清创术定定 义 对开放性开放性损伤的的污染染创口口进行行处理，以使其理，以使其转变为清清洁创口，并力争尽早口，并力争尽早闭合合伤口的手口的手术，称称为清清创术。清清创术v看似看似简单，实际涉及广泛涉及广泛 v早期早期专业处理非常关理非常关键 v今天着重的部分今天着重的部分 1、重大、重大创伤的的现场急救急救 2、简单创伤的的清清创缝合合 清清创术的的历史史 1363年法国的年法国的Guy de Chauliac主主张清清创并并扩大大伤口以促口以促进引流。引流。1579年法国年法国军医巴累：必医巴累：必须清除清除伤口内所有异物，否口内所有异物，否则伤口不能愈口不能愈合。合。1878年俄国年俄国军医医Carl Reyher阐明清明清创术和抗菌和抗菌剂可可显著降低死亡率著降低死亡率和截肢率。和截肢率。 1898年德国莱比年德国莱比锡的的Friederic通通过动物物实验证实污染染伤口清口清创的最的最有效的有效的时限限为伤后后6小小时以内。以内。1917年年协约国国战伤治治疗原原则会会议上确定切除坏死上确定切除坏死组织，去除异，去除异物，物，伤口敞开，不加口敞开，不加缝闭。初期初期缝合只适用于合只适用于8小小时内的内的创口。口。切口分切口分类 v清清洁切口（切口（类）：）：v可能可能污染切口（染切口（类）：）： v污染切口（染切口（类）：）：已感染已感染 20102010年年卫卫生部生部外科手外科手术术部位感染部位感染预预防和控制技防和控制技术术指南（指南（试试行）行）规规定：定：4 4类类 麻麻 醉醉v神神经阻滞阻滞v全麻全麻v局麻：注意在清洗后局麻：注意在清洗后进行，行， 局麻局麻药物极限用量：物极限用量： 利多卡因：利多卡因：400mg清清创时限限 v潜伏期潜伏期是清是清创的最佳的最佳时期期v伤后后68 小小时新新鲜伤口，口，经彻底清除失活底清除失活组织、异物、血、异物、血肿，清洗、，清洗、缝合后，合后，绝大多数可大多数可达到一期愈合达到一期愈合 术前前检查生命体征生命体征评估估临床床检查：生命高于一切！生命高于一切！ 生命体征？休克？生命体征？休克？ CPR 头颅严重重损伤？ 胸腹部胸腹部严重重损伤？ 大量活大量活动性出血？性出血？ 患者生命的最大威患者生命的最大威胁是什么是什么？在清在清创前不要随意用器械或手指等探前不要随意用器械或手指等探查伤口口术前前检查合并合并伤v检查合并合并伤 运运动障碍障碍 骨骼、肌肉、肌腱、神骨骼、肌肉、肌腱、神经 感感觉异常异常 大量出血大量出血 血管血管 术前前谈话清清创程序程序 清洗清洗 1清理清理 2修复修复 3手手术步步骤-清洗清洗 清洗皮肤：清洗皮肤： 无菌无菌纱布布覆覆盖盖伤口口，防止，防止冲洗液流入切冲洗液流入切口。口。手手术步步骤-清洗清洗 清洗清洗伤口：口： 大量生理大量生理盐水冲洗水冲洗伤口，用口，用消毒消毒镊子或小子或小纱布球除去布球除去污物、物、血凝血凝块、异物。、异物。手手术步步骤-清理（清理（1） 皮肤清皮肤清创：切除切除失活皮肤失活皮肤 对不整不整齐并有血并有血供的皮肤，沿供的皮肤，沿伤口口边缘切除切除12mm 的的污染区域加以修整。染区域加以修整。手手术步步骤-清理（清理（2）皮下脂肪：血供皮下脂肪：血供较差，易引起感染，宜多切差，易引起感染，宜多切除一些。除一些。