起搏器相关知识钟梅心脏传导系统心脏刺激窦房结房室结希氏束左束支和右束支心房去极化AV延迟(PR间期)心室去极化常见起搏器适应证1.窦房结功能障碍2.房室传导阻滞/束支传导阻滞3.其它： l颈动脉窦晕厥颈动脉窦晕厥/ /血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥l肥厚梗阻肥厚梗阻型型心肌心肌病病l扩张扩张性性心脏病心脏病, , l长长QT QT 综合综合征等征等l1、窦房结功能障碍(病窦综合征)=窦性心动过缓 =窦性停搏(SA block)=窦房阻滞 =慢快综合征约占约占SSSSSS患者的患者的50%50%=窦房结变时性功能不全2、房室传导阻滞和束支阻滞=I 房室传导阻滞=II 房室传导阻滞I I型型 （文氏现象）（文氏现象）II II型（型（莫氏莫氏II II型）型） =III 房室传导阻滞=双束支和三束支阻滞装什么？脉冲发生器脉冲发生器电极导线电极导线阴极（阴极（cathode）阳极（阳极（anode）人体组织人体组织脉冲发生器脉冲发生器电极电极导线导线阳极阳极阴极阴极起搏系统的组成与功能开始于脉冲发生器开始于脉冲发生器通过导线向阴极流通过导线向阴极流动动刺激心脏刺激心脏返回到阳极返回到阳极起搏时，脉冲：脉冲开始脉冲开始*起搏器类型一、单腔起搏器一、单腔起搏器二、双腔起搏器二、双腔起搏器三、三腔起搏器（三、三腔起搏器（CRT 抗心衰起搏器）抗心衰起搏器）四、起搏除颤器（四、起搏除颤器（ICD）单腔起搏系统 (Single Chamber) 起搏导线植入心房起搏导线植入心房或心室或心室根据需要起搏或感根据需要起搏或感知的心腔而定知的心腔而定识别起搏节律AAI / 60识别起搏节律VVI / 60双腔起搏的优势提供房室同步提供房室同步减少房颤的发生减少房颤的发生降低栓塞和中风的风险降低栓塞和中风的风险减少新的充血性心衰发生减少新的充血性心衰发生降低死亡率提高生存率降低死亡率提高生存率频率（窦驱动）频率（窦驱动） = 70 bpm / 857 ms以以 150 ms 自发传导自发传导A-A = 857 ms心房感知心室感知心房感知心室感知V-AAVAVV-A心房感知，心室感知心房感知，心室感知心房感知，心室感知心房感知，心室感知 (AS/VS) (AS/VS)1、心房感知，心室感知 (AS/VS)心房感知，心室感知 (AS/VS)心房感知，心室感知心房感知，心室感知 (AS/VS) (AS/VS)心房感知心室起搏心房感知心室起搏频率（窦驱动）频率（窦驱动） = 70 bpm / 857 msA-A = 857 ms心房感知，心室起搏心房感知，心室起搏心房感知，心室起搏心房感知，心室起搏 (AS/ VP) (AS/ VP)V-AAVAVV-A2、心房感知，心室起搏 (AS/VP)心房感知，心室起搏 (AS/VP)心房感知，心室起搏心房感知，心室起搏 (AS/VP) (AS/VP)频率频率 = 60 ppm / 1000 msA-A = 1000 ms心房起搏 心室感知心房起搏 心室感知V-AAVV-AAV心房起搏，心室感知心房起搏，心室感知心房起搏，心室感知心房起搏，心室感知 (AP/VS) (AP/VS)3、心房起搏，心室感知 (AP/VS)心房起搏，心室感知 (AP/VS) 心房起搏，心室感知心房起搏，心室感知 (AP/VS) (AP/VS)频率频率 = 60 bpm / 1000 msA-A = 1000 ms心房起搏心室起搏心房起搏心室起搏V-AAVV-AAV心房起搏，心室起搏心房起搏，心室起搏心房起搏，心室起搏心房起搏，心室起搏 (AP/VP) (AP/VP)4、心房起搏，心室起搏 (AP/VP)心房起搏，心室起搏 (AP/VP) 心房起搏，心室起搏(AP/VP)CRT三腔起搏心房，左心室，右心室分别置入电极使心室同步收缩ICD包括体内除颤器和起搏器像一只警犬自动监测当检测到室速或室颤，及时进行电击和起搏适应证：恶性室性心律失常心脏起搏器安置方法器械的术前准备导管室：消毒的连接线；起搏分析仪；与所用导线尺寸匹配的撕开鞘； （7，9F）已用程控仪核查参数的待植入起搏器。导管室及导管室及C C型臂型臂DSADSA机机起搏器手术的静脉途径选择头静脉锁骨下静脉颈内与颈外静脉静脉选择目前： (首选) 头静脉 (90%)qq优点优点 ： 1. 1. 手术操作安全手术操作安全 2. 2. 几乎无并发症几乎无并发症 3. 3. 无远期导线断裂无远期导线断裂 4. 4. 靠近起搏器囊袋靠近起搏器囊袋电电 极极 导导 线线 置置 入入.E_USERtrainingInternalTSR trainingLEVEL ILevel-I CER.0805implantationintroducer.avi4结扎头静脉远心端，切开头静脉5.