糖尿病患者的护理和糖尿病患者的护理和健康指导健康指导 急诊科急诊科 孙艳红孙艳红主要内容主要内容n n糖尿病的概述糖尿病的概述n n糖尿病的分类糖尿病的分类n n临床表现临床表现n n药物治疗药物治疗n n饮食护理饮食护理n n运动疗法运动疗法n n心理护理心理护理n n足部护理足部护理n n注射胰岛素的注意事项注射胰岛素的注意事项n n低血糖发作的相关因素和处理方法低血糖发作的相关因素和处理方法n n健康教育健康教育n n在住院期间学会在住院期间学会“ “五会五会” ”n糖尿病的概述（一）概述（一）概述n n糖尿病是一种遗传和环境因素相互作用，引起胰岛糖尿病是一种遗传和环境因素相互作用，引起胰岛素绝对或相对分泌不足以靶组织细胞对胰岛素敏感素绝对或相对分泌不足以靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，导致蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列性降低，导致蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱的综合征，其中以高血糖为主要标志。代谢紊乱的综合征，其中以高血糖为主要标志。WHOWHO报告，发展中国家糖尿病患病率增长速度（报告，发展中国家糖尿病患病率增长速度（200%200%）超过发达国家（超过发达国家（45%45%），患病率占前），患病率占前3 3位的国家为印位的国家为印度、中国和美国，中国患者总数超过美国和欧洲的度、中国和美国，中国患者总数超过美国和欧洲的总和。据世界卫生组织预测，到总和。据世界卫生组织预测，到20252025年全世界糖尿年全世界糖尿病患者将达病患者将达3 3亿人，而中国糖尿病患者人数将达到亿人，而中国糖尿病患者人数将达到40004000万，未来万，未来5050年内糖尿病仍将是中国一个严重的年内糖尿病仍将是中国一个严重的公共卫生问题。成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的公共卫生问题。成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人们健康的重要慢性非传染性疾病。另一个严重危害人们健康的重要慢性非传染性疾病。病因病因n n 糖尿病的病因尚未完全清楚，遗传和环境因素共同参与其发病过程。从胰岛B细胞合成和分泌胰岛素、经血循环到达体内各组织器官靶细胞、与特异受体结合、引发细胞内物质代谢效应，在整个过程中任何一个环节发生变异均可导致糖尿病。其发病可能与下列因素有关： 1.遗传因素：在糖尿病的病因中占有重要性，国内报道糖尿病患者有家族史占8.7%，国外达25-50%。2.自身免疫异常：实验及临床观察发现胰岛素依赖性糖尿病人常与自身免疫有关，开始发病时，血循环中出现一组自身抗体，如胰岛细胞自身抗体、胰岛素自身抗体、谷氨酸脱羧酶自身抗体等，引起胰岛B细胞破坏，数量显著减少从而发生胰岛素依赖性糖尿病。3.病毒感染：某些病毒如科萨奇B4病毒。腮腺炎病毒和麻疹病毒可导致动物胰岛感染，B细胞广泛坏死，导致糖尿病。4.其他因素：临床上2型糖尿病远比1型糖尿病多见，多发生在40岁以上的成年人，多有体形肥胖。肥胖是2型糖尿病诱发因素之一。糖尿病的分型糖尿病的分型n n1 1型糖尿病型糖尿病 遗传与环境因素相互作用引发特异性自身免疫反应遗传与环境因素相互作用引发特异性自身免疫反应选择性破坏胰岛选择性破坏胰岛B B细胞，引起胰岛素绝对缺乏，患细胞，引起胰岛素绝对缺乏，患者血糖水平明显高于正常，呈酮症酸中毒倾向。者血糖水平明显高于正常，呈酮症酸中毒倾向。1 1型型糖尿病糖尿病 发病急、常突然出现多尿、多饮、多食、消发病急、常突然出现多尿、多饮、多食、消瘦明显。有明显的低胰岛素血症和高胰高糖素血症，瘦明显。有明显的低胰岛素血症和高胰高糖素血症，临床易发生酮症酸中毒，合并各种急慢性感染。部临床易发生酮症酸中毒，合并各种急慢性感染。部分病人血糖波动大，经常发生高血糖和低血糖，治分病人血糖波动大，经常发生高血糖和低血糖，治疗较困难，即过去所谓的脆性糖尿病。不少患者可疗较困难，即过去所谓的脆性糖尿病。不少患者可突然出现症状缓解，部份病人也恢复内源性胰岛素突然出现症状缓解，部份病人也恢复内源性胰岛素的分泌，不需要和仅需要很小剂量胰岛素治疗。缓的分泌，不需要和仅需要很小剂量胰岛素治疗。缓解期可维持数月至解期可维持数月至2 2年。强化治疗可以促进缓解。复年。强化治疗可以促进缓解。复发后仍需胰岛素治疗。发后仍需胰岛素治疗。 n n2型糖尿病：有更强的遗传基础，发病年龄多见于成年人而非青少年，发病机制为胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷而非胰岛B细胞自身免疫破坏。其危险因素包括老龄化、体力活动减少。高热量食品以及肥胖等。多尿和多饮较轻，没有显著的多食，但疲倦、乏力、体重下降。患者多以慢性合并症而就诊，如视力下降、失明、肢端麻木、疼痛、心前区疼、心力衰竭、肾功衰竭等，更多的病人是在健康检查或因其他疾病就诊中被发现。临床表现临床表现一、代谢紊乱综合症：糖尿病起病可急可缓，其临一、代谢紊乱综合症：糖尿病起病可急可缓，其临床症状与分型关系密切，也就是说，糖尿病的类型床症状与分型关系密切，也就是说，糖尿病的类型不同，临床表现也不同。典型的症状是不同，临床表现也不同。典型的症状是 三多一少三多一少 ，三多指的是：多饮、多食、多尿，一少是指消瘦，三多指的是：多饮、多食、多尿，一少是指消瘦或体重减轻。糖尿病人出现多饮是由于多尿使人体或体重减轻。糖尿病人出现多饮是由于多尿使人体内的水分大量丢失，病人感觉口渴不止，从而大量内的水分大量丢失，病人感觉口渴不止，从而大量饮水来补充；多食是由于体内主要提供能量的葡萄饮水来补充；多食是由于体内主要提供能量的葡萄糖不能被充分利用，从尿中大量排出，病人由于糖糖不能被充分利用，从尿中大量排出，病人由于糖分丢失过多，处于饥饿状态，引起食欲亢进；一般分丢失过多，处于饥饿状态，引起食欲亢进；一般情况下，尿中丢失的糖越多，多食的症状也越明显。情况下，尿中丢失的糖越多，多食的症状也越明显。 多尿是由于血糖、尿糖过高，不能被充分利用，特多尿是由于血糖、尿糖过高，不能被充分利用，特别是葡萄糖从肾小球滤出后不能完全经肾小管重吸别是葡萄糖从肾小球滤出后不能完全经肾小管重吸收而形成渗透性利尿造成的。血糖、尿糖越高，排收而形成渗透性利尿造成的。血糖、尿糖越高，排出的尿量也越多。而机体由于不能充分有效地利用出的尿量也越多。而机体由于不能充分有效地利用葡萄糖，使脂肪、蛋白质分解加速，大量消耗，加葡萄糖，使脂肪、蛋白质分解加速，大量消耗，加上组织失水是引起体重减轻的主要原因。上组织失水是引起体重减轻的主要原因。 二、并发症或伴发症二、并发症或伴发症 （一）糖尿病慢性病变（一）糖尿病慢性病变 1. 1.心、血管病变心、血管病变 糖尿病患者中动脉粥样硬化的患病率糖尿病患者中动脉粥样硬化的患病率比非糖尿病人群高比非糖尿病人群高2-32-3倍，发病年龄轻，病情进展快。倍，发病年龄轻，病情进展快。大、中动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、大脑动脉、大、中动脉粥样硬化主要侵犯主动脉、大脑动脉、肾动脉和肢体动脉等，引起冠心病、缺血性或出血肾动脉和肢体动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病，是患者主要死因之一性脑血管病，是患者主要死因之一 。大血管病变的。大血管病变的危险性与血清危险性与血清LDLLDL和和VLDLVLDL水平呈正相关，与水平呈正相关，与HDL-HDL-C C水平呈负相关。高血糖、胰岛素、性激素、生长水平呈负相关。高血糖、胰岛素、性激素、生长激素等激素水平异常，血管内皮功能，血小板功能激素等激素水平异常，血管内皮功能，血小板功能异常等，这些因素也直接或间接参与动脉粥样硬化异常等，这些因素也直接或间接参与动脉粥样硬化的发生发展。