内镜下硬化术内镜下硬化术痔疮的护理痔疮的护理 王聪王聪前言：内镜下硬化术内镜下硬化术，是一种新的内痔微创治疗技术，其优点是：手术视野非常清楚，硬化剂可以精准注射入内痔，效果好，副作用少。提起“痔疮”，可以说是几乎人尽皆知，原因很常见、发病率很高，民间俗语有“十人九痔”之说，正因为“痔疮”如此常见，人们往往就不把它当回事，认为“痔是小问题，拖拖就好了”，“不防大碍”之类的。岂不知看似小小的“痔疮”背后却隐藏着大大的秘密，许多患者就因为小看了它而导致了终生的痛苦和遗憾。痔疮的好发人群任何人都可能发生，其中以2040岁的人较为多见，并随着年龄的增长而逐渐加重。一般来说，有大便不良习惯的人，长期站立和久坐的人群，长期便秘的人，怀孕的女性，更年期女性以及生活无规律的人等是患痔疮的高发人群。 硬化原理硬化原理将硬化剂注入到内痔粘膜下，引起局部结缔组织产生瘢痕化改变，产生固定和悬吊作用，上提松弛的直肠粘膜脱垂或下移的肛垫，达到治疗痔疮和粘膜脱垂的目的。痔核内注射产生化学消融作用，破坏血管内皮，促成血栓，闭塞内痔血管，纤维化以后使内痔静脉团块萎缩，闭塞，达到控制出血的症状。痔疮的定义痔疮的定义 痔疮是直肠下端粘膜下、肛管和肛门边缘的静脉丛曲张、淤血、扩张所形成的软质静脉团块，是最常见的肛肠疾病。病因（一）肛垫下移学说（一）肛垫下移学说 在肛管的粘膜下有一层环状的有静脉（或称静脉窦）、平滑肌、弹性组织和结缔组织组成的肛管血管垫，简称“肛垫”。起闭合肛管、节制排便作用。正常情况下，肛垫疏松地附着在肛管肌上，排便时主要受到向下的压力被推向下，排便后借其自身的收缩作用，缩回到肛管内。弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移形成痔。 (二)静脉曲张学说从解剖上看，门静脉系统及其分支直肠静脉都无静脉瓣，血液易于淤积而使静脉扩张，加之直肠上、下静脉丛壁薄、位浅、抵抗力低，末端直肠粘膜下组织又松弛，都有利于静脉扩张，若加上各种静脉回流受阻的因素，如经常便秘、妊娠、前列腺肥大及盆腔内巨大肿瘤等，都可使直肠静脉回流发生障碍而扩张弯曲成痔。肛腺及肛周感染也可引起静脉周围炎，静脉失去弹性而扩张成痔。(三)遗传、地理及食物因素遗传是否可致痔的发生，目前无确切证据，但痔患者常有家族史，可能与食物、排便习惯及环境有关。多数人相信发展中的国家痔的发病率低，如在非洲农村患痔者少见，可能与高纤维食物饮食有关。目前，在发达国家多食高纤维饮食，除了预防大肠癌的发生，也可减低痔的发病率。痔疮的分类内痔：最常见，位于齿状线以上，是直肠位于齿状线以上，是直肠上静脉丛扩张、迂曲所致上静脉丛扩张、迂曲所致，表面为直肠粘膜所覆盖。外痔：位于齿状线以下，是直肠下静脉丛位于齿状线以下，是直肠下静脉丛扩张、迂曲所致，扩张、迂曲所致，表面为肛管皮肤覆盖。混合痔：位于齿状线上、下，有直肠上下位于齿状线上、下，有直肠上下静脉丛相互吻合、扩张、迂曲形成，静脉丛相互吻合、扩张、迂曲形成，表面为直肠粘膜和肛管皮肤覆盖。消化内镜下痔疮诊断消化内镜下痔疮诊断A. 自然暴露，内痔III期+皮赘B. 可轻松还纳C. 倒镜见条索状内痔各类痔疮的表现：内痔内痔内痔内痔的常见症状为出血、脱垂、肿胀、疼痛，分为的常见症状为出血、脱垂、肿胀、疼痛，分为4 4度度: : I I度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。 