1 1常见急危重症常见急危重症的快速评估与的快速评估与处理处理5 5急诊病人的特点谁最急？n nAMIn n感冒n n消化道大出血n n宫外孕n n脚扭伤6 6人们永远认为：人们永远认为：发生在自己身上的疾病是最发生在自己身上的疾病是最重、最急的重、最急的n n近年来，我国医患关系日趋紧张，医患矛盾层出不穷，医疗纠纷时常困扰着医务人员n n医生、护士被患方殴打致伤、致残甚至致死的恶性刑事案件不时见诸于报纸和媒体对急诊病人的定义的理解231独立区独立区独立区独立区独立区独立区不完全统一区不完全统一区完全认同区不完全统一区不完全统一区不完全统一区不完全统一区病人病人医生医生社会社会9 9急诊病人的特点病情复杂n n危重n n紧急n n涉及面广n n没有经过分诊，潜在的危险多1010急诊病人的特点需求强烈/期望值高需求K病程-1期望值K需求1111n n急危重症通常指病人的脏器功能不全或衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。1、中枢神经功能衰竭：n n如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。挫裂伤、脑死亡等。1212n n2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。1313n n3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气吸衰竭，根据血气分析结果又可分为分析结果又可分为型呼衰（单纯低型呼衰（单纯低氧血症）、氧血症）、型呼型呼衰（同时伴有二氧衰（同时伴有二氧化碳潴留）。化碳潴留）。n n4、心力衰竭：如急性左心衰竭如急性左心衰竭（肺水肿表现）、（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。（心源性休克）等。1414n n5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。n n6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。15157、有生命危险的急危重症五种表现n nA.AsphyxiaA.Asphyxia 窒息及呼吸困难窒息及呼吸困难n n常见胸部穿透伤、气胸或上常见胸部穿透伤、气胸或上R R梗阻梗阻n nB.BleedingB.Bleeding 大出血与休克大出血与休克n n短时间内急性出血量短时间内急性出血量800ml800mln nC.C. C1C1： n nCardiopalmusCardiopalmus 心悸心悸OROR C2C2： n nComaComa昏迷昏迷n nD.Dying(die)D.Dying(die) 正在发生的死亡正在发生的死亡n n心脏停搏时间不超过心脏停搏时间不超过810810分钟分钟1616急危重症的快速识别 要点重要生命体征（T、P、R、BP，C、A、U、S）1717n n通过对生命体征的重点体格检查，来快速评估病人是否属于急危重症及其程度T、P、R、BPC、A、U、Sn n1、体温（T）：正常值为3637；体温超过37称为发热；低于35称为低体温。1818n n2、脉搏（P）：正常60100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。n n3、呼吸（R）：正常1428次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。1919n n4、血压（BP）：正常收缩压100mmHg或平均动脉压70mmHg（平均动脉压舒张压1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过90mmHg，则称之为高血压。2020n n5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。2121n n6、瞳孔（A）：正常直径35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。n n7、尿量（U）：正常30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。2222n n8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。2323急危重症的处理2424急危重症的医学专业特点n n突发性、不可预测，病情难辨多变n n救命第一，先稳定病情再弄清病因（先救命，再治病）n n时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗n n注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗25251、最重要的专业思路与对策n n对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：判断、但暂不诊断判断、但暂不诊断对症、但暂不对因对症、但暂不对因救命、但暂不治病救命、但暂不治病n n治病治病 ?