肢体外周动脉粥样硬化以下肢动的发生发展。肢体外周动脉粥样硬化以下肢动脉病变常见，表现为下肢疼痛，感觉异常、间歇性脉病变常见，表现为下肢疼痛，感觉异常、间歇性坡行，严重供血不足可导致肢端坏疽。坡行，严重供血不足可导致肢端坏疽。2. 2.微血管病变微血管病变 发病机制可能与血液流变学改变、血小发病机制可能与血液流变学改变、血小板功能异常、凝血机制异常、山梨醇旁路代谢增强板功能异常、凝血机制异常、山梨醇旁路代谢增强及糖化血红蛋白高值、生长激素过多有关。主要表及糖化血红蛋白高值、生长激素过多有关。主要表现在视网膜、肾、神经、心肌等组织。最主要的是现在视网膜、肾、神经、心肌等组织。最主要的是糖尿病肾病和视网膜病变。糖尿病肾病和视网膜病变。 1 1）糖尿病肾病：常见于病程大于）糖尿病肾病：常见于病程大于1010年的患者，是年的患者，是1 1型型糖尿病的主要死因，在糖尿病的主要死因，在2 2型糖尿病中其严重性仅次于型糖尿病中其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化。肾小球微血管病冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化。肾小球微血管病变是糖尿病肾病的主要因素。肾动脉硬化和反复或变是糖尿病肾病的主要因素。肾动脉硬化和反复或慢性肾盂肾炎也可影响肾脏功能。肾小球微血管病慢性肾盂肾炎也可影响肾脏功能。肾小球微血管病变可表现肾小球硬化症变可表现肾小球硬化症-毛细血管间肾小球硬化毛细血管间肾小球硬化症，早期无症状，典型临床表现是蛋白尿、水肿及症，早期无症状，典型临床表现是蛋白尿、水肿及高血压，最初为间歇性蛋白尿，以后渐为持续性，高血压，最初为间歇性蛋白尿，以后渐为持续性，显微镜下可见白细胞和管型。严格代谢控制可显微镜下可见白细胞和管型。严格代谢控制可 防止糖尿病肾病发生。减少蛋白质摄入量有利于早期防止糖尿病肾病发生。减少蛋白质摄入量有利于早期肾病、肾功能不全的处理。抗高血压治疗可延缓肾肾病、肾功能不全的处理。抗高血压治疗可延缓肾小球率过滤的下降速度，早期肾病应用血管紧张素小球率过滤的下降速度，早期肾病应用血管紧张素转换酶抑制剂可以减轻微量蛋白尿。转换酶抑制剂可以减轻微量蛋白尿。 2 2）糖尿病视网膜病变：病程大于）糖尿病视网膜病变：病程大于1010年的患者多合并年的患者多合并程度不等的视网膜病变，早期眼底检查可见视网膜程度不等的视网膜病变，早期眼底检查可见视网膜小静脉扩张和微血管瘤，以后出现视网膜出血、水小静脉扩张和微血管瘤，以后出现视网膜出血、水肿、渗出等，最后出现玻璃体出血和视网膜剥离，肿、渗出等，最后出现玻璃体出血和视网膜剥离，是糖尿病患者失明的主要原因之一。严格控制糖尿是糖尿病患者失明的主要原因之一。严格控制糖尿病是防治视网膜病变的基本措施。若视网膜病变进病是防治视网膜病变的基本措施。若视网膜病变进展迅速或已进入增殖期，应改用胰岛素治疗。对血展迅速或已进入增殖期，应改用胰岛素治疗。对血管渗出和视乳头新生血管应尽早激光治疗以保持视管渗出和视乳头新生血管应尽早激光治疗以保持视力。力。3)3)眼的其他病变：除视网膜病变外，还可引起黄斑病、眼的其他病变：除视网膜病变外，还可引起黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。 4 4）神经病变：主要由微血管病变、山梨醇旁路代谢）神经病变：主要由微血管病变、山梨醇旁路代谢增强以致山梨醇堆积于细胞内所致，以周围神经病增强以致山梨醇堆积于细胞内所致，以周围神经病变最常见。临床上糖尿病周围神经病变，最常累及变最常见。临床上糖尿病周围神经病变，最常累及的有股神经、坐骨神经、正中神经、桡神经、尺神的有股神经、坐骨神经、正中神经、桡神经、尺神经、腓肠神经及股外侧皮神经等。早期症状以感觉经、腓肠神经及股外侧皮神经等。早期症状以感觉障碍为主，但电生理检查往往呈运动神经及感觉神障碍为主，但电生理检查往往呈运动神经及感觉神经均有累及。临床呈对称性疼痛和感觉异常，下肢经均有累及。临床呈对称性疼痛和感觉异常，下肢症状较上肢多见。感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、症状较上肢多见。感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉，往往从远端脚趾上行可达膝上，发热、触电样感觉，往往从远端脚趾上行可达膝上，患者有穿袜子与戴手套样感觉。感觉障碍严重的病患者有穿袜子与戴手套样感觉。感觉障碍严重的病例可出现下肢关节病及溃疡。痛呈刺痛、灼痛、钻例可出现下肢关节病及溃疡。痛呈刺痛、灼痛、钻凿痛，似乎在骨髓深部作痛，有时剧疼如截肢痛，凿痛，似乎在骨髓深部作痛，有时剧疼如截肢痛，呈昼轻夜重。有时有触觉过敏，不能承受棉被的压呈昼轻夜重。有时有触觉过敏，不能承受棉被的压力，须把被子支撑起来。当运动神经累及时，肌力力，须把被子支撑起来。当运动神经累及时，肌力常有不同程度的减退，晚期有营养不良性肌萎缩。常有不同程度的减退，晚期有营养不良性肌萎缩。周围神经病变可双侧，可单侧，可对称，可不对称，周围神经病变可双侧，可单侧，可对称，可不对称，但以双侧对称性者多见。但以双侧对称性者多见。 植物性神经损害也较常见，植物性神经损害也较常见，往往影响胃肠、心血管、泌尿系统和性器官往往影响胃肠、心血管、泌尿系统和性器官 功能，临床表现有无汗、少汗或者多汗的异常，胃功能，临床表现有无汗、少汗或者多汗的异常，胃排空延迟，腹泻、便秘或腹泻便秘交替出现等胃肠排空延迟，腹泻、便秘或腹泻便秘交替出现等胃肠道功能失调。体位性低血压、心动过速等心血管植道功能失调。体位性低血压、心动过速等心血管植物神经功能失调，以及残尿量增加，尿失禁、尿潴物神经功能失调，以及残尿量增加，尿失禁、尿潴留等。留等。5 5）糖尿病足：因末梢神经病变，下肢动脉供血不足，）糖尿病足：因末梢神经病变，下肢动脉供血不足，细菌感染等多种因素，引起足部感觉异常，溃疡，细菌感染等多种因素，引起足部感觉异常，溃疡，肢端坏疽等病变，称为糖尿病足。由于神经营养不肢端坏疽等病变，称为糖尿病足。由于神经营养不良、外伤等可引起营养不良型关节炎，好发于足部良、外伤等可引起营养不良型关节炎，好发于足部和下肢各关节。糖尿病足分为以下和下肢各关节。糖尿病足分为以下6 6级。级。0 0级：无开级：无开放性病灶但属高危足。放性病灶但属高危足。1 1级：浅表溃疡、级：浅表溃疡、2 2级：较深级：较深溃疡常继发感染。溃疡常继发感染。3 3级：脓肿形成。肌腱韧带组织破级：脓肿形成。肌腱韧带组织破坏，骨未波及。坏，骨未波及。4 4级：局部坏疽，已有骨质破坏。级：局部坏疽，已有骨质破坏。5 5级：全足坏疽，需截肢。级：全足坏疽，需截肢。n n(三）急性并发症1.糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒等，有些患者可以此为首发表现。2.感染：糖尿病患者常反复发生皮肤疖痈等化脓性感染。有时可引起败血症、脓毒血症。皮肤真菌感染常见如足癣。女性患者常并发真菌性阴道炎和巴氏腺炎。肺结核发生率高。尿路感染中以肾盂肾炎和膀胱炎常见。肾乳头坏死是严重并发症，表现为高热、肾绞痛、血尿、尿中排出坏死的肾乳头组织，病死率高。临床不常见。实验室检查实验室检查n n一、血糖：动脉血，微血管血和静脉血葡萄糖水平有一、血糖：动脉血，微血管血和静脉血葡萄糖水平有0-0-1.11.1mmul/Lmmul/L差别，餐后更明显，一般以静脉血为准。由于红差别，餐后更明显，一般以静脉血为准。由于红细胞内葡萄糖水平较低，故全血葡萄糖值较血浆或血清葡萄细胞内葡萄糖水平较低，故全血葡萄糖值较血浆或血清葡萄糖值约低糖值约低1515。测定方法以特异性葡萄糖氧化酶法为可靠，。