南京军区南京总医院耳鼻咽喉-头颈外科王秋萍王秋萍布地奈德布地奈德在耳鼻咽喉炎症炎症性疾病中的应用常用布地奈德制剂 鼻喷剂 雷诺考特气道吸入剂： 普米克都保 信必可（普米克福莫特罗(长效受体激动剂）雾化吸入剂 普米克令舒问题：问题：气道吸入剂与鼻喷剂能否选择其一？气道吸入剂与鼻喷剂能否选择其一？炎症 感染概念澄清“炎症炎症”英文：inflammation定义定义 致病机理：致病机理： 肥大细胞、嗜酸性粒细胞表现：表现：粘膜苍白水肿治疗：治疗：抗炎 概念混淆带给治疗的错误概念混淆带给治疗的错误滥用抗生素抗滥用抗生素抗“炎症炎症”！“感染感染”（炎症、发炎）英文：infection定义定义致病机理： 细菌感染、中性粒细胞为表现：红肿热痛治疗：抗生素（抗菌素）嗜酸性粒细胞T炎症细胞结构细胞肥大细胞T-淋巴细胞树突状细胞糖皮质激素糖皮质激素上皮细胞血管内皮细胞和腺体成纤维母细胞平滑肌平滑肌细胞因子炎性介质渗漏分泌数量转化功能功能 数量（凋亡）细胞因子炎性介质数量介质释放增殖趋化游走分泌功能细胞因子抗原提成细胞数量下调炎症下调炎症糖皮质激素下调炎症炎症进程巨噬细胞转录因子转录因子转录因子转录因子阻断一阻断一系列转录因子活化系列转录因子活化1.1.1.1.炎细胞炎细胞炎细胞炎细胞数量减少数量减少数量减少数量减少主要抑制T淋巴细胞特别是CD4的活化及增殖通过与胞浆内的受体蛋白质(环孢亲和素）的结合形成复合物，后者与alcineurin相结合并抑制其磷酸酶活性，从而阻断一系列转录因子的活化，包括NFAT，抑制了IL2的基因转录。激素激素激素激素受受受受体二聚体体二聚体体二聚体体二聚体作用于靶作用于靶基因上的基因上的糖皮质激素下调炎症过程示意图糖皮质激素下调炎症过程示意图具有第二信使的功能是糖皮质激素发挥抗炎作用的重要条件作用于靶基因上的TOR (target of Rapamycin) ,一种激酶,在细胞分裂中起重要的信息传递作用.复合物阻碍了细胞从G1期至S期DNA的合成,抑制了T细胞增殖糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素2 2、炎性介质的合、炎性介质的合成与释放减少成与释放减少TORTOR核因子核因子NFNFBB通路通路阻止细胞分裂阻止细胞分裂糖皮质糖皮质糖皮质糖皮质激素受体激素受体激素受体激素受体膜受体膜受体膜受体膜受体70-90%咽下口咽部10 - 20 % 在肺部沉积在 肺 部 吸 收胃肠吸收经“首过效应”失活全身全身循环循环全身性激全身性激素副作用素副作用吸入皮质激素的代谢途径30 % 在鼻部吸收雷诺考特首过代谢雷诺考特首过代谢9090普米克令舒的应用普米克令舒的应用急性喉炎、慢性喉炎、声音嘶哑 声带息肉术后等ENTENT常使用雾化治疗的疾病有那些？常使用雾化治疗的疾病有那些？ENTENT常用于雾化的药物有那些？常用于雾化的药物有那些？地塞米松、庆大霉素、糜蛋白酶、强地松龙ENTENT使用雾化药物目的有那些？使用雾化药物目的有那些？抗炎、抗菌、稀化、雾化的适应症、药物、目的？以往常用于雾化的药物是否合理？常用药物使用意图是否合理的塞米松消肿庆大霉素抗菌-糜蛋白酶稀化痰液强的松龙消肿颗粒粘膜难以吸收，无询征支持为什么地塞米松雾化不合理？Brannan MD, et al. J Allergy Brannan MD, et al. J Allergy ClinClin ImmunolImmunol. 1996;97(pt . 1996;97(pt 3):1983):1980 02020404060608080100100 0.1%*0.1%*2% (US labeling)2% (US labeling)2% (US labeling)80%80%生物利用度生物利用度 （百分比（百分比) )地塞米松地塞米松地塞米松地塞米松氟尼缩松氟尼缩松氟尼缩松氟尼缩松布地奈德布地奈德布地奈德布地奈德丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松糠酸莫米松糠酸莫米松糖皮质激素全身生物利用度药物水溶性相对亲脂性 GSC受体亲和力皮肤变 (mg/ml)log K(0) 大鼠人肺 白作用(强度)周身用氢化可的松2902.810.13强的松龙2002.410.1地塞米松1001002.62.61*1*1 11 1局部用BDP/BMP0.1/104.9/4.42.3/15.30.4/13.5600/450布地奈德14143.73.77.87.89.49.4980980氟替卡松0.14.518181200*以地塞米松的强度为1*卞如濂 2004年五月版糖皮质激素部分特性比较结论：令舒局部抗炎强度是地塞米松的结论：令舒局部抗炎强度是地塞米松的10001000倍！