临床危急床危急值的的识别及及处理理郑州大学一附院州大学一附院 刘刘红春春1. 主要内容：主要内容： 1.1.临床床检验危急危急值2.2.危急危急值报告制度告制度报告方式及流程告方式及流程3.3.检验科危急科危急项目及范目及范围4.4.危急危急值的的临床意床意义及及处理理2.3.4.危急危急值概念与概念与处理流程理流程5.郑大一附院大一附院检验科生化科生化检验项目危目危急急值分布分布图检验危急危急值平均数量：平均数量：239/239/天天1.1.主要来自住院患者，主要来自住院患者，约占占80%80%，住院患者的危急，住院患者的危急值报告一告一般通知般通知护士士2.2.门诊患者的危急患者的危急值报告是个告是个难点，因其流点，因其流动性性强，通常，通常结果出果出来来时很很难找到患者，找到患者，3.3.具具备条件的条件的实验室可通室可通过信息信息系系统查询门诊患者患者联系方式，通系方式，通知患者及知患者及时复复诊，以保，以保证患者的患者的安全。安全。危急危急值的来源的来源6.郑大一附院大一附院检验危急危急值科室分布科室分布统计图7. “危急危急值”是指某是指某项或某或某类检验异常异常结果，当患者出果，当患者出现这种种检验结果果时，表明表明患者可能正患者可能正处于生命危于生命危险的的边缘状状态，临床医生需要及床医生需要及时得到得到检验信息，信息，迅速迅速采取有效的治采取有效的治疗措施，就可能挽救措施，就可能挽救患者患者生命生命, ,否否则就有可能出就有可能出现严重后果，重后果，失去失去最佳最佳抢救机会。救机会。临床床检验危急危急值注意：危急值不是参考范围的上下限危急值试验项目应由检验与临床协商确定卫生行政部门评价医院的重要指标8.危急危急值概念于概念于19701970年提出，年提出，7070年代初美国年代初美国临床床实验室开始了室开始了这项工作，并逐步将工作，并逐步将“是否有完整的危急是否有完整的危急试验项目制目制订及及报告制告制度度”列入列入CAPCAP认可的重要技可的重要技术条款之一。条款之一。直到直到19951995年，我国年，我国检验界才确立了界才确立了“危急危急值”概念，从整体上概念，从整体上认识到危急到危急值及其及其报告的重要性。告的重要性。2009年中国医院协会发布2009年度患者安全目标，建立临床实验室危值报告制度 危急危急值应用的用的历史与史与现状状9.目目标六、建立六、建立临床床实验室室“危急危急值”报告制度告制度6.1 6.1 制定出适合本制定出适合本单位的位的“危急危急值”报告制度告制度6.2“6.2“危急危急值”报告告应有可靠途径且有可靠途径且检验人人员能能为临床提供咨床提供咨询服服务。“危急危急值”报告重点告重点对象是急象是急诊科、手科、手术室、各室、各类重症重症监护病房等部病房等部门的急危重症患者。的急危重症患者。6.3“6.3“危急危急值”项目可根据医院目可根据医院实际情况情况认定，至少定，至少应包括有血包括有血钙、血、血钾、血糖、血气、白、血糖、血气、白细胞胞计数、血小板数、血小板计数、凝血数、凝血酶原原时间、活化部分、活化部分凝血活凝血活酶时间等等6.46.4对属属“危急危急值”报告的告的项目目实行行严格的格的质量控制，尤其是分析前量控制，尤其是分析前质量控制措施，如量控制措施，如应有有标本采集、本采集、储存、运送、交接、存、运送、交接、处理的理的规定，并定，并认真落真落实。【适用范适用范围】适用于各适用于各级各各类医院、医院、诊所、所、妇幼保健院、和以提供各幼保健院、和以提供各类临床床实验室室检查为服服务手段的手段的单位或机构。位或机构。危急危急值报告制度告制度10.1.检验结果出果出现危急危急值时，检验科工作人科工作人员首先要确首先要确认仪器器设备和和检验过程是否正常，操作是否程是否正常，操作是否正确；核正确；核查检验标本是否有本是否有误（有些（有些结果需要与果需要与临床医床医师联系，系，是否与是否与临床相符，若不符需复床相符，若不符需复查结果甚至于重新采果甚至于重新采样复复查），），检验项目目质控、定控、定标、试剂是否正是否正常，常，仪器器传输是否有是否有误。