相关终点21糖尿病相关性死亡14所有原因死亡率14心肌梗塞12中风43末梢血管疾病37微血管疾病19白内障摘除Adapted from Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 40512.糖尿病的管理：糖尿病的管理：血糖控制应重视血糖总体达标血糖控制应重视血糖总体达标HbAHbA1c1c( %)( %)UKPDS:无论强化还是常规治疗HbA1c 逐年升高强化治疗组强化治疗组常规治疗组常规治疗组D D 0.9% 0.9%年年降糖治疗新理念降糖治疗新理念保护保护保护保护 细胞功能功能，尽快控制血糖细胞功能功能，尽快控制血糖细胞功能功能，尽快控制血糖细胞功能功能，尽快控制血糖HbAHbA1C1COAD+OAD+基础胰岛素治疗基础胰岛素治疗OADOAD联合治疗联合治疗OAD+OAD+上调基础胰岛素剂量上调基础胰岛素剂量OAD+OAD+基础胰岛素基础胰岛素+ +主主餐时胰岛素治疗餐时胰岛素治疗7%7%糖尿病病程糖尿病病程 5 5年年生活方式改善生活方式改善单种单种OADOAD治疗治疗HbAHbA1C1C达标达标6.5%6.5%生活方式干预和二甲双胍生活方式干预和二甲双胍加基础胰岛素加基础胰岛素 (最有效最有效)加磺脲类加磺脲类(最便宜最便宜)加加TZD (无低血糖无低血糖)加加TZD强化胰岛素强化胰岛素*加基础胰岛素加基础胰岛素*加磺脲类加磺脲类强化胰岛素强化胰岛素 + 二甲双胍二甲双胍 +/ TZD加基础或强化胰岛素加基础或强化胰岛素c如果如果 HbA1c 7%* 如果如果HbA1c 7%如果如果HbA1c 7%* 每3个月复查HbA1c，直到HbA1c 7.5%HbA1c 7.5%，开始胰岛素治疗开始胰岛素治疗ADA 2006ADA 2006：未治疗达标的患者尽早加用胰岛素治疗未治疗达标的患者尽早加用胰岛素治疗生活方式干预加最大剂量二甲双胍治疗后生活方式干预加最大剂量二甲双胍治疗后HbA1c8.5%HbA1c8.5%者，可以开始胰岛素治疗者，可以开始胰岛素治疗最新ADA和EASD高血糖治疗的原则加基础胰岛素加格列酮类加用基础胰岛素或胰岛素强化胰岛素胰岛素强化+二甲双胍+/-格列酮类 诊断 生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍 A1C7%否是*加基础胰岛素加基础胰岛素-最有效最有效否A1C7%是*加磺脲类-最便宜A1C7%否是*加格列酮类-没有低血糖是*A1C7%否加磺脲类A1C7%否是*胰岛素强化A1C7%否是*每3个月，至少每6个月1次检测HbA1c，直到7%内内 容容糖尿病治疗目标和策略糖尿病治疗目标和策略各种指南中各种指南中胰岛素的应用时机胰岛素的应用时机胰岛素治疗的策略胰岛素治疗的策略胰岛素泵胰岛素泵胰岛素的分类胰岛素的分类1.1.1.1.动物胰岛素：动物胰岛素：动物胰岛素：动物胰岛素：猪、牛猪、牛猪、牛猪、牛的的的的胰腺中提取胰腺中提取胰腺中提取胰腺中提取2.2.2.2.人胰岛素：人胰岛素：人胰岛素：人胰岛素：DNADNADNADNA重组合成人胰岛素重组合成人胰岛素重组合成人胰岛素重组合成人胰岛素3.3.3.3. 改变猪胰岛素结构改变猪胰岛素结构改变猪胰岛素结构改变猪胰岛素结构3.3.3.3.胰岛素类似物：胰岛素类似物：胰岛素类似物：胰岛素类似物：改变胰岛素的氨基酸序列改变胰岛素的氨基酸序列改变胰岛素的氨基酸序列改变胰岛素的氨基酸序列趋势趋势趋势趋势: : : : 人胰岛素正在逐渐替代动物胰岛素人胰岛素正在逐渐替代动物胰岛素人胰岛素正在逐渐替代动物胰岛素人胰岛素正在逐渐替代动物胰岛素 胰岛素类似物正在逐渐替代人胰岛素胰岛素类似物正在逐渐替代人胰岛素胰岛素类似物正在逐渐替代人胰岛素胰岛素类似物正在逐渐替代人胰岛素胰岛素的作用时间胰岛素的作用时间1.1.1.1.速效速效速效速效: : : : 胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物胰岛素类似物 aspartaspartaspartaspart ， lisprolisprolisprolispro2.2.2.2.短效短效短效短效：人人人人、动物胰岛素动物胰岛素动物胰岛素动物胰岛素3.3.3.3.中效中效中效中效：人人人人、动物胰岛素动物胰岛素动物胰岛素动物胰岛素4.4.4.4.