度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。度：常有便血；排便时有痔脱出，便后可自行还纳。 度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。需用手还纳。 度：可有便血；痔持续脱出，不能还纳或还纳后反复脱出。度：可有便血；痔持续脱出，不能还纳或还纳后反复脱出。外痔外痔外痔外痔平时无特殊症状，发生血栓及炎症可有肿胀、疼痛。平时无特殊症状，发生血栓及炎症可有肿胀、疼痛。 混合痔混合痔混合痔混合痔主要表现为内痔和外痔的症状同时存在。主要表现为内痔和外痔的症状同时存在。常见症状常见症状一、一、便血便血便血便血：无痛性、间歇性便后有鲜红色血是其特点，也是内痔：无痛性、间歇性便后有鲜红色血是其特点，也是内痔或混合痔早期常见症状；多因粪块擦破痔块便面粘膜引起。轻者或混合痔早期常见症状；多因粪块擦破痔块便面粘膜引起。轻者大便带鲜血或便后滴血，出血量少；严重者呈喷射状出血，可自大便带鲜血或便后滴血，出血量少；严重者呈喷射状出血，可自行停止。便秘、饮酒及刺激性食物可诱发出血。长期出血可导致行停止。便秘、饮酒及刺激性食物可诱发出血。长期出血可导致贫血。贫血。二、二、痔块脱出痔块脱出痔块脱出痔块脱出：II II、IIIIII、IVIV度内痔和混合痔可出现痔块脱出。轻度内痔和混合痔可出现痔块脱出。轻者排便时出现。便后自行还纳，并逐渐加重；严重者需用手辅助者排便时出现。便后自行还纳，并逐渐加重；严重者需用手辅助还纳或持续脱出于肛门，较大痔块不能还纳时发生嵌顿。咳嗽、还纳或持续脱出于肛门，较大痔块不能还纳时发生嵌顿。咳嗽、活动等腹压增加时可引起脱出。活动等腹压增加时可引起脱出。三、三、肛门部疼痛肛门部疼痛肛门部疼痛肛门部疼痛：单纯性内痔无疼痛。当内痔或混合痔合并血栓：单纯性内痔无疼痛。当内痔或混合痔合并血栓形成、嵌顿感染时可出现疼痛；外痔血栓形成时，疼痛剧烈。排形成、嵌顿感染时可出现疼痛；外痔血栓形成时，疼痛剧烈。排便、咳嗽等使疼痛加重。便、咳嗽等使疼痛加重。四、四、瘙痒瘙痒瘙痒瘙痒：外痔或内痔脱出时常有粘液分泌物溢出，刺激肛门周：外痔或内痔脱出时常有粘液分泌物溢出，刺激肛门周围皮肤引起瘙痒或湿疹。坐浴或清洁后症状减轻。围皮肤引起瘙痒或湿疹。坐浴或清洁后症状减轻。五、其他症状：血栓形成、粘液分泌、排便异常等。五、其他症状：血栓形成、粘液分泌、排便异常等。危害痔疮久拖不治，可以造成痔核脱出形成嵌顿，加重疼痛和病情，痔疮久拖不治，可以造成痔核脱出形成嵌顿，加重疼痛和病情，其次肛门感染，一旦形成痔疮出血症状，细菌、毒素、脓栓极易其次肛门感染，一旦形成痔疮出血症状，细菌、毒素、脓栓极易侵入血液引发脓毒败血症等。此外由于痔块脱出导致括约肌松弛，侵入血液引发脓毒败血症等。此外由于痔块脱出导致括约肌松弛，黏液流出肛门外长期刺激周围皮肤，易导致瘙痒及皮肤湿疹。痔黏液流出肛门外长期刺激周围皮肤，易导致瘙痒及皮肤湿疹。痔疮主要危害有以下几点：疮主要危害有以下几点：1 1、贫血贫血贫血贫血：痔疮病发导致人体内的铁元素不断丢失，若长期便血，：痔疮病发导致人体内的铁元素不断丢失，若长期便血，丢失大量的铁，使体内含铁总量低于正常，能引起缺铁性贫血。