胃食管反流病治疗 临城县人民医院 张水路GERD治疗中要讨论的几个问题o治疗目的及要点o抑酸在GERD治疗中的重要性oPPI临床应用o动力药物o抗反流药物的研究进展GERD是胃内容物反流导致的不适症状或并发症食管综合征食管外综合征症状综合征食管损伤综合征可能相关明确相关典型反流症状反流相关胸痛反流性食管炎反流性狭窄Barrett食管食管腺癌反流性咳嗽反流性喉炎反流性哮喘反流性牙侵蚀咽炎鼻窦炎特发性 肺纤维化复发性中耳炎GERD的分类o非糜烂性反流病( non-erosive reflux disease, NERD)n指存在反流相关的不适症状, 但内镜下未见BE 和食管黏膜破损o糜烂性食管炎( erosive esophagitis, EE) n指内镜下可见食管远段黏膜破损oBarrett 食管(Barretts esophagus, BE)n指食管远段的鳞状上皮被柱状上皮所取代GERD 治疗目的缓解症状、治愈食管炎缓解症状、治愈食管炎烧心烧心反酸反酸治愈食管炎治愈食管炎减少风险减少风险Barrett狭窄狭窄腺癌腺癌GERD治疗目的治疗目的Am J Gastroenterol 2005,100:190-200治疗要点生活方式改变IVOTCIV药物治疗抑酸药I维持治疗I促动力药II抗反流术II内镜治疗III抑酸是治疗酸相关性疾病的关键维持胃内pH值4是改善症状1和提高愈合率2的关键胃内胃内pHpH值维持在值维持在4 4以上的时间与以上的时间与8 8周后患者的治愈率呈线性相关，周后患者的治愈率呈线性相关，时间越长，愈合率越高时间越长，愈合率越高1、Joelsson B, et al.Gut 1989;30:1523-5.2、Ael, et al.Digestion 1992;51 Suppl 1:59-67.2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22100806040200胃内胃内pHpH4 4的时间（小时）的时间（小时）周愈合率周愈合率( () )不同抑酸剂治疗食管炎的治愈率100806040200024681012治疗时间（周）治疗时间（周）PPIH2RA对照对照Chiba et al, GIE, 1997A meta-analysis治愈患者的百分数治愈患者的百分数月月PPI缓解症状治愈食管炎后停药反流症状及食管炎复发症状维持缓解症状维持缓解% (Carlsson et al, 1996)内镜下维持缓解内镜下维持缓解% Dent (1994)Zeitoun (1989)Hallerbck (1992)Laursen (1992)Sontag (1992)月月10250 0303060609090120120150150180180Days in studyDays in study0 02020404060608080100100患者缓解患者缓解患者缓解患者缓解%83*83*埃索美拉唑埃索美拉唑埃索美拉唑埃索美拉唑20 20 mg o.d. mg o.d. n=615n=6157474兰索拉唑兰索拉唑兰索拉唑兰索拉唑15 15 mg o.d.mg o.d. n=609n=609* * p0.0001 p0.0001 log-rank testlog-rank testITT Population, Life table ratesITT Population, Life table ratesPPI维持治疗可长期控制症状Lauritzen UEGW 2001GERD按需治疗（on-demand）o有效剂量3月后停药o症状复发再用药o标准剂量4-8周o每年3个疗程o50%以上NERD、轻度食管炎有效oPPI起效快速、抑酸明显、效果可测Tytgat GN. Aliment Phamacol Ther 2003按需治疗对缓解症状有效Talley Nj et al, Eur J Gastroenterol Hepatol 2002; 14: 857-63.病人比例病人比例%烧心烧心反流反流上腹痛上腹痛Sjstedt et al Gut 2004维持治疗与按需治疗对不同程度食管炎治疗效果n = 470n = 470* p0.05* p0.05* p0.01* p0.01* p0.001* p0.0016 6月内的缓解率月内的缓解率939365655151909080804444* *78789090抑酸对GERD的治疗小结o目前最有效的治疗方法oPPI效果优于其他抑酸剂o常规剂量无效时可考虑加倍剂量o食管外表现、夜间酸突破、Barrett可考虑加大剂量o两次使用PPI应在早餐前及晚餐前当GERD抑酸治疗无效时o患者的依从性 - PPI每日2次早餐及晚餐前30mino胃酸未被有效抑制 - 抑酸剂强度不够 - 