各类口服降糖药物的作用特点各类口服降糖药物的作用特点糖尿病的治疗糖尿病的治疗糖尿病教育糖尿病教育饮食控制饮食控制运动控制运动控制降糖药物降糖药物 血糖的自我监测血糖的自我监测 加磺脲类加格列酮类加用基础胰岛素或胰岛素强化胰岛素强化胰岛素强化+二甲双胍二甲双胍+/-格列酮类格列酮类 诊断 生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍 A1C7%否是*加基础胰岛素-最有效否A1C7%是*加磺脲类-最便宜A1C7%否是*加格列酮类-没有低血糖是*A1C7%否加基础胰岛素A1C7%否是*胰岛素强化A1C7%否是*每3个月，至少每6个月1次检测HbA1c，直到180mg/dLFBS180mg/dL处理：处理： 1.1.去除原因去除原因 2.2.与其它与其它OHA(OHA(口服降糖药物口服降糖药物) )合用合用 3.3.与胰岛素联与胰岛素联用用口服降糖药的种类口服降糖药的种类1.1.磺脲磺脲类类2.2.双胍类双胍类3.3.- - 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂4.4.胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂5.5.非磺脲类胰岛素促泌剂非磺脲类胰岛素促泌剂双胍类双胍类 增加周围组织对葡萄糖的摄取和利用，增加周围组织对葡萄糖的摄取和利用， 减少肠道对葡萄糖的吸收，减少肠道对葡萄糖的吸收， 增加胰岛素的敏感性。增加胰岛素的敏感性。双胍类药物作用机制双胍类药物作用机制 不增加胰岛素分泌不增加胰岛素分泌减少肝糖输出减少肝糖输出控制血糖控制血糖增加肌肉葡萄糖摄取增加肌肉葡萄糖摄取肌肌 肉肉胰胰 腺腺肝脏肝脏American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994二甲双胍二甲双胍药物动力学药物动力学小肠吸收小肠吸收吸收半量时间吸收半量时间0.9 - 2.6h0.9 - 2.6h血浆半衰期血浆半衰期1.7 - 4.5h1.7 - 4.5h生物利用度生物利用度50 - 60%50 - 60%不与蛋白结合不与蛋白结合在尿中以原型排出，在尿中以原型排出，12h12h内内清除清除90%90%二甲双胍的药理作用二甲双胍的药理作用抗高抗高血糖药物血糖药物对正常人不降血糖，对正常人不降血糖，DMDM人血糖正常后不再下降人血糖正常后不再下降增加周围组织对增加周围组织对GSGS的摄取和利用的摄取和利用减少胃肠道减少胃肠道GSGS的吸收的吸收抑制肝的糖异生，抑制肝的糖异生，在肝细胞膜水平上，恢复胰岛素对腺苷环化酶的抑制在肝细胞膜水平上，恢复胰岛素对腺苷环化酶的抑制能力，从而减少肝糖原异生，减少肝糖输出能力，从而减少肝糖原异生，减少肝糖输出降血脂、降体重、降血压、降降血脂、降体重、降血压、降PAI(PAI(纤溶酶原激活物抑制剂纤溶酶原激活物抑制剂1)1)改善胰岛素抵抗改善胰岛素抵抗 降血糖幅度降血糖幅度单单 用：空腹血糖用：空腹血糖20%20%以上以上 餐后血糖降低更明显餐后血糖降低更明显与与SUSU联用：再降低联用：再降低20%20%二甲双胍的优点二甲双胍的优点降糖作用明显，存在剂量降糖作用明显，存在剂量效应关系效应关系最小有效剂量最小有效剂量 0.5g 0.5g ，最佳剂量最佳剂量 2.0g 2.0g ，治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒应用范围广泛，可用于应用范围广泛，可用于IGTIGT干预，肥胖、胰岛素干预，肥胖、胰岛素明显高者为首选。明显高者为首选。不增高血胰岛素水平，不增加体重，不增高血胰岛素水平，不增加体重，具有调脂、抗凝作用具有调脂、抗凝作用适应症适应症1.1.