心脏骤停后综合症及应对策略心脏骤停后综合症及应对策略关注微循环障碍及线粒体功能障碍关注微循环障碍及线粒体功能障碍关注微循环障碍及线粒体功能障碍关注微循环障碍及线粒体功能障碍CCU 吴明祥吴明祥内容摘要心肺复苏现状及指南的更新心脏骤停后综合征定义及历史心脏骤停后综合征的病理生理心脏骤停后综合征的应对策略2例心脏骤停后综合征病例分享心肺复苏现状CAROSC25-50%2007 英国 24132例 71%2006 美国19819例 63%2005 中国 3796例 1.87%2008年年PACS共识指出：半个世纪以来，共识指出：半个世纪以来，CA后后ROSC率改善，但并未提高生存率率改善，但并未提高生存率2010版CPR指南更新2010CPR指南心肺复苏的优先次序按压频率亚低温治疗复苏后管理复苏后管理PACS的定义及历史定义：指心搏骤停复苏成功后出现的严重的全身系统性缺血全身系统性缺血后多器官功能障碍或衰竭.又称为复苏后多器官功能障碍综合征（PRMODS）。 复苏患者ROSC后主要的死亡原因。历史： 1970年代：Negovsky提出 “复苏后病”。 -2008年：先后有“复苏后综合征(PRS)”、“复苏后多脏器功能不 全(PRMODS)”等称呼。 2008年：里斯本共识将该状态称为“心脏骤停后综合征 （post-cardiac arrest syndrome,PACS)”。PACS的病理生理及分期脑损伤脑损伤:血管调节受损血管调节受损,阻力增加阻力增加,脑水脑水肿肿;神经变性神经变性,癫痫癫痫心肌功能不全心肌功能不全:心肌抑顿心肌抑顿(ROSC后后30分或分或MAP75mmHg6H后后)但冠脉正常但冠脉正常,24h-72h,可恢复可恢复全身缺血全身缺血/再灌注损伤再灌注损伤:停搏后停搏后3h,类似类似sepsis持续性病理状态持续性病理状态:ACS,哮喘，脑卒中哮喘，脑卒中,栓栓塞塞,中毒中毒,感染感染,低血容量低血容量-RW.Neumaretal:Circulation,2008,118:2452-2483国际复苏会议国际复苏会议心脏骤停后综合症心脏骤停后综合症IfROSCisachievedrapidlyafteronsetofcardiacarrest,thepostcardiacarrestsyndromewillnotoccur.若心脏骤停后迅速恢复自主循环，若心脏骤停后迅速恢复自主循环， 心脏骤停后综合症就不会发生！心脏骤停后综合症就不会发生！-RW.Neumaretal:Circulation,2008,118:2452-2483.国际复苏国际复苏会议会议PACS的应对策略CPR的三个阶段早期电活动阶段早期血流动力学阶段早期代谢阶段（恢复微循环及细胞代谢）PACS的治疗的治疗-战略上战略上抢四个时间抢四个时间-尽早恢复尽早恢复ROSC和组织微和组织微循环循环开始开始CPR时间及有效性时间及有效性开始开始ACLS时间时间ROSC后充分血流动力学及稳定内环境时间后充分血流动力学及稳定内环境时间微循环开通时间微循环开通时间拮抗再灌注损伤拮抗再灌注损伤降低组织代谢降低组织代谢CPR时机西雅图观察二组CPR，一组经训练的路人作复苏，另一组待急诊医师来做，时间差5秒，结果现场复苏成功率与活动医院的比率无差异（67%61%），但远期预后不同，最终出院存活率是路人组高于急诊医师组（43%比22%，P0.001)BLS要早，ACLS也要早BLS开始时间（分）ACLS开始时间（分）复苏成功率（%）0-40-8430-41618-128-16012120ROSC大循环恢复ROSC 自主心搏大循环恢复：CO、TPR、BP大循环恢复微循环恢复停灌注15秒后ROSC,50%组织微循环5分钟无复流 氧供仍不足即使自主循环完全恢复正常条件下，脑循环的全面恢复需6-12小时（依断流时间、严重度及基础病）毛细血管内皮肿胀、凝塞不通血液粘滞高阻、小动脉痉挛组织持续性缺血、灶性梗死微循环再灌注后又有损伤再灌注、重氧合诱发新一轮疾病过程 再灌注损伤再灌注必然代价 无灌注必然死亡炎性因子介导、自由基损伤、钙超负荷损伤等多种机制，尚不知各介质间因果关系，也不知如何拮抗。