额颞叶痴呆额颞叶痴呆1例报告例报告病例摘录病例摘录 刘，男，58岁，已婚，退休。 主诉：躯体异常感、心情差7年、伴记忆差3年，加重1月。 现病史：患者7年前拔牙后出现不适，担心拔牙拔坏了神经，感觉脑内有液体流动到肩膀，肩膀感觉沉重，夜间眠差，心情变差，曾到某医院检查头颅CT未见明显异常。后住心理科治疗好转出院，具体不详。出院后间断服用 “喹硫平片0.1-0.2g/晚”、“度洛西汀肠溶胶囊（欣百达）60-120mg/早”等药物治疗，病情时轻时重；病例摘录病例摘录 4年前患者投资失败后病情加重，感到肩部沉重，睡眠差，闷闷不乐，记性下降，曾先后2次住*医院精神科，诊断“分离转换性障碍”，服用“利培酮片（维思通）0.5mg/晚”、“氯硝西泮片2mg/晚”、“氟西汀片（百忧解）20mg/早”治疗后病情改善不明显，仍感肩部沉重。 有时开心不起来，记忆变差，又于2016年8月15日至9月21日住我院，诊断“1、重度抑郁发作，不伴精神病性症状 2、躯体化障碍 3、早发性阿尔采末氏病性痴呆”。 服用“文拉法辛缓释片225mg/天、喹硫平0.2/天、多奈哌齐片5mg/天” 等治疗后情绪改善，躯体不适症状减轻，服药配合，但患者记忆力仍差，曾有外出迷路表现。2019年12月患者病情再次加重，感觉身体被重物压牢了，不开心，反复说看到奇怪的东西，不愿意出门，经常一个人关灯待在房间里。有外出迷路表现。夜间睡眠浅，有随地解小便行为，曾把小便解在门口、房间床头柜里等地方。家人觉其异常，送来我院就诊，初步诊断“1、复发性抑郁障碍？ 2、痴呆？”收住入院。 院外无冲动伤人行为，有消极言语，无消极行为。小便有时随地乱解，有时大便失禁。个人生活需要协助料理 既往史：有“脂肪肝、胆囊结石”史，曾有“心律失常”史，服用过“美托洛尔片”，具体不详；否认“糖尿病”、“高血压病”、“脑血管疾病”史，否认重大外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。 个人史：患者出生于*，生长于*，同胞4人，排行第二。足月顺产，幼时生长发育无特殊，初中文化，在当地某厂做过销售，10多年前厂倒闭失业后自谋生路，经济条件变差。病前性格外向，人际关系好。有吸烟史10多年，平均20支/日，否认饮酒史。否认其他特殊嗜好。 婚育史：患者24岁结婚，育有1女，夫妻关系尚可。 家族史：阴性。 体格检查：意识清，面部表情呆板，BP：119/75mmHg，心率：75次/分，律齐，心尖区未闻及病理性杂音，呼吸平稳，双肺未闻及干湿罗音，腹部平软，无压痛及反跳痛，颅神经粗检无阳性体征，无呛咳、吞咽困难。四肢肌力5级，肌张力正常，左手轻微震颤,共济运动欠协调。无慌张步态，未见肢体自主活动。病理征阴性。 精神检查：意识清，存在时间定向障碍，自我意识完整，言语清晰，流畅。主动言语少，声音偏低，语速偏慢，存在内感性不适，感觉肩背部有重压感；存在幻视，说看到外面山上有黑色的鬼影。存在感知综合障碍，称“天花板上、外面山上、天空有东西会冲过来压到我身上”、存在被害妄想，认为家人要害他。注意力不集中，智能减退，一般常识部分能回答，记忆下降，远近记忆力下降，不记得今天几号，出门要迷路，看5件东西不能全部回忆。情绪不稳，有时站在窗前发呆、自言自语，情绪低落，觉得自己没用，做人没有意思。否认消极计划。意志活动减退，个人生活需协助料理，自知力部分存在。 辅助检查：（*医院 2018.6.15）脑电图：快波增多； （2020.01 ）乙肝三系、肝炎五项、梅毒艾滋病检测阴性、甲状腺功能五项正常； (2020-01DWI成像+头部MRI：1.两侧额顶叶、侧脑室旁散在多发缺血灶。2.两侧额叶脑沟增宽。3.空泡蝶鞍考虑。 (2020-02) 海马MRI：1、两侧海马未见明显异常。2、两侧额顶叶、侧脑室旁散在多发缺血灶。