肥胖肥胖T T2 2DMDM2.2.与与SUSU联用联用3.3.与与InsulinInsulin联用（联用（T T1 1DMDM，T T2 2DMDM）禁忌症禁忌症1.1.严重肝、肾、心、肺疾病，消耗性疾病营养不良，缺严重肝、肾、心、肺疾病，消耗性疾病营养不良，缺氧性疾病氧性疾病2.2.DKA(DKA(酮症酸中毒酮症酸中毒) )、DK(DK(酮症酮症) )3.3.严重感染、手术、创伤等应激状态严重感染、手术、创伤等应激状态4.4.妊娠妊娠5.5.血乳酸血乳酸 3mmol/L, 3mmol/L, 血肌酐血肌酐 1.3m/dl1.3m/dl，急性心机梗塞，急性心机梗塞，心肺功能不全为停药指征。心肺功能不全为停药指征。不良反应不良反应1.1.胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻，胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹泻，约约20%20%2.2.头痛、头晕。少见头痛、头晕。少见3.3.乳酸性酸中毒（常见于应用苯乙双胍者）乳酸性酸中毒（常见于应用苯乙双胍者）口服降糖药的种类口服降糖药的种类1.1.磺脲磺脲类类2.2.双胍类双胍类3.3.- - 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂4.4.胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂5.5.非磺脲类胰岛素促泌剂非磺脲类胰岛素促泌剂 -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂淀粉淀粉 多糖多糖 单单糖糖 （葡萄糖、果糖）（葡萄糖、果糖） 血液血液主要作用：主要作用：抑制抑制糖苷酶活性，延缓肠道对碳水化合糖苷酶活性，延缓肠道对碳水化合物的吸收物的吸收。 餐后血糖曲线比较平稳。餐后血糖曲线比较平稳。糖苷酶糖苷酶 淀粉酶淀粉酶 （小肠上段）（小肠上段） a-糖苷酶抑制剂的作用机制a-糖苷酶包括：a-蔗糖酶、a-糊精酶、麦芽糖酶、异麦芽糖酶等。其作用是催化寡糖水解生成葡萄糖；催化蔗糖形成果糖和葡萄糖。小肠刷状缘的 a-糖苷酶被抑制后，造成肠道葡萄糖吸收减慢，降低餐后高血糖。二、a-糖苷酶抑制剂的代谢途径口服后很少吸收，主要由肠道降解或以原形从肠道排出。对B-半乳糖苷酶不起抑制作用，不影响乳糖水解生成半乳糖和葡萄糖。对a-糖苷酶的抑制是可逆的，不会引起碳水化合物吸收 障碍。-葡萄糖苷酶抑制剂葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理的作用机理双双糖糖酶酶葡萄糖淀粉酶葡萄糖淀粉酶多糖多糖单糖单糖寡糖或双糖寡糖或双糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖阿卡波糖- - - - - - - -伏伏格格列列波波糖糖- - - - -主要不良反应为消化道主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、发酵导致腹胀、腹痛、腹泻腹泻.个别患者出现黄个别患者出现黄疸疸 -葡萄糖苷酶抑制引起不良反应的原因葡萄糖苷酶抑制引起不良反应的原因糖十二指肠空肠回肠大肠排气、腹部鼓胀、腹泻时 间血 糖后藤由夫(东北厚生年金医院 内科)临床疗效临床疗效以以降低降低餐后血糖为主餐后血糖为主，约下降，约下降20%20%空腹血糖下降空腹血糖下降10%10%左右左右HbA1cHbA1c也能逐渐下降也能逐渐下降不升高血浆胰岛素浓度不升高血浆胰岛素浓度剂量及用法剂量及用法1.1.拜唐苹（阿卡波糖，拜唐苹（阿卡波糖，AcarboseAcarbose） 50-100mg 3/50-100mg 3/日日2.2.