长效长效长效长效: : : : 人人人人、动物胰岛素动物胰岛素动物胰岛素动物胰岛素 PZIPZIPZIPZI5.5.5.5.超长效：胰岛素类似物超长效：胰岛素类似物超长效：胰岛素类似物超长效：胰岛素类似物( ( ( (甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素) ) ) )（人胰岛素比猪胰岛素作用起效快、作用时间短）（人胰岛素比猪胰岛素作用起效快、作用时间短）（人胰岛素比猪胰岛素作用起效快、作用时间短）（人胰岛素比猪胰岛素作用起效快、作用时间短）各种剂型胰岛素作用时间模式图各种剂型胰岛素作用时间模式图0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 速 效 短 效 中 效 长 效 预 混胰岛素 detemir 甘 精胰岛素治疗适应症胰岛素治疗适应症1 1 1 1型型型型DMDMDMDM2 2 2 2型型型型DMDMDMDM急性并发症时，如创伤、手术、酮症酸中毒、高渗综合征、感染等急性并发症时，如创伤、手术、酮症酸中毒、高渗综合征、感染等急性并发症时，如创伤、手术、酮症酸中毒、高渗综合征、感染等急性并发症时，如创伤、手术、酮症酸中毒、高渗综合征、感染等肝、肾功能严重损害肝、肾功能严重损害肝、肾功能严重损害肝、肾功能严重损害不能耐受口服降糖药不能耐受口服降糖药不能耐受口服降糖药不能耐受口服降糖药口服降糖药疗效减弱，磺脲类药物失效口服降糖药疗效减弱，磺脲类药物失效口服降糖药疗效减弱，磺脲类药物失效口服降糖药疗效减弱，磺脲类药物失效口服降糖药效果渐差，可合用或改用胰岛素口服降糖药效果渐差，可合用或改用胰岛素口服降糖药效果渐差，可合用或改用胰岛素口服降糖药效果渐差，可合用或改用胰岛素空腹血糖大于空腹血糖大于空腹血糖大于空腹血糖大于250 250 250 250 mg/dlmg/dlmg/dlmg/dl糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠糖尿病合并妊娠其它因素引起的糖尿病，如继发性胰腺疾病、内分泌疾病、伴糖代谢遗传的一其它因素引起的糖尿病，如继发性胰腺疾病、内分泌疾病、伴糖代谢遗传的一其它因素引起的糖尿病，如继发性胰腺疾病、内分泌疾病、伴糖代谢遗传的一其它因素引起的糖尿病，如继发性胰腺疾病、内分泌疾病、伴糖代谢遗传的一些遗传性疾病的糖尿病些遗传性疾病的糖尿病些遗传性疾病的糖尿病些遗传性疾病的糖尿病T2DMT2DM口服药失效者口服药失效者先先先先试胰岛素补充治疗：试胰岛素补充治疗：试胰岛素补充治疗：试胰岛素补充治疗：1. 1. 1. 1. 原有口服降糖药剂量不变原有口服降糖药剂量不变原有口服降糖药剂量不变原有口服降糖药剂量不变2. 2. 2. 2. 晚睡前给基础胰岛素晚睡前给基础胰岛素晚睡前给基础胰岛素晚睡前给基础胰岛素 起始剂量：起始剂量：起始剂量：起始剂量：0.1 - 0.2u/kg0.1 - 0.2u/kg0.1 - 0.2u/kg0.1 - 0.2u/kg体重体重体重体重 也可根据以下方法计算也可根据以下方法计算也可根据以下方法计算也可根据以下方法计算(1) FBS(mg/dL)18 = u(1) FBS(mg/dL)18 = u(1) FBS(mg/dL)18 = u(1) FBS(mg/dL)18 = u(2) (2) (2) (2) 体重（体重（体重（体重（kg) 10 = ukg) 10 = ukg) 10 = ukg) 10 = u(3) (3) (3) (3) 体重正常或有消瘦者：体重正常或有消瘦者：体重正常或有消瘦者：体重正常或有消瘦者：5 -10u5 -10u5 -10u5 -10u 肥胖者：肥胖者：肥胖者：肥胖者： 10-15u10-15u10-15u10-15u调整剂量调整剂量每每每每隔隔隔隔 3-43-43-43-4天，增加天，增加天，增加天，增加 2 - 4u2 - 4u2 - 4u2 - 4u，直至直至直至直至FBSFBSFBSFBS降到降到降到降到 6.7mmol/L(120mg/dL)6.7mmol/L(120mg/dL)6.7mmol/L(120mg/dL)6.7mmol/L(120mg/dL)FPGFPGFPGFPG控制在控制在控制在控制在 4.4 4.4 4.4 4.4 8.0mmol/L 8.0mmol/L 8.0mmol/L 8.0mmol/L餐后血糖餐后血糖餐后血糖餐后血糖 10mmol/L 10mmol/L 10mmol/L22次胰岛素注射次胰岛素注射, , 停胰岛素促分泌剂停胰岛素促分泌剂补充治疗失败者补充治疗失败者1. OHA 1. OHA 1. OHA 1. OHA 可不停用可不停用可不停用可不停用2. 