3、提示两侧额叶脑沟增宽、增深，请结合临床。（*医院 2018.6.15）MMSE：20分; (2020-01)MMSE：17分；WAIS：71分；临床记忆商数：57；2020年1月头颅MRI2020年1月头颅MRI2020年1月头颅MRI2020年2月海马MRI观察与随访观察与随访 虽然该病例目前尚缺乏病理学依据及特异性分子生物学指标及基因检测依据。但依据国际FTD标准联盟的诊断标准。该病例老年前期隐袭起病，早期以精神行为异常和语言功能障碍为突出表现，其他认知损害相对较轻，行为和(或)认知功能进行性恶化，结合影像学，排除其他疾病导致的上述症状，诊断该患者可能为额颞叶痴呆(FTD)。入院后予美金刚片10mg/晚、石杉碱甲片200ug/天、奥氮平5mg-10mg/天、丙戊酸钠缓释片0.5g/天等药物治疗后患者精神症状减轻后出院。共住院37天。 随访： 患者出院后曾2次来我院复查，仍存在肩部重压感，但较住院时轻，走路步速偏慢。情绪基本稳定，言语量较前减少，不愿意出门，熟人打招呼不理睬，不喜欢洗澡，妻子劝说时表现烦躁。智能仍差，记忆力下降，个人生活需要协助料理。与其他病的鉴别与其他病的鉴别 1、阿尔茨海默病: 是一种起病隐匿的渐进性加重的神经系统退行性疾病，临床上主要以记忆力减退为主，包括语言障碍、视空间功能障碍、执行功能障碍以及人格和行为改变等全面性痴呆表现为特征。但该病例早期记忆下降不明显，部分认知保持尚好，记忆力和视空间保留较好。头部MRI检查发现有额颞叶萎缩，故可排除； 2、抑郁性假性痴呆：抑郁性假性痴呆患者可有情感性疾病的病史。通常定向力、理解力较好。除精神运动迟钝外，没有明显的行为缺陷。抗抑郁治疗疗效良好。该病例抑郁情绪多继发于感知觉障碍及妄想，无持续性的情绪低落，故可以排除。 3、帕金森病性痴呆：帕金森病最早表现为锥体外系症状，且多伴有震颤。约1/3的帕金森病伴痴呆，特别是疾病晚期。该病例虽然存在面部表情呆板，左手轻微震颤,共济运动欠协调。但无明显的震颤，故可以排除。分析与讨论分析与讨论 一、额颞叶痴呆概述一、额颞叶痴呆概述 额颞叶痴呆额颞叶痴呆(FTD)(FTD)是一组以进行性是一组以进行性精神行为异常、执行功能障碍和语言损害为主要临床特征，精神行为异常、执行功能障碍和语言损害为主要临床特征，选择性的额叶和选择性的额叶和( (或或) )颞叶进行性萎缩为病理特征的痴呆症颞叶进行性萎缩为病理特征的痴呆症候群。候群。FTD FTD 的病因尚未明确，在遗传学方面，少数病例呈的病因尚未明确，在遗传学方面，少数病例呈（10%-20%10%-20%）家族聚集性病例，表现为常染色体显性遗传。）家族聚集性病例，表现为常染色体显性遗传。国际上将国际上将FTDFTD分为分为2 2种类型：行为变异型额颞叶痴呆种类型：行为变异型额颞叶痴呆(bvFTD)(bvFTD)和原发性进行性失语和原发性进行性失语(PPA)(PPA)，后者又进一步分为语，后者又进一步分为语义性痴呆义性痴呆 (SD)(SD)、进行性非流利性失语、进行性非流利性失语(PNFA)(PNFA)和和logopeniclogopenic型进行性失语型进行性失语(LPA) 3(LPA) 3种亚型。种亚型。 PNFA（进行性非流利性失语）首发症状为语言障碍，具体表现为说话费力、断断续续、“结巴”、甚至失语。 SD患者首发症状为语言障碍，表现为命名障碍(尤其是低频率出现的名称)、词汇理解障碍，复述功能尚可，执行功能和视空间能力保留。随着病情的进展，三种FTD亚型患者的临床症状逐渐出现交叉。 二.流行病学 我国尚无FTD的流行病学数据。欧美国家数据显示在45-64岁人群中，患病率为(15-22) /100000人，几乎是这个年龄组AD患病率的一半。青年期发病的FTD早期临床表现常被误诊为精神分裂症（SZ）或者双相情感障碍（BD）。