倍欣（伏格列波糖，倍欣（伏格列波糖，VogliboseVoglibose) ) 0.2-0.3mg 3/ 0.2-0.3mg 3/日日餐前即刻或吃第一口饭时嚼服餐前即刻或吃第一口饭时嚼服不良反应不良反应1.1.腹胀、胀气、腹泻、排气过多腹胀、胀气、腹泻、排气过多2.2.一般不产生低血糖一般不产生低血糖3.3.与与SUSU、胰岛素联用产生低血糖时胰岛素联用产生低血糖时4.4. 口服葡萄糖或静注葡萄糖口服葡萄糖或静注葡萄糖口服降糖药的种类口服降糖药的种类1.1.磺脲磺脲类类2.2.双胍类双胍类3.3.- - 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂4.4.胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂5.5.非磺脲类胰岛素促泌剂非磺脲类胰岛素促泌剂噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类衍生物（格列酮类）衍生物（格列酮类）1. 噻噻格列格列酮：酮：19821982年（日本），降血糖，减肥年（日本），降血糖，减肥2.2.曲格列酮：曲格列酮：19971997年年FDAFDA批准批准 20002000年年3 3月月FDAFDA停用（肝毒性作用）停用（肝毒性作用）3.3.罗格列酮罗格列酮（文迪雅，（文迪雅，AvandiaAvandia），）， 19991999年年FDAFDA批准批准4.4.吡格列酮吡格列酮（艾汀（艾汀，ActosActos） 19991999年年FDAFDA批准批准噻唑烷二酮罗格列酮罗格列酮吡吡格列酮格列酮曲曲格列酮格列酮OCH3ONSNNOONSNOEtOCH3ONSOOHOH3CCH3CH3O主要作用机制主要作用机制 增加细胞核特异性受体：过氧化酶增殖增加细胞核特异性受体：过氧化酶增殖子活化受体子活化受体r (r (PPARrPPARr) ) 在基因和分子水平调控与葡萄糖和脂肪在基因和分子水平调控与葡萄糖和脂肪等代谢有关酶和蛋白质的表达：等代谢有关酶和蛋白质的表达： 肌肉和脂肪细胞糖原合成酶肌肉和脂肪细胞糖原合成酶 脂蛋白脂酶脂蛋白脂酶 葡萄糖激酶葡萄糖激酶 葡萄糖转运体葡萄糖转运体 4 4作用的结果作用的结果1.减少脂肪分解，增加脂肪合成，减少循减少脂肪分解，增加脂肪合成，减少循环游离脂肪酸环游离脂肪酸2.肝输出葡萄糖减少肝输出葡萄糖减少3.增加葡萄糖利用增加葡萄糖利用剂量及用法剂量及用法罗格列罗格列酮：酮：4 - 8mg/4 - 8mg/日，分日，分1-21-2次口服次口服吡格列酮：吡格列酮：15 - 45mg/15 - 45mg/日，日，1/1/日日不良反应及注意点不良反应及注意点1.1.贫血贫血2.2.水肿水肿3.3.使用中观察肝功能使用中观察肝功能4.4.女性使用避孕药者，可能避孕失效女性使用避孕药者，可能避孕失效5.5.严重心衰者忌用严重心衰者忌用6.6.起效较慢，起效较慢，2-32-3周后血糖开始下降周后血糖开始下降7.7.多囊卵巢者使用，可能受孕多囊卵巢者使用，可能受孕有关文迪雅事件有关文迪雅事件20072007年初年初新英格兰杂志新英格兰杂志首次报道心血管风险；首次报道心血管风险；5 5月月2121日、日、2222日新华社的两篇报道日新华社的两篇报道美药管局建议糖尿病美药管局建议糖尿病患者慎用文迪雅患者慎用文迪雅以及以及糖尿病药物文迪雅可能大幅增加糖尿病药物文迪雅可能大幅增加心脏病死亡率心脏病死亡率；5月月2323日，另一份权威医学杂志英国日，另一份权威医学杂志英国柳叶刀柳叶刀杂志发表杂志发表文章认为，该研究文章认为，该研究“确实提出了一个值得关注的信号确实提出了一个值得关注的信号”，而且研究人员自己承认研究存在不足，也没得到其他更全而且研究人员自己承认研究存在不足，也没得到其他更全面研究的证实，因此面研究的证实，因此“为避免引起患者不必要的恐慌，医为避免引起患者不必要的恐慌，医学界还需要更冷静地进行更周全的有关药物安全性的研究学界还需要更冷静地进行更周全的有关药物安全性的研究有关文迪雅事件有关文迪雅事件 