代谢衰竭细胞氧代谢障碍 氧利用障碍 细胞功能障碍 器官功能障碍PACS的治疗战术上监护早期血流动力学优化早期呼吸、循环治疗早期亚低温治疗调整微循环及拮抗再灌注损伤心脏骤停的监测心脏骤停的监测一般监测：核心体温一般监测：核心体温, ,尿量尿量血流动力学血流动力学( (BP,SpBP,SpO O2 2 , ,CVP,ScvCVP,ScvO O2 2) )ECG,ECG,胸片胸片动脉血气动脉血气, ,血常规血常规血乳酸血乳酸, ,血糖血糖, ,电解质电解质特殊监测特殊监测: :心超心超,CO,EEG,CT/MRITCD监测脑血流监测脑血流-Resuscitation(2009).4042;9julyPI=搏动指数搏动指数心脏骤停的预后判断心脏骤停的预后判断停搏前病因停搏前病因开始开始CPR时间长时间长,CPR中中Pet-CO210mmHgROSC后后3天天:无呼吸无呼吸,无对光反射、角膜无对光反射、角膜反射或对痛觉的运动反应反射或对痛觉的运动反应EEG: 70%70%, ,注意注意“静脉高氧现象静脉高氧现象”ROSCROSC后氧输送后氧输送, ,但但ScvOScvO2 2 大量大量ENEN后，微循环衰竭，组织氧利用障碍后，微循环衰竭，组织氧利用障碍尿量尿量 1mL/kg/h( (低温时低温时),),注意肾功能注意肾功能血乳酸正常或血乳酸正常或血流动力学目标的预后判断血流动力学目标的预后判断8736例病人例病人ROSC后后死亡率死亡率出院存活率出院存活率BP90mmHg(47%)37%48BP/=90mmHg65%39TrzeciakSetal:CriCareMe37(11),2895-903;Nov2009.ROSC后循环支持后循环支持首个首个2424h h输输3.5-6.5L(3.51.6L)晶体晶体高渗高渗(7.2%NaCl)/ /6%羟乙基淀粉羟乙基淀粉(HES) 2mL/kg/10min住院率住院率升压药升压药: :依赖依赖7272h h正性肌力药正性肌力药: :多巴酚丁胺多巴酚丁胺5-10g/kg/min抗心律失常抗心律失常IABP,LVAD,ECMOROSC后呼吸支持后呼吸支持氧疗氧疗( (SaO2=94-96%)机械通气机械通气潮气量潮气量6mL/kg,避免高通气避免高通气, ,维持正常维持正常PaCO2-RW.Neumaretal:国际复苏会议关于复苏后综合症的认国际复苏会议关于复苏后综合症的认识识.Circulation.2008;118:2452-2483.开放微循环措施开放微循环措施血管活性药物使用血管活性药物使用改善微循环药物使用改善微循环药物使用肝素的使用肝素的使用IABPIABP的作用的作用缺血再灌注损伤的治疗缺血再灌注损伤的治疗液体复苏液体复苏血管活性药物使用血管活性药物使用大容量血液过滤大容量血液过滤控制血糖控制血糖: :6.1mmol/L-8mmol/L(110mg/dL-144mg/dL)控制感染控制感染肝素应用肝素应用抑制炎症药物使用（乌司他丁、血必净）抑制炎症药物使用（乌司他丁、血必净）活化蛋白活化蛋白C不改善血管渗漏不改善血管渗漏与脓毒症不同与脓毒症不同-TeschendorfP.etal:Resuscitation80(2009)940945ROSC后临床干预后临床干预q血血 流流 动动 力力 学学 目目 标标 (70%, ,HCT30%, ,尿尿=0.5ml/kg/h, ,乳酸乳酸=2mmol/L,05-08年年( (N18) )与与01-05年年( (N18) )比较比较72%可可达到目标低温达到目标低温死亡率死亡率( (78vs50) ) D.F.Gaieskietal:Resuscitation80(2009)418424.USA治疗性低温的共识治疗性低温的共识诱诱 导导 低低 温温 : :ROSC后后 5h)控控制寒战制寒战维持低温维持低温: :3234,1224h复温复温: :0.25-0.5/h，8.5-10.5h- -治疗性低温指南治疗性低温指南. .ActaAnaesthesiolScand2009Mar;53(3):280-8关于治疗性低温的讨论关于治疗性低温的讨论实施时间：何时开始？持续时间？实施时间：何时开始？