2. 2. 2. 一天一天一天一天2 2 2 2次法次法次法次法 注射胰岛素，替代治疗注射胰岛素，替代治疗注射胰岛素，替代治疗注射胰岛素，替代治疗 早、晚餐前：短效早、晚餐前：短效早、晚餐前：短效早、晚餐前：短效+ + + +中效中效中效中效 起始剂量：起始剂量：起始剂量：起始剂量：0.2-0.8u/kg/0.2-0.8u/kg/0.2-0.8u/kg/0.2-0.8u/kg/日日日日 常用需要量：常用需要量：常用需要量：常用需要量：1u/kg/1u/kg/1u/kg/1u/kg/日日日日 剂量分配：早、晚餐前各剂量分配：早、晚餐前各剂量分配：早、晚餐前各剂量分配：早、晚餐前各50%50%50%50% 短短短短: : : :中效比例中效比例中效比例中效比例 30:7030:7030:7030:70， 50:5050:5050:5050:50胰岛素替代治疗胰岛素替代治疗 适应症适应症 口服降糖药失效或效差口服降糖药失效或效差 胰岛功能差胰岛功能差 严重的急慢性并发症等严重的急慢性并发症等 胰岛素补充治疗效果不满意胰岛素补充治疗效果不满意 方法方法 每天每天2 2次，早晚餐前次，早晚餐前NPH+RINPH+RI 每天每天3 3次，次，RI RI RIRI RI+NPH RI+NPH 每天每天4 4次，次，RI RI RI RI RI RI NPH NPH或长效胰岛素或长效胰岛素给药方法给药方法 首次用胰岛素应从小剂量开始首次用胰岛素应从小剂量开始首次用胰岛素应从小剂量开始首次用胰岛素应从小剂量开始 每日量分配：早餐每日量分配：早餐每日量分配：早餐每日量分配：早餐 晚餐前晚餐前晚餐前晚餐前 午餐前午餐前午餐前午餐前 时间：餐时间：餐时间：餐时间：餐前前前前15-3015-3015-3015-30，黎明现象者早餐前，黎明现象者早餐前，黎明现象者早餐前，黎明现象者早餐前45-6045-6045-6045-60 饮食治疗配合：上午、下午、睡前少量加餐饮食治疗配合：上午、下午、睡前少量加餐饮食治疗配合：上午、下午、睡前少量加餐饮食治疗配合：上午、下午、睡前少量加餐 低血糖反应：口服葡萄糖或静注葡萄糖低血糖反应：口服葡萄糖或静注葡萄糖低血糖反应：口服葡萄糖或静注葡萄糖低血糖反应：口服葡萄糖或静注葡萄糖胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 上午 下午 夜间R R NPH NPH30R/50R30R/50R30R/50R30R/50R早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 上午 下午 夜间R R R NPH胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 上午 下午 夜间R R R NPH胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案胰岛素治疗方案 早餐 午餐 晚餐 睡前（12：00） 上午 下午 夜间Detemir Glargine 胰岛素剂量调整注意点胰岛素剂量调整注意点早餐中餐晚餐7.8 7.8 mmolmmol/L/L7.0 7.0 mmolmmol/L/L6.0 6.0 mmolmmol/L/L11.2 11.2 mmolmmol/L/LR 20U R 12U R 8U + N 8U+6U2 2型糖尿病用胰岛素治疗的有利作用型糖尿病用胰岛素治疗的有利作用 降低空腹及餐后高血糖降低空腹及餐后高血糖 减少肝葡萄糖输出量，减轻肝糖原异生及肝糖原分解减少肝葡萄糖输出量，减轻肝糖原异生及肝糖原分解 改善进餐后或葡萄糖刺激后胰岛素的分泌反应改善进餐后或葡萄糖刺激后胰岛素的分泌反应 改善外周组织胰岛素的敏感性改善外周组织胰岛素的敏感性 改善葡萄糖的氧化及贮存改善葡萄糖的氧化及贮存 改善脂代谢异常改善脂代谢异常 减轻蛋白质及脂蛋白的非酶糖化减轻蛋白质及脂蛋白的非酶糖化2 2型糖尿病用胰岛素治疗的不利作用型糖尿病用胰岛素治疗的不利作用 增加体重（主要脂肪），增进食欲、饥饿感增加体重（主要脂肪），增进食欲、饥饿感 高胰岛素血症高胰岛素血症 水钠潴留水钠潴留 低血糖低血糖最新最新ADA指南指南-胰岛素的治疗胰岛素的治疗启动和调整胰岛素启动和调整胰岛素继续方案继续方案; 每每3个月测一次个月测一次HbA1c如果空腹血糖在如果空腹血糖在目标范围目标范围内，在午餐、晚餐和睡前测量血糖。