危急危急值报告制度告制度11.危急危急值报告制度告制度2.2.护士士在接到危急在接到危急值电话时，应按按要求要求记录患者的信息除按要求患者的信息除按要求记录外，外，还应立即（半小立即（半小时内）将内）将检查结果果报告主管医告主管医师（当班医（当班医师），），同同时记录汇报时间、汇报医医师姓名。姓名。12.3.3.医医师接接获危急危急值报告后，告后，应根据根据该患者患者的病的病情，情，结合危急合危急值的的报告告结果，果，对该患者的患者的病情病情作作进一步的了解，一步的了解，对危急危急值报告告结果果进行行分析分析和和评估，估，对进一步的一步的抢救的治救的治疗措施（如措施（如用用药、手手术、会、会诊、转诊或或转院等）做出决定，院等）做出决定，并在并在6 6小小时内病程内病程记录中中详细记录报告告结果、分果、分析、析、处理情况、理情况、处理理时间（记录到到时与分）。与分）。相关医生应当在计算机系统内点击查看危急值报告，普通检验危急值报告当日下午五点前必须有第一次点击，急诊检验危急值在急诊报告后2小时内完成第一次点击。危急危急值报告制度告制度13.“危急危急值”报告制度的目的告制度的目的1.1.“危急危急值”信息，可供信息，可供临床医生床医生对生命生命处于危于危险边缘状状态的患者采取及的患者采取及时、有效的治、有效的治疗，避免病人意外，避免病人意外发生，出生，出现严重后果。重后果。2.2.“危急危急值”报告制度的制定与告制度的制定与实施，能有效增施，能有效增强医技工医技工作作人人员的主的主动性和性和责任心，提高医技工作人任心，提高医技工作人员的理的理论水平，水平，增增强医技人医技人员主主动参与参与临床床诊断的服断的服务意意识，促，促进临床、医床、医技技科室之科室之间的有效沟通与合的有效沟通与合作。作。为临床医生的床医生的诊断和治断和治疗提提供供可靠依据，能更好地可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及患者提供安全、有效、及时的的诊疗服服务。14.检验检验程序程序程序程序 检验检验 审审核核核核发现发现危急危急危急危急值值 复复复复查查 再次再次再次再次审审核核核核 发发出出出出报报告告告告报报告程序告程序告程序告程序 立即立即立即立即电话电话通知通知通知通知临临床，做好交接床，做好交接床，做好交接床，做好交接记录记录 网网网网络络智能化平台智能化平台智能化平台智能化平台检验检验科危急科危急科危急科危急值报值报告方式及流程告方式及流程告方式及流程告方式及流程15.检验科会将科会将过程中出程中出现的危急的危急值，严格按照危急格按照危急值报告流告流程程执行：行：1.1.重复重复检测标本，有必要本，有必要时须重新采重新采样；2.2.对于首次出于首次出现危急危急值的病人，操作者的病人，操作者应及及时与与临床床联系；系；3.3.检验可按危急可按危急值登登记要求要求详细记录患者本人各种信息、患者本人各种信息、收收样时间、出、出报告告时间、检验结果（包括果（包括记录重复重复检测结果）、向果）、向临床床报告告时间、报告接收人告接收人员和和检验人人员姓名等。姓名等。4.4.必要必要时检验科科应保留保留标本本备查。检验检验科危急科危急科危急科危急值报值报告方式及流程告方式及流程告方式及流程告方式及流程16.危急危急值报告告处理流程理流程图检验科科发现并确并确认危急危急值检验科科电话通知相关病区通知相关病区护士士病区病区护士接受士接受电话报告并告并记录护士通知主管医生或士通知主管医生或值班医生班医生迅速采取相迅速采取相应措施措施上上级医医师、科主任，必要、科主任，必要时候上候上报医医务部部决定方案、采取措施决定方案、采取措施记录处置置细节需会需会诊讨论护士记录项目患者姓名、住院号危急值结果接到电话报告时间接收护士姓名检验科报告人员姓名检验科记录项目患者姓名、住院号、科室、床号检验项目、收标本时间检验结果（包括重检结果）危急值报告时间向病区护士报告时间检验科报告人员姓名病区接收护士姓名17.