测定方法以特异性葡萄糖氧化酶法为可靠，空腹静脉血血浆葡萄糖正常浓度为空腹静脉血血浆葡萄糖正常浓度为3.9-6.13.9-6.1mmol/Lmmol/L（70-70-110mg/dl110mg/dl）。）。血中葡萄糖氧化酶在室温中每小时可使血葡萄血中葡萄糖氧化酶在室温中每小时可使血葡萄糖浓度下降约糖浓度下降约0.90.9mmol/Lmmol/L（17mg/dl17mg/dl），），故采血后标本应立即故采血后标本应立即测定或制成去蛋白液低温保存。测定或制成去蛋白液低温保存。空腹血糖：若胰岛素分泌能力不低于正常的空腹血糖：若胰岛素分泌能力不低于正常的2525，空腹血糖，空腹血糖多为正常或轻度升高，故多次空腹血糖高于多为正常或轻度升高，故多次空腹血糖高于7.77.7mmol/Lmmol/L（140mg/dL140mg/dL）可以诊断糖尿病，但空腹血糖正常可以诊断糖尿病，但空腹血糖正常不能排除糖尿病。不能排除糖尿病。餐后餐后2 2小时血糖：一般作为糖尿病控制情况的监测，如果高小时血糖：一般作为糖尿病控制情况的监测，如果高于于11.111.1mmol/Lmmol/L（200mg/dl200mg/dl）可以诊断糖尿病，如果仅可以诊断糖尿病，如果仅9.59.5mmol/Lmmol/L（190mg/dl190mg/dl）应进行糖耐量检查以明确诊断。应进行糖耐量检查以明确诊断。 n n二、尿糖：正常人的肾糖阈约为二、尿糖：正常人的肾糖阈约为8.98.9mmol/Lmmol/L（160mg/dl160mg/dl）但有但有个体差异，仅尿糖阳性不能确诊糖尿病。非胰岛素依赖型糖个体差异，仅尿糖阳性不能确诊糖尿病。非胰岛素依赖型糖尿病人空腹尿糖经常为阴性，故为初步筛选糖尿病，应测餐尿病人空腹尿糖经常为阴性，故为初步筛选糖尿病，应测餐后后3 3小时尿糖。如果还原法测定应注意假阳性，例如服用水小时尿糖。如果还原法测定应注意假阳性，例如服用水杨酸盐、水合氯醛、维生素杨酸盐、水合氯醛、维生素C C等药物以后。等药物以后。n n三、糖耐量试验：口服法（三、糖耐量试验：口服法（OGTTOGTT）为确诊糖尿病的重要方为确诊糖尿病的重要方法，正规试验步骤为先测空腹血糖，以后口服葡萄糖法，正规试验步骤为先测空腹血糖，以后口服葡萄糖7575g g（1212岁以下为岁以下为1.751.75g/kgg/kg），），服糖后服糖后1 1，2 2，3 3小时重复测血小时重复测血糖。据世界卫生组织糖尿病专家委员会意见，任何时间血糖糖。据世界卫生组织糖尿病专家委员会意见，任何时间血糖 11.111.1mmol/Lmmol/L（200mg/dL200mg/dL）和或空腹血糖和或空腹血糖 7.87.8mmol/Lmmol/L（140mg/dl140mg/dl）即可诊断糖尿病。为了糖耐量试验即可诊断糖尿病。为了糖耐量试验的结果可靠，应注意的结果可靠，应注意试验前必须禁食试验前必须禁食10101616小时。小时。试试验前一周必须进食适当热量和碳水化合物饮的食。验前一周必须进食适当热量和碳水化合物饮的食。试验试验应在上午应在上午7 71111时之间进行。时之间进行。最少试验前最少试验前8 8小时开始禁烟、小时开始禁烟、酒、咖啡及兴奋性药物。酒、咖啡及兴奋性药物。试验期间尽量安静休息。试验期间尽量安静休息。禁禁用影响糖代谢药物。用影响糖代谢药物。各种急慢性疾病均有不同程度的影各种急慢性疾病均有不同程度的影响，判断测定结果时必须考虑。响，判断测定结果时必须考虑。在服糖后动脉血糖比静在服糖后动脉血糖比静脉血糖升高快、恢复漫，约脉血糖升高快、恢复漫，约3 3小时后动、静脉血糖逐渐一致，小时后动、静脉血糖逐渐一致，其峰值较静脉血高约其峰值较静脉血高约1.1-3.91.1-3.9mmol/Lmmol/L（20-70mg/dl20-70mg/dl）n n四、糖化蛋白测定：包括糖化血红蛋白及糖化白蛋白等，四、糖化蛋白测定：包括糖化血红蛋白及糖化白蛋白等，直接反映慢性合并症的发生趋热，其意义超过多次连续血糖直接反映慢性合并症的发生趋热，其意义超过多次连续血糖测定。广泛应用于诊断和治疗的监测。糖化血红蛋白显示测定。广泛应用于诊断和治疗的监测。糖化血红蛋白显示3 3个月平均血糖情况，糖化血清蛋白显示个月平均血糖情况，糖化血清蛋白显示3 3周平均血情况。监周平均血情况。监测糖化血红蛋白需要注意的是一般每测糖化血红蛋白需要注意的是一般每 2 23 3个月测一次，每年个月测一次，每年4 46 6次，如果次，如果 HbAlcHbAlc 在正常范围，说明在近在正常范围，说明在近 2 2 3 3个月内血个月内血糖控制较为满意，即使偶尔发现血糖升高，也不必惊慌。糖控制较为满意，即使偶尔发现血糖升高，也不必惊慌。 n n五、胰岛素释放试验：步骤及注意事项与糖耐量试验相五、胰岛素释放试验：步骤及注意事项与糖耐量试验相同，目的为了解胰岛同，目的为了解胰岛 细胞对葡萄糖负荷反应能力，正常情细胞对葡萄糖负荷反应能力，正常情况下采血测定胰岛素变化与血糖一致，高峰值在进食糖后况下采血测定胰岛素变化与血糖一致，高峰值在进食糖后 30306060分钟，高峰值为基础值的分钟，高峰值为基础值的 5 51010倍，倍，3434小时恢复到基小时恢复到基础水平。础水平。 I I型糖尿病患者由于胰岛型糖尿病患者由于胰岛 BB细胞的功能衰竭，除基细胞的功能衰竭，除基础值低以外，糖负荷后不能刺激础值低以外，糖负荷后不能刺激 细胞分泌胰岛素，胰岛素细胞分泌胰岛素，胰岛素释放曲线，与高血糖曲线分离。释放曲线，与高血糖曲线分离。 2 2型糖尿病空腹胰岛素水平型糖尿病空腹胰岛素水平正常或偏高，糖刺激后呈高峰延迟至正常或偏高，糖刺激后呈高峰延迟至 1 12 2小时，上升的幅小时，上升的幅度降低，绝大多数表现为对葡萄糖刺激的胰岛素分泌障碍，度降低，绝大多数表现为对葡萄糖刺激的胰岛素分泌障碍，也有以胰岛素分泌不足为主，空腹、服糖后也有以胰岛素分泌不足为主，空腹、服糖后 6060、 120120分钟分钟胰岛素水平均较底。还有的空腹、服糖后胰岛素水平均较底。还有的空腹、服糖后 6060、 120120分钟胰分钟胰岛素水平皆增高。岛素水平皆增高。 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒n n是糖尿病的一种急性并发症，是由于胰岛素缺乏和是糖尿病的一种急性并发症，是由于胰岛素缺乏和胰岛素反调节激素胰岛素反调节激素( (即升糖激素即升糖激素) )增加，导致糖代谢增加，导致糖代谢障碍，血糖不能正常利用，结果血糖增高，脂肪分障碍，血糖不能正常利用，结果血糖增高，脂肪分解增加，血酮增多和继发代谢性酸中毒与水，电解解增加，血酮增多和继发代谢性酸中毒与水，电解质平衡紊乱等一系列改变，升糖激素包括胰高糖素，质平衡紊乱等一系列改变，升糖激素包括胰高糖素，肾上腺素，糖皮质激素和生长激素，其中，胰高糖肾上腺素，糖皮质激素和生长激素，其中，胰高糖素的作用最强，胰高糖素分泌过多是引起素的作用最强，胰高糖素分泌过多是引起DKADKA发病发病的主要因素，由于胰岛素及升糖激素分泌双重障碍，的主要因素，由于胰岛素及升糖激素分泌双重障碍，患者体内葡萄糖运转载体功能降低，糖原合成与糖患者体内葡萄糖运转载体功能降低，糖原合成与糖的利用率下降，糖原分解及糖异生加强，血糖显著的利用率下降，糖原分解及糖异生加强，血糖显著增高，同时，由于脂肪代谢紊乱，游离脂肪酸水平增高，同时，由于脂肪代谢紊乱，游离脂肪酸水平增加，给酮体的产生提供了大量前体，最终形成了增加，给酮体的产生提供了大量前体，最终形成了酮症酸中毒。常见诱因有感染、胰岛素治疗中断或酮症酸中毒。常见诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩，不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩，有时没有明显的诱因。有时没有明显的诱因。