内，在午餐、晚餐和睡前测量血糖。根据血糖结果，增加第二次注射根据血糖结果，增加第二次注射(通常可以从通常可以从4 单单位位开始，每开始，每3天调整天调整 2单单位，位，直到血糖在目标范围内直到血糖在目标范围内)复查餐前血糖水平复查餐前血糖水平， ，如果超出范围，可能需要再增加注射次数；如果如果超出范围，可能需要再增加注射次数；如果HbA1c 继续超出范继续超出范围围， ，测量餐后测量餐后2小时水平，并调整餐前速效胰岛素小时水平，并调整餐前速效胰岛素如果如果HbA1c 7%.睡前中效胰岛素睡前中效胰岛素,或睡前或早晨长效胰岛素或睡前或早晨长效胰岛素(以以10 单位或单位或0.2 单单位位/ kg开始开始)测定空腹血糖，并提高剂量，直至目标范围测定空腹血糖，并提高剂量，直至目标范围如果如果HbA1c 7%.低血糖低血糖 或或 fg 3.89 mmol/l (70mg/dl): 减少睡前剂量减少睡前剂量4 单单位位(或或10%，如果剂量，如果剂量 60 单单位位)午餐前午餐前 血糖超出范围血糖超出范围: 早餐时加用早餐时加用速效胰岛素速效胰岛素晚餐前晚餐前血糖超出范围血糖超出范围: 早餐时加用早餐时加用NPH胰岛素或午胰岛素或午餐时加用速效胰岛素餐时加用速效胰岛素睡前睡前血糖超出范围血糖超出范围: 晚餐时加用速效晚餐时加用速效胰岛素胰岛素继续方案继续方案;每每3个月测一次个月测一次HbA1c目标范围目标范围: 3.89-7.22 mmol/L (70-130 mg/dL) Nathan DM et al. Diabetes Care. 2006;29(8):1963-72.如果如果HbA1c 7%.如果如果HbA1c 7%.第一步第一步: 启动胰岛素启动胰岛素 从下面一种方式开始从下面一种方式开始睡前中效胰岛素睡前中效胰岛素或或睡前或早晨长效胰岛素睡前或早晨长效胰岛素胰岛素方案的设计应考虑生活方式和饮食调整计划胰岛素方案的设计应考虑生活方式和饮食调整计划Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.第一步第一步: 启动胰岛素启动胰岛素 检测空腹葡萄糖并提高剂量，直到目标范围目标范围目标范围: 3.89-7.22 : 3.89-7.22 mmol/lmmol/l (70-130mg/dl) (70-130mg/dl)典型的加量方法是每典型的加量方法是每3 3天加天加2 2 单位，但如果空腹血糖单位，但如果空腹血糖 10 10 mmol/lmmol/l (180 mg/dl) (180 mg/dl)，增量可以更大增量可以更大 ( (如每如每3 3天天4 4 单位单位) )Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72. 如果出现低血糖， 或如果空腹血糖 3.89 mmol/l (70mg/dl)睡前剂量减少睡前剂量减少 4 4 单位，单位，或如果剂量或如果剂量6060单位，减少单位，减少10%10%第一步第一步: 启动胰岛素启动胰岛素Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.如果HbA1c7%.继续方案，并每继续方案，并每3 3个月检测一次个月检测一次HbAHbA1c1c 如果HbA1c 7%.进入第二步进入第二步2-3个月后个月后Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.