持续时间？如何降温？如何降温？最佳温度？最佳温度？如何复温？如何复温？如何达到最佳低温？如何达到最佳低温？猪猪VF=10mins,CPR=10mins,VF=10mins,CPR=10mins,CPRCPR开开始始时时鼻鼻咽咽降降温温装置头部降温装置头部降温4 4h h, ,与与复苏后复苏后2 2h h起降温毯起降温毯1010h h比较比较存活率存活率脑功能好脑功能好JunGuanetal:CritCareMed2008;36:Suppl.:S428S433.USA(含长征医院含长征医院)颈静脉温度颈静脉温度肺动脉温度肺动脉温度鼻咽部低温降脑温鼻咽部低温降脑温-CovaciuL,etal:resuscitation.2007.07.0028-108-10先头部降温优于后全身降温先头部降温优于后全身降温心心肌肌损损伤伤,脑脑损损伤伤(0=正正常常，400=脑脑死死亡亡)JunGuanetal:CritCareMed2008;36:Suppl.:S428S433头部组头部组体表组体表组对照组对照组9696h h存活率存活率 10085.7%28.6%连续透析诱导低温连续透析诱导低温伴急性肾衰时伴急性肾衰时, ,用用CVVHCVVH行行CRRTCRRT，4.2h内可达到内可达到3234 -karacan H et al: Ugeskr Laeger,2009 Apr20;171(17):1396-400.丹麦丹麦全全氟化碳冷液体氟化碳冷液体通气通气降温降温KimberlyS.etall.Resuscitation(2008)78,7784pTotalliquidventilation(TLV)withcoldperfluorocarbons预氧合预氧合的全氟化碳液经的全氟化碳液经气管插管气管插管滴入猪肺滴入猪肺Intra-arrest 低温低温, 按压按压100次次/分通气分通气6次次/分分冷氟化碳优于冷盐水冷氟化碳优于冷盐水- RiterHGetal:Resuscitation80(2009)561566Intra-arrest低温低温ROSC停搏前和复苏中低温停搏前和复苏中低温-JJMenegazzietal:Resuscitation80(2009)126132Pre-arrest组比正常体温组组比正常体温组室颤指数下降室颤指数下降低温减少室颤波的形成低温减少室颤波的形成复苏中低温复苏中低温ROSCROSC, ,20mins存活率无差异存活率无差异复苏中低温的实验复苏中低温的实验猪猪E:E:血管内降温装置血管内降温装置( (限制容量限制容量) )复苏中低温减少心肌梗死范复苏中低温减少心肌梗死范围围AARareaatriskYannopoulosDetal:Circulation.2009;120:1426-1435.USA急诊储存延迟低温复苏急诊储存延迟低温复苏(EPR)左侧创伤性脑损伤左侧创伤性脑损伤(TBI)鼠鼠RT(停停5min,室温室温28,CA20min)IC(停停1min,注冰水注冰水,体温体温15,CA75min)保护血脑屏障保护血脑屏障EB(伊文思兰伊文思兰)吸收率吸收率M.S.Lahoud-Rahmeetal.Resuscitation80(2009)484488E-CPR的指征的指征顽固性停搏顽固性停搏: :非低温非低温CPRCPR至少至少3030分钟无效，分钟无效， 但有可能进一步救治但有可能进一步救治心脏药中毒或低温心脏药中毒或低温32停搏时间停搏时间0-5minVT/VFVT/VFCPRCPR期间期间: :PetCO210mmHg,CPR时间时间100min - -法法 国国 . .E-CPRE-CPR指指 南南 . .Ann Fr Anesth Reanim. 2009;28(2):182-90小结小结尽快恢复自主循环就不会发生心脏骤停尽快恢复自主循环就不会发生心脏骤停后综合症后综合症应重视应重视ROSCROSC后呼吸、循环监护后呼吸、循环监护应重视微循环开放及降低代谢应重视微循环开放及降低代谢ROSCROSC后昏迷者尽快实施治疗性低温可有后昏迷者尽快实施治疗性低温可有效保护心脏骤停后脑功能效保护心脏骤停后脑功能