三十病区三十病区顾顾 琳琳1查房目标查房目标掌握输尿管结石病人的护理评估内容、掌握输尿管结石病人的护理评估内容、技能技能掌握输尿管结石病人的临床表现掌握输尿管结石病人的临床表现熟悉输尿管结石病人治疗熟悉输尿管结石病人治疗掌握输尿管结石病人的护理及健康指导掌握输尿管结石病人的护理及健康指导能联系实际分析案例，找出患者存在及能联系实际分析案例，找出患者存在及潜在的护理问题，并提供有针对性的、潜在的护理问题，并提供有针对性的、最有效的护理措施最有效的护理措施23尿路结石概述尿路结石概述常见病常见病南方多于北方南方多于北方男性多于女性，约男性多于女性，约3：1上尿路（肾、输尿管）结石多于下尿路上尿路（肾、输尿管）结石多于下尿路（膀胱、尿道）结石（膀胱、尿道）结石结石成分以草酸钙为主者多见，其次为磷结石成分以草酸钙为主者多见，其次为磷酸钙、尿酸盐等酸钙、尿酸盐等4结石在肾中生成即为肾结石结石在肾中生成即为肾结石较小的肾结石掉入输尿管则为输尿管结石较小的肾结石掉入输尿管则为输尿管结石自下排入膀胱或尿道，膀胱结石或尿道结石自下排入膀胱或尿道，膀胱结石或尿道结石原发于输尿管、膀胱或尿道的结石少见原发于输尿管、膀胱或尿道的结石少见尿路结石概述尿路结石概述5致病因素致病因素n代谢因素：高血钙、高尿钙代谢因素：高血钙、高尿钙n饮食因素：饮水少、低蛋白饮食、营养不良、饮食因素：饮水少、低蛋白饮食、营养不良、高草酸、高嘌呤食物高草酸、高嘌呤食物 高草酸食物：高草酸食物：菠菜、土豆、红茶、番茄、苹果菠菜、土豆、红茶、番茄、苹果 高嘌呤食物：高嘌呤食物：动物内脏、花生、豆类动物内脏、花生、豆类6致病因素致病因素n长期卧床：骨钙溶解长期卧床：骨钙溶解，尿钙，尿钙，尿流缓慢，尿流缓慢n细菌感染：细菌分解尿素细菌感染：细菌分解尿素碱化尿液碱化尿液磷酸磷酸盐沉积盐沉积n异物与梗阻：尿液排出不畅、晶体易沉淀，异物与梗阻：尿液排出不畅、晶体易沉淀，异物易成为结石核心异物易成为结石核心n药物因素：药物因素：Vc、VD、糖皮质激素、磺胺药、糖皮质激素、磺胺药n环境与气候环境与气候7输尿管尿管结石石临床表床表现（一）（一）疼痛，常合并疼痛，常合并恶心呕吐心呕吐 输尿管结石引起肾绞痛，是由于结石引起梗输尿管结石引起肾绞痛，是由于结石引起梗阻致使肾盂压力增高、输尿管平滑肌痉挛引起肾阻致使肾盂压力增高、输尿管平滑肌痉挛引起肾绞痛。上尿路结石常伴有恶心、呕吐、腹胀等消绞痛。上尿路结石常伴有恶心、呕吐、腹胀等消化道症状，是因为肾脏和胃肠的神经支配都是源化道症状，是因为肾脏和胃肠的神经支配都是源于腹腔神经节的缘故。因此上尿路结石常伴有恶于腹腔神经节的缘故。因此上尿路结石常伴有恶心呕吐等消化道症状。心呕吐等消化道症状。（二）血尿：（二）血尿：多在多在绞痛痛时出出现，多，多为镜下血尿下血尿（三）（三）结石梗阻：石梗阻：合并感染合并感染时腰痛加重，并可出腰痛加重，并可出现寒寒战、高、高热和膀胱刺激症状，伴有和膀胱刺激症状，伴有严重重肾盂盂积水水时，可，可们及腹部及腹部肿块8实验室检查实验室检查1、B超检查：超检查：作为泌尿系结石的常规检查方法作为泌尿系结石的常规检查方法2、尿液分析：、尿液分析：尿检可有大量红细胞，合并感染尿检可有大量红细胞，合并感染时尿中有脓细胞及细菌。时尿中有脓细胞及细菌。3、尿路平片、尿路平片 KUB ：阳性结石在输尿管行径区阳性结石在输尿管行径区可见密度增高的影像。可见密度增高的影像。4、静脉肾盂造影、静脉肾盂造影IVP：可确定可确定结石的部位、有石的部位、有无梗阻及梗阻程度、无梗阻及梗阻程度、对侧肾功能是否良好；功能是否良好；可了解有无阴性可了解有无阴性结石石9治疗治疗n根据：结石大小、位置、数量、根据：结石大小、位置、数量、肾功能、全身状态及代谢、梗阻、肾功能、全身状态及代谢、梗阻、感染及其程度感染及其程度10(一一)保守治疗保守治疗n直径直径0.4cm结石，结石，90%自行排出自行排出 1. 