n n病人表现为原有糖尿病症状如多尿，口渴等症状加病人表现为原有糖尿病症状如多尿，口渴等症状加重，明显乏力，体重减轻重，明显乏力，体重减轻; ;随随DKADKA病情进展，逐渐病情进展，逐渐出现食欲减退，恶心，呕吐，乃至不能进食进水，出现食欲减退，恶心，呕吐，乃至不能进食进水，呼吸频率增快，呼吸深大呼吸频率增快，呼吸深大 ，部分患者呼吸中可有类，部分患者呼吸中可有类似烂苹果味的酮臭味。重度似烂苹果味的酮臭味。重度DKADKA病人常有脱水症状病人常有脱水症状和体征，高血糖导致大量渗透性利尿，酸中毒时大和体征，高血糖导致大量渗透性利尿，酸中毒时大量排出细胞外液中的量排出细胞外液中的NaNa，使脱水呈进行性加重，当使脱水呈进行性加重，当脱水量达体重的脱水量达体重的5%5%时，患者可有脱水征，如皮肤干时，患者可有脱水征，如皮肤干燥，缺少弹性，眼球及两颊下陷，眼压低，舌干而燥，缺少弹性，眼球及两颊下陷，眼压低，舌干而红，如脱水量超过体重的红，如脱水量超过体重的15%15%时，则可有循环衰竭，时，则可有循环衰竭，症状包括心率加快，脉搏细弱，血压及体温下降等，症状包括心率加快，脉搏细弱，血压及体温下降等，严重者可危及生命。意识障碍的临床表现个体差异严重者可危及生命。意识障碍的临床表现个体差异较大，早期表现为精神不振，头晕头痛，继而烦躁较大，早期表现为精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，各种反射由迟钝甚而不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，各种反射由迟钝甚而消失，终至进入昏迷消失，终至进入昏迷 n n糖尿病酮症酸中毒治疗包括以下环节：糖尿病酮症酸中毒治疗包括以下环节：1. 1.合理安排合理安排输液输液是抢救输液输液是抢救DKADKA首要首要, ,极其关键的措施极其关键的措施, ,由于由于严重严重失失水水, ,故应迅速补液故应迅速补液. .立即给予建立立即给予建立2 2条静脉通道条静脉通道, ,一条快速输入一条快速输入0.9%0.9%生理盐水加入胰岛素生理盐水加入胰岛素( (根据血糖根据血糖决定胰岛素剂量决定胰岛素剂量), ),另一管给输入其他液体如抗生素另一管给输入其他液体如抗生素, ,纠正电解质和酸碱失衡等药物纠正电解质和酸碱失衡等药物. .如无心力衰竭如无心力衰竭, ,开始开始补液速度应快补液速度应快,2,2h h内内2 2条管最多可输入条管最多可输入10001000mlml2 2000ml,000ml,开始开始4 4h h输液量占总失水量的输液量占总失水量的1/3,1/3,以便较快补以便较快补充血容量充血容量, ,改善周围循环改善周围循环. .以后逐渐减慢以后逐渐减慢, ,根据血压根据血压, ,心率心率, ,每小时尿量每小时尿量, ,末梢循环情况决定输液速度末梢循环情况决定输液速度. .补液补液量须视失水程度而定量须视失水程度而定, ,一般按患者的失水量相当其体一般按患者的失水量相当其体重的重的10%10%估计估计, ,若超过原来体重若超过原来体重10%10%以上者以上者, ,应分批应分批于于2 2d d3d3d逐渐补足逐渐补足, ,不宜太快太多不宜太快太多, ,以免发生以免发生脑水肿脑水肿, ,肺水肿肺水肿. .总液量一般为总液量一般为4 4L/dL/d5L/d,5L/d,以后逐渐减少以后逐渐减少. .当当血糖下降至血糖下降至13.913.9mmommo/L/L时时, ,液体可改为液体可改为5%5%葡萄糖溶葡萄糖溶液加入胰岛素液加入胰岛素( (按按2 2g g4g4g葡萄糖加入葡萄糖加入1 1U U胰岛素计算胰岛素计算). ).n n2 2. .胰岛素治疗静脉应用小剂量胰岛素是目前治胰岛素治疗静脉应用小剂量胰岛素是目前治疗本症最常用方法疗本症最常用方法, ,采用胰岛素加入液中采用胰岛素加入液中 静脉滴注静脉滴注, ,胰岛素入量一般以胰岛素入量一般以0.10.1kg/hkg/h计算计算. .每每1 1h h2h2h抽血查抽血查血糖血糖, ,血酮血酮, ,Tco2,Tco2,根据血糖变化调整胰岛素浓度根据血糖变化调整胰岛素浓度, ,使使血糖每小时下降血糖每小时下降3.33.3mmolmmol/L/L5.65.6mmolmmol/L/L为宜为宜, ,不宜不宜下降太快下降太快, ,以免造成脑水肿以免造成脑水肿, ,病情稳定后改为胰岛素病情稳定后改为胰岛素皮下注射或口服降糖药皮下注射或口服降糖药. .3. 3.纠正电解质紊乱和酸中毒密切监测电解纠正电解质紊乱和酸中毒密切监测电解质情况质情况, ,定时抽血检查电解质及血气分析定时抽血检查电解质及血气分析, ,然后对症然后对症治疗治疗. .如初始血钾正常如初始血钾正常, ,一般在胰岛素治疗后一般在胰岛素治疗后3 3h h6 6h, h,就要补钾就要补钾. .因血钾随葡萄糖进入细胞内因血钾随葡萄糖进入细胞内, ,而且多随而且多随尿排出尿排出. .如如Tco2Tco2仍较低仍较低, ,给应用给应用5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠, ,低钠者低钠者应给补钠应给补钠. .诊断标准诊断标准n n糖尿病的诊断标准是糖尿病的诊断标准是( (一）确诊为糖尿病：一）确诊为糖尿病： 1 1、具有、具有典型症状，空腹血糖典型症状，空腹血糖 6.16.1mmolmmol/l /l或餐后血糖或餐后血糖 11.111.1mmolmmol/l /l。2 2、没有典型症状，仅空腹血糖没有典型症状，仅空腹血糖 6.16.1mmol/lmmol/l或餐后血糖或餐后血糖 11.111.1mmolmmol/l /l应再重复一次，仍达以上值应再重复一次，仍达以上值者，可以确诊为糖尿病。者，可以确诊为糖尿病。 3 3、没有典型症状，仅空、没有典型症状，仅空腹血糖腹血糖 6.16.1mmolmmol/l /l或餐后血糖或餐后血糖 11.111.1mmolmmol/l /l糖耐量实糖耐量实验验2 2小时血糖小时血糖 11.111.1mmol/lmmol/l者可以确诊为糖尿病。者可以确诊为糖尿病。 （二）可排除糖尿病：（二）可排除糖尿病： 1 1、如糖耐量、如糖耐量2 2小时血糖小时血糖7.8-7.8-11.111.1mmolmmol/l /l之间，为糖耐量减；如空腹血糖之间，为糖耐量减；如空腹血糖6.1-7.06.1-7.0mmolmmol/l /l为空腹血糖受损，均不诊断为糖尿病。为空腹血糖受损，均不诊断为糖尿病。 2 2、若餐后血糖若餐后血糖7.87.8mmolmmol/l /l及空腹血糖及空腹血糖5.65.6mmol/lmmol/l可以可以排除糖尿病排除糖尿病. .世界卫生组织糖尿病诊断暂行标准世界卫生组织糖尿病诊断暂行标准 血糖值血糖值mmolmmol/L/L（mg/dlmg/dl） 静脉全血静脉全血静脉血浆静脉血浆 糖尿病糖尿病空腹空腹6.76.7（120)120)7.87.8（140140） 葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2 2h h 10.010.0（180180） 11.111.1（0000） 葡萄糖耐量异常葡萄糖耐量异常空腹空腹6.76.7（120120）7.87.8（140140）葡萄糖耐量后葡萄糖耐量后2 2h h6.76.7（1200120010.010.0（180180） 7.87.8（140140）11.111.1（200200） n饮食护理饮食护理饮食护理n n血糖控制虽与药物治疗有一定关系，但饮食调控血糖控制虽与药物治疗有一定关系，但饮食调控是糖尿病的基础治疗方法，是控制血糖和减轻症状是糖尿病的基础治疗方法，是控制血糖和减轻症状的重要途径。糖尿病治疗强调早期、长期、综合治的重要途径。