尸检统计FTD占变性疾病痴呆的15%-20%，是仅次于Alzheimer病(AD)和路易体痴呆的第三种常见痴呆类型。 三三 、认知领域评估、认知领域评估 神经精神症状量表是多数临床研究常用的评估工具，但证据显示神经精神症状量表评分不能有效地反映 FTD 临床症状的显著改变，而额叶行为量表则更为敏感有效，适合对 FTD 进行评估。 FTD患者虽然在疾病早期即可出现情感、人格、行为或语言的改变，但MMSE测试结果可能正常，其敏感性及特异性较差。bvFTD患者MMSE分数相对较高，而SD及PNFA患者由于听力理解障碍以及因语言问题，不能很好完成瞬时记忆和延迟记忆，因此得分较低。 四、神经影像学评估 额叶和颞叶萎缩是 FTD 的典型影像学表现，是诊断 FTD 的支持证据。但缺乏上述表现并不能排除 FTD。SPECT 及 PET 灌注和代谢成像技术在 FTD 诊断中也有相当的应用价值，其识别典型病变区域的敏感度达 90% 以上，与临床诊断的高特异度相互补充可提高诊断的准确性，并且可用于鉴别不同 FTD 的语言变异 。 五、治疗五、治疗 FTD FTD 的药物治疗主要是针对行为、运动和认知障的药物治疗主要是针对行为、运动和认知障碍等的对症治疗。许多广泛用于治疗其他类型痴碍等的对症治疗。许多广泛用于治疗其他类型痴呆和神经退行性疾病的药物常被用于呆和神经退行性疾病的药物常被用于 FTD FTD 的对症的对症治疗。常用药物包括选择性治疗。常用药物包括选择性 5-5-羟色胺再摄取抑制羟色胺再摄取抑制剂、非典型抗精神病药物、剂、非典型抗精神病药物、N-N-甲基甲基-D-D-天冬氨酸受天冬氨酸受体拮抗剂。体拮抗剂。 小剂量的非典型抗精神病药物（如利培酮、阿立哌唑和奥氮平）可改善 FTD 的精神行为症状，如破坏性或攻击性行为，但会引起嗜睡、体重增加及锥体外系症状等不良反应 。年龄较大的患者使用这类药物会增加病死率 ，因此临床使用应该谨慎。 鉴于已有确切的证据表明 FTD 患者脑内存在谷氨酸递质系统的异常 ，因此临床上可使用 N- 甲基 -D- 天冬氨酸受体拮抗剂（如美金刚）治疗 FTD。多项研究已证实美金刚可以改善 FTD 患者的精神症状，且治疗的安全性和耐受性良好 。 另外，由于 FTD 患者脑内不存在 胆碱能递质系统的异常 ，目前的临床研究尚未发现胆碱酯酶抑制剂（ChEls ）对 FTD 有效的证据。因此，英国精神药理学会在其 2011 年的指南中不推荐不推荐 ChEIs 用于治疗用于治疗 FTD。药物治疗并不能完全消除 FTD 患者的负面行为症状，仍需要联用行为、物理和环境改善策略等非药物疗法 。 小结小结 目前我国关于额颞叶痴呆的报道较少，加之额颞叶痴目前我国关于额颞叶痴呆的报道较少，加之额颞叶痴呆的临床和病理的异质性，缺少特征性临床表现，呆的临床和病理的异质性，缺少特征性临床表现，FTDFTD早早期由于记忆力及认知功能下降不明显，影像学检查无明显期由于记忆力及认知功能下降不明显，影像学检查无明显特异性可被误诊为轻度认知功能障碍。特异性可被误诊为轻度认知功能障碍。FTDFTD渐进起病，家渐进起病，家属或照料者往往过度强调其记忆力下降或智能减退，且影属或照料者往往过度强调其记忆力下降或智能减退，且影像学检查可伴有海马萎缩，故易被误诊为像学检查可伴有海马萎缩，故易被误诊为ADAD。bvFTDbvFTD早期早期患者行为异常和个性改变较为突出，常被误诊为精神疾病。患者行为异常和个性改变较为突出，常被误诊为精神疾病。所以所以有必要有必要提高对本病的认识，加强对本病基础和临床的提高对本病的认识，加强对本病基础和临床的研究，提高额颞叶痴呆的早期诊断水平，改善研究，提高额颞叶痴呆的早期诊断水平，改善患者的预后患者的预后。THANK YOU .