第二节第二节 消化系统疾病病人常见消化系统疾病病人常见症状体征的护理症状体征的护理学习要求：学习要求：1、掌握呕吐、腹痛、腹泻的护理评估内容、掌握呕吐、腹痛、腹泻的护理评估内容、临床意义、常用护理诊断及相应护理措施。临床意义、常用护理诊断及相应护理措施。2、了解消化系统常见症状体征的概念与病因。、了解消化系统常见症状体征的概念与病因。消化系统疾病病人常见症状体征消化系统疾病病人常见症状体征恶心、呕吐恶心、呕吐腹痛腹痛腹泻腹泻吞咽困难吞咽困难嗳气嗳气反酸反酸灼烧感或烧心感灼烧感或烧心感畏食畏食腹胀腹胀便秘便秘黄疸黄疸呕血与黑便呕血与黑便一、恶心与呕吐一、恶心与呕吐恶心：为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉。恶心：为上腹部不适、紧迫欲吐的感觉。呕吐：是指胃或部分小肠内容物通过食管逆流经口呕吐：是指胃或部分小肠内容物通过食管逆流经口 腔排出体外的现象。腔排出体外的现象。1. 呕吐的病因呕吐的病因（1）周围性呕吐周围性呕吐 胃肠疾病：急、慢性胃肠炎、消化性溃疡、胃肠疾病：急、慢性胃肠炎、消化性溃疡、 幽门梗阻、胃癌幽门梗阻、胃癌 肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、急性胰腺炎肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化、急性胰腺炎 腹膜及肠系膜疾病：急性腹膜炎腹膜及肠系膜疾病：急性腹膜炎 其他系统疾病：咽部受刺激，如慢性咽炎、剧其他系统疾病：咽部受刺激，如慢性咽炎、剧烈烈 咳嗽咳嗽 1. 1. 呕吐的病因呕吐的病因（2）中枢性呕吐：脑炎、脑膜炎、脑出血、高血压中枢性呕吐：脑炎、脑膜炎、脑出血、高血压 脑病、偏头痛、颅内血肿及颅内占位性病脑病、偏头痛、颅内血肿及颅内占位性病变变（3）前庭功能障碍性疾病：迷路炎、晕动病前庭功能障碍性疾病：迷路炎、晕动病（4 4）精神性呕吐：胃肠神经官能症，神经性厌食）精神性呕吐：胃肠神经官能症，神经性厌食（1） 伴随症状伴随症状 发热发热急性感染急性感染 不洁饮食不洁饮食/同食者集体发病同食者集体发病食物中毒食物中毒 腹痛腹痛腹腔脏器炎症、梗阻或破裂腹腔脏器炎症、梗阻或破裂 头痛头痛颅内压增高颅内压增高 眩晕眩晕前庭、迷路疾病前庭、迷路疾病（2）呕吐的方式）呕吐的方式 喷射性呕吐喷射性呕吐颅内炎症、水肿出血、占位性病变颅内炎症、水肿出血、占位性病变 呕吐不费力、餐后即发生、呕吐物量少呕吐不费力、餐后即发生、呕吐物量少精神性呕吐精神性呕吐2. 呕吐的临床意义呕吐的临床意义（3）呕吐的量、性状和气味）呕吐的量、性状和气味 量大且含有腐败食物、呈酸臭味量大且含有腐败食物、呈酸臭味 咖啡色或血性咖啡色或血性 含有未完全消化的食物含有未完全消化的食物 含胆汁含胆汁 有粪味有粪味（4） 呕吐与进食的关系呕吐与进食的关系 进食过程中或进食后即刻发生呕吐进食过程中或进食后即刻发生呕吐 进食数餐后进食数餐后 晨间呕吐晨间呕吐2. 呕吐的临床意义呕吐的临床意义幽门梗阻幽门梗阻上消化道出血上消化道出血贲门失弛缓症、食管憩室、神经性呕吐贲门失弛缓症、食管憩室、神经性呕吐胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎低位肠梗阻低位肠梗阻3. 