糖尿病治疗强调早期、长期、综合治疗，治疗措施个体化，其目标是：在给患者以足够疗，治疗措施个体化，其目标是：在给患者以足够而且均衡的营养的基础上，使血糖达到或接近正常而且均衡的营养的基础上，使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，尽可能地减少胰岛水平，纠正代谢紊乱，尽可能地减少胰岛-细胞的细胞的负担，消除糖尿病的症状，避免或延缓并发症的发负担，消除糖尿病的症状，避免或延缓并发症的发生，维持良好的健康和活动能力，与正常人一样享生，维持良好的健康和活动能力，与正常人一样享受高质量的生活。通过对饮食结构的调整达到辅助受高质量的生活。通过对饮食结构的调整达到辅助加强治疗效果，减轻糖尿病患者对药物的依赖性。加强治疗效果，减轻糖尿病患者对药物的依赖性。n n主食粗细搭配，粗粮最好早餐用。因为这类食物含主食粗细搭配，粗粮最好早餐用。因为这类食物含有较多的膳食纤维，可延长食物在胃内停留的时间，有较多的膳食纤维，可延长食物在胃内停留的时间，延缓葡萄糖的吸收。建议粗粮最好安排在早餐食用，延缓葡萄糖的吸收。建议粗粮最好安排在早餐食用，并配上牛奶，这是控制血糖的最佳食品。并配上牛奶，这是控制血糖的最佳食品。n n 三餐尽可能定量三餐尽可能定量药量都是根据饮食量定的。饮食量特别是碳水化合药量都是根据饮食量定的。饮食量特别是碳水化合物的量尽可能定量。物的量尽可能定量。1/52/51/52/52/52/5或或1/31/31/31/3 1/31/3n n掌握进食速度掌握进食速度 任何食物都是细嚼慢咽，胃的饱腹感能有充足的时任何食物都是细嚼慢咽，胃的饱腹感能有充足的时间反映到大脑皮层，大脑皮层在反馈地指挥您的口间反映到大脑皮层，大脑皮层在反馈地指挥您的口和手和手“ “该停止了该停止了” ”，也正因如此，进食过快的人就，也正因如此，进食过快的人就容易发胖。容易发胖。n n避免进食粥避免进食粥 粥是常见的流食，它的制作过程是米粒在热量和水粥是常见的流食，它的制作过程是米粒在热量和水分作用下膨胀，使包裹米粒外层的包膜破裂，淀粉分作用下膨胀，使包裹米粒外层的包膜破裂，淀粉转化为葡萄糖，所以，粥进入胃肠道容易被吸收，转化为葡萄糖，所以，粥进入胃肠道容易被吸收，血糖升高速度快。对糖尿病患者来说，血糖升高速度快。对糖尿病患者来说，“ “喝粥如同喝粥如同喝糖水一样喝糖水一样” ”就是这个道理。就是这个道理。n n采取混合性膳食采取混合性膳食如果吃主食，不建议单纯进食碳水化合物（如大米如果吃主食，不建议单纯进食碳水化合物（如大米或面食等），应该增加肉和蔬菜，采取混合性膳食。或面食等），应该增加肉和蔬菜，采取混合性膳食。以米面为例，混合性膳食比单纯的某一食物（如大以米面为例，混合性膳食比单纯的某一食物（如大米和面粉）的血糖生成指数低，如米饭加芹菜炒肉米和面粉）的血糖生成指数低，如米饭加芹菜炒肉比单纯米饭的血糖指数低比单纯米饭的血糖指数低 n n餐后血糖难控制的，多吃点难吸收的餐后血糖难控制的，多吃点难吸收的 餐后血糖难控制的，多吃点难吸收的。例如可以吃餐后血糖难控制的，多吃点难吸收的。例如可以吃不发酵的面食，米饭可以蒸得干点等。不发酵的面食，米饭可以蒸得干点等。n n进餐时多吃，先吃大叶蔬菜进餐时多吃，先吃大叶蔬菜 中国居民膳食宝塔指出，每天每人至少应摄入中国居民膳食宝塔指出，每天每人至少应摄入500500克克的瓜果蔬菜。瓜果蔬菜提供给人体的是维生素、无的瓜果蔬菜。瓜果蔬菜提供给人体的是维生素、无机盐和膳食纤维，而膳食纤维对糖尿病患者尤为重机盐和膳食纤维，而膳食纤维对糖尿病患者尤为重要，每餐半斤的蔬菜能协助保持酸碱平衡，促进大要，每餐半斤的蔬菜能协助保持酸碱平衡，促进大便通畅，减少胆固醇吸收，降低心血管疾病的发生便通畅，减少胆固醇吸收，降低心血管疾病的发生率。蔬菜最好的吃法是：进餐时，以大叶蔬菜为首率。蔬菜最好的吃法是：进餐时，以大叶蔬菜为首选，吃完选，吃完100100克的蔬菜后再吃其他食物，这样可以充克的蔬菜后再吃其他食物，这样可以充分发挥膳食纤维的包裹作用，有利于降低餐后血糖。分发挥膳食纤维的包裹作用，有利于降低餐后血糖。n n合理食用水果合理食用水果 水果虽然含糖，但水果含有大量维生素，应合理吃。水果虽然含糖，但水果含有大量维生素，应合理吃。食用时应注意：一食用时应注意：一. .在两餐之间吃水果，饭前和饭后在两餐之间吃水果，饭前和饭后半个小时内，糖尿病患者血糖波动比较大，这个时半个小时内，糖尿病患者血糖波动比较大，这个时间段千万不要吃水果。二、水果应在餐后血糖控制间段千万不要吃水果。二、水果应在餐后血糖控制在在9.09.0mml/lmml/l以下才可吃，三、尽可能吃含糖量低的以下才可吃，三、尽可能吃含糖量低的水果，四、一次不要吃太多，最好多分几次吃。否水果，四、一次不要吃太多，最好多分几次吃。否则，就只能用黄瓜、西红柿等来代替水果了。则，就只能用黄瓜、西红柿等来代替水果了。n n重视鱼类蛋白质重视鱼类蛋白质 吃鱼早有吃鱼早有“ “健脑、补脑、增智慧健脑、补脑、增智慧” ”的说法，从营养的说法，从营养学的角度，鱼肉蛋白质肌纤维短，容易消化吸收学的角度，鱼肉蛋白质肌纤维短，容易消化吸收; ;不不饱和脂肪酸含量高，有利于心脑血管疾病的辅助治饱和脂肪酸含量高，有利于心脑血管疾病的辅助治疗。糖尿病患者每天肉类蛋白质的摄入量为疗。糖尿病患者每天肉类蛋白质的摄入量为3434量。量。n n总之，糖尿病患者要掌握好吃的技巧，才能做到合理饮食，更好的控制血糖，从而减少或延缓糖尿病并发症的发生发展。水果的含糖量水果的含糖量n n哪些含糖量少？哪些含糖量少？n n含糖量在含糖量在2%2%左右的水果蔬菜有：黄瓜左右的水果蔬菜有：黄瓜1.5%1.5%、石榴、石榴1.68%1.68%、西红柿、西红柿2.1%2.1%等。等。n n含糖量在含糖量在4%-8%4%-8%左右的水果有：西瓜左右的水果有：西瓜4.2%4.2%、草莓、草莓5.9%5.9%、甜瓜（香瓜）、甜瓜（香瓜）6.2%6.2%、樱桃、樱桃7.9%7.9%等。等。n n含糖量在含糖量在814%814%左右的水果有：柠檬左右的水果有：柠檬8.5%8.5%、鲜葡萄、鲜葡萄8.2%8.2%、李子、李子8.8%8.8%、梨、梨9.0%9.0%、菠萝、菠萝9.3%9.3%、桃、桃10.7%10.7%、鲜柿子鲜柿子10.8%10.8%、杏、杏11.1%11.1%、柚子、柚子12.2%12.2%、橙子、橙子12.2%12.2%、苹果苹果12.3%12.3%、甘蔗、甘蔗12.3%12.3%、桔子、桔子12.8%12.8%等。等。n n含糖量在含糖量在1424%1424%左右的水果有：香蕉左右的水果有：香蕉19.5%19.5%、鲜山、鲜山楂楂22.1%22.1%、海棠、海棠22.4%22.4%、鲜枣、鲜枣23.2%23.2%等。等。n n n n吃水果要有选择性吃水果要有选择性n n选择含糖量少但富含膳食纤维的水果，如草莓、选择含糖量少但富含膳食纤维的水果，如草莓、樱桃、西瓜等。樱桃、西瓜等。n n选择富含果胶的水果，如菠萝、杨梅、樱桃等。选择富含果胶的水果，如菠萝、杨梅、樱桃等。n n尽量少吃或不吃含糖量高的水果，以免引起血糖尽量少吃或不吃含糖量高的水果，以免引起血糖升高，加重胰岛升高，加重胰岛B B细胞负担。细胞负担。n n选吃新鲜水果，不吃含糖分高的水果罐头。选吃新鲜水果，不吃含糖分高的水果罐头。n n尽量少喝或不喝果汁，因为果汁中膳食纤维较少。尽量少喝或不喝果汁，因为果汁中膳食纤维较少。n运动疗法运动疗法运动疗法n n适当的运动可以使糖尿病患者减轻体重，改善血糖和血脂水平，改善心血管功能，增进适应性和劳动能力，改善生活质量，降低胰岛素抵抗。运动应该在医生指导下进行，根据年龄、身高条件和病情不同，所做运动的剧烈程度也要因人而异。应随身携带食品以防止低血糖的发生。n n有氧运动，可降低血糖有氧运动，可降低血糖 运动可以促进血糖进入组织细胞氧化分解，从而有运动可以促进血糖进入组织细胞氧化分解，从而有效降低血糖含量，减轻胰岛素分泌的压力。同时，效降低血糖含量，减轻胰岛素分泌的压力。同时，运动能帮助人体提高对胰岛素的敏感性，从而令血运动能帮助人体提高对胰岛素的敏感性，从而令血糖控制更为容易。糖控制更为容易。 