危急危急值报告制度的告制度的现状状危急危急值应用的复用的复杂性性危急危急值报告涉及告涉及实验室、室、护理部、理部、临床医生，直接关系到床医生，直接关系到患者的安全患者的安全问题，越来越受到社会关注，越来越受到社会关注如何制定危急如何制定危急值报告制度告制度标准指南准指南CAP关关于危急于危急值项目及危急目及危急值范范围标准指南和准指南和调查报告可告可作作为临床床实验室室设置和置和调整危急整危急值项目参考依据目参考依据18.医院医院实际情况情况 根据医院根据医院规模、模、专科特色、科特色、标本本量等量等实际情况，制定符合情况，制定符合实验室和室和临床要求的危急床要求的危急值项目和范目和范围。如。如县级医院，可把危急医院，可把危急值的高低的高低线设的的宽一一点。点。一些非危急一些非危急值项目的特目的特别异常异常结果果也可作也可作为危急危急值报告告危急危急值报告制度的告制度的现状状19.检验科危急科危急项目及范目及范围项目项目正常范围危急值WBC（109/L）4-1030.0Hb（g/L）120-160200.0Hct0.40-0.500.60Plt（109/L）100-300600.0Rh（D）阴性血型血涂片检查发现幼稚细胞PT121秒20秒INR1.00.13.0 抗凝治疗者6.0APTT31-43秒90秒Fib2-4g/L5.5g/LD-二聚体（ug/ml）0-0.31.5ug/ml，同时Fib1g/L20.检验科危急科危急项目及范目及范围项目项目正常范围危急值K（mmol/L）3.5-5.56.5Na（mmol/L）135-145160CL（mmol/L）95-105120Ca（mmol/L）2.25-2.583.5离子钙（mmol/L）1.10-1.341.68GLu（mmol/L）3.5-6.128.0 糖尿病患者3.9ALT（U/L）0-40500AST（U/L）0-40500血AMY（U/L）0-220正常参考值上线3倍CK-MB（U/L）0-25100肌钙蛋白（ng/L）0-0.10.621.检验科危急科危急项目及范目及范围项目项目正常范围危急值BUN（mmol/L）3.2-7.136Cre（mol/L）53-106530TBIL（mol/L）新生儿427血氨（mol/L）185-72176CK（U/L）2000PH7.35-7.457.55pCO2（mmHg）35-4570pO2（mmHg）95-10045HCO3（mmol/L）22-3340SaO295%-98%75%胆碱酯酶（KU/L）4-15 2.022.无菌体液中有无菌体液中有细菌菌检出出时，抗抗HAV-IgM阳性，阳性，HIV抗体阳性抗体阳性HCG根据病情需要及根据病情需要及时与与临床沟通床沟通检验科危急科危急项目及范目及范围23.危急危急值的追踪的追踪检查医技科室危急医技科室危急值 查看登看登记 提提问医技科室工作人医技科室工作人员危急危急值相关制度相关制度 追踪病房危急追踪病房危急值记录情况情况 询问病房人病房人员危急危急值相关知相关知识 追踪病例追踪病例查看危急看危急值的的处置置 追踪追踪职能部能部门监管情况管情况24.危急危急值报告告记录存在的存在的问题原因分析原因分析25.危急危急值影响因素影响因素 患者属性：患者属性： 年年龄（新生儿、儿童、成人）、性（新生儿、儿童、成人）、性别、甚至种族等不同、甚至种族等不同人群人群 部部门： 如如门诊、急、急诊室、手室、手术室、重症室、重症监护室、病房等室、病房等处应用用 的危急的危急值项目也可能有所目也可能有所侧重重 检测方法：方法： 不同的不同的检测方法可能有不同的正常参考方法可能有不同的正常参考值范范围，会影响，会影响到危急到危急值的具体界限的具体界限不同部不同部门和病人群体和病人群体应制定合适的危急制定合适的危急值项目和界限目和界限值26.