尿红细胞形态学分析及临床意义 检验科1概述l尿红细胞增加(血尿)是一个危险的信号,可能是泌尿系统恶性肿瘤的唯一临床表现。因此,对血尿患者必须及早诊断其基础疾病。而血尿的诊断首先要鉴别其是肾小球性血尿,还是非肾小球性血尿。肾小球性血尿常见于各种原发性或继发性肾小球肾炎,非肾小球性血尿则常见于肾结石、肾肿瘤等。如果是肾小球性血尿,我们需要做有关检查排除继发性肾炎后,才能诊断为原发性肾炎。最好做肾脏病理检查。如果是非肾小球性血尿,我们需要进行超、检查,必要时做、核磁共振检查以尽早明确其病因。2尿红细胞形态l正常形态的尿红细胞具有末梢血涂片所见的红细胞同样的形态,双面中央凹陷、圆盘状,呈淡黄色。尿红细胞呈现环形(炸面包圈样)、棘形、锯齿(皱缩)形、靶形、影形、口形、裂形、小型、球状等异常形态称为尿畸形红细胞。3尿畸形红细胞的分类l报告畸形红细胞分类红细胞大小不等,形态异常多样,归为以下7种:酵母菌样红细胞:在红细胞外膜有小泡突出或细胞呈霉菌孢子样改变。炸面包圈样红细胞:红细胞膜呈明显的内外两圈、四周肥厚、形似炸面包圈。古钱样红细胞:形似中国古钱币。膜缺损红细胞:红细胞膜不完整,部分血红蛋白()丢失。大红细胞:细胞体增大,中心淡,无双盘凹陷感。小红细胞:胞体小,外膜增厚,折光增强。手镯样红细胞:胞体较大,呈明显内外两层膜改变。4尿畸形红细胞的分类l黄锋先等关于畸形红细胞分类 面包圈样红细胞。古钱样红细胞。红细胞膜呈颗粒样、串珠样。红细胞大小不等,大者为正常的12倍,小者为其1/2,颜色变浅。残碎红细胞。芽孢样红细胞。棘状样红细胞。其他形状,如细胞膜破裂成各种形状,马蹄形、月牙型等。其他如红细胞呈锯齿型、固缩型、大小一致的均称均一型。5尿畸形红细胞产生的机制 l一般认为,红细胞通过肾小球基底膜时受损和经肾小球毛细血管壁漏出时受挤压而变形,同时还与尿渗透压、等因素有关。 因此来自肾脏的红细胞,除外形发生图相变化外,其体积的大小也有显著性差异。采用显微镜观察检查尿内红细胞形态的变化,对诊断肾小球疾病引起的血尿和鉴别诊断是有一定价值和临床意义的。棘形、靶形红细胞的出现更具有临床诊断价值。6肾小球性血尿和非肾小球性血尿的诊断标准l尿中多样畸形红细胞占红细胞总数的80%以上,可诊断为肾小球性血尿;尿红细胞表面光滑、大小和形态均一,且畸形红细胞20%以下提示非肾小球性血尿;若尿中畸形红细胞占红细胞总数20%以上,但小于80%则为混合性血尿。7尿红细胞分析注意事项l1.尿中畸形红细胞增多、但形态单一不能诊断肾小球性血尿单纯尿、渗透压的变化也可引起尿红细胞畸形,但此时尿畸形红细胞为单一形态。尿红细胞在酸性尿液中肿胀呈现球状、口形;在碱性尿液中血红蛋白溶解丢失呈现锯齿形、影形;尿红细胞在高渗环境下细胞浆粘滞性增加、顺应性下降,呈皱缩形;在低渗环境中细胞表面积与体积比上升,滤过阻力下降,稀释的血红蛋白漏出细胞外而呈现环形、戒形。因此,尿中畸形红细胞增多、但形态单一不能诊断肾小球性血尿;肾小球性血尿的特征是尿中出现多种形态的畸形红细胞,且畸形红细胞数目明显增多。8 l2.尿畸形红细胞并非肾小球性疾病所特有尿畸形红细胞不只出现于肾小球性疾病,健康人尿中也可出现畸形红细胞,但其数量小于5106/。因此,肾小球性血尿诊断的前提条件是尿红细胞数量大于8106/。此外,尿路感染患者尿红细胞体积分布曲线也可呈现肾小球性分布。9 l3.肾小球性疾病也可是非畸形红细胞性血尿在严重的肾功能衰竭患者,由于肾小管内渗透压梯度的丧失和肾小球基底膜的严重破坏,尿红细胞可为正常形态。10 l4.尿中红细胞数量要充足尿中红细胞每高倍(400倍)视野少于3040个,将影响尿红细胞形态检测对血尿定位判断的可靠性。11 l综上所述,尿红细胞形态检测在血尿的定位诊断上具有重要临床意义。但任何一种检测方法的敏感性和特异性均非100%。非畸形红细胞血尿并不能排除肾小球肾炎,需做多次检查。畸形红细胞尿对诊断肾小球性血尿虽有重要意义,然而,血尿的定位诊断不能完全依赖尿红细胞形态检测,应结合患者临床表现、尿蛋白情况和影像学检查结果进行综合分析、判断。12 l近来，区分肾性和非肾性血尿的新方法有：棘形红细胞百分率法：即红细胞具有1个或多个胞质突起的炸面圈样细胞5%为标准。红细胞容积曲线法：肾性血尿，呈不对称曲线，尿红细胞医学教育网整理平均容积（MCV）小于静脉血MCV；非肾源性血尿，红细胞容积曲线法呈对称曲线，尿红细胞的MCV大于静脉血红细胞的MCV。流式细胞术：测定抗血红蛋白抗体或抗Tamm-Horsfall蛋白抗体染色的红细胞，以鉴别血尿来源。 1314