丢失大量的铁，使体内含铁总量低于正常，能引起缺铁性贫血。缺铁性贫血早期可以没有症状或症状轻微，贫血较重或进展较快缺铁性贫血早期可以没有症状或症状轻微，贫血较重或进展较快时，则会出现面色苍白、倦怠乏力、食欲不振、心悸、心率加快时，则会出现面色苍白、倦怠乏力、食欲不振、心悸、心率加快和体力活动后气促、浮肿等，一些患者可出现神经系统症状如易和体力活动后气促、浮肿等，一些患者可出现神经系统症状如易激动、兴奋、烦躁等。激动、兴奋、烦躁等。2 2、嵌顿嵌顿嵌顿嵌顿：痔疮的另一个主要症状是内痔脱出，脱出于肛门外的：痔疮的另一个主要症状是内痔脱出，脱出于肛门外的内痔受到括约肌的夹持，静脉回流受阻而动脉血仍不断输入，使内痔受到括约肌的夹持，静脉回流受阻而动脉血仍不断输入，使痔核体积增大直至动脉血管被压闭，血栓形成出现痔核，变硬疼痔核体积增大直至动脉血管被压闭，血栓形成出现痔核，变硬疼痛难以送回肛门内。传统的看法称痛难以送回肛门内。传统的看法称“ “绞窄性内痔绞窄性内痔” ”，但临床所见，但临床所见外痔形成血栓的更多见故多伴有疼痛，当痔核脱出不能送回时亦外痔形成血栓的更多见故多伴有疼痛，当痔核脱出不能送回时亦称为称为“ “嵌顿痔嵌顿痔” ”，长时间的痔核嵌顿还会出现病变。，长时间的痔核嵌顿还会出现病变。3 3、坏死：痔核嵌顿于肛门外，由于一系列的病理改变、坏死：痔核嵌顿于肛门外，由于一系列的病理改变使局部代谢产物积聚，进一步加重了肛门局部水肿，加使局部代谢产物积聚，进一步加重了肛门局部水肿，加重了痔核的嵌顿。这是一种恶性循环，所以内痔嵌顿日重了痔核的嵌顿。这是一种恶性循环，所以内痔嵌顿日久必然出现坏死，此时的坏死常局限在痔核的粘膜部分，久必然出现坏死，此时的坏死常局限在痔核的粘膜部分，但亦有侵犯人体其它部分的情况。但亦有侵犯人体其它部分的情况。4 4、感染：痔核嵌顿后，多有不同程度的感染病人出现、感染：痔核嵌顿后，多有不同程度的感染病人出现里急后重、肛门坠胀感明显等症状，此时感染多局限在里急后重、肛门坠胀感明显等症状，此时感染多局限在肛门局部，如果强力复位容易使感染扩散，引起粘膜下肛门局部，如果强力复位容易使感染扩散，引起粘膜下肛周或坐骨直肠窝脓肿。国外曾有报道因痔核嵌顿伴发肛周或坐骨直肠窝脓肿。国外曾有报道因痔核嵌顿伴发的致死性门静脉败血症。的致死性门静脉败血症。治疗痔疮的基础治疗的饮食、饮水和排便习惯的教育；没有方法可根痔疮的基础治疗的饮食、饮水和排便习惯的教育；没有方法可根治痔疮，但是大部分内痔患者则可采取内科经内镜注射硬化剂只治痔疮，但是大部分内痔患者则可采取内科经内镜注射硬化剂只需要一次治疗；医患双方共同追寻创伤小、痛苦小、医疗消耗小需要一次治疗；医患双方共同追寻创伤小、痛苦小、医疗消耗小并且有效的手段；肠镜下硬化治疗的同时，全结肠排查其它疾病并且有效的手段；肠镜下硬化治疗的同时，全结肠排查其它疾病并进行针对性治疗赢在以一次肠镜中完成；严重者需要选择外科并进行针对性治疗赢在以一次肠镜中完成；严重者需要选择外科治疗。治疗。（1 1）、一般治疗：适应于痔的初期和静止期。主要措施：）、一般治疗：适应于痔的初期和静止期。