检验危急危急值处理原理原则：高度重高度重视，规范范处理，理，记录完整，完整，结合合临床床危急危急值处理措施：理措施：高效高效处置：采用信息技置：采用信息技术，完善危急，完善危急值报告方式，如告方式，如自自动报警警，当，当计算算机系机系统检测危急危急值开开发时，通，通过医院医院调度系度系统自自动通知主管医通知主管医师在在检验报告上，告上，对危急危急值结果作特果作特别标识，如打印，如打印时字体加粗或添加警字体加粗或添加警示示标识合理合理设置危急置危急值项目，根据目，根据临床科室床科室实际情况适情况适时调整。太少不安全，整。太少不安全，太多不当回事，在不影响患者安全的前提下，保太多不当回事，在不影响患者安全的前提下，保证实验室、室、临床工作效床工作效率，减少率，减少电话报告数量告数量降低重复降低重复报警、警、误报警警定期定期进行危急行危急值的的维护危急危急值出出现时，要，要结合合临床全面分析床全面分析评估，排除假性估，排除假性结果果27.危急危急值的的临床意床意义及及处理理1.白白细胞胞计数数：参考参考值：（：（410）109/L低限低限0.5109/L病人有高度易感病人有高度易感染性，染性，应采取相采取相应的的预防性治防性治疗及及预防感染措施。防感染措施。高限高限30109/L提示可能提示可能为白血病，白血病，应进行白行白细胞分胞分类，观察外周血察外周血涂片和涂片和进行骨髓行骨髓检查。白血病复白血病复查例外例外3109/L为白白细胞减少症，胞减少症，应再作其他再作其他试验，如白如白细胞分胞分类计数、数、观察外周血涂片等，察外周血涂片等，并并应询问用用药史。史。11109/L为白白细胞增多，此胞增多，此时作白作白细胞分胞分类计数有助于分析病因数有助于分析病因和分型，如果需要和分型，如果需要应查找感染源。找感染源。28.2.2.血血红蛋白（蛋白（HGB）：）： 参考参考值：成成年男性年男性120160g/L成年女性成年女性110150g/L45g/L应予予输血，但血，但应考考虑病人的病人的临床床状况，如状况，如对患充患充血性心功能不全血性心功能不全的患者，的患者，则不不应输血。血。180g/L女性女性160g/L应作作WBCWBC计数、数、PLtPLt计数、中性数、中性粒粒细胞、胞、ALPALP、血清血清B12 B12 、氧分、氧分压等等综合合评估，估，对有症状的病人有症状的病人应予以放血治予以放血治疗。230g/L无无论是真性或是真性或继发性性红细胞增多胞增多症，均必症，均必须立即立即施行放血治施行放血治疗。危急危急值的的临床意床意义及及处理理29.3.血小板血小板参考参考值：（：（100300）109/L危急危急值的的临床意床意义及及处理理10109/L低于此低于此值，可致，可致自自发性出血。若性出血。若出血出血时间长于于1515分分钟，则应立即立即给予增加血小板予增加血小板的治的治疗。50109/L在病人有小的出在病人有小的出血血损伤或将行小或将行小手手术时，若，若PLTPLT低于此低于此值，则应给予血小板予血小板浓缩物。物。100109/L在病人有大的出在病人有大的出血性血性损伤或将行或将行较大手大手术时，若，若PLTPLT低于此低于此值，则应给予血小板予血小板浓缩物物 。600109/L高于此高于此值属病属病理状理状态，若无，若无失血史及脾切失血史及脾切除史，除史，应仔仔细检查是否有是否有恶性疾病的存在性疾病的存在。1000109/L高于此高于此值常出常出现血栓，若此种血血栓，若此种血小板增多属于非小板增多属于非一一过性的，性的，则应给予抗血小板予抗血小板药治治疗。30.4.钾（K）参考参考值：3.55.5mmol/L3.0mmol/L若若测定定值低于此低于此值，可能会出，可能会出现虚弱、地高辛中毒和（或）虚弱、地高辛中毒和（或）心律失常，心律失常，应予以合适的治予以合适的治疗危急危急值的的临床意床意义及及处理理5.8mmol/L出出现此此值，首先，首先应排除排除试管内溶血造成的高管内溶血造成的高钾。