夜间酸突破o非酸性反流o食管高敏感o食管动力异常促动力药在治疗GERD中的机理与应用oGERD本质是动力障碍性疾病有食管运动功能障碍LES功能障碍胃排空功能障碍o促动力药单独使用疗效不理想，可与抑酸药合并应用引起酸反流最主要的机制TLESR咽部咽部(mmHg)pHLES(mmHg)胃内压胃内压(mmHg)74140020030 sec40010-30 s4-8 sMittal et al Gastroenterology 109: 601-610 (1995)Dent Neurogast & Motil 20 (Suppl1) 91-102 (2008)TLESRs调节机制膈肌膈肌选择性抑制膈角LES长时间完全松弛食管纵行肌收缩机械牵张机械牵张机械牵张机械牵张(Gas)(Gas)TLESRs的调节Hind-Brain Control CentresMittal et al Gastroenterology 109: 601-610 (1995)Dent Neurogast & Motil 20 (Suppl1) 91-102 (2008)胃机械感受器胃机械感受器迷走神经迷走神经 膈神经膈神经迷走神经迷走神经机械牵张机械牵张机械牵张机械牵张(Gas)(Gas)Hind-Brain Control CentresMittal et al Gastroenterology 109: 601-610 (1995)Dent Neurogast & Motil 20 (Suppl1) 91-102 (2008)食管纵行肌收缩LESR膈肌松弛迷走神经迷走神经胃机械感受器胃机械感受器迷走神经迷走神经 膈神经膈神经TLESR参与因素机械牵张机械牵张机械牵张机械牵张(Gas)(Gas)Hind-Brain Control CentresMittal et al Gastroenterology 109: 601-610 (1995)Dent Neurogast & Motil 20 (Suppl1) 91-102 (2008)食管纵行肌收缩LESR膈肌松弛胃机械感受器胃机械感受器迷走神经迷走神经 膈神经膈神经药物作用的主要靶点主要作用部位Oral BaclofenCNS 副作用CNS 副作用025507510001101001000Dose (mol/kg)Dose (mol/kg)%TLESRs%TLESRs抑制率抑制率Lehmann et al Gastroenterology 134: A-46#376 (2008)Oral AZD335540 times7 times通过饱和GABA转运体进入中枢GABAB受体激动剂AZD3355对TLESRs的调节作用抗反流手术（含腹腔镜手术） 证据等级 IIo抗反流术也是治疗GERD有效手段之一o影响疗效的因素- 术者技术和经验 - 病例选择及手术前评估o临床症状对抑酸药有效o年龄小于50o食管运动功能与LES压力检测o胃排空试验？Am J Gastroenterol 2005,100:190-200抗反流手术的远期评价Am J Gastroenterol 2005,100:190-200 抗反流术与药物的优势仍有争议 术后5-6年LES或内镜检查组织学如同术前 一随机研究(n=310)，术后5年略优于OM 20mg /d ， 而剂量为40-60mg/d，疗效相当 10年后用药组92%仍服药，而手术组62%重新用药内镜治疗 证据分级 IIIo有效改善部分GERD者症状o每种方式的具体适应证尚不清楚o需进一步研究Am J Gastroenterol 2005,100:190-200Dysplasia poorly visible with standard endoscopy存在问题:常规内镜很难发现不典型增生强力抑酸对Barrett上皮的防治价值o治愈不典型增生上皮炎症o逆转化生的Barrett上皮?o降低酸诱导的细胞增殖分化过程o减少十二指肠胃食管反流o减少COX-2的表达及PGE2的释放o热疗或光化学治疗的辅助治疗GERD治疗方案 快速缓解症状快速缓解症状 明确诊断明确诊断 ( (治愈食管炎治愈食管炎) )初始治疗维持治疗 控制症状控制症状 治愈食管炎治愈食管炎 处理高危因素处理高危因素 减少费用减少费用 患者的意见患者的意见最常用、最有效的最常用、最有效的方法方法 (PPI)(PPI)症状指导下的按需治疗症状指导下的按需治疗 维持治疗、抗反流手术维持治疗、抗反流手术30%不复发尝试停药经验治疗成功症状符合GERD初始治疗失败时?30%不复发尝试停药经验治疗成功症状符合GERD每日一次PPI失败每日二次PPI 失败,诊断？尝试停药经验治疗成功复发30% 不复发按需?每日减半?无需內镜PPI每日一次48周症状符合GERD“阶梯向下”维持治疗尝试停药经验治疗成功复发无复发30% 不复发复发?內镜“阶梯向下”维持治疗必须全量PPI治疗抗反流手术症状符合GERD无需內镜 PPI 每日一次48 周谢谢