主要措施：改改变不良排便习惯，保持大便通畅；变不良排便习惯，保持大便通畅；坐浴；坐浴；肛管内纳入含有消肛管内纳入含有消炎止痛的油膏或有润滑和收敛作用的栓剂；炎止痛的油膏或有润滑和收敛作用的栓剂；血栓性外痔可以先血栓性外痔可以先局部热敷，再外敷消炎止痛剂，若疼痛缓解可不手术；局部热敷，再外敷消炎止痛剂，若疼痛缓解可不手术；嵌顿性嵌顿性痔初期，清洗后用手轻轻将脱出痔块还纳，防止再脱出。痔初期，清洗后用手轻轻将脱出痔块还纳，防止再脱出。（2 2）硬化注射疗法）硬化注射疗法 ：适用于：适用于I I、II II度内痔。将硬化剂注射于痔基度内痔。将硬化剂注射于痔基底部的粘膜下层，产生无菌性炎症反应，组织纤维化使痔块萎缩。底部的粘膜下层，产生无菌性炎症反应，组织纤维化使痔块萎缩。适应症和期内痔部分期内痔齿状线区长蒂赘生物齿状线区痔核表面合并的息肉禁忌症IBD和齿状线区合并不明原因溃疡排除有内痔严重并发症、明显凝血功能障碍、免疫缺陷以及妊娠者排除其他不适合做结肠镜患者（二）内镜下硬化治疗病人的护理（二）内镜下硬化治疗病人的护理术前护理1、心理：指导患者调整好精神状态，解除一切顾虑，消除紧张情绪，确立战胜疾病的信念。 2、禁烟、酒，不吃辛辣刺激性食物，并注意适当的休息，保持充足的睡眠。3、术前一日半流质饮食，治疗前准备与结肠镜诊疗前肠道准备相同，必要时清洁灌肠。术前禁食12小时禁饮6小时。4、所有病人均做全结肠检查，有息肉应先做相应处理，最后做内痔治疗。术后护理1 1、病情观察：密切观察患者生命体征，有无腹胀、病情观察：密切观察患者生命体征，有无腹胀、肛周疼痛、心慌、出汗、发热等症状，给予静脉肛周疼痛、心慌、出汗、发热等症状，给予静脉补液，加强巡视，记录病情变化。补液，加强巡视，记录病情变化。2 2、疼痛疼痛疼痛疼痛：由于肛门结缔组织致密且神经末梢丰富，：由于肛门结缔组织致密且神经末梢丰富，对疼痛敏感，病人常诉肛周疼痛，对于疼痛较轻对疼痛敏感，病人常诉肛周疼痛，对于疼痛较轻者护理人员应做好解释工作，协助患者变换体位，者护理人员应做好解释工作，协助患者变换体位，屈膝，靠近胸部可缓解疼痛，按摩背部，增加舒屈膝，靠近胸部可缓解疼痛，按摩背部，增加舒适感，疼痛剧烈时可遵医嘱给予强痛定、杜冷丁适感，疼痛剧烈时可遵医嘱给予强痛定、杜冷丁肌肉注射，但忌长期或大量使用，以免成瘾，若肌肉注射，但忌长期或大量使用，以免成瘾，若病情许可，可采用和患者交谈或让患者听音乐等病情许可，可采用和患者交谈或让患者听音乐等方式分散注意力来缓解疼痛。方式分散注意力来缓解疼痛。3、饮食护理、饮食护理: 术后24h禁饮食后流质饮食，如蛋汤、米汤、藕粉等，忌食油腻干燥之品，及牛奶等产气多的食物，以控制大便在术后第4日排出；术后第4日，宜进少渣半流质饮食，如稀饭、面条、馄饨及水果等，鼓励病人按时排便；术后7日，可进普食，适当摄入鸡、鱼、肉等营养丰富滋补食物及一定量的含纤维素的蔬菜水果，含纤维素的蔬菜水果不宜多吃，若粪便过多或排便频繁均可刺激肛周，增加感染风险。手术后10日以后可恢复正常饮食。4、便秘：多见于术前原有便秘，年老体弱患者怕痛怕感染，不能吃或少吃，或排便不畅，增加痛苦，勿用力过猛和久蹲，因此术后三日无便意者，可开水冲服蜂蜜饮用，或使用开塞露及清洁灌肠。5、排尿异常排尿异常：尿潴留是一种常见的并发症，多发生在术后当日或次日，此现象多由肛周疼痛，放射性引起膀胱颈及尿道括约肌的痉挛所致。