若。若测定定值高高于此于此值，应借助其他借助其他试验查找高找高钾原因，并考原因，并考虑是否有是否有肾小球疾病。小球疾病。 7.5mmol/L高于此高于此值的任何的任何钾浓度都与心律失常有关，故必度都与心律失常有关，故必须给予合予合适治适治疗。（首先也。（首先也应排除排除试管内溶血造成的高管内溶血造成的高钾）31.5.钠(Na)参考参考值135-145mmol/L115mmol/L等于或低于此水平可等于或低于此水平可发生精神生精神错乱、疲乱、疲劳、头疼疼恶心、呕心、呕吐和吐和厌食，在食，在110mmol/L时，病人极易，病人极易发生抽搐、半昏迷和昏迷，故生抽搐、半昏迷和昏迷，故在在测定定值降至降至115mmol/L时，应尽快确定其尽快确定其严重程度，并及重程度，并及时进行治行治疗133mmol/L测定定值低于此低于此值时，应考考虑多种可能引起低多种可能引起低钠的原因，并的原因，并加作加作辅助助试验，如血清渗透，如血清渗透压、钾浓度及尿液度及尿液检查等。等。150mmol/L此此值高于参考范高于参考范围上限，上限，应认真考真考虑多种可能引起高多种可能引起高钠的的原因。原因。危急危急值的的临床意床意义及及处理理32.6.钙（Ca）参考参考值：2.252.65mmol/L危急危急值的的临床意床意义及及处理理1.75mmol/L低于此低于此值，可引起手足抽搐，肌，可引起手足抽搐，肌强直等直等严重情况，故重情况，故应根据白蛋白根据白蛋白浓度情况，度情况，立即采取治立即采取治疗措施措施2.74mmol/L当当测定定值大于此大于此值时，应及及时确定引起血确定引起血钙升高的原因，升高的原因，其中的一个原因是甲状旁腺机其中的一个原因是甲状旁腺机能亢能亢进，所以要作其他，所以要作其他试验，予以，予以证实或排除。或排除。3.37mmol/L血血钙浓度超度超过此此值，可引起中毒而出，可引起中毒而出现高血高血钙性昏迷，性昏迷，故故应及及时采取有力的治采取有力的治疗措施。措施。33.7.离子离子钙（nCa）参考参考值：1.101.35mmol/L 0.37mmol/L 0.37mmol/L离子离子钙水平低于此水平低于此值，常出，常出现腕掌腕掌痉挛、手足抽搐、低、手足抽搐、低血血压、心律失常等症状，最、心律失常等症状，最终可可 致心致心脏停止跳停止跳动，必，必须立即采取合适立即采取合适的治的治疗措施。措施。 3.3mmol/L3.3mmol/L测定定值在此水平，将在此水平，将导致致严重的和持重的和持续的心律功能不良，的心律功能不良，以及血液以及血液动力的不力的不稳定定危急危急值的的临床意床意义及及处理理34.8.葡萄糖（葡萄糖（Glu）参考参考值：3.616.11mmol/L危急危急值的的临床意床意义及及处理理2.8mmol/L禁食后禁食后12小小时血糖血糖测定定值低于此低于此值，则为低血糖症，可低血糖症，可出出现焦焦虑、出汗、出汗、颤抖和虚弱等抖和虚弱等症状，若反症状，若反应发生生较慢，且以易怒、慢，且以易怒、嗜睡、嗜睡、头痛痛为主要症状，主要症状，则应作其他作其他试验，以，以查找原因。找原因。7mmol/L空腹血糖达到或超空腹血糖达到或超过此此值，可考，可考虑糖尿病的糖尿病的诊断，但断，但应加加作糖耐量作糖耐量试验。10mmol/L饭后后1小小时测得此得此值或高于此或高于此值，则可高度可高度怀疑疑为糖尿病糖尿病35.检验危急危急值临床案例分析与床案例分析与讨论案例案例 1. 1. 患者胆囊切除患者胆囊切除术后第二天，一般情况好，常后第二天，一般情况好，常规进行行实验室室检查，发现危急危急值立即上立即上报，结果如下：果如下：检查项目检查项目结果结果参考值参考值Na117135155mmol/LK9.63.55.3mmol/LCl9298-108mmol/LCO21422-29mmol/LBUN7.72.8-7.1mmol/LCreatinine9235-141 mol/Ll高血K的临床意义：心率减慢、心肌收缩功能降低，可使心脏停博于舒张期，疲乏无力，四肢松弛瘫痪，腱反射消失动作迟缓、嗜睡。