由于高强度运动会导致血糖升高，因此，糖尿病患由于高强度运动会导致血糖升高，因此，糖尿病患者在体育锻炼时，应选择中等或中等以下强度的有者在体育锻炼时，应选择中等或中等以下强度的有氧运动。适合这类患者从事的运动项目有疾行、慢氧运动。适合这类患者从事的运动项目有疾行、慢跑、广播体操、太极拳、自行车、游泳、跳舞、爬跑、广播体操、太极拳、自行车、游泳、跳舞、爬楼梯等。其中疾行不仅简便易行，而且健身效果明楼梯等。其中疾行不仅简便易行，而且健身效果明显，适用于不同年龄和体质的人群。显，适用于不同年龄和体质的人群。n n用心率监控运动强度用心率监控运动强度 运动强度是影响健身效果的首要因素。强度过低，运动强度是影响健身效果的首要因素。强度过低，对身体的保健作用不明显；强度过高，会加重心脏对身体的保健作用不明显；强度过高，会加重心脏负担。糖尿病患者在锻炼过程中可用心率值监控运负担。糖尿病患者在锻炼过程中可用心率值监控运动强度，运动时应让心率保持在（动强度，运动时应让心率保持在（170170年龄）次年龄）次/ /分的水平。分的水平。n n餐后两小时为适宜运动时间餐后两小时为适宜运动时间 锻炼时间选择在餐后两小时以后较理想，这样既能锻炼时间选择在餐后两小时以后较理想，这样既能避免低血糖，又可避免运动引起代谢紊乱。尽量不避免低血糖，又可避免运动引起代谢紊乱。尽量不要空腹晨练，因为清晨是人体一天中血糖最低的时要空腹晨练，因为清晨是人体一天中血糖最低的时段，此时锻炼易出现头晕眼花、心慌气短、全身冒段，此时锻炼易出现头晕眼花、心慌气短、全身冒汗等低血糖症状。若有晨练习惯者，应在运动前适汗等低血糖症状。若有晨练习惯者，应在运动前适当补充些食物。当补充些食物。n n运动间隔时间不宜超过三天糖尿病患者参加体育锻炼应持之以恒，每周锻炼35次以上，天天锻炼效果更佳。若不能坚持每天运动，就要注意最好不让运动的间隔时间超过三天，因为过长的间隔时间会削弱健身效果，并且不利于健身效果的积累。药物治疗药物治疗n n一、促进胰岛素分泌剂一、促进胰岛素分泌剂磺脲类磺脲类最早应用的口服降糖药之一，现已发展到第三代，最早应用的口服降糖药之一，现已发展到第三代，仍是临床上仍是临床上2 2型糖尿病的一线用药。主要通过刺激胰岛素分型糖尿病的一线用药。主要通过刺激胰岛素分泌而发挥作用。餐前半小时服药效果最佳。临床常用的有格泌而发挥作用。餐前半小时服药效果最佳。临床常用的有格列苯脲（优降糖）、格列美脲、格列齐特。主要副作用有：列苯脲（优降糖）、格列美脲、格列齐特。主要副作用有：低血糖，与剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂或同时应低血糖，与剂量过大、饮食不配合、使用长效制剂或同时应用其他降血糖药物等有关，应从小剂量开始口服；此外还有用其他降血糖药物等有关，应从小剂量开始口服；此外还有胃肠道反应、肝肾功能损害等。胃肠道反应、肝肾功能损害等。 非磺脲类非磺脲类此类药物降血糖作用快而短，模拟胰岛素的生理此类药物降血糖作用快而短，模拟胰岛素的生理性分泌，主要用于控制餐后血糖。那格列奈性分泌，主要用于控制餐后血糖。那格列奈 餐前餐前n n二、双胍类二、双胍类 此类药物可增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用；通过抑制此类药物可增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用；通过抑制糖原异生及糖原分解，可降低过高的肝葡萄糖输出；降低脂糖原异生及糖原分解，可降低过高的肝葡萄糖输出；降低脂肪酸氧化率；提高葡萄糖的转运能力；改善胰岛素敏感性，肪酸氧化率；提高葡萄糖的转运能力；改善胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗，是口服降糖药中的元老。能降低体重，降减轻胰岛素抵抗，是口服降糖药中的元老。能降低体重，降糖作用肯定，对血糖在正常范围者无降糖作用，不诱发低血糖作用肯定，对血糖在正常范围者无降糖作用，不诱发低血糖，具有降糖作用以外的心血管保护作用，如调脂、抗小血糖，具有降糖作用以外的心血管保护作用，如调脂、抗小血板凝集等，但对于有严重心、肝、肺、肾功能不良的患者，板凝集等，但对于有严重心、肝、肺、肾功能不良的患者，不推荐使用。不推荐使用。 为减轻双胍类药物的胃肠副作用，一般建议餐后服用。常用为减轻双胍类药物的胃肠副作用，一般建议餐后服用。常用药物有药物有 二甲双胍及缓释片。副作用有胃肠道反应、过敏反应、二甲双胍及缓释片。副作用有胃肠道反应、过敏反应、乳酸性酸中毒。酮症患者禁用，儿童不宜服用。年老患者慎乳酸性酸中毒。酮症患者禁用，儿童不宜服用。年老患者慎用，药量酌减，监测肾功。用，药量酌减，监测肾功。三、糖苷酶抑制剂三、糖苷酶抑制剂 通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的糖苷酶，延缓碳水化合物通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的糖苷酶，延缓碳水化合物的吸收（就像人为的造成的吸收（就像人为的造成“ “少吃多餐少吃多餐” ”），从而降低餐后血），从而降低餐后血糖，故适宜那些单纯以餐后血糖升高为主的患者。餐前即服糖，故适宜那些单纯以餐后血糖升高为主的患者。餐前即服或与第一口饭同服，且膳食中必须含有一定的碳水化合物或与第一口饭同服，且膳食中必须含有一定的碳水化合物（如大米、面粉等）时才能发挥效果。（如大米、面粉等）时才能发挥效果。 常用药物有阿卡波糖、常用药物有阿卡波糖、伏格列波糖，主要副作用是胃肠道反应、腹胀，肠鸣，偶有伏格列波糖，主要副作用是胃肠道反应、腹胀，肠鸣，偶有腹泻腹痛。忌用于胃肠功能障碍者，也不宜用于孕妇、哺乳腹泻腹痛。忌用于胃肠功能障碍者，也不宜用于孕妇、哺乳期妇女及期妇女及1818岁以下儿童。岁以下儿童。 四、噻唑烷二酮四、噻唑烷二酮 迄今为止最新的口服降糖药。为胰岛素增敏剂，通过增加外迄今为止最新的口服降糖药。为胰岛素增敏剂，通过增加外周组织对胰岛素的敏感性、改善胰岛素抵抗而降低血糖，并周组织对胰岛素的敏感性、改善胰岛素抵抗而降低血糖，并能改善与胰岛素低抗有关的多种心血管危险因素。副作用轻能改善与胰岛素低抗有关的多种心血管危险因素。副作用轻微，偶有肝酶升高，该类药物应用过程中须密切注意肝功能。微，偶有肝酶升高，该类药物应用过程中须密切注意肝功能。 常用药如帕格列酮、吡格列酮常用药如帕格列酮、吡格列酮五、胰岛素五、胰岛素适应症：适应症：1. 1.T1DM2T1DM2、糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 、高渗性昏迷和乳、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时酸性酸中毒伴高血糖时 3. 3.合并重症感染、消耗性疾病、视网合并重症感染、消耗性疾病、视网膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑卒中膜病变、肾病、神经病变、急性心肌梗死、脑卒中 4 4、因存、因存在伴发病需要外科治疗的围手术期在伴发病需要外科治疗的围手术期 5 5、妊娠和分娩、妊娠和分娩6 6、T2DMT2DM患者经饮食及口服降血糖药治疗未获得良好控制患者经饮食及口服降血糖药治疗未获得良好控制7 7、全胰腺、全胰腺切除的继发性糖尿病、切除的继发性糖尿病、 n n胰岛素的种类非常繁多，常见的分类方法主要有：胰岛素的种类非常繁多，常见的分类方法主要有： 根据作用时间分类根据作用时间分类 短效胰岛素：即最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，短效胰岛素：即最常用的一种普通胰岛素，为无色透明液体，皮下注射后的起效时间为皮下注射后的起效时间为20302030分钟，作用高峰为分钟，作用高峰为2424小时，小时，持续时间持续时间 5858小时。