发生尿潴留是，可局部热敷、流水发诱导排尿，若无效可在严格的无菌操作下进行导尿术。6、肛周护理肛周护理: 保持局部卫生，排便后，可给予清洗肛周，用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，促进肛周的血液循环，使肛门括约肌松弛，可以缓冲粪便对肛门的刺激，可缓解便秘及患者疼痛的症状。7、便血：患者在术后第一次排便的时候可能会出现少量的鲜血，观察患者的伴随症状及生命体征，未见异常，可告知患者不用紧张，这是由于粪便经过创面引起的，可属正常现象，继续观察病情变化。8、健康教育：1、养成良好的排便习惯。 2、保持肛周卫生，建议使用柔软、白色、无刺激手纸，避免在肛门周围使用肥皂或用毛巾用力擦洗。3、多饮水，多食蔬菜水果，少吃辛辣食物，不饮酒。4、如有便秘者，多食纤维食物，服用适量植物油或蜂蜜，促进肠蠕动，防止便秘发生。5、避免长时间久站或久坐。6、每日晨起火晚睡前作是十分钟腹部按摩，即用手掌轻柔自右下右上左上左下反复按摩腹壁。7、鼓励病人进行肛门括约肌收缩舒张运动。8、随访以症状评估为主，依据国际通行方案，不推荐用内镜检查评估。如有胃肠道症状，可行内镜检查。并发症的处理及预防并发症的处理及预防1、偶见肛门轻微疼痛，一般不需要药物处理。2、胀痛、局部或全身发热：甲硝唑灌肠/+左氧口服。3、聚桂醇注射液过敏罕见。4、术中全结肠检查：检查+其它病变治疗+判断有无禁忌。5、认识齿状线，准确注射避免术后疼痛的关键。痔疮的预防1、加强锻炼经常参加多种体育活动，对痔病有一定的预防作用。这是因为体育锻炼有益于加速血液循环，改善盆腔充血，促进胃肠蠕动，防止大便秘结。另一方面可以有意识地向上收缩肛门，早晚各1次，每次做30次，锻炼肛门括约肌。经常运用，可以改善痔静脉回流，对于痔病的预防和自我治疗均有一定的作用。2、合理调配饮食日常饮食应避免过于精细，可多食蔬菜、瓜果、豆类等含维生素和纤维素较多的粗粮食品，多饮水，使大便保持润滑通畅；少吃辛辣刺激性的食物，如辣椒、大蒜、大葱、芥末等。 3、戒除排便时不良习惯当有便意时不要忍着不去大便，因为久忍大便可以抑制生理反射，逐渐可引起习惯性便秘；排便时蹲厕时间过长，或看报纸、或过分用力，都是不良的排便习惯，应予纠正。4、定时排便健康人直肠内通常没有粪便，随晨起起床引起的直立反射，早餐引起的胃、结肠反射，结肠可产生强烈的“集团蠕动”，将粪便推入直肠，直肠内粪便蓄积到一定量，便产生便意。所以最好能养成每天早晨定时排便的习惯，这对于预防痔病的发生，有着极重要的作用 5、保持肛门周围清洁肛门、直肠、乙状结肠是贮存和排泄粪便的地方，粪便中含有许多细菌，肛门周围很容易受到这些细菌的污染，诱发肛门周围汗腺、皮脂腺感染而生疮疖、脓肿。女性阴道与肛门相邻，阴道分泌物较多，可刺激肛门皮肤，诱发痔病。因此，应经常保持肛门周围的清洁，勤换内裤，可起到预防痔病的作用。6、注意孕期保健妊娠后腹压增高，下腔静脉受膨大的子宫压迫，直接影响痔静脉的回流，容易诱发痔病。而且孕期活动量少，会引起胃肠功能减弱，粪便停留于肠腔，粪便中的水分被吸收，引起大便干燥难排，诱发痔病。孕期应适当活动，避免久站、久坐，保持大便通畅，大便后用温水熏洗肛门局部，改善肛门局部血液循环。 谢谢！ 谢谢谢谢！