倍！1 1、局部作用弱、局部作用弱气道上皮细胞中含丰富的11羟基类固醇脱氢酶，使地塞米松迅速失活.局部受体亲和力弱、时间短。水溶性大，脂溶性小、雾化吸入后迅速入血气道内滞留时间短，气道、肺组织对其摄取较低，2 2、全身副作用大、全身副作用大 地塞米松水溶性高，雾化吸入经吞咽迅速入血，全身作用强 地塞米松内源性干扰大对HPA轴有强而持久抑制作用是全身性长效激素组织半衰期72小时（血浓度半衰期190分钟），体内滞留时间长蓄积量大 脂溶性小，肝首过代谢底，体内滞留时间长浓度高3 3、易破吸入装置破坏、易破吸入装置破坏可被超声波或加热破坏，结构发生改变，失去药理作用为什么地塞米松雾化欠合理？为什么地塞米松雾化欠合理？结论：结论：地塞米松地塞米松局部吸入作用弱局部吸入作用弱副作用大！副作用大！1.雾化吸入庆大霉素气道药物浓度过低，达不到抗感染的目的.2.细菌长期处于亚抑菌状态，产生耐药.3.庆大霉素刺激气道上皮，加重上皮炎症反应为什么庆大霉素雾化欠合理？结论：结论： 庆大霉素庆大霉素局部吸入无意义！局部吸入无意义！1、-糜蛋白酶无雾化剂型（沐舒坦是唯一可用于雾化）.2、该药对视网膜毒性较强,雾化时接触眼睛容易造成损伤.3、该药遇血液迅速失活,不能用于咽部、肺部手术患者.4、有报道该药对肺组织有损伤. 5、喉部疾病是否需要驱痰？ 为什么-糜蛋白酶雾化欠合理？结论：结论： - -糜蛋白酶糜蛋白酶吸入气道内加重吸入气道内加重炎症炎症并诱发哮喘并诱发哮喘普米克令舒（布地奈德吸入混悬液）普米克令舒（布地奈德吸入混悬液）1.普米克令舒是FDA批准用于3个月南京军区南京总医院耳鼻咽喉-头颈外科药物流涕喷嚏鼻痒鼻塞眼部症状口服抗组胺药+鼻用抗组胺药+鼻用激素+减充血剂-+-鼻用色酮+-抗胆碱能药+-白三稀拮抗IgEIgE抗体抗体变应原特异免疫治疗重组人抗IgE单克隆抗体：可与游离IgE结合，阻断肥大细胞和嗜酸性粒细胞相互作用，降低血液循环中游离IgE水平对季节性鼻炎研究，降低了血游离IgE，临床疗效呈剂量依赖性鼻炎、哮喘生活质量、鼻部症状，减少哮喘就诊次数与激素和抗组胺药物的疗效相比还需研究ARIA 对各种药物的评价南京军区南京总医院耳鼻咽喉-头颈外科药物流涕喷嚏鼻痒鼻塞眼部症状口服抗组胺药+鼻用抗组胺药+鼻用激素+减充血剂-+-鼻用色酮+-抗胆碱能药+-白三稀拮抗IgE抗体变应原特异免疫治疗变应原特异免疫治疗皮下： 疗效：对哮喘和鼻炎的疗效已经明确低剂量特异性免疫治疗是无效的通常治疗3年，以保证停用后显示长期疗效，最长研究9年85仍有效 安全性：有全身副作用的危险，治疗鼻炎的危险比较治疗哮喘少的多在诱导期，治疗前口服抗组胺药物可减少发生频率和严重程度舌下： 疗效:美国认可度很小。争议很大，无效？值得关注？有效？最近对儿童大型研究未发现效果，成人疗效也未被证实一项针对1706例哮喘SLIT荟萃分析，明显减轻了哮喘的严重程度ARIA 对各种药物的评价AR抗炎治疗与脱敏治疗脱敏治疗是针对病因的治疗脱敏治疗是针对病因的治疗逐渐产生对螨的耐受性，最终达到 对螨无过敏反应。抗炎治疗是针对症状的治疗抗炎治疗是针对症状的治疗减轻和控制因过敏性炎症反应所引 起的临床症状。问题：问题：抗炎治疗抗炎治疗 & & 脱敏治疗脱敏治疗谁更好？谁更好？抗炎治疗抗炎治疗 & & 脱敏治疗脱敏治疗谁先后？谁先后？抗炎治疗抗炎治疗 & & 脱敏治疗脱敏治疗始与止如何选择？始与止如何选择？