第二步第二步: 强化胰岛素强化胰岛素 如果空腹血糖水平在目标范围内，但如果空腹血糖水平在目标范围内，但如果空腹血糖水平在目标范围内，但如果空腹血糖水平在目标范围内，但HbAHbA1c1c7%7%，测量午餐前、晚餐前和测量午餐前、晚餐前和测量午餐前、晚餐前和测量午餐前、晚餐前和睡前血糖，并睡前血糖，并睡前血糖，并睡前血糖，并增加第二次注射增加第二次注射增加第二次注射增加第二次注射: : 如果如果午餐前午餐前血糖超出范围血糖超出范围，则在则在早餐前增加速效胰岛素早餐前增加速效胰岛素早餐前增加速效胰岛素早餐前增加速效胰岛素 如果如果晚餐前晚餐前血糖超出范围血糖超出范围，则在则在早餐前增加早餐前增加早餐前增加早餐前增加NPHNPH，或在或在午餐前增加速效胰岛素午餐前增加速效胰岛素午餐前增加速效胰岛素午餐前增加速效胰岛素 如果如果睡前睡前血糖超出范围血糖超出范围，则在则在晚餐前增加速效胰岛素晚餐前增加速效胰岛素晚餐前增加速效胰岛素晚餐前增加速效胰岛素Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.作出调整作出调整 通常可以从 4 单位开始，每3天调整 2 单位， 直到血糖在范围内Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.如果HbA1c 10mmol/L10mmol/L，则每则每3 3天增加天增加4U4U如果发生低血糖事件或者如果发生低血糖事件或者FBG FBG 3.89 3.89 mmolmmol/L /L ，减少睡前胰岛素，减少睡前胰岛素剂量剂量4u,4u,或若日剂量或若日剂量60u60u则减少则减少10%10%Adapted from Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:171121INITIATE启动启动TITRATE增减量增减量MONITOR监测监测早晨或睡前长效胰岛素早晨或睡前长效胰岛素睡前中效胰岛素睡前中效胰岛素剂量：剂量：10u 10u 或或 0.2u/kg0.2u/kg每天监测每天监测FBG继续用药方案，每继续用药方案，每3 3个月检查个月检查HbAHbA1c1c只需监测只需监测FBGFBG调整药物剂量，患者调整药物剂量，患者依从性高依从性高STEP 2第三步第三步:进一步强化胰岛素进一步强化胰岛素 复查餐前血糖，如果超出范围，可能需要增加第三次注射 如果HbA1c 仍 7% 检测餐后检测餐后2 2小时水平小时水平调整餐前速效胰岛素调整餐前速效胰岛素Nathan DM et al. Diabetes Care 2006;29(8):1963-72.如果如果2-32-3月后月后HbA1cHbA1c7% 7% 启用基础胰岛素或强化胰岛素治疗启用基础胰岛素或强化胰岛素治疗Adapted from Nathan DM, et al. Diabetologia 2006;49:171121启用基础胰岛素或启用基础胰岛素或强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗 加一针速效胰岛素类似物加一针速效胰岛素类似物若午餐前血糖高，则在早餐加若午餐前血糖高，则在早餐加若晚餐前血糖高，则在午餐加若晚餐前血糖高，则在午餐加若睡觉前血糖高，则在晚餐加若睡觉前血糖高，则在晚餐加HbA1c 7%如果FBG达标，则在选定的餐前加一针餐时胰岛素注射增加剂量仍不能控制，则再加一次餐时胰岛素注射，还增加剂量仍不能控制，则再加一次餐时胰岛素注射，还可递加第三针餐时胰岛素注射可递加第三针餐时胰岛素注射监测餐前血糖监测餐前血糖避免低血糖避免低血糖STEP 3 调整治疗调整治疗内内 容容糖尿病治疗目标和策略糖尿病治疗目标和策略各种指南中各种指南中胰岛素的应用时机胰岛素的应用时机胰岛素治疗的策略胰岛素治疗的策略胰岛素泵胰岛素泵正常胰腺正常胰腺正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增减正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增减正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增减正常状态下，胰腺分泌胰岛素的量随着血糖水平的变化而增减血浆血浆胰岛素胰岛素（ U/mLU/mL）早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐0 02525505075754:004:008:008:0012:0012:0016:0016:0020:0020:0024:0024:0028:0028:00小时小时PolonskyPolonsky KS et al, KS et al, N N EnglEngl J Med J Med 1996 1996.