恶心与呕吐的护理恶心与呕吐的护理（1）病史：时间、频率、原因与诱因、呕吐伴随症）病史：时间、频率、原因与诱因、呕吐伴随症 状、呕吐的方式、呕吐物的量、颜色及性状、与状、呕吐的方式、呕吐物的量、颜色及性状、与 进食的关系、病人的精神状态、生活史；进食的关系、病人的精神状态、生活史；（2）身体评估：全身情况，腹部检查）身体评估：全身情况，腹部检查（3）实验室及其他检查：毒物分析、细菌培养）实验室及其他检查：毒物分析、细菌培养护理评估护理评估1. 有体液不足的危险：有体液不足的危险：与大量呕吐导致失水有关与大量呕吐导致失水有关2. 活动无耐力：活动无耐力：与频繁呕吐导致失水、电解质丢失与频繁呕吐导致失水、电解质丢失 有关有关3. 焦虑焦虑：与频繁呕吐、不能进食有关：与频繁呕吐、不能进食有关诊断诊断/问题问题1. 病人生命体征在正常范围内，无水、电解质紊乱病人生命体征在正常范围内，无水、电解质紊乱 和酸碱平衡失调和酸碱平衡失调2. 呕吐减轻或停止，逐步恢复进食呕吐减轻或停止，逐步恢复进食3. 能保证机体所需热量、水、电解质的摄入能保证机体所需热量、水、电解质的摄入4. 活动耐力恢复或有所改善活动耐力恢复或有所改善5. 焦虑程度减轻焦虑程度减轻护理目标护理目标To:To: 有体液不足的危险有体液不足的危险有体液不足的危险有体液不足的危险1. 失水征象监测：生命体征，出入量、尿比重、体失水征象监测：生命体征，出入量、尿比重、体重的测量与监测，观察有无失水征象，动态观重的测量与监测，观察有无失水征象，动态观察实验室检查结果察实验室检查结果2. 呕吐的观察与处理呕吐的观察与处理3. 积极补充水分和电解质积极补充水分和电解质护理措施与依据护理措施与依据 ToTo：活动无耐力活动无耐力活动无耐力活动无耐力1. 生活护理：避免误吸生活护理：避免误吸2. 安全护理：避免直立性低血压安全护理：避免直立性低血压 ToTo：焦虑焦虑焦虑焦虑心理疏导心理疏导 应用放松技术应用放松技术护理措施与依据护理措施与依据 1.1.生命体征平稳，无失水表现，生化指标正常生命体征平稳，无失水表现，生化指标正常2.2. 呕吐减轻，逐步耐受及增加进食量呕吐减轻，逐步耐受及增加进食量3.3. 摄入足够的热量、水分、电解质和各种营养素、摄入足够的热量、水分、电解质和各种营养素、营养状态改善营养状态改善4.4. 活动耐力增加，活动后无头晕等表现活动耐力增加，活动后无头晕等表现5.5. 能认识自己的焦虑状态并运用适当的应对技术能认识自己的焦虑状态并运用适当的应对技术护理评价护理评价二、腹二、腹 痛痛 腹痛腹痛（abdominal pain）是指由于各种是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的疼痛。腹痛可分为急性与慢性两类。腹部的疼痛。腹痛可分为急性与慢性两类。1. 腹痛的病因腹痛的病因 病因复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、病因复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、创伤及功能障碍等。穿孔、创伤及功能障碍等。 急性腹痛病因：急性腹痛病因：腹腔脏器的急性炎症、穿孔腹腔脏器的急性炎症、穿孔或破裂、空腔脏器梗阻或扩张。或破裂、空腔脏器梗阻或扩张。 慢性腹痛病因：慢性腹痛病因：腹腔脏器的慢性炎症、腹腔腹腔脏器的慢性炎症、腹腔脏器包膜的张力增加、消化性溃疡、胃肠神经功能脏器包膜的张力增加、消化性溃疡、胃肠神经功能紊乱、肿瘤压迫及浸润。