救人救人2626患者病情按轻重缓急分为五类( ( critical patientcritical patient ) )( acute patient )( acute patient )(emergency patient)(emergency patient)(non-emergency patient)(non-emergency patient)5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施3030分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理3030分钟至分钟至分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治( fatal patient )( fatal patient )刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者生命垂危患者 有有生命危险急症者生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 2727（1）先“开枪”、再“瞄准”！n nA、呼吸困难（Asphyxia）端坐体位立即开放气道给予有效吸氧2828（2）先“开枪”、再“瞄准”！n nB、大出血（Bleeding）立即彻底止血建立静脉通路快速补液扩容2929（3）先“开枪”、再“瞄准”！n nC1、心悸（Cardiopalmus）端坐体位有效吸氧建立静脉通路3030（4）先“开枪”、再“瞄准”！n nC2、昏迷（Coma）开放气道有效吸氧建立静脉通路3131（5）先“开枪”、再“瞄准”！n nD、濒死状态（Dying）立即呼救、仰卧位尽快徒手心肺复苏电击除颤+复苏药物3232n n2、最基本的五项急救首要措施适用于任何急危重症：n n体位体位仰卧、侧卧或端坐位仰卧、侧卧或端坐位n n开放气道开放气道保持呼吸道畅通保持呼吸道畅通n n有效吸氧有效吸氧鼻导管或面罩鼻导管或面罩n n建立静脉通路建立静脉通路应通畅可靠应通畅可靠n n纠正水电酸硷失衡纠正水电酸硷失衡酌情静脉输液（多选酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）平衡盐液和糖水）3333n n常见的水电酸碱失衡类型：水失衡n n 如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；功能衰竭、急性左心衰竭）；电解质失衡n n如低如低/ /高钠血症、低高钠血症、低/ /高钾血症、低血钙、低高钾血症、低血钙、低血镁等；血镁等；酸碱失衡n n如代谢性酸如代谢性酸/ /碱中毒、呼吸性酸碱中毒、呼吸性酸/ /碱中毒、混碱中毒、混合性酸中毒合性酸中毒3434n n3、广义的ABCD急救流程适用于任何急危重症适用于任何急危重症n n A.A.判断判断+气道气道 快速判断，确定病人昏迷后开放气道快速判断，确定病人昏迷后开放气道 n n B.B.呼吸呼吸 给氧给氧 +人工呼吸人工呼吸n n C.C.循环循环 心脏心脏 +血管血管 +血液血液n n D.D.评估评估 抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命体征抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命体征3535A 第一步第一步n n 判断判断( (贯穿贯穿) )A Assessmentssessment 是否昏迷？是否昏迷？n n 开放气道开放气道A Airway openirway open如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即开放气道立即开放气道 第二第二步步 呼呼 吸吸 B Breathinreathing gn n有效吸有效吸氧氧n n人工呼人工呼吸吸 第三步第三步 循循 环环C Circulatioirculation nn n 心脏心脏（心（心率、心律）率、心律）n n 血管血管（有（有无出血）无出血）n n 血液血液（量（量和质）和质） 第四步第四步 评评 价价D Diagnoseiagnoses sn n 生命八生命八征征n n 心电监心电监护护n n 脉氧饱脉氧饱和度和度BCD万用的急诊施救措施与流程万用的急诊施救措施与流程3636n n4、狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏A判断+气道：徒手开放气道B呼吸：口对口人工呼吸C 循环：胸外心脏按压D电击除颤+复苏药物（高级）3737n n5、现场急救“七大”基本技术：要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：3838n n（1）基础生命支持（BLS）：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术n n徒手心肺复苏徒手心肺复苏CA-BCA-Bn n电击除颤（及心电图识别）电击除颤（及心电图识别）n n复苏药物（及气管插管）复苏药物（及气管插管）3939n n（2）基础创伤急救（BTLS）：有关创伤的现场急救基本操作技能共有4项，称之为外伤的四大急救基本技术n