将起搏器的电极导线插入头静脉至有心房6将心室电极嵌入肌小梁7将心房电极插入三尖瓣处穿刺示意图穿刺示意图穿刺静脉穿刺静脉穿刺静脉穿刺静脉指引导丝指引导丝指引导丝指引导丝Pacemaker implantation Subclavian vein punctureSubclavian vein punctureRemove needleRemove needleInsert dilator and peel-away Insert dilator and peel-away sheath onto the guide wiresheath onto the guide wireRemove guide wire and Remove guide wire and dilator dilator Leave only the peel-away Leave only the peel-away sheathsheathInsert the leadInsert the leadPeel-away the sheathPeel-away the sheathPrepare to position the leadPrepare to position the leadPacemaker implantationLateral viewFrontal view导线的安置-心室导线1.导线插至右心房导线插至右心房，更換头部呈伞柄状的弯钢，更換头部呈伞柄状的弯钢丝，弧度大小取決于右心房大小，弧度要光丝，弧度大小取決于右心房大小，弧度要光滑，钢丝不能有曲折，插入后导线弯度向右。滑，钢丝不能有曲折，插入后导线弯度向右。2.逆钟向转动钢丝，并推进导线，使逆钟向转动钢丝，并推进导线，使导线向前导线向前通过三尖瓣进入右心室通过三尖瓣进入右心室，然后达肺动脉。，然后达肺动脉。qq导线要在三尖瓣开放的时间通过，不要嵌入三尖导线要在三尖瓣开放的时间通过，不要嵌入三尖瓣腱索內。瓣腱索內。qq若从左侧锁骨下进入，钢丝弯成若从左侧锁骨下进入，钢丝弯成120-150120-150度。度。 qqCSCS在三尖瓣的后下方。在三尖瓣的后下方。3.拔出弯钢丝，缓慢插入直钢丝，并后撤导管，将导线拔出弯钢丝，缓慢插入直钢丝，并后撤导管，将导线头送至右心室尖部，并稍加用力，使其与头送至右心室尖部，并稍加用力，使其与心內膜紧密心內膜紧密接触接触。4.拔出直钢丝至上腔静脉，然后轻拉导线，导线头有肌拔出直钢丝至上腔静脉，然后轻拉导线，导线头有肌小梁钩住的感觉，头部不移动然后再插入直钢丝，轻小梁钩住的感觉，头部不移动然后再插入直钢丝，轻轻顶靠心內膜。轻顶靠心內膜。5.拔出钢丝，测定腔內心电图及参数：拔出钢丝，测定腔內心电图及参数：导线的安置-心室导线心心 室室 电电 极极 导导 线线L-IRV lead met houk in stylet.avi导线的安置-心房导线1.用直钢丝使用直钢丝使J J形导线变直，将导线送至右房下部形导线变直，将导线送至右房下部2.稍回抽钢丝使电极轻度恢复稍回抽钢丝使电极轻度恢复J J形形3.转动导线，使电极导线头转向左前方转动导线，使电极导线头转向左前方(1-2(1-2点钟处点钟处) )4.再稍回抽钢丝，使导线弯成再稍回抽钢丝，使导线弯成J J形，然后緩緩拔出导形，然后緩緩拔出导线，使导线头嵌入右心房线，使导线头嵌入右心房( (操作钢丝操作钢丝, , 至关重要至关重要) )5.拔出钢丝，稍拉导线，证明已嵌好，再給一定张力拔出钢丝，稍拉导线，证明已嵌好，再給一定张力导线的安置-心房导线6.螺旋电极导线也可用于心房，可以在任何部位旋入；导线顶端须与心肌壁垂直。7.普通心室导线可以代替J形电极。8.在DDD插入心房导线时，若有一个静脉孔插入两根导线时，注意操作时相互相间的影响右右 心心 耳耳 心房电极放置部位 最终双腔电极导线位置X线象 心房及心室导线的安置心房及心室导线的安置起搏器的埋置采用一个或两个切口。采用一个或两个切口。埋在胸大肌筋膜前，囊袋大小适中，埋在胸大肌筋膜前，囊袋大小适中， 彻底止血。彻底止血。电极导线与起搏器电极导线与起搏器正确连接正确连接，并盘，并盘起后埋在起搏器后面起后埋在起搏器后面X 光透视应由植入医生操作!提醒植入医生正确连接导线与起搏器提醒植入医生正确连接导线与起搏器手术后处理局部沙袋压迫6h抗菌素短期运用次日伤口换药，7-8日拆线次日即可坐起活动，注意上肢及肩关节的活动与植入手术有关的并发症血肿形成电极脱位囊袋感染锁骨下静脉穿刺引起的气胸和血气胸心肌穿孔电极脱位起搏器感染皮肤溃破皮肤溃破气胸左图示：起搏器置人后数小时内胸部后前位放射影像。病人感觉轻度呼吸困难和左侧胸部不适。肺尖部气胸是锁骨下静脉穿刺的并发症气胸心肌穿孔总结植入手术重点步骤器械的术前准备（TSR、Dealer）；静脉途径选择（头静脉、锁骨下静脉及撕开鞘的使用）；导线的安置及测试参数（心房、心室）；起搏器的埋置（接头正确连接的重要性）；手术后的处理； 谢谢！