小儿麻醉的舒适化郴州市第一人民医院麻醉科北院病区康承斌概念（杨承祥）n舒适化麻醉 在保证患者安全的前提下，让患者在没有恐惧和痛苦的氛围中进行各种手术和检查，并且能够在轻松的氛围中苏醒，在整个围麻醉期间由麻醉医师主导的主动让患者感受到生理上的舒适和心理上的愉悦的一种麻醉理念。 这将是一种主动迎合患者需求的主流医疗趋势，有赖于麻醉医生采用更为先进的技术、药品及设备，为患者提供更加专业、优质的舒适化服务。概念（本人）n小儿舒适化麻醉小儿舒适化麻醉 在保证患儿安全的前提下，在现有医疗条件下尽可能满足患儿及家长、外科大夫、手术室护士、复苏室、科主任以及院领导的需求；设法降低围术期患儿的恐惧、疼痛、哭声、记忆等不良情绪；让患儿在安全、舒适的麻醉和复苏下完成各种手术和检查。舒适化（人性化）的围麻醉期n麻醉前准备n麻醉实施期n麻醉后复苏n麻醉后访视麻醉前准备n1.麻醉前访视n2.小儿麻醉前的禁食n3.麻醉前用药n4.怎么顺利让患儿入手术室n避免白大褂效应n尽量与患儿接触、沟通n避免家长的焦虑传递给患儿n宣教术前术后相关事宜术前访视小儿麻醉前的禁食问题原则 n术前避免食用高脂高蛋白类食物，鼓励食用软质或流质类食物n不主张长时间禁食禁饮n提倡术前2h进饮含糖清亮液体（5ml/kg）n外伤、急腹症等患儿视为饱胃小儿麻醉前的禁食问题禁食时间表禁食时间表高脂、高蛋白食物高脂、高蛋白食物8h普通食物、牛奶、稀饭6h母乳、含渣饮料4h清亮液体2（弊还是弊利？怎么顺利让患儿入手术室n病房建立可靠静脉通路的重要性n拒绝粗暴的使患儿与父母分离n丙泊酚（2-3mg/kg）+0.2%利多卡因静注n尽可能缩短患儿在手术室清醒的时间麻醉实施期n选择气道器具n选择麻醉药物n选择治疗药物（辅助药）三、气道器具及使用方法喉罩面罩咽喉镜气管导管口咽通气道鼻咽通气道气道器具选择气道器具n原则 面罩鼻咽通气道口咽通气道喉罩气管导管喉罩（LMA）LMA 在小儿麻醉中已渐普及，可应用于一般择期手术的气道管理，也可作为气管插管失败后的替代手段。 喉罩n喉罩通气的优点： 1.操作简单、迅捷、方便，成熟的麻醉医师操作成功率99%；2.对呼吸道的刺激比气管插管小很多，所以对麻醉深度的要求也低；3.能够在临床麻醉和急救中对患者进行有效的通气；4.适用范围广泛，几乎没有绝对禁忌。喉罩n与同类技术比较：目前传统的同类技术就是经口或经鼻气管内插管，目前大量文献已经详细阐明了喉罩置入操作的简单性、可靠性，气道管理的安全性以及术后的并发症等方面相比其它同类技术，喉罩通气都具备一定的优势，而通气和麻醉的有效性也与气管内插管相当。因此在麻醉中我们更加有理由选择喉罩给患儿进行通气和麻醉。喉罩喉罩通气无致命的风险n困难气道n急诊气道n误入食道 喉罩无绝对禁忌（除外咽、喉、气管等部位手术及需单肺通气时）鼻咽通气道n鼻咽通气道特别适用于鼻咽通气道特别适用于：1.下颌很紧、牙关紧闭，置入经口气道有困难的紧急时刻2.病人急救 鼻咽通气管在院前急救中的应用国际护理学杂志2010年 第5期 689-691页3.急诊气道4.面罩通气困难5.全麻复苏6.