n 止血止血n n 包扎包扎n n 固定固定n n 搬运搬运4040n n6、各种支持疗法与技术手段：呼吸支持n n人工呼吸机、膜肺人工呼吸机、膜肺循环支持n n强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常脑功能支持n n降颅压、亚低温降颅压、亚低温肾功能支持n n人工肾、血液净化人工肾、血液净化肝功能支持n n人工肝、保肝药物人工肝、保肝药物4141n n“一挤” 胸外心脏挤压术n n“一引” 胸腔闭式引流n n“两插” 气管插管、三腔两囊管插管n n“两切” 气管切开、静脉切开n n“四穿” 锁骨下静脉穿刺、股动脉穿 刺、腰穿、腹穿十大技术4242小结n n通过对重要生命体征，所谓生命“八征”（包括T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，来快速识别评估病人是否属于常见急危重症的“脏衰”范畴。n n有关急危重症的处理，请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”，采取最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的ABCD急救流程，现场急救“七大”基本技术，以及各种支持疗法与技术手段。4343“对于急诊病人来说，早期的干预可以改变预后。”“没有高效能的急诊处理，就不可能有有效的专科治疗”平静的工作心态n n以平常心对平常心来工作无论你高兴、不高兴，上班时间相同无论你高兴、不高兴，你的劳动量相同无论你高兴、不高兴，病人对你的期望相同无论你高兴、不高兴，医院对你的要求相同无论你高兴、不高兴，同事与你的合作相同敏锐的观察力n n善于观察病人的病情轻重n n善于观察病人的病情真伪n n善于观察病人及家属的要求n n善于观察病人及家属对医生的理解程度n n善于观察病人家属对病人的态度n n善于观察病人家属之间的合作关强烈的自我保护意识n n认识病人对医护人员的依赖性n n认识医学科学的风大浪险n n认识急诊医学的“浪尖”位置n n认识病人的自我保护意识的增强n n认识社会对医疗服务要求的增加n n认识各种社会矛盾在医学领域的体现4747心肺脑复苏心肺脑复苏 Cardio pulmonary - cerebral Resuscitation4848心肺复苏（CPR）-历史n n公元前2世纪华佗神方n n公元200-300年晋代葛洪肘后备急方介绍自缢急救“徐徐抱解其绳，不得断之。悬其发悬其发塞两鼻孔，以芦管纳其口中至咽，令塞两鼻孔，以芦管纳其口中至咽，令人嘘之人嘘之更递嘘之更递嘘之”悬发悬发: :通畅气道通畅气道芦管芦管: :似气管插管似气管插管塞鼻塞鼻: :保证不漏气保证不漏气嘘之嘘之: :人工通气人工通气葛洪葛洪 (283(283363363年年) ) 华佗（公元前华佗（公元前- -世纪）世纪）4949历史由来与发展历史由来与发展19501950年年SafarSafar“CPRCPR之父之父”：口对口呼：口对口呼吸法吸法Peter Safar ( 1924-2003 )心肺复苏（CPR）-现代复苏医学名词n n 1、什么是心脏停搏（Cardiac Arrests）？【定义】是指心音消失，心脏有效搏动停止是指心音消失，心脏有效搏动停止，无呼吸无呼吸，导致全身血液循环处停止状态的一种统称。心电图表现为导致全身血液循环处停止状态的一种统称。心电图表现为一段较长时间内无一段较长时间内无P P波及波及QRSQRS波。波。 心脏骤停 Sudden Cardiac Arrest（SCA）心脏骤停是心脏停搏的一种表现，美国心脏病学会对其定心脏骤停是心脏停搏的一种表现，美国心脏病学会对其定义为：冠心病发病后义为：冠心病发病后1h1h内心脏停搏，为心脏骤停。内心脏停搏，为心脏骤停。n n 2、什么是心肺复苏（Cardio Pulmonary Resuscitation）？【定义】CPR是指当呼吸终止及心跳停止时，合并使是指当呼吸终止及心跳停止时，合并使用胸外按压及人工呼吸来进行的一种急救技术。用胸外按压及人工呼吸来进行的一种急救技术。简单讲，简单讲，CPRCPR是注重是注重心和和肺的保护。的保护。复苏医学名词n n 3、什么是心脑复苏（Cardio Cerebral Resuscitation）？【定义】CCR是指面对心脏停搏患者时，采取不间断是指面对心脏停搏患者时，采取不间断持续胸外按压，以满足大脑供血，而不是肺脏，使患者的持续胸外按压，以满足大脑供血，而不是肺脏，使患者的血液流向心脏和大脑。血液流向心脏和大脑。该方法的好处在于：按压时间大大增加，已经证实对复苏该方法的好处在于：按压时间大大增加，已经证实对复苏效果更佳。效果更佳。简单讲，简单讲，CCRCCR是注重是注重心和和脑的保护。的保护。PSPS：呼吸停止先于心脏停止的患者不适用：呼吸停止先于心脏停止的患者不适用CCRCCR，仍采用，仍采用CPRCPR。复苏医学名词5353什么是心肺复苏n n正确认识心肺复苏：n n心肺复苏（CPR）不是一个单独的技巧，而是一系列的评估和干预。5454心脏性猝死n n据统计全世界每年约有300万人猝死n n我国“十五”科技攻关项目研究(2005-2006年)：SCD的发生率为41.8/10万，若以13亿人口推算，我国SCD的总人数约54万人/年，约死亡1人/分钟。