常规治疗（常规治疗（常规治疗（常规治疗（ ICT ICT ICT ICT ）小于小于3 3次的固定胰岛素剂量注射次的固定胰岛素剂量注射 每日多次注射（每日多次注射（每日多次注射（每日多次注射（MDIMDIMDIMDI）每日每日3 3次以上的胰岛素注射次以上的胰岛素注射高血糖时额外注射胰岛素来校正高血糖时额外注射胰岛素来校正多次注射的多次注射的多次注射的多次注射的“基础率基础率基础率基础率/ / / /大剂量大剂量大剂量大剂量”方案方案方案方案用中长效胰岛素补充基础用中长效胰岛素补充基础glargine,NPH,ultralenteglargine,NPH,ultralente用短效胰岛素补充餐前大剂量用短效胰岛素补充餐前大剂量胰岛素泵调整的胰岛素泵调整的胰岛素泵调整的胰岛素泵调整的“基础率基础率基础率基础率/ / / /大剂量大剂量大剂量大剂量”方案方案方案方案灵活的基础率设置灵活的基础率设置可调的餐前大剂量可调的餐前大剂量 当前胰岛素治疗方法种类当前胰岛素治疗方法种类 中效中效中效中效 & & 短效胰岛素注射短效胰岛素注射短效胰岛素注射短效胰岛素注射每日两次胰岛素注射每日两次胰岛素注射InjectionTimeInsulinInjection胰岛素的作用不能很胰岛素的作用不能很好的匹配血糖变化好的匹配血糖变化灵活性是艰巨的挑战灵活性是艰巨的挑战Time4:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐每日四次每日四次“基础率基础率/ /大剂量大剂量”注射注射短效短效短效短效短效短效中、长效中、长效7550250Skyler J, Kelleys Textbook of Internal Medicine 2000.血浆血浆胰岛素胰岛素（ U/mL）时间4:008:0012:0016:0020:0024:004:008:00BreakfastLunchDinner超短超短+超长胰岛素类似物超长胰岛素类似物7550250GlucoseAapart/LysproGlargine/Determir血浆血浆胰岛素胰岛素（ U/mL）不能解不能解决决黎明现黎明现象象什么是 CSII ？ CSIICSII：Continuous Subcutaneous Insulin InfusionContinuous Subcutaneous Insulin Infusion 16.8mmol/L5.6 mmol/LCSII Week 18 11.2 mmol/LJ.Weinstein u.a.: 36th EASD Kongress 2001, Glasgow Abstract 94, Diabetologia (2001) 44 Suppl.1, A26持续皮下胰岛素输注持续皮下胰岛素输注什么是胰岛素泵人体的胰腺平均每人体的胰腺平均每人体的胰腺平均每人体的胰腺平均每8 8 8 8至至至至13131313分钟就分泌一次胰分钟就分泌一次胰分钟就分泌一次胰分钟就分泌一次胰岛素，这是设计胰岛素泵的生理依据。岛素，这是设计胰岛素泵的生理依据。岛素，这是设计胰岛素泵的生理依据。岛素，这是设计胰岛素泵的生理依据。胰岛素泵是电池驱动，大小如胰岛素泵是电池驱动，大小如胰岛素泵是电池驱动，大小如胰岛素泵是电池驱动，大小如BPBPBPBP机的胰岛素机的胰岛素机的胰岛素机的胰岛素输注装置，可以输注装置，可以输注装置，可以输注装置，可以24242424小时佩戴，通过一个细小小时佩戴，通过一个细小小时佩戴，通过一个细小小时佩戴，通过一个细小软管将胰岛素输注到患者腹部皮下。软管将胰岛素输注到患者腹部皮下。软管将胰岛素输注到患者腹部皮下。软管将胰岛素输注到患者腹部皮下。