紊乱、肿瘤压迫及浸润。2. 腹痛的临床意义腹痛的临床意义（1）腹痛部位：腹痛部位： 胃、十二指肠、胰腺疾病胃、十二指肠、胰腺疾病中上腹部；中上腹部； 胆囊炎、胆石症、肝脓肿胆囊炎、胆石症、肝脓肿右上腹部；右上腹部； 急性阑尾炎急性阑尾炎右下腹部麦氏点右下腹部麦氏点; ; 结肠疾病结肠疾病下腹部两侧或左下腹部；下腹部两侧或左下腹部； 急性弥漫性腹膜炎急性弥漫性腹膜炎弥漫性弥漫性/ /部位不定的疼痛部位不定的疼痛（2）腹痛的性质和程度：腹痛的性质和程度： 中上腹刀割样、烧灼样痛中上腹刀割样、烧灼样痛胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡 钝痛、绞痛并向左腰背部带状放射钝痛、绞痛并向左腰背部带状放射急性胰腺炎急性胰腺炎 剧烈阵发性绞痛剧烈阵发性绞痛胆石症或泌尿系统结石胆石症或泌尿系统结石 剑突下阵发性钻顶样疼痛剑突下阵发性钻顶样疼痛胆道蛔虫症典型表现胆道蛔虫症典型表现 弥漫性、广泛性、持续性腹痛伴腹肌紧张、板样腹弥漫性、广泛性、持续性腹痛伴腹肌紧张、板样腹弥漫性腹膜炎弥漫性腹膜炎2. . 腹痛的临床意义腹痛的临床意义（3）诱发因素：诱发因素： 胆囊炎、胆石症胆囊炎、胆石症油腻食物进食史油腻食物进食史 急性胰腺炎急性胰腺炎酗酒、暴饮、暴食史酗酒、暴饮、暴食史 机械性肠梗阻机械性肠梗阻腹部手术史腹部手术史 腹部受暴力作用后并发休克腹部受暴力作用后并发休克肝、脾破裂所致肝、脾破裂所致2. . 腹痛的临床意义腹痛的临床意义（4）发作时间：发作时间： 胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良餐后痛；餐后痛； 胃、十二指肠溃疡胃、十二指肠溃疡周期性、节律性上腹痛周期性、节律性上腹痛2. . 腹痛的临床意义腹痛的临床意义3. 腹痛的护理腹痛的护理1. 病史：腹痛病因或原因、腹痛的特点、心理社会病史：腹痛病因或原因、腹痛的特点、心理社会2. 身体评估：全身情况、腹部检查身体评估：全身情况、腹部检查3. 实验室及其他检察：实验室及其他检察：X线检查、消化道内镜检查线检查、消化道内镜检查 护理评估护理评估1. 疼痛：疼痛：腹痛腹痛 与腹腔脏器或腹外脏器的炎症、缺血、与腹腔脏器或腹外脏器的炎症、缺血、 梗阻、溃疡、肿瘤或功能性疾病等有关。梗阻、溃疡、肿瘤或功能性疾病等有关。2. 焦虑焦虑 与剧烈腹痛、反复或持续腹痛不易缓解有关。与剧烈腹痛、反复或持续腹痛不易缓解有关。诊断诊断/问题问题1. 病人的腹痛逐渐减轻或消失。病人的腹痛逐渐减轻或消失。2. 焦虑程度减轻。焦虑程度减轻。护理目标护理目标ToTo：疼痛疼痛疼痛疼痛1. 腹痛的监测：病情、治疗效果腹痛的监测：病情、治疗效果2. 非药物性缓解疼痛的方法：行为疗法、局部热疗非药物性缓解疼痛的方法：行为疗法、局部热疗法、针灸止痛法、针灸止痛3. 用药护理：根据病情合理用药，观察用药反应用药护理：根据病情合理用药，观察用药反应4. 生活护理生活护理护理措施与依据护理措施与依据 腹泻腹泻（diarrhea）是指每日大便次数超过是指每日大便次数超过3次，次，且便质稀薄，容量及水分增加时，即为腹泻。腹泻且便质稀薄，容量及水分增加时，即为腹泻。腹泻可分为急性腹泻和慢性腹泻。可分为急性腹泻和慢性腹泻。三三. . 