n n现状：现状：SCDSCD的抢救存活率低下，据统计全世界院的抢救存活率低下，据统计全世界院外心搏骤停复苏存活率不到外心搏骤停复苏存活率不到1%1%，美国低于，美国低于5%5%，而我国则更低。而我国则更低。5555心脏性猝死n nSCD绝大多数发生在医院外，如家庭、马路、工作场所等，一旦发生，往往错过最佳抢救时机，最终导致抢救存活率低下；所以在发病现场的几分钟、十几分钟，是抢救危重病人最重要的时刻，称之为“救命的黄金时刻”。在此时间内抢救及时、正确，生命有可能被挽救，反之，则生命丧失。5656心搏骤停（Cardiac Arrest）停跳时间5757n n发病现场，如患者家人或朋友掌握有一定心肺复苏知识发病现场，如患者家人或朋友掌握有一定心肺复苏知识及技能，并及时正确地对患者进行有效的心肺复苏等救及技能，并及时正确地对患者进行有效的心肺复苏等救护措施，可为医院进一步的救治创造条件，能最大限度护措施，可为医院进一步的救治创造条件，能最大限度地挽救病人的生命和减少伤残。地挽救病人的生命和减少伤残。近期国内心搏骤停病例先不说普通人群，仅看看我们的专业队伍：先不说普通人群，仅看看我们的专业队伍：1.1.20152015年年4 4月月1414日，福州第一医院儿科主任医师在日，福州第一医院儿科主任医师在家梦中猝死，年仅家梦中猝死，年仅5151岁。岁。2.2.20152015年年4 4月月1313日，日， 淮北市人民医院一名医生在淮北市人民医院一名医生在“早上交班前突发心梗，抢救无效死亡早上交班前突发心梗，抢救无效死亡” ，年仅，年仅4040多岁。多岁。 3.3.20152015年年4 4月月1212日，日， 首都医科大学附属北京友谊医首都医科大学附属北京友谊医院心外科副主任医师李大连突发心脏病猝死，年仅院心外科副主任医师李大连突发心脏病猝死，年仅4848岁。岁。4.4.20152015年年3 3月月4 4日凌晨，浙江大学附属邵逸夫医院一日凌晨，浙江大学附属邵逸夫医院一名刚工作三年的规培轮转女医生在麻醉科夜班后猝名刚工作三年的规培轮转女医生在麻醉科夜班后猝死，年仅死，年仅2626岁。岁。11.11.两年内，全国已有大约两年内，全国已有大约 15 15 名麻醉医生猝死，而且名麻醉医生猝死，而且很多都是科室里的骨干医生很多都是科室里的骨干医生. .医生在科室内猝死都无法生存，民众靠谁医生在科室内猝死都无法生存，民众靠谁？成功抢救案例一：无锡马拉松9:17 20.3公里，选手倒地9:18 第一名急救队员到达，确认无反应无呼吸，开始心肺复苏术9:19 第二名急救队员到达，接替心肺复苏术；9:20 第三四名急救队员携带AED（自动体外除颤器）到达，给予除颤；幸运案例一：无锡马拉松9:21 选手呼吸恢复，意识恢复，较为烦躁,，欲起身被劝抚安慰；9:25 救护车赶到9:27 选手强行起身离开，被警察劝阻后送入救护车，送往医院.%分钟分钟2 24 46 68 81010成功抢救案例二： 中国好游客I. I.2015年3月29日中央电视台焦点访谈节目内容：II.II.朝阳医院急诊科唐子人医生近期在美国WEIL危重病研究院进修。成功抢救案例二： 中国好游客III.III.春节期间，在圣地亚哥海洋公园游玩时，遇到一个美国游客突发心跳骤停，倒在离我约十米的地方。IV.IV.唐医生一个人坚持胸外按压约十多分钟，其他人立即通知公园管理人员。成功抢救案例二： 中国好游客IV.IV.10多分钟后，急救人员携带自动除颤器到达现场，经过2次除颤+胸外按压。分钟分钟4 48 8121216162020开始高质量心肺复苏成功抢救案例二： 中国好游客V.V.患者现场恢复心跳。复苏成功，转送医院做进一步检查。二个成功与失败案例，核心是真正做到：I. I.快速持续的高质量的CPR；II.II.快速除颤。持续高质量CPR及除颤细节决定生存！6666心肺脑复苏（CPCR）n n AmericaHeartAssociationAmericaHeartAssociation，AHAAHAn n19661966年第一届全美复苏会议制定年第一届全美复苏会议制定CPRCPR程序程序n n 19851985年第四届全美复苏会议改订年第四届全美复苏会议改订CPCRCPCR标准标准n n 19881988年中华急诊医学制订年中华急诊医学制订规范规范n n 20002000年心肺复苏急救国际指南年心肺复苏急救国际指南, ,简称简称“ “20002000指南指南” ”n n 20052005年年AHAAHA修订修订CPRCPR指南，简称为指南，简称为“ “20052005指南指南” ”n n 20102010年年AHAAHA修订修订CPRCPR指南，简称为指南，简称为“ “20102010指南指南” ” 颁布于国际权威杂志颁布于国际权威杂志circulationcirculation67672000年CPR指南 手法开放气道：两种方法手法开放气道：两种方法 ( (颈椎骨折）颈椎骨折） 人工通气：人工通气：800-1200ml800-1200ml 按压按压/ /通气比：通气比：1515：2 2 通气频率：通气频率：10-1210-12次次/min/min 按压频率：按压频率：100100次次/min/min 按压深度：按压深度：4-5cm4-5cm 强调了肾上腺素的剂量：强调了肾上腺素的剂量：1mg/1mg/次次 