皮下皮下组织：彻底清除底清除污染、失活、不出血的皮染、失活、不出血的皮下下组织 血管清血管清创： 污染而未断裂，切除血管外膜染而未断裂，切除血管外膜 完全断裂、挫完全断裂、挫伤、血栓栓塞之重要血管，需、血栓栓塞之重要血管，需 切除后吻合或行血管移植，切除后吻合或行血管移植，保保证肢体血供肢体血供 挫挫伤严重的小血管予以切除，断端可重的小血管予以切除，断端可结扎扎手手术步步骤-清理（清理（3）手手术步步骤-清理（清理（4）v神神经清清创：污染染轻者，生理者，生理盐水棉球水棉球轻拭，拭，污染染严重者，将已重者，将已污染的神染的神经外膜小心剥离切除，并外膜小心剥离切除，并尽可能保留其分支尽可能保留其分支v肌腱清肌腱清创：严重挫裂、重挫裂、污染、失去生机的肌腱染、失去生机的肌腱应予以切除，未受予以切除，未受伤的肌腱，小心加以保的肌腱，小心加以保护手手术步步骤清理（清理（5） 骨折断端清骨折断端清创：皮皮质污染深度通染深度通常不会超常不会超过0.51.0mm，松，松质及及骨髓腔渗透可达骨髓腔渗透可达1cm 污染迸入骨髓腔染迸入骨髓腔内者，可用刮匙内者，可用刮匙刮除刮除手手术步步骤清理（清理（6）骨表面或髓腔内的骨表面或髓腔内的污染物，可用咬骨染物，可用咬骨钳咬除或用刮匙清除，咬除或用刮匙清除，并用大量生理并用大量生理盐水冲洗。水冲洗。游离小碎骨片游离小碎骨片应予摘除，凡与予摘除，凡与软组织和骨膜相和骨膜相连的骨片，的骨片，尤其是大骨片尤其是大骨片应保留，以免造成骨缺保留，以免造成骨缺损。手手术步步骤-修复（修复（1）v清清创后直后直视下将骨折整复：下将骨折整复： 石膏托固定石膏托固定 内固定内固定 外固定外固定 手手术步步骤-修复（修复（2）v血管修复：血管修复：v神神经修复：修复：v肌腱修复：肌腱修复：手手术步步骤-修复（修复（4）v伤口引流：口引流：术后均需在后均需在伤口低位或另外切口放口低位或另外切口放置引流，并保持引流通置引流，并保持引流通畅v伤口口闭合：合：伤口口闭合与否取决于受合与否取决于受伤时间、组织损伤和和污染程度及清染程度及清创是否是否彻底等。底等。组织损伤及及污染程度染程度较轻，清，清创及及时、彻底者，可一底者，可一期期缝合；否合；否则，宜延期，宜延期缝合合伤口口手手术步步骤-修复（修复（5）v伤口口闭合方法：合方法：直接直接缝合、减合、减张缝合合v植皮植皮术：有皮肤缺有皮肤缺损者可行者可行v皮瓣修复：皮瓣修复：血管、神血管、神经、肌腱、骨骼等重要、肌腱、骨骼等重要组织外露者，宜行皮瓣外露者，宜行皮瓣转移修复移修复伤口，覆盖外露的重口，覆盖外露的重要要组织缝 合合v缝合：合：将切开、切断或者将切开、切断或者创伤裂开的裂开的组织对合而合而消消灭腔隙，以利愈合；或者是将有腔腔隙，以利愈合；或者是将有腔脏器或各种器或各种管道作管道作衔接性接性缝合（吻合），以恢复其合（吻合），以恢复其连续性及性及功能功能v缝合只是手段，合只是手段， 愈合才是目的。愈合才是目的。 缝合的基本要求合的基本要求v切口两切口两侧组织应按按层次次严密正确密正确对合合v针距、距、边距两距两侧应一致一致v不留死腔不留死腔v缝合合线结扎的松扎的松紧适当适当v垂直垂直进、出、出针，顺针的弧度的弧度 操作操作常常见缝合方法合方法术中注意事中注意事项伤口清洗口清洗术中注意事中注意事项切除切除失活失活组织识别组织活力活力保留保留活力活力组织术后后处理及理及观察察 v严重的大范重的大范围开放性开放性损伤，维持内持内环境的境的稳定。