南京军区南京总医院耳鼻咽喉-头颈外科药物流涕喷嚏鼻痒鼻塞眼部症状口服抗组胺药+鼻用抗组胺药+鼻用糖皮质激素+减充血剂-+-鼻用色酮+-抗胆碱能药+-白三稀拮抗剂IgE抗体变应原特异免疫治疗联合用药的评价联合用药的评价雷诺考特疗效明显优于西替立嗪+孟鲁斯特，丙酸氟地卡松+西替立嗪、+孟鲁斯特联合应用比单独使用无优势抗组胺药+白三稀拮抗剂，效果不如鼻用糖皮质激素治疗鼻漏联合使用抗胆碱能药比单一用药有效ARIA 对联合用药的评价1、持续性过敏性鼻炎由于持续接触致敏原，药物治疗目的是控制症状疗效在停药后难以维持，对PER患者需长期治疗过敏性鼻炎药物治疗基本观点1449. Weiner JM, Abramson MJ, Puy RM. Intranasal corticosteroids versus oral H1 receptor antagonists in allergic rhinitis: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 2008;317:16241629.2、持续性维持治疗，不发生快速耐药性Management of Allergic Rhinitis in the Working-Age Population. Agency for healthcare research and quality. Evidence report/technology assessment number 67 AHRQ Publication No. 03-E015. Available at: wwwahrqgov, 2003.3、比较各种药物疗效，鼻用糖皮质激素最有效的Management of Allergic and Nonallergic Rhinitis. Agency for healthcare research and quality. Evidence report/ technology ssessment number 67 AHRQ Publication No. 02-E024. Available at: wwwahrqgov 2002.上、下气道炎症一致性的临床研究方案上、下气道炎症一致性的临床研究方案4、比较给药途径，鼻用对局部症状起效快，效果好，全 身副作用小，但对全身或者其它部位症状控制不理想Crystal-Peters J, Neslusan C, Crown WH, Torres A. Treating allergic rhinitis in patients with comorbid asthma: the risk of asthmarelated hospitalizations and emergency department visits. J Allergy Clin Immunol 2002;109:5762.南京军区南京总医院耳鼻咽喉-头颈外科ARIA 对过敏性鼻炎手术的评价鼻炎的外科治疗鼻炎的外科治疗 外科手术对对变应性疾病本身并没有意义，仅适用于某些特定的状况，例如 1、鼻甲肥大 2、软骨或者被骨阻塞鼻道 3、对于持续性变应性或非 变应性鼻炎困扰多年的患 者，下鼻甲可能出现严重 的药物抵抗甚至药物性鼻 炎，腺样体增生引起的持 续性鼻塞和水样涕，可以 采用下鼻甲手术 但是要尽可能的限制但是要尽可能的限制外科干预适应症外科干预适应症 1、药物抵抗的下鼻甲肥大 2、中隔解剖变异伴有功能障碍 3、鼻骨锥形结构解剖变异伴有 功能障碍或者影响美观 4、继发或原发的慢性鼻窦炎 （真菌变应、药物抵抗双侧鼻息肉） 5、不同类型的单侧鼻息肉（后 鼻孔息肉） 6、真菌性鼻窦炎、脑脊液鼻 漏、内翻性乳头状瘤、良性 恶性肿瘤、WEGENER病等南京军区南京总医院耳鼻咽喉-头颈外科过敏性鼻炎治疗疗程的评估治疗的持续时间？治疗的持续时间？对变应性鼻炎进行正规治疗后观察哮喘的急性发作期、慢 持期及缓解期的患病率并与治疗前比较 治疗3个月后：差别无统计学意义（P0.05) 治疗1年后：与治疗前及治疗3月后比较，差别均有统计学 意义（P 0.05) 提示提示提示提示变应性鼻炎需正规长期治疗有利于缓解哮喘病情 停药后复发短时间？停药后复发短时间？变应性鼻炎治疗3个月组与治疗1年组停药后症状复发时间最短1个月最长9个月，差别无统计意义（P0.05) 提示提示提示提示过敏性鼻炎应持续治疗南京军区南京总医院耳鼻咽喉南京军区南京总医院耳鼻咽喉- -头颈外科头颈外科江苏南京市中山东路江苏南京市中山东路305305号号 邮编邮编: 210002: 210002感谢指导感谢指导！qpwang1016vip.sina.com 025-80860106