强调了气囊面罩通气强调了气囊面罩通气- -代替气管插管代替气管插管 三次除颤：三次除颤：200J200J300J360J300J360J 病因病因5T6H5T6H 提高公众参与提高公众参与CPRCPRpublic access defibrillation public access defibrillation 68682005 CPR 指南指南n n按压后胸部回弹按压后胸部回弹n n减少按压干扰减少按压干扰n n每两分钟轮换每两分钟轮换n n按压频率：按压频率： 100100次次/ /分分n n按压深度：按压深度：-5-5厘米；厘米；n n一次除颤一次除颤/ /除颤后立即除颤后立即CPRCPRn n无保护性气道者无保护性气道者 按压：通气按压：通气 30:230:2，n n有保护性气道有保护性气道 通气通气 8-108-10次次/ /分。分。69692010指南与2005指南主要不同之处n n生存链：增加第五项生存链：增加第五项n n复苏程序：复苏程序：CABCAB代替代替ABCABCn n流程：取消流程：取消“ “看、听、感觉看、听、感觉” ”呼吸呼吸n n强调：高质量胸外按压：强调：高质量胸外按压：n n普通施救者：仅做胸外按压普通施救者：仅做胸外按压n n早期使用早期使用AEDAED，除颤能量不变，除颤能量不变，1 1次除颤次除颤n n以团队形式实施以团队形式实施CPRCPR70707171心肺脑复苏（CPCR）n n启动EMSS对根据无反应的症状立即识别并启动急救系统对根据无反应的症状立即识别并启动急救系统n n对无意识/呼叫无反应且没有呼吸或不能正常呼吸（喘息）的患者开始进行CPR7272C-A-B A-B-C按压100次/分按压5cm有能力,按30：2BLS-医务人员Health care providerBLS-非专业施救者非专业施救者快速识别,启动EMS,AED检查脉搏22次，不次，不宜过猛宜过猛C-A-B-C-A-B-c 握掌从握掌从20cm20cm高处向胸骨中部快速一击高处向胸骨中部快速一击8484n n按压在先的理由：按压在先的理由： 单纯胸外按压（仅按压）心肺复苏对于未经培训的施救单纯胸外按压（仅按压）心肺复苏对于未经培训的施救者更容易实施者更容易实施 对于心脏病因导致的心脏骤停，单纯胸外按压心肺复苏对于心脏病因导致的心脏骤停，单纯胸外按压心肺复苏或同时进行按压和人工呼吸的心肺复苏的存活率相近。或同时进行按压和人工呼吸的心肺复苏的存活率相近。n n对于经过培训的非专业施救者，仍然建议施救者同时实施按压对于经过培训的非专业施救者，仍然建议施救者同时实施按压和通气。和通气。 胸外按压可以为心脏和大脑提供重要血流；胸外按压可以为心脏和大脑提供重要血流； 如果有旁观者尝试进行胸外按压，比较不进行胸外按压，如果有旁观者尝试进行胸外按压，比较不进行胸外按压，可以提高存活率；可以提高存活率； 动物实验证明，延误或中断胸外按压会降低存活率，所动物实验证明，延误或中断胸外按压会降低存活率，所以在整个复苏过程中应尽可能避免延误或中断。以在整个复苏过程中应尽可能避免延误或中断。 8585 胸外按压几乎可以立即开始，而摆好头部位置并尽可胸外按压几乎可以立即开始，而摆好头部位置并尽可能密封以进行口对口或气囊面罩人工呼吸的过程则需能密封以进行口对口或气囊面罩人工呼吸的过程则需要一定时间。要一定时间。 如果有两名施救者在场，可以减少开始按压的延误：如果有两名施救者在场，可以减少开始按压的延误：第一名施救者开始胸外按压，第二名施救者开放气道第一名施救者开始胸外按压，第二名施救者开放气道并准备好在第一名施救者完成第一轮并准备好在第一名施救者完成第一轮 3030次胸外按压次胸外按压后立即进行人工呼吸。后立即进行人工呼吸。 无论有一名还是多名施救者在场，从胸外按压开始心无论有一名还是多名施救者在场，从胸外按压开始心肺复苏都可以确保患者尽早得到这一关键处理，同时，肺复苏都可以确保患者尽早得到这一关键处理，同时，应尽可能缩短人工呼吸的延误。应尽可能缩短人工呼吸的延误。8686CPCR-基础生命支持阶段BLSA (Airway)A (Airway) 气道通畅气道通畅n n 清除口腔内容物清除口腔内容物n n 溺水者排水法溺水者排水法 （俯卧位法）（俯卧位法） 8787CPCR-基础生命支持阶段BLSA (Airway) 气道通畅n n 三种开放气道方法仰面举颏法仰面抬颈法托下颌法 88881. 手法开放气道n n呼吸心跳停止后，口腔舌肌松弛下坠阻塞呼吸道，需要开放气呼吸心跳停止后，口腔舌肌松弛下坠阻塞呼吸道，需要开放气道。道。n n方法：方法： 将患者仰卧在坚固的平（地）面上，将患者仰卧在坚固的平（地）面上， 解开衣领扣、领带、围巾，解开衣领扣、领带、围巾， 清除口鼻内的污泥、土块、痰和呕吐物。清除口鼻内的污泥、土块、痰和呕吐物。 开放气道：仰头举颏法开放气道：仰头举颏法( (或仰头举颌法或仰头举颌法) )、仰头抬颈、仰头抬颈法、双下颌上提法等。法、双下颌上提法等。n n注意点注意点 防止压迫气道；防止压迫气道； 避免颈部过度伸展；避免颈部过度伸展； 禁忌用于颈椎损伤。禁忌用于颈椎损伤。89898989手钩异物口腔内异物n n对无意识病人（患者正处对无意识病人（患者正处于抽搐时，则不应用），于抽搐时，则不应用），救护人用一手的拇指和其救护人用一手的拇指和其他四指，握住病人舌和下他四指，握住病人舌和下颌掰开病人口并上提下颌，颌掰开病人口并上提下颌，救护人另一手的食指沿病救护人另一手的食指沿病人口角内插人用钩取动作，人口角内插人用钩取动作，抠出固体异物。