小时。 中效胰岛素：又叫低精蛋白锌胰岛素，为乳白色浑浊液体，中效胰岛素：又叫低精蛋白锌胰岛素，为乳白色浑浊液体，起效时间为起效时间为1.541.54小时，作用高峰小时，作用高峰 610610小时，持续小时，持续 时间约时间约12141214小时。小时。 长效胰岛素：又叫精蛋白锌胰岛素，也为乳白色浑浊液体，长效胰岛素：又叫精蛋白锌胰岛素，也为乳白色浑浊液体，起效时间起效时间3434小时，作用高峰小时，作用高峰 14201420小时，持续时间约小时，持续时间约24362436小时。小时。 预混胰岛素：为了适应进一步的需要，将胰岛素中预混胰岛素：为了适应进一步的需要，将胰岛素中的短效制剂和中效制剂（的短效制剂和中效制剂（R R和和N N）进行不同比例的混）进行不同比例的混合，产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素。如合，产生作用时间介于两者之间的预混胰岛素。如诺和灵诺和灵30R30R、诺和灵、诺和灵50R50R，30R30R是指将是指将30%30%的短效胰岛的短效胰岛素与素与70%70%的中效胰岛素混合；的中效胰岛素混合；50R50R是指短效和中效胰是指短效和中效胰岛素各占岛素各占50%50%。n足部护理足部护理足部护理n n糖尿病足护理工作中最重要的就是足部护理，正确的足部护理不但可以促进疾病的康复，缩短病程，还可以预防足病的复发。应嘱咐并监护患者做到如下几点：（1）冬天注意足部的保暖，避免长期暴露于寒冷或潮湿环境；每天进行适度的运动，以促进血液循环；经常按摩足部，按摩方向由趾端往上；（2）室内尽量不要穿鞋，以免血液循环不畅，不利于足病恢复；应穿柔软、大小合适的布鞋，鞋尖应宽，以脚趾在鞋内完全伸直并稍可活动为宜n n；（；（3 3）袜子要选择大小合适，无松紧、质地柔软、）袜子要选择大小合适，无松紧、质地柔软、透气性好的绵毛织品；（透气性好的绵毛织品；（4 4）坚持温水洗脚，水温不）坚持温水洗脚，水温不超过超过3737，洗脚时不可用力揉搓，以免擦伤皮肤；，洗脚时不可用力揉搓，以免擦伤皮肤；脚趾缝之间要洗干净，洗净后应以清洁、柔软的毛脚趾缝之间要洗干净，洗净后应以清洁、柔软的毛巾轻轻檫干（巾轻轻檫干（5 5）正确修剪趾甲，修剪之前应用温水）正确修剪趾甲，修剪之前应用温水浸泡浸泡2020minmin，并小心修剪，避免剪得过深损伤甲床并小心修剪，避免剪得过深损伤甲床和肌肉；（和肌肉；（6 6）一旦不小心损伤皮肤，应及时去医院）一旦不小心损伤皮肤，应及时去医院正确处理伤口；（正确处理伤口；（7 7）教会并监督患者做足部按摩及）教会并监督患者做足部按摩及下肢肌肉收缩练习，经常变换体位，抬高患肢。下肢肌肉收缩练习，经常变换体位，抬高患肢。. .（8 8）避免赤脚走路，以防刺伤。冬天使用电毯或）避免赤脚走路，以防刺伤。冬天使用电毯或烤灯时谨防烫伤。烤灯时谨防烫伤。n心理护理心理护理心理护理n n糖尿病人的心理反应有：糖尿病人的心理反应有：1. 1.悲观失望：部分初发悲观失望：部分初发患者认为这一辈子完了，生活质量受到影响，需患者认为这一辈子完了，生活质量受到影响，需要终身治疗；病史较长控制不佳的时候，尽了努要终身治疗；病史较长控制不佳的时候，尽了努力，并发症仍在进展时；青少年力，并发症仍在进展时；青少年1 1型糖尿病错误的型糖尿病错误的认为胰岛素一旦使用就会上瘾；长期治疗对工作，认为胰岛素一旦使用就会上瘾；长期治疗对工作，学习，生活带来不便学习，生活带来不便;2.;2.内疚忧虑：将得糖尿病完内疚忧虑：将得糖尿病完全归咎于自身，感到自己已成为社会和家庭得累全归咎于自身，感到自己已成为社会和家庭得累赘，长期治疗，医疗支出较高，造成家庭生活困赘，长期治疗，医疗支出较高，造成家庭生活困难，又因有遗传倾向，担心影响后代等；难，又因有遗传倾向，担心影响后代等；n n3.焦虑恐惧：认为是不治之症，出现多系统的并发症，思想包袱重；4.满不在乎：症状轻或者无症状，一般情况好，对治疗认识不够，生活上不节制，用药不规律，常错过早期最佳治疗时机；5.羞于启齿，患了糖尿病后，生怕自己的病情和控制糖尿病的种种做法会成为他人的笑柄；6.厌世否认，多发生于患病时间长，并发症多且重，治疗效果差，经济条件有限的患者，对生活治疗失去了信心。n n糖尿病患者接受良好的护理是保证效果重要依据，对患者延长生存时间起到关键性作用。故建立良好的护患关系，体现“人文关怀”深入心理沟通，护士要以晚辈的角色出现，对他们主动热情，关心体贴，理解患者所经历的复杂的心理状态，发现病转移患者消极想法，以真诚的态度，赢得病人信赖；心理护理对策心理护理对策n n消除心理障碍是糖尿病2、3级预防保证，护理时要具有一颗善良的心，把病人当亲人的同情心，唤起他们的配合，清楚悲观失望心理，减轻其忧虑情绪，增强战胜疾病的信心；n n保持情绪稳定性给患者鼓励，告诉他们糖尿病虽不能根治，但能控制，合理的治疗，仍能象健康人一样工作、生活、培养兴趣，乐于忘忧，丝毫不能流露出不利于病情的言语和表情。n n全世界的糖尿病专家一致认为细致扎实的糖尿病教育，是成功治疗的根本前提，加强对糖尿病患者健康教育，能改善对糖尿病无知状态，自觉进行饮食控制，运动及药物治疗，自觉进行病情监测，这是长期有效控制的基础。因此医护人员应了解和满足患者的心理需要，通过宣教与患者沟通，对不同年龄，性别以及病情各异的患者做好目标性心理护理，建立良好的医护于患者关系，以高度的同情心与责任心尊重患者，理解患者，安慰患者，使患者始终处于接受治疗护理的最佳状态；n n对疾病不重视者，需反复耐心讲解糖尿病的有关对疾病不重视者，需反复耐心讲解糖尿病的有关知识，高血糖的危害，不妨不治的严重性，使其知识，高血糖的危害，不妨不治的严重性，使其配合治疗，了解糖尿病危害性，才能避免无所谓配合治疗，了解糖尿病危害性，才能避免无所谓态度，只有严格控制血糖，才是控制达标可靠保态度，只有严格控制血糖，才是控制达标可靠保证。教育患者改变认识，纠正不良心理状态，建证。教育患者改变认识，纠正不良心理状态，建立良好的健康行为；立良好的健康行为；n n护理人员必须提高自身素质，不断拓展和更新知护理人员必须提高自身素质，不断拓展和更新知识，具有良好交际能力沟通技巧；识，具有良好交际能力沟通技巧；n n依靠团队，互帮互爱，参加各种糖尿病患者的互依靠团队，互帮互爱，参加各种糖尿病患者的互助组织。助组织。n n让病人明白患糖尿病并不可怕，可怕的是对糖尿让病人明白患糖尿病并不可怕，可怕的是对糖尿病的无知和不健康心态，使患者摆脱依赖的心理病的无知和不健康心态，使患者摆脱依赖的心理习惯，产生对自己健康的责任感。习惯，产生对自己健康的责任感。n糖尿病病人注射胰岛素注意事项 糖尿病病人注射胰岛素注意事项糖尿病病人注射胰岛素注意事项n n胰岛素的存放温度要求：胰岛素存放温度应该在28度，过高或者过低都会直接影响胰岛素的使用期限，甚至失效，应该避免受热或阳光直射，不能冰冻。如果不能正确存放，在一定程度上会影响胰岛素的治疗效果。糖尿病病人注射胰岛素的注意事项糖尿病病人注射胰岛素的注意事项n n关于胰岛素制剂、类型：胰岛素制剂从作用时间上分为超短效、短效、中效、长效、超长效和预混，预混胰岛素根据中、短效胰岛素的比例有30R（内含30%短效胰岛素）、50R（内含50%短效胰岛素）。胰岛素剂型有瓶装和笔芯两种：瓶装胰岛素为10ml内含400单位胰岛素，0.1ml内含4单位；而笔芯胰岛素一支为3ml内含300单位胰岛素，0.1ml内含10单位胰岛素，如同样为短效胰岛素笔芯胰岛素剂量是瓶装剂量的2.5倍。因此笔芯胰岛素不能用1ml注射器来抽吸注射，必须安装在胰岛素笔芯内方可使用。糖尿病病人注射胰岛素的注意事项糖尿病病人注射胰岛素的注意事项n n胰岛素注射部位及注射的轮换原则、不同部位的胰岛素吸收快慢：人体的皮下均可注射胰岛素，但最好选择远离关节、神经及血管的部位，如上臂外侧、腹部、大腿前外侧、臀部外上1/4。不同部位胰岛素吸收由快到慢，依次为腹部、上臂、大腿、臀部。