CSIICSII是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式基础率基础率基础率基础率：预设的持续预设的持续预设的持续预设的持续 输注的短效胰岛素满足代谢需要输注的短效胰岛素满足代谢需要输注的短效胰岛素满足代谢需要输注的短效胰岛素满足代谢需要大剂量大剂量大剂量大剂量：提供进食提供进食提供进食提供进食 碳水化合物所需的胰岛素碳水化合物所需的胰岛素碳水化合物所需的胰岛素碳水化合物所需的胰岛素12 am12 amMeal Bolus12 pm654321运动时使用减运动时使用减量的基础率量的基础率增加基础增加基础率，克服率，克服黎明现象黎明现象胰岛素泵与多次皮下注射胰岛素泵与多次皮下注射胰岛素的区别胰岛素的区别常规注射常规注射常规注射常规注射胰岛素泵胰岛素泵胰岛素泵胰岛素泵生活方式生活方式生活方式生活方式患者依从性患者依从性患者依从性患者依从性低血糖低血糖低血糖低血糖血中胰岛素浓度血中胰岛素浓度血中胰岛素浓度血中胰岛素浓度胰岛素吸收稳定性胰岛素吸收稳定性胰岛素吸收稳定性胰岛素吸收稳定性胰岛素皮下蓄积胰岛素皮下蓄积胰岛素皮下蓄积胰岛素皮下蓄积相对固定相对固定相对固定相对固定差差差差易发生易发生易发生易发生高高高高差差差差( ( ( (吸收差异吸收差异吸收差异吸收差异52%)52%)52%)52%)多多多多少少少少好好好好( ( ( (吸收差异吸收差异吸收差异吸收差异2.8%)2.8%)2.8%)2.8%)低低低低较少发生较少发生较少发生较少发生灵活灵活灵活灵活好好好好CSII CSII 对对HbAHbA1C1C的作用的作用5 55.55.56 66.56.57 77.57.58 88.58.59 99.59.5MDIMDICSIICSIIM. M. DurDur.=36.=36M. M. DurDur.=36.=36M. M. DurDur.=53.=53M. M. DurDur.=42.=42M. M. DurDur.=12.=12M. M. DurDur.=12.=12n=138n=138n=35n=35n=107n=107n=56n=56n= 9n= 9BruttomessoBruttomessoBellBellRudolphRudolphChanteleauChanteleauBolandBolandLittonLittonM.M. DurDur. = 87. = 87n=116n=116n=75n=75ChaseChase改善血糖控制改善血糖控制9.27.577.195.006.007.008.009.0010.00Baseline6 months18 monthsp=0.026p=0.040n=11Mean HbA1c (%) 2 2 2 2型糖尿病治疗前、后比较型糖尿病治疗前、后比较型糖尿病治疗前、后比较型糖尿病治疗前、后比较血糖(mmol/L)时间时间2 24 46 68 8101012121414161618180:011:012:013:014:015:016:017:018:019:0110:0111:0112:0113:0114:0115:0116:0117:0118:0119:0120:0121:0122:0123:0112.912.97.47.4P0.001P0.001减少胰岛素的需量减少胰岛素的需量Ramchandani N, Maclaren NK., Anhalt H, et al. 2006 ADA 1783-P.=0.05基础胰岛素量基础胰岛素量（U/kg/d）减少严重低血糖事件减少严重低血糖事件Adapted from Bode,BW et al., Diabettes Care 1996, 19:325-7. Boland, EA et al., Diabetes Care 1999, 22:1779 - 84. Rudolph JW, Hirsch IB. Assessment of Therapy with ContinuousSubcutaneous Insulin Infusion in an Academic Diabetes Clinic. Endocrine Practice 2002: 8; 401 - 4050 02020404060608080100100120120140140事件事件100100患者患者 年年MDIMDICSIICSIIBodeBodeBolandBolandRudolphRudolphn=55n=55n=25n=25n=107n=107胰岛素泵治疗（胰岛素泵治疗（胰岛素泵治疗（胰岛素泵治疗（CSIICSIICSIICSII）的应用的应用的应用的应用 DCCTDCCTDCCTDCCT研究中使用胰岛素泵病人的比率研究中使用胰岛素泵病人的比率研究中使用胰岛素泵病人的比率研究中使用胰岛素泵病人的比率DCCT: Diabetes Care 1995; 18:361-376 胰岛素泵治疗（胰岛素泵治疗（胰岛素泵治疗（胰岛素泵治疗（CSIICSIICSIICSII）的应用的应用的应用的应用 患患患患1 1 1 1型糖尿病的专业医生如何选择治疗型糖尿病的专业医生如何选择治疗型糖尿病的专业医生如何选择治疗型糖尿病的专业医生如何选择治疗60%美国糖尿病教育者联合会美国糖尿病教育者联合会（AADEAADE）成员成员1n=22952%n=293胰岛素泵治胰岛素泵治疗疗每日多次注射每日多次注射美国糖尿病协会（美国糖尿病协会（ADAADA）成员成员 1* Industry estimates at time of survey, 9/1998. 1Graff, Diabetes Educator 2000, 46:460-467. CSIICSIICSIICSII治疗的新起点：双治疗的新起点：双治疗的新起点：双治疗的新起点：双C C C C”方案：方案：方案：方案：CGMS+CSIICGMS+CSIICGMS+CSIICGMS+CSII用用CGMS 指导指导胰岛素泵剂量调整胰岛素泵剂量调整CGMSCGMS：持续血糖监测持续血糖监测轻便轻便, ,寻呼机大小寻呼机大小每每1010秒收秒收1 1个数据个数据, ,每每5 5分钟取分钟取1 1个平均值个平均值并记录下来并记录下来. .每天至少输入每天至少输入4 4个指血值个指血值配带配带 3 3 天天 (72 (72 小时小时) )每天记录每天记录288288个血糖值个血糖值可以存储两周的血糖和大事件的数据可以存储两周的血糖和大事件的数据动态血糖监测系统动态血糖监测系统-全面血糖信息全面血糖信息 每天每天288288个血糖值个血糖值每日血糖图每日血糖图每日血糖图每日血糖图多日血糖图多日血糖图多日血糖图多日血糖图特定时间血糖图特定时间血糖图特定时间血糖图特定时间血糖图血糖图小结血糖图小结血糖图小结血糖图小结 血糖波动血糖波动血糖波动血糖波动（高峰和低谷）（高峰和低谷）（高峰和低谷）（高峰和低谷） 平均值平均值平均值平均值 平均绝对差平均绝对差平均绝对差平均绝对差 相关系数相关系数相关系数相关系数 饼图饼图饼图饼图 血糖曲线下面积血糖曲线下面积血糖曲线下面积血糖曲线下面积 临床诊断工具临床诊断工具制定临床方案制定临床方案评估临床方案评估临床方案调整临床方案调整临床方案糖尿病教育工具糖尿病教育工具糖糖尿尿病病管管理理“双双C C”方案：方案：CGMS+CSII CGMS+CSII - - - -佩戴佩戴佩戴佩戴CGMSCGMSCGMSCGMS- - - -佩戴佩戴佩戴佩戴CGMSCGMSCGMSCGMS- - - -同时植入泵同时植入泵同时植入泵同时植入泵双双双双C C C C调整第二天调整第二天调整第二天调整第二天双双双双C C C C调整第三天调整第三天调整第三天调整第三天双双双双C C C C调整第一天调整第一天调整第一天调整第一天双双双双C C C C调整第四天调整第四天调整第四天调整第四天T2DMT2DM，女，女，女，女，4949岁岁岁岁（多次注射胰岛素治疗（多次注射胰岛素治疗（多次注射胰岛素治疗（多次注射胰岛素治疗）某患者某患者“双双C C”治疗前的血糖图治疗前的血糖图葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 mmolmmol/L/L CGMSCGMS监测监测+CSII+CSII控制全天血糖达标控制全天血糖达标 葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 mmolmmol/L/L T2DMT2DM，女，女，女，女，4949岁岁岁岁（胰岛素泵治疗后）（胰岛素泵治疗后）（胰岛素泵治疗后）（胰岛素泵治疗后）总总 结结糖尿病治疗目标和策略糖尿病治疗目标和策略各种指南中各种指南中胰岛素的应用时机胰岛素的应用时机胰岛素治疗的策略胰岛素治疗的策略胰岛素泵胰岛素泵总结：三步曲持续控制血糖总结：三步曲持续控制血糖更有效，更快速的解决方案更有效，更快速的解决方案Adapted from Nathan DM,et al. Diabetologia 2006;49:171121, Diabetes care 2007(30)s4-41