定。v抬高抬高伤肢，促使血液回流。肢，促使血液回流。v注意注意伤肢血运、包扎松肢血运、包扎松紧度、度、伤口有无出血等。口有无出血等。v伤口引流条，一般口引流条，一般应根据引流物情况，在根据引流物情况，在术后后2448小小时内拔除。内拔除。术后后处理及理及观察察 v伤口出血或口出血或发生感染生感染时，应即拆除即拆除缝线，检查原原因，因，进行行处理。必要理。必要时扩创处理。理。v 跟跟骨骨钉子子刺刺伤一一月月前前后后对比比防治感染：防治感染：防治感染：防治感染：视污视污染情况合理使用抗生素染情况合理使用抗生素染情况合理使用抗生素染情况合理使用抗生素卫卫生部生部办办公公厅厅关于关于进进一步加一步加强强抗菌抗菌药药物物临临床床应应用管理的通知用管理的通知33问题：药品品质量？量？手术预防用药必须品种：头孢唑啉、头孢呋辛、克林霉素宁波市目前招标价：头孢唑林1.5元/0.5-1g，3.3元/2g头孢呋辛2元/1g，2.26元/1.5g（西力欣针，22元/0.75g，88元/日）克林霉素针0.15-1.2g，4元如何保证药品质量？亟待解决！感染伤口病原诊断困难之原因分析拆拆 线v根据根据伤口部位及愈合情况，口部位及愈合情况，术后后12 周拆周拆线v一般情况：一般情况： 头面面颈部部45日日 下腹部、会阴部下腹部、会阴部67日日 胸、上腹、背、臀部胸、上腹、背、臀部79日日 四肢四肢1012日日 减减张缝线14日日v青、壮年可青、壮年可缩短拆短拆线时间，年老、，年老、营养不良病人养不良病人可推可推迟拆拆线时间，必要，必要时间隔拆隔拆线 无菌无菌术临床床实施方法施方法灭菌菌消毒消毒操作操作规程程管理制度管理制度手手术物品的物品的灭菌、消毒方法菌、消毒方法v高高压蒸汽蒸汽灭菌法菌法v煮沸法煮沸法v火火烧法法v药液浸泡法液浸泡法v甲甲醛蒸汽熏蒸法蒸汽熏蒸法操作操作规则和管理制度和管理制度v目的：防止已目的：防止已经灭菌和消毒的物品、已行菌和消毒的物品、已行 无菌准无菌准 备的手的手术人人员或手或手术区不再被区不再被污染染v内容：内容： 手手术人人员的的术前准前准备 病人手病人手术区的准区的准备 手手术进行中的无菌原行中的无菌原则 手手术室的管理室的管理手手术人人员的准的准备 手和前臂的手和前臂的准准备,包括肥皂、包括肥皂、酒精、新酒精、新洁尔灭浸泡或碘伏、浸泡或碘伏、碘酊消毒法碘酊消毒法手手术人人员的准的准备穿无菌手穿无菌手术衣衣手手术人人员的准的准备戴无菌手套戴无菌手套患者手患者手术区的准区的准备v根据手根据手术部位、部位、范范围进行消毒。行消毒。必必须按正按正规的方的方法操作。要求手法操作。要求手术切口周切口周围15厘厘米米v铺无菌巾和大无无菌巾和大无菌菌单，以保，以保护手手术部位不受部位不受污染染手手术进行中的无菌原行中的无菌原则v肩以上、肩以上、脐水平以下、背部、手水平以下、背部、手术台台边缘以下均以下均是有菌地是有菌地带。 v发现手套破裂或被手套破裂或被污染，染，应立即更立即更换；衣袖被；衣袖被污染染时需加戴无菌套袖或更需加戴无菌套袖或更换手手术衣。衣。v术中需要更中需要更换位置位置时，一人后退一步，一人后退一步，转过身背身背对背地交背地交换。v切开或切开或缝合皮肤之前，均需要再一次消毒皮肤。合皮肤之前，均需要再一次消毒皮肤。v不可在手不可在手术者的背后者的背后传递器械和物品，器械和物品，坠落的物落的物品不可品不可捡回。回。