抠出固体异物。n n对于婴儿，救护人用小指对于婴儿，救护人用小指沿婴儿嘴角插人，钩取抠沿婴儿嘴角插人，钩取抠出固体异物。出固体异物。9090CPCR-基础生命支持阶段BLSB (Breathing) 人工通气三种通气方式 口对口 口对鼻 口对口鼻9191B (Breathing)B (Breathing) 人工通气人工通气CC气道通畅，夹闭鼻孔，缓缓气道通畅，夹闭鼻孔，缓缓“ “哈哈” ”气，松开鼻孔，观察呼吸气，松开鼻孔，观察呼吸CC吹气量吹气量 500-600ml/500-600ml/次次, ,要适度要适度CC吹气频率吹气频率 8-108-10次次/ /分分( (成人成人) ) 18-20 18-20次次/ /分分( (儿童儿童) ) 20-30 20-30次次/ /分（婴幼儿）分（婴幼儿）CC暂停心脏按压暂停心脏按压CC一次吹气一次吹气1.5-2.0s,1.5-2.0s,连续连续2 2次次CPCR-基础生命支持阶段BLS9292CPCR-基础生命支持阶段BLS按压按压/ /通气比通气比* * 单单/ /双人双人 3030：2 2 * * 儿童儿童 1515：2 2 * * 新生儿新生儿 CPR 3CPR 31 1 双人或多人实施双人或多人实施CPRCPR，每，每2 2分钟或每分钟或每5 5个个CPRCPR周期更换按压者，周期更换按压者，5 5秒内完成转换秒内完成转换93939393注意事项：n n一次人工呼吸时间应一次人工呼吸时间应1s,1s,避免过快或过大压力通避免过快或过大压力通气气n n要要低潮气量（低潮气量（500-600ml500-600ml）和低呼吸频率（）和低呼吸频率（8-8-1010次次/min/min）能够保证恰当的通气）能够保证恰当的通气- -血流比值，避血流比值，避免过度通气。免过度通气。n n在在2 2人抢救的有高级气道人抢救的有高级气道CPRCPR时，通气时不需停止时，通气时不需停止胸外按压。胸外按压。 n n 在作口对口呼吸前，应先尽量清除口腔中的血液、在作口对口呼吸前，应先尽量清除口腔中的血液、呕吐物或其他分泌物。呕吐物或其他分泌物。9494徐医附院急救中心徐医附院急救中心9494口对鼻通气n n在病人嘴巴无法通气（如口腔严重损伤）、嘴巴在病人嘴巴无法通气（如口腔严重损伤）、嘴巴无法张开、病人在水中或施救者嘴巴无法包紧病无法张开、病人在水中或施救者嘴巴无法包紧病人嘴巴时，要求进行口对鼻通气。人嘴巴时，要求进行口对鼻通气。n n研究表明，口对鼻通气可行、安全、有效。吹气研究表明，口对鼻通气可行、安全、有效。吹气的频率、持续时间和潮气量，与对口呼吸相同。的频率、持续时间和潮气量，与对口呼吸相同。95959595在用在用 1L1L气囊时所需容量为气囊时所需容量为1/21/2或或2/32/3，而，而 2 L 2 L 气囊时为气囊时为1/31/3。 使用低潮气量的优点是减少胃膨胀的发生率。使用低潮气量的优点是减少胃膨胀的发生率。 球囊面罩通气Bag-Mask VentilationBag-Mask Ventilation96969696Bag-Mask Ventilationn nKeyventilationvolume:“enough to produce obvious chest rise”1-Person: 1-Person: difficult, less difficult, less effectiveeffective2-Person:2-Person:easier, easier, more more effectiveeffective97979797球囊面罩通气的优点和并发症n n优点提供即刻通气提供即刻通气提供即刻通气提供即刻通气操作者可感受到顺应性和呼吸道阻力操作者可感受到顺应性和呼吸道阻力操作者可感受到顺应性和呼吸道阻力操作者可感受到顺应性和呼吸道阻力可以很好地支持短期通气可以很好地支持短期通气可以很好地支持短期通气可以很好地支持短期通气提供高浓度氧气提供高浓度氧气提供高浓度氧气提供高浓度氧气可被用于帮助自主呼吸可被用于帮助自主呼吸可被用于帮助自主呼吸可被用于帮助自主呼吸n n潜在并发症通气不足通气不足通气不足通气不足胃充气胃充气胃充气胃充气( ( ( (膨胀膨胀膨胀膨胀) ) ) )9898n n 先先“ “压压” ”后后“ “吹吹” ” 第一步就是第一步就是“ “按压按压” ”n n 多多“ “压压” ”少少“ “吹吹” ” 比例仍为比例仍为30302 2n n 快快“ “压压” ”慢慢“ “吹吹” ” 按压频率至少按压频率至少100100次次/ /分、而人工呼吸只需分、而人工呼吸只需8 81010次次/ /分，两者之分，两者之间比较相差了十多倍间比较相差了十多倍n n 急急“ “压压” ”缓缓“ “吹吹” ” 每次按压用时不得超过每次按压用时不得超过0.60.6秒，而人工通气每次至少持续秒，而人工通气每次至少持续 1 1秒钟、秒钟、直到患者胸部被吹抬起为止直到患者胸部被吹抬起为止n n 重重“ “压压” ”轻轻“ “吹吹” ” 胸外按压幅度至少为胸外按压幅度至少为5cm5cm、要求每次用力压出患者颈动脉搏动，、要求每次用力压出患者颈动脉搏动，而人工潮气量小于而人工潮气量小于10ml/kg10ml/kgn