小儿无痛胃肠镜丙泊酚麻醉和鼻咽通气管在胃镜检查中的应用 临床麻醉学杂志,2006(7): 540-540鼻咽通气道选择麻醉药物n目前还没有最理想的麻醉药只有最理想的麻醉药使用技巧n要客观理性评价各种麻醉药的优缺点n不以某些培训或讲座的观点而盲目否定或追捧某些药物七氟烷吸入麻醉在中国稳步发展Source: IMS CHPA 七氟烷2005年进入中国时，中国麻醉医生主要使用静脉麻醉近5年来，越来越多的医生接受和开始使用吸入麻醉静脉麻醉药物只进不出，吸入麻醉药可被洗出，以七氟醚调节麻醉深度，可深可浅，方便快捷 静脉静脉 肺肺体内代谢体内代谢 97%原形排出原形排出丙泊丙泊酚酚七氟七氟醚醚我对七氟烷的评价一定的心脏保护作用，对脑、肝肾功能影响小应用于小儿日间和无痛胃肠镜有一定的优势七氟烷可安全地应用于小儿对循环抑制轻微，呼吸道刺激小起效快，消除快，麻醉深度易调节相比静脉麻醉，更易掌握，可靠性好七氟烷选择治疗药物（辅助药）困惑:n大于80%的辅助治疗药物使用范围不包括小儿，但又不禁止使用？n大于80%的麻醉医师会选择超说明书使用n几乎100%的小儿专科麻醉医师经常超说明书使用n冒险的理由：1.大量文献支持 2.利弊麻醉后复苏n躁动-麻醉医师永远的痛术后躁动n苏醒期躁动苏醒期躁动(EA)多为自限性，常于多为自限性，常于15分钟分钟内自行缓解内自行缓解n易引发自身伤害，敷料、导管脱落易引发自身伤害，敷料、导管脱落nPACU埋怨埋怨n外科大夫及病房极为不满外科大夫及病房极为不满n家长极度焦虑家长极度焦虑n麻醉医生自觉不满麻醉医生自觉不满可能的致病因素可能的致病因素n术后疼痛术后疼痛n快速苏醒快速苏醒n麻醉药不当使用麻醉药不当使用n上呼吸道不适上呼吸道不适n各种导出管道的刺激各种导出管道的刺激n术前焦虑术前焦虑n手术创伤手术创伤n内环境失稳内环境失稳处理原则99%的预防+1%的治疗我们的处理方法n除了较人性化的麻醉前工作和术中合理地使用麻醉药外n四大法宝：1.利多卡因乳膏2.喉罩3.右美托咪定4.PICA右美在小儿中的使用n使用原则 慢！禁止静脉推注！1.静脉泵注 使用前以0.9%的氯化钠注射液稀释，负荷量和维持量均使用4g/ml浓度 负荷量：负荷量：10 min，维持，维持量：量：0.2 0.7 g/kg/hr2.鼻腔滴注 使用前以0.9%的氯化钠注射液稀释，使用10g/ml浓度，负荷量： 1 g/kg ,1.5h后追加半量后追加半量3.气管导管滴注 使用前以0.9%的氯化钠注射液稀释，使用4g/ml浓度，负荷量：负荷量： 0.6g/kg ， 1h后追加半量后追加半量右美托咪定临床应用进展可能是目前预防小儿术后躁动最满意的药物我院小儿1岁或10kg以上PCIA 配方： 100ml 泵使用2天，初始剂量0-1ml，背景剂量2ml/h, bolus 剂量0.5ml,锁定时间15min 100ml 含：舒芬 BW（kg)X（1.5-2）ug 托烷司琼 BW（kg)X（0.1-0.15）mg 曲马多 BW（kg)X（5-10）mg 麻醉后访视n麻醉后访视能够提高我们的麻醉技艺n麻醉后访视能够增进我们与患者及家属的感情n麻醉后访视能够增进我们与外科大夫之间的交情n麻醉后访视能够增加麻醉医师的存在感