国内医学界诸多权威也在接受媒体采访中呼吁，要国内医学界诸多权威也在接受媒体采访中呼吁，要对此事件予以更多的理性态度，患者不用恐慌，应该在对此事件予以更多的理性态度，患者不用恐慌，应该在医生的建议下决定如何使用该药。医生的建议下决定如何使用该药。专家名单里包括有上海市药品不良反应监测中心副专家名单里包括有上海市药品不良反应监测中心副主任杜文民，国家食品药品监督管理局药品评价中心孙主任杜文民，国家食品药品监督管理局药品评价中心孙忠实，北京协和医院内分泌科副主任医师肖新华，中日忠实，北京协和医院内分泌科副主任医师肖新华，中日友好医院内分泌科主任医师李光伟，和中华内分泌协会友好医院内分泌科主任医师李光伟，和中华内分泌协会副主任委员、中国人民解放军总医院内分泌科主任潘长副主任委员、中国人民解放军总医院内分泌科主任潘长玉等。玉等。口服降糖药的种类口服降糖药的种类1.1.磺脲磺脲类类2.2.双胍类双胍类3.3.- - 糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂4.4.胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂5.5.非磺脲类胰岛素促泌剂非磺脲类胰岛素促泌剂非磺脲类胰岛素促泌剂非磺脲类胰岛素促泌剂 （餐时血糖调节剂）（餐时血糖调节剂） 有促进胰岛素分泌的作用，类似磺脲类有促进胰岛素分泌的作用，类似磺脲类 主要特点：主要特点：快速促进胰岛素分泌快速促进胰岛素分泌 与磺脲类的区别是：与磺脲类的区别是： 药物与胰岛细胞的结合位点有所不同。药物与胰岛细胞的结合位点有所不同。品种及剂量品种及剂量瑞格列瑞格列奈奈（诺和龙，（诺和龙，Novonorm,RepaglinideNovonorm,Repaglinide) ) 0.5 - 2mg 3/ 0.5 - 2mg 3/日日那格列奈那格列奈（唐力，（唐力，NateglinideNateglinide, A-1466, A-1466） 30 - 180mg 3/30 - 180mg 3/日日 餐前即刻口服，餐前即刻口服，不进餐不服药不进餐不服药瑞格列奈的化学结构瑞格列奈的化学结构 化学名称化学名称:(:(S S) )- -2 2乙氧基乙氧基-4(23-4(23-甲基甲基-1-2-(1-1-2-(1-吡啶基吡啶基) )苯基苯基-丁烷基丁烷基-胺基胺基-2-2氧乙基氧乙基 苯甲酸苯甲酸 CH2CH3CH3CH2CHHCH2OHCH3COOONHNCC去极化 Ca+K+ +K+关闭关闭 ATPADP瑞格列奈结合位点瑞格列奈结合位点CaCa+磺脲类降糖药物结合位点磺脲类降糖药物结合位点 瑞格列奈的结合位点瑞格列奈的结合位点Fuhlendorff, Diabetes 1998; 47格列奈类药代动力学格列奈类药代动力学 服药后时间服药后时间( (分钟分钟) )0 0100100200200格格列列奈奈类类浓浓度度 (mg/l(mg/l) )25252020151510105 50 0300300400400药代药代动力学动力学 瑞格列奈瑞格列奈血糖峰值：血糖峰值：3030分钟左右分钟左右半半 衰衰 期：期：30-6030-60分钟分钟血浆胰岛素水平升高：餐后血浆胰岛素水平升高：餐后30-9030-90分钟分钟餐后血糖下降开始时间：餐后血糖下降开始时间：4545分钟分钟持续时间：约持续时间：约4 4小时小时特点特点避免避免2424小时连续刺激胰岛素分泌小时连续刺激胰岛素分泌低血糖较少，为低血糖较少，为2.4%2.4%，安慰剂，安慰剂 