n 只只“ “压压” ”不不“ “吹吹” ” 如果旁观者未经过心肺复苏培训，则应进行如果旁观者未经过心肺复苏培训，则应进行 Hands-OnlyCPRHands-OnlyCPR，即仅为突然倒下的成人患者实施单纯胸外按压、而不用做人工呼即仅为突然倒下的成人患者实施单纯胸外按压、而不用做人工呼吸，当然医护专业人员必须按吸，当然医护专业人员必须按30302 2交替交替9999CPCR-基础生命支持阶段BLSn n有效指征有效指征（1 1） 大动脉搏动恢复大动脉搏动恢复（2 2） 自主呼吸出现自主呼吸出现（3 3） 瞳孔回缩瞳孔回缩（4 4） 面容、口唇颜色改变面容、口唇颜色改变（5 5） 昏迷程度变浅昏迷程度变浅（6 6） 吞咽出现吞咽出现（7 7） 手脚抽动，肌张力增加手脚抽动，肌张力增加100100简易人工呼吸器和机器胸外按压简易人工呼吸器和机器胸外按压101101102102103103第二期 进一步生命支持阶段 Advanced life support ALS 心肺稳定期一、内容vvD.D.药物治疗药物治疗(Drugs)(Drugs)vvE.E.心电监护心电监护(ECG)(ECG)vvF.F.心脏除颤心脏除颤(Fibrillation)(Fibrillation)n n二、目的二、目的 促进心脏复跳，恢复自主循环促进心脏复跳，恢复自主循环 提高心脑灌注压提高心脑灌注压 减轻酸血症减轻酸血症 提高室颤阈值提高室颤阈值n n三、力争呼吸心跳骤停后三、力争呼吸心跳骤停后 8 8 分钟内开始。分钟内开始。104104CPCR-CPCR-进一步生命支持阶段进一步生命支持阶段ALSALS四、药物四、药物 n n首选药物首选药物 肾上腺素肾上腺素 AdrenalineAdrenalinen n常用药物常用药物 利多卡因利多卡因 胺碘胺碘酮酮 碳酸氢钠碳酸氢钠 LidocaineLidocaineAmiodaroneAmiodaroneSodiumbicarbonateSodiumbicarbonate 1051051 1、肾上腺素肾上腺素( (AdrenalineAdrenaline) ) 最常用，最有效最常用，最有效CPRCPR一线药物一线药物CC增强心肌收缩力增强心肌收缩力CC增加冠状动脉及脑灌注增加冠状动脉及脑灌注CC恢复停跳心脏的心电活动恢复停跳心脏的心电活动CC变细颤为粗颤，适用于顽固性室颤变细颤为粗颤，适用于顽固性室颤CC剂量剂量 1mg1mg静注，静注，5min5min重复一次重复一次 CPCR-CPCR-进一步生命支持阶段进一步生命支持阶段ALSALS1061062、利多卡因 (Lidocaine)Lidocaine)CC治疗室性心律失常的有效药物，提高室颤和电除颤阈值治疗室性心律失常的有效药物，提高室颤和电除颤阈值CC首次剂量首次剂量 1mg/kg1mg/kg静注静注 CC8-10min8-10min后，后，0.5mg/kg 0.5mg/kg 必要时可重复一次，随后必要时可重复一次，随后 以以2-4mg/min2-4mg/min维持，维持， 总量总量3mg/kg3mg/kg CPCR-CPCR-进一步生命支持阶段进一步生命支持阶段ALSALS1071073 3、胺碘酮胺碘酮 ( (Amiodarone)Amiodarone)CC房性和室性心律失常房性和室性心律失常CC持续室颤或室速，除颤和付肾无效持续室颤或室速，除颤和付肾无效CC多源性室速，顽固性阵发性室上速多源性室速，顽固性阵发性室上速 CPCR-CPCR-进一步生命支持阶段进一步生命支持阶段ALSALS室上速室速 推荐使用于各种过速性心律失常的急救1081084 4、碳酸氢钠碳酸氢钠 动脉血气指导，宁酸勿碱动脉血气指导，宁酸勿碱CC不提倡早期使用不提倡早期使用CC剂量需谨慎，血液碱化导致血红蛋白释氧能力下降剂量需谨慎，血液碱化导致血红蛋白释氧能力下降CC循环骤停循环骤停10min10min， pH7.20pH11秒至胸部抬起，共用时秒至胸部抬起，共用时55秒秒12.12.d0d0准备电击除颤：准备电击除颤：贴压电极板位置正确，提贴压电极板位置正确，提 醒离开，但非目击或儿童单人救护暂缓除颤醒离开，但非目击或儿童单人救护暂缓除颤13.13.d1d1判断是否室颤：判断是否室颤：心电示波快速识别是否室心电示波快速识别是否室 颤或无脉性室速，而颤或无脉性室速，而AEDAED可全自动分析心律可全自动分析心律 14.14.d2d2尽快给予一次电击：尽快给予一次电击：如果是可电击心律如果是可电击心律, , 选择选择200J200J/ /单向波单向波360J360J充电，立即除颤放电充电，立即除颤放电13915.15.c/bc/b继续继续CPRCPR轮回：轮回：从从按压开始，按压按压开始，按压/ /通气通气 遵循遵循30:230:2交替交替、2 2分钟不间断地完成分钟不间断地完成5 5个周期个周期16.16.BLSBLS全面检查评估：全面检查评估：包括呼吸与循环征象、包括呼吸与循环征象、 意识瞳孔、意识瞳孔、P P和和BPBP，尤其，尤其1212导导ECGECG描图描图17.17.