糖尿病病人注射胰岛素的注意事项糖尿病病人注射胰岛素的注意事项n n各类胰岛素的起伏及达峰时间：这对观察胰岛各类胰岛素的起伏及达峰时间：这对观察胰岛素的疗效和低血糖反应有着重要的作用。胰岛素的疗效和低血糖反应有着重要的作用。胰岛素治疗方案是根据其药代动力学而制定的，如素治疗方案是根据其药代动力学而制定的，如超短效胰岛素类似物诺和锐，皮下注射即刻起超短效胰岛素类似物诺和锐，皮下注射即刻起效，故可以进餐时注射；而短效胰岛素（诺和效，故可以进餐时注射；而短效胰岛素（诺和灵灵R R），），皮下注射后皮下注射后3030minmin起效，起效，2424小时达高峰，小时达高峰，持续时间持续时间6868小时，故每日三餐前小时，故每日三餐前3030minmin注射；注射；中效胰岛素皮下注射后中效胰岛素皮下注射后2323小时起效，小时起效，812812小时小时作用最强，故可临睡前注射来控制次日空腹血作用最强，故可临睡前注射来控制次日空腹血糖；预混胰岛素（精蛋白锌胰岛素、精蛋白锌糖；预混胰岛素（精蛋白锌胰岛素、精蛋白锌重组人胰岛素）由于是短效和中效的混合，故重组人胰岛素）由于是短效和中效的混合，故可早晚一日两次餐前可早晚一日两次餐前3030minmin皮下注射。皮下注射。糖尿病病人注射胰岛素的注意事项糖尿病病人注射胰岛素的注意事项n n选用腹壁注射胰岛素的优点：1）腹部对胰岛素吸收速度均衡，可防止血糖浓度波动过大2）可减少运动对胰岛素吸收速度的影响3）腹部注射可选面积大，患者自行注射方便，可在腹壁行多点皮下注射。n胰岛素治疗中低血糖发作的相关因素 胰岛素治疗中低血糖发作的相关因胰岛素治疗中低血糖发作的相关因素素n n饮食不当：因呕吐、腹泻以及进食减少过者合并有胃轻瘫等并发症，影响食物的吸收；空腹饮酒；延迟进食如空腹状态下进行一些用时较长的特殊检查等，均是常见的低血糖原因；2.运动不当：运动可以加速注射部位胰岛素的吸收，也可以促进肌肉组织对葡萄糖的利用。长时间的高强度运动、空腹运动均易发生低血糖低血糖发作的相关因素低血糖发作的相关因素n n3.胰岛素剂量不当：对于糖尿病患者初用胰岛素或治疗中调整胰岛素剂量或改变胰岛素剂型如短效胰岛素改为中效或预混胰岛素，或加服降糖药物，均是低血糖发生的危险时机。在感染、创伤、酮症酸中毒等应激因素去除后，未及时减少胰岛素剂量，致剂量相对较大导致低血糖的发生；低血糖发作的相关因素低血糖发作的相关因素n n4.合并有相关疾病：近年来的研究发现，在空腹状态下，肾脏的糖异生作用不亚于肝脏，是拮抗低血糖的主要器官之一。肾功能衰竭时肾糖原分解和异生减少，肾廓清胰岛素减少而易发生低血糖。5.合用药物：如磺胺类或水杨酸类药物等，低血糖发作的相关因素低血糖发作的相关因素n n6.操作失误：因计算及抽取剂量失误；注射部位胰岛素的吸收改变如注射针尖误插于血管或肌肉组织，造成胰岛素吸收过快；注射部位发生硬结或皮下组织萎缩，造成与进食后血糖升降不协调，也易发生低血糖。n如何对糖尿病病人实施健康教育如何对糖尿病病人实施健康教育如何对糖尿病病人实施健康教育n n根据病人的个性心理特征，采取不同的教育方法：根据病人的个性心理特征，采取不同的教育方法：对于满不在乎的病人，我们除宣教疾病的基本知识对于满不在乎的病人，我们除宣教疾病的基本知识外，重点强调其危害性，使之重视所患疾病；对于外，重点强调其危害性，使之重视所患疾病；对于惶恐不安的病人，我们首先安慰病人，着重讲解情惶恐不安的病人，我们首先安慰病人，着重讲解情绪与疾病的关系；而对于沉默寡言、消极逃避的病绪与疾病的关系；而对于沉默寡言、消极逃避的病人，我们耐心的开导、关心体贴，并请病情控制良人，我们耐心的开导、关心体贴，并请病情控制良好的其他病人现身说法，增进其战胜疾病的信心。好的其他病人现身说法，增进其战胜疾病的信心。教育内容要制定标准的、切实可行的糖尿病教育计教育内容要制定标准的、切实可行的糖尿病教育计划，内容丰富、通俗易懂的健康宣教材料；便于记划，内容丰富、通俗易懂的健康宣教材料；便于记录、整理、评价的糖尿病健康教育表格。录、整理、评价的糖尿病健康教育表格。 如何对糖尿病病人实施健康教育如何对糖尿病病人实施健康教育n n教育方法有：1）主动接触病人，积极进行交流：病人一入院，护士热情接待，自我介绍，为其测量生命体征、身高、体重，详细讲解病区环境、设备，主管医生、护士长，并询问病人有何要求，增进病人的信任。2）采取多种形式教育：问答式教育；随机性教育；如输液、发药时为病人讲解药物的作用、用法及副作用等；课堂式集体化教育：如何对糖尿病病人实施健康教育如何对糖尿病病人实施健康教育n n出院健康教育：在病人出院的前两天，为其系统地讲解糖尿病的自我监护常识，并在出院当天要求病人及家属复述重点及注意事项，演示指测血糖及胰岛素的注射，解答病人出院前的疑问并定期电话随访。n在住院期间还要学会“五会”在住院期间还要学会在住院期间还要学会“五会五会”n n一会：一会：n n尽可能多的学会有关糖尿病的知识：尽可能多的学会有关糖尿病的知识：在查房和在查房和护理的过程中要尽量听懂医护人员的对您病情的护理的过程中要尽量听懂医护人员的对您病情的传材料，学习糖尿病知识。传材料，学习糖尿病知识。n n二会：二会：n n学会合理吃饭：明确学会合理吃饭：明确“ “科学饮食科学饮食” ”的概念，吃主的概念，吃主食的量一定要按规定量吃，而且要非常准确；食的量一定要按规定量吃，而且要非常准确；n n三会：三会：n n学会自我检测血糖、尿糖、并会分析测试结果。学会自我检测血糖、尿糖、并会分析测试结果。n n四会：四会：n n学会使用专用注射器，自己亲自注射胰岛素，或学会使用专用注射器，自己亲自注射胰岛素，或操作胰岛素泵。操作胰岛素泵。n n五会：五会：n n学会用胰岛素治疗的原则调整胰岛素的思路和方学会用胰岛素治疗的原则调整胰岛素的思路和方法，以便出院后在平常生活中遇到特殊情况时，法，以便出院后在平常生活中遇到特殊情况时，自己会简单的调节胰岛素的注射剂量。自己会简单的调节胰岛素的注射剂量。n准确测血糖应注意的问题准确测血糖应注意的问题准确测血糖应注意的问题n n环境温度使用血糖仪适宜的环境温度为环境温度使用血糖仪适宜的环境温度为10103535摄氏度，温度变化太大，会影响测试结果，摄氏度，温度变化太大，会影响测试结果，所以测试时血糖仪最好放在测试环境下所以测试时血糖仪最好放在测试环境下3030分分钟再开始测试。钟再开始测试。n n仪器代码要与试纸标记代码一致。仪器代码要与试纸标记代码一致。n n手指消毒时，切勿使用碘酒，酒精消毒要晾手指消毒时，切勿使用碘酒，酒精消毒要晾干。干。n n不要使劲挤出血液，血液自然流出。不要使劲挤出血液，血液自然流出。n n试纸条的确认窗只有被血液完全充满，测试试纸条的确认窗只有被血液完全充满，测试结果才能准确。结果才能准确。n学会解决低血糖的方法学会解决低血糖的方法学会解决低血糖的方法n n应立即用血糖仪检测血糖（如无法检查血糖，应立即用血糖仪检测血糖（如无法检查血糖，应按照低血糖的症状处理）。应按照低血糖的症状处理）。n n当血糖当血糖2.8-3.92.8-3.9mmol/lmmol/l时，服用时，服用1515克碳水化合物；克碳水化合物；当血糖当血糖2.22.82.22.8mmol/lmmol/l时，服用时，服用2020克碳水化合物；克碳水化合物；一般按一般按5 5克碳水化合物升高克碳水化合物升高1 1mmol/lmmol/l血糖计算。血糖计算。n n等待等待1515分钟后测血糖，如果仍然分钟后测血糖，如果仍然3.93.9mmol/lmmol/l，再再服用服用1515克碳水化合物，再次检测血糖，确保血克碳水化合物，再次检测血糖，确保血糖超过糖超过3.93.9mmol/lmmol/l。n n如果离下一餐还有如果离下一餐还有1 1个多小时，就再摄取个多小时，就再摄取1515克碳克碳水化合物或加主食，以避免再进餐前血糖再次水化合物或加主食，以避免再进餐前血糖再次下降。下降。祝大家工作顺利，生活愉快谢谢！