0.4%0.4%一般不产生夜间低血糖一般不产生夜间低血糖体重增加不明显（体重增加不明显（1kg1kg，安慰剂组安慰剂组1.6kg1.6kg）轻中度肾功能不全时，瑞格列奈无蓄积作用轻中度肾功能不全时，瑞格列奈无蓄积作用92% 92% 经粪胆途径排出，无肾毒性作用经粪胆途径排出，无肾毒性作用欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯欧洲药物评审委员会认定瑞格列奈是目前唯一可以在一可以在 “ “肾功能不全肾功能不全”的的2 2型糖尿病患者型糖尿病患者中安全使用口服药物中安全使用口服药物口服降糖药物的研究进展口服降糖药物的研究进展长效长效GlpGlp11药物药物DPPIVDPPIV抑制剂抑制剂普兰林肽普兰林肽泛泛PPARPPAR受体激动剂受体激动剂SGLTSGLT（钠依赖的（钠依赖的GluGlu转运体）转运体）口服药物的联合应用口服药物的联合应用联合治疗理论基础联合治疗理论基础 单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差单一药物治疗疗效逐年减退，长期效果差 联合治疗的目的联合治疗的目的 改善糖代谢，长期良好的血糖控制改善糖代谢，长期良好的血糖控制 保护保护 细胞功能，延缓其衰退细胞功能，延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗减轻胰岛素抵抗 延缓、减少并发症的发生和死亡延缓、减少并发症的发生和死亡 单一药物不能满意控制血糖单一药物不能满意控制血糖 不同作用机理的药物可以联合，扬长避短不同作用机理的药物可以联合，扬长避短 一般联合应用一般联合应用2 2种药物，必要时可用种药物，必要时可用3 3种药物种药物 考虑费用考虑费用效果因素效果因素2 2型糖尿病联合疗法的原则型糖尿病联合疗法的原则口服药物的联合应用口服药物的联合应用促进胰岛素分泌制剂促进胰岛素分泌制剂 （磺酰脲类、餐时血糖调节剂磺酰脲类、餐时血糖调节剂） - -糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂双胍类双胍类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类降糖药的应用原则降糖药的应用原则1.1.同类口服降糖药不联用同类口服降糖药不联用2.2.磺脲类、胰岛素促泌剂从小剂量开始磺脲类、胰岛素促泌剂从小剂量开始3.3.口服降糖药联用一般不超过口服降糖药联用一般不超过 2 2 种种4.4.严格掌握适应症和禁忌症严格掌握适应症和禁忌症5.5.妊娠、哺乳期不用口服降糖药妊娠、哺乳期不用口服降糖药6.6.口服降糖药用到最大量仍无效，及早用口服降糖药用到最大量仍无效，及早用胰岛素胰岛素2 2型型DMDM治疗原则治疗原则肥胖者肥胖者1.1.饮食控制，运动锻炼，降低体重。饮食控制，运动锻炼，降低体重。2.2.如无效：加如无效：加双胍类和双胍类和/ /或或糖苷酶抑制剂糖苷酶抑制剂3.3.仍无效：加仍无效：加磺脲类或胰岛素促泌剂磺脲类或胰岛素促泌剂，也，也可加可加胰岛素增敏剂胰岛素增敏剂4.4.继发性失效：继发性失效：5.5. a. a. 口服药联用胰岛素口服药联用胰岛素6.6. b. b. 单用胰岛素单用胰岛素非非肥胖者肥胖者1.1.饮食控制、运动锻炼饮食控制、运动锻炼2.2.如无效：加如无效：加磺脲类或胰岛素促泌剂磺脲类或胰岛素促泌剂3.3.仍无效：加仍无效：加双胍类或糖苷酶抑制剂，也双胍类或糖苷酶抑制剂，也可加胰岛素增敏剂可加胰岛素增敏剂4.4.继发性失效：继发性失效：5.5. a. a. 口服药联用胰岛素口服药联用胰岛素6.6. b. b. 单用胰岛素单用胰岛素