如果如果复苏成功复苏成功：恢复体位、吸氧、转送恢复体位、吸氧、转送ICUICU （至少（至少2 2分钟后）分钟后）进入进入“第三个第三个ABCDABCD”18.18.A0A0否则开始否则开始ACLSACLS：若一次除颤失败若一次除颤失败, ,立即立即 进入进入“ “第二个第二个ABCD”ABCD”，准备气管插管物品，准备气管插管物品14019.19. A1A1尽快气管插管：尽快气管插管：2020秒内完成，确定导管秒内完成，确定导管 的正确位置，期间不间断地心脏按压的正确位置，期间不间断地心脏按压20.20. B0B0准备准备人工呼吸机人工呼吸机： 连接并调试连接并调试呼吸机，呼吸机， 及时进行气管内吸痰、监测血氧浓度及时进行气管内吸痰、监测血氧浓度21.21. B1B1复苏球囊过渡：复苏球囊过渡：纯氧纯氧“ “捏皮球捏皮球” ”正压通气正压通气 810810次次/ /分持续，不再与心脏按压交替分持续，不再与心脏按压交替22.22. C1C1不间断地心脏按压：不间断地心脏按压：频率频率100100次次/ /分，分， 每隔每隔2 2分钟检查并换人，有条件开胸按压分钟检查并换人，有条件开胸按压14123.23. D1D1及早给予及早给予复苏药物复苏药物：只要静脉一开通即只要静脉一开通即 应给应给药、首选肾上腺素，重视病因鉴别药、首选肾上腺素，重视病因鉴别24.24. D2D2反复除颤和用反复除颤和用药药：持续心电监护若提示持续心电监护若提示 室颤应反复电击与室颤应反复电击与药物药物除颤，提示心脏静除颤，提示心脏静 止应止应紧急心内膜起搏；紧急心内膜起搏；亚低温保护、亚低温保护、纠酸纠酸25.25. 何时何时终止终止心肺复苏心肺复苏： 在常温下持续抢救超在常温下持续抢救超 过半小时，心电图连续描图仍然呈一条过半小时，心电图连续描图仍然呈一条 直线，直到诊断直线，直到诊断“ “生物学死亡生物学死亡” ”（而不是（而不是 临床死亡或者脑死亡！）方可终止抢救临床死亡或者脑死亡！）方可终止抢救142142142142终止心肺复苏的指标n n在医院内如有条件确定下列指标，方可考虑终止在医院内如有条件确定下列指标，方可考虑终止CPRCPR。 脑死亡脑死亡脑死亡的诊断标准如下：脑死亡的诊断标准如下：n n（1 1）有明确病因，而且为不可逆性。）有明确病因，而且为不可逆性。n n（2 2）脑干反射消失。）脑干反射消失。n n（3 3）对疼痛无运动反应（昏迷）。）对疼痛无运动反应（昏迷）。n n（4 4）呼吸停止，）呼吸停止，pCO260mmHgpCO260mmHg。n n（5 5）证实试验阳性。）证实试验阳性。n n（6 6）6h6h重复检查结果无变化。重复检查结果无变化。 无心跳及脉搏无心跳及脉搏n n有以上脑死亡诊断标准的有以上脑死亡诊断标准的l l4 4点，加上无心跳，再加上已作点，加上无心跳，再加上已作CPR30minCPR30min以上，可考虑患者真正死亡，可终止复苏。以上，可考虑患者真正死亡，可终止复苏。143143143143n n临床实践中，持续CPR30min以上，仍无自主循环和呼吸，瞳孔散大，各导联心电图均为直线，并经两名医护人员确认，也可终止复苏。在实施心肺复苏的过程中，希望每一位医生护士都能时刻铭记并体现人文精神，保持高尚的医德医风，尽量践行“把病人当亲人”的理想口号。尽管在现实中这句口号很难完全落实，但每一名医生护士都一定能做到并且必须做到的是：“把病人当人！”。这是我们担当医生护士的职业底线、道德底线、良心底线和做人的底线！144145友情提醒！n n人的生命是最宝贵的，没有什么工作比拯救生命人的生命是最宝贵的，没有什么工作比拯救生命更加崇高、欣慰和引以自豪！更加崇高、欣慰和引以自豪！n n病人已经把生命都托付给你了，难道你不该竭尽病人已经把生命都托付给你了，难道你不该竭尽全力去拯救他吗？！全力去拯救他吗？！ 不就是做不就是做ABCDABCD罢了。罢了。n n切记：在医院任何一个角落都可能突然死人，不切记：在医院任何一个角落都可能突然死人，不光内外妇儿各科，包括眼科、光内外妇儿各科，包括眼科、B B超室、药房或者超室、药房或者放射科等等，所以你时刻准备着吧！放射科等等，所以你时刻准备着吧！n n急救的急救的ABCDABCD：请你保持冷静（：请你保持冷静（toto A AlwayslwaysB BeeC CooloolDDo o）地去做）地去做ABCDABCD，抢救病人一定要沉抢救病人一定要沉着！即使你尿意频频也需强作镇定。如果你实在着！即使你尿意频频也需强作镇定。如果你实在害怕，建议在备好尿不湿的情况下值班。害怕，建议在备好尿不湿的情况下值班。 146n n对病人态度一定要好，如果难缠，那态度再好十对病人态度一定要好，如果难缠，那态度再好十倍，同时可在心里默念其祖宗；如果病情危重，倍，同时可在心里默念其祖宗；如果病情危重，那态度更好上百倍，假如此时他还态度恶劣，不那态度更好上百倍，假如此时他还态度恶劣，不妨心里想快要去见上帝了，你还跟他计较什么？妨心里想快要去见上帝了，你还跟他计较什么？n n但你可不要试图扮演上帝的角色。你所接受的医但你可不要试图扮演上帝的角色。你所接受的医学教育都是最理想化治疗手段，实际上在和死神学教育都是最理想化治疗手段，实际上在和死神博弈的过程中，我们能做到的并不多，无非是在博弈的过程中，我们能做到的并不多，无非是在可以争取的范围内可以争取的范围内把把ABCDABCD做到最好而已。做到最好而已。 n n做做ABCDABCD请确定你不是房间内唯一的笨蛋就行了请确定你不是房间内唯一的笨蛋就行了147147