腹腹 泻泻容量容量200g/d200g/d其中含水量其中含水量80%80%急性腹泻：急性腹泻：肠道疾病、急性中毒、全身性感肠道疾病、急性中毒、全身性感染、其他染、其他 慢性腹泻：慢性腹泻：消化系统疾病、全身性疾病、药消化系统疾病、全身性疾病、药物副作用。物副作用。1. 腹泻的病因腹泻的病因分泌性腹泻粪便多呈水样便分泌性腹泻粪便多呈水样便 ，5L/d, ,考虑霍乱考虑霍乱或内分泌肿瘤；或内分泌肿瘤；渗透性腹泻粪便有不消化食物、泡沫及恶臭，多渗透性腹泻粪便有不消化食物、泡沫及恶臭，多不伴有腹痛，禁食后可在不伴有腹痛，禁食后可在2448小时后缓解；小时后缓解；渗出性腹泻可有脓血粘液，多伴有腹痛及发热；渗出性腹泻可有脓血粘液，多伴有腹痛及发热；动力性腹泻多不伴有腹痛，无脓血粘液；动力性腹泻多不伴有腹痛，无脓血粘液；吸收不良性腹泻粪便量多恶臭，含有大量的脂肪吸收不良性腹泻粪便量多恶臭，含有大量的脂肪及泡沫；及泡沫；2. 腹泻的临床意义腹泻的临床意义1. . 病史：腹泻的病因或原因、腹泻的特点、伴随症状病史：腹泻的病因或原因、腹泻的特点、伴随症状2. . 身体评估：全身情况、腹部检查身体评估：全身情况、腹部检查3. . 实验室及其他检察：粪便标本的显微镜检查、细菌实验室及其他检察：粪便标本的显微镜检查、细菌学培养，急性腹泻者监测血清电解质、酸碱平衡紊学培养，急性腹泻者监测血清电解质、酸碱平衡紊乱状况。乱状况。 护理评估护理评估3. 腹泻的护理腹泻的护理1. 腹泻腹泻 与肠道疾病或全身性疾病有关。与肠道疾病或全身性疾病有关。2. 有体液不足的危险有体液不足的危险 与大量腹泻引起失水有关。与大量腹泻引起失水有关。 诊断诊断/问题问题 To: 腹泻腹泻1. 病情观察病情观察: : 排便情况、伴随症状排便情况、伴随症状 2. 饮食护理饮食护理: : 少渣、易消化，避免生冷、多纤维、少渣、易消化，避免生冷、多纤维、味道浓烈的刺激性食物味道浓烈的刺激性食物 3. 活动与休息活动与休息: :全身症状明显者卧床休息，注意腹部全身症状明显者卧床休息，注意腹部保暖保暖 4. 用药护理：用药护理：原则上以病因治疗为主，应用止泻药原则上以病因治疗为主，应用止泻药者应及时停药者应及时停药 5. 肛周皮肤护理：清洗肛周皮肤护理：清洗 6. 心理护理心理护理 护理措施与依据护理措施与依据 To: 有体液不足的危险有体液不足的危险1.1.动态观察液体平衡状况：密切监测生命体征、神动态观察液体平衡状况：密切监测生命体征、神志和尿量的变化；脱水的表现；低钾血症的表现。志和尿量的变化；脱水的表现；低钾血症的表现。2. 补充水分和电解质：遵医嘱补充水分及电解质，补充水分和电解质：遵医嘱补充水分及电解质，注意补液的速度调节。注意补液的速度调节。护理措施与依据护理措施与依据 护理评价护理评价1. 病人的腹泻及其伴随症状减轻或消失。病人的腹泻及其伴随症状减轻或消失。2. 机体获得足够的热量、水电解质和各种营养物质，机体获得足够的热量、水电解质和各种营养物质，营养状态改善。营养状态改善。3. 生命体征正常，无失水、电解质紊乱的表现。生命体征正常，无失水、电解质紊乱的表现。四、其他消化系统症状与体征的护理四、其他消化系统症状与体征的护理1吞咽困难吞咽困难2嗳气嗳气3反酸反酸4灼烧感或烧心感灼烧感或烧心感5畏食畏食6腹胀腹胀7便秘便秘8黄疸黄疸9呕血与黑便呕血与黑便五、思考题五、思考题1. 消化系统常见的症状与体征有哪些？消化系统常见的症状与体征有哪些？2. 恶心与呕吐、腹痛、腹痛常见的护理诊断及护理；恶心与呕吐、腹痛、腹痛常见的护理诊断及护理；