l临床沟通：危急值结果与临床不符，l原因分析：发现患者抽血前静脉点滴0.3%KCl分析K升高，Na与Cl降低由血液稀释。l处理措施：重抽血复查，结果正常。l提示：分析前标本正确采集是检验结果准确的重要保障。36. 案例2：患者张某，男，28岁，发热1月余，畏寒、头痛、关节痛、肌肉痛、呕吐、乏力、寒战，测腋温39.5。辗转多家医院就诊，用药不详。 体征：面色潮红，无皮疹，无瘀斑。2017.3.9晚转我院住院治疗。急查血常规：RBC:3.8*1012/L,WBC:8.6*109/L,BPC:185*1012/L,镜检发现红细胞内恶性疟原虫环状体及滋养体。立即上报医生，经询问患者2016年3月至赞比亚从事地质勘查工作，近期回国.临床回床回应：医生接到报告后，立即进行上报，并进行抗疟规范治疗。讨论：检验与临床应正确理解危急值的概念，不在危急值项目列表中的实验项目，在与病人生命及抢救时机密切相关时，亦为危急值。检验危急危急值临床案例分析与床案例分析与讨论37.危急危急值案例分析与案例分析与讨论案例案例3：患者患者卢某，男，某，男，37岁，以鼻中隔弯曲于，以鼻中隔弯曲于3月月9日入住我院耳鼻咽喉科，日入住我院耳鼻咽喉科，拟行鼻中隔行鼻中隔矫正正术，术前前查血常血常规：WBC:3.5*109/L，RBC:3.6*1012/L万，万，PLT:3*1012/L，我科立即，我科立即电话报告血小板危急告血小板危急值，建，建议术前做骨穿前做骨穿检查，排除，排除再障或其它血液病。再障或其它血液病。临床回应：耳鼻咽喉科接到危急值报告后，立即延迟了手术日期，当天下午作骨髓穿刺检查，并请血液内科会诊，初步诊断该患者为再生障碍性贫血（AA)，后转入我院血液内科。讨论：检验科对该患者血小板危急值的及时报告，不仅避免了一次非急诊手术引起的大出血风险，更重要的是为临床及时确诊、争取最佳治疗时机提供了帮助。38.案案例例4.4.药物影响凝血功能物影响凝血功能检测患者患者杨某，男，某，男，6969岁，慢性，慢性肾功能不全，没有使用抗凝功能不全，没有使用抗凝药物、没有物、没有临床出血表床出血表现。患者一般情况差。患者使用。患者一般情况差。患者使用头孢哌酮、活血化瘀、活血化瘀药。凝血功能。凝血功能检测结果：果：原因分析：- 头孢哌酮经胆道排泄- 抑制肠道菌群- 维生素K合成减少补充维生素K，停用活血化瘀药3天后，凝血功能恢复正常危急危急值案例分析与案例分析与讨论2024/8/2139.患者女，10岁。 患者半月前无诱因发热，体温高达40.2，伴有畏寒、寒战，有咳嗽，咳痰，咳白色痰，无胸痛、气促、气喘、呼吸困难，无盗汗等不适。在外院诊断为“右肺中叶大叶性肺炎、贫血查因”，予退热、抗感染（阿莫西林克拉维酸钾、阿奇霉素）治疗后症状未缓解，改抗生素（头孢呋辛1.5g bid+阿奇霉素0.5g qd d25-d27）治疗，期间患者反复高热，最高体温达42，咳嗽、咳痰症状加剧，遂改抗生素（万古霉素1g q12h+泰能0.5g q8h d27-d31）治疗后仍高热不退，为进一步治疗转我入院。案案例例5.5.患者原因：冷凝集干患者原因：冷凝集干扰血常血常规结果果危急危急值案例分析与案例分析与讨论40.41.危急危急值能否及能否及时上上报与正确与正确处理，需要医、技、理，需要医、技、护三方面三方面多部多部门的沟通与配合，是一个医院整体医的沟通与配合，是一个医院整体医疗水平和技水平和技术水水平的体平的体现。原原则：高度重：高度重视，规范范处理，理，记录完整，完整，结合合临床床结 语42.重重视危急危急值，确保患者安全，确保患者安全谢谢您的聆听！您的聆听！郑大一附院与您同行，共攀医学高峰大一附院与您同行，共攀医学高峰43.