大量饮水大量饮水 2. 适当运动，做跳跃活动适当运动，做跳跃活动 3.调节饮食调节饮食 4.应用排石药物应用排石药物11(二)体外冲击波碎石术(ESWL)n主要适应于上尿路结石，但结石远端无梗阻，尤其主要适应于上尿路结石，但结石远端无梗阻，尤其适宜于直径适宜于直径1.5cm的结石的结石n禁忌症：妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病，安禁忌症：妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病，安置起搏器，急性尿路感染，过胖、严重骨、关节畸形置起搏器，急性尿路感染，过胖、严重骨、关节畸形n方法：通过方法：通过X线、线、B超等，对结石进行定位，将冲击超等，对结石进行定位，将冲击波聚焦后作用于结石波聚焦后作用于结石12体外冲击波碎石术（体外冲击波碎石术（ESWL）n治疗肾及输尿管结石的治疗肾及输尿管结石的首选首选n机制：n冲击波冲击波结结 石石细细 沙沙随尿排出随尿排出X线、线、B超超定位定位13（三）经尿道输尿管镜钬激光碎石术（三）经尿道输尿管镜钬激光碎石术n适用于中下段输适用于中下段输尿管结石直径尿管结石直径1-1.5厘米以上或经厘米以上或经体外碎石无效的体外碎石无效的患者。患者。14 钬激光钬激光 钬激光是稀有元素钬钬激光是稀有元素钬产生的脉冲式激光，波长产生的脉冲式激光，波长2140nm2140nm，恰好位于水的吸收范围恰好位于水的吸收范围, ,钬激光可钬激光可通过直径为通过直径为320320550um550um低水含量的低水含量的石英光导纤维发射激光。通过内镜石英光导纤维发射激光。通过内镜直抵结石将其粉碎，为多数泌尿系直抵结石将其粉碎，为多数泌尿系结石首选的体内碎石方法。结石首选的体内碎石方法。1516 钬激光碎石术的钬激光碎石术的有效率有效率及及安全性安全性很很高高, ,钬激光除可用于碎石外，还具有切割钬激光除可用于碎石外，还具有切割汽化软组织、凝固止血功效。对于时间汽化软组织、凝固止血功效。对于时间长、炎症反应重、已经形成包裹的结石长、炎症反应重、已经形成包裹的结石可以先汽化包裹的软组织，再粉碎结石。可以先汽化包裹的软组织，再粉碎结石。钬激光可以粉碎包括胱氨酸结石、草酸钬激光可以粉碎包括胱氨酸结石、草酸钙结石在内的各种成分结石。钙结石在内的各种成分结石。 17（四）经皮肾镜碎石术（）（四）经皮肾镜碎石术（）n经腰背部细针穿刺直经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张达肾盏或肾盂，扩张并建立皮肤至肾内的并建立皮肤至肾内的通道，插入肾镜，直通道，插入肾镜，直视下取石或碎石视下取石或碎石n有机械、超声、液电有机械、超声、液电及激光等及激光等n用于输尿管上段结石用于输尿管上段结石直径直径1.5厘米以上（尤厘米以上（尤其是伴中度以上肾积其是伴中度以上肾积水者）或经体外碎石水者）或经体外碎石排石无效的患者。排石无效的患者。18病史介绍病史介绍病史介绍病史介绍$3047床床 男性男性 34岁岁$入院时间：入院时间：2016-11-20 08:28am$入院诊断：左输尿管结石入院诊断：左输尿管结石$手术名称：输尿管镜下钬激光碎石术手术名称：输尿管镜下钬激光碎石术$术后诊断：左输尿管结石术后诊断：左输尿管结石19一般情况和主诉：n患者患者 男性男性 34岁岁 n主诉主诉：发现左侧输尿管结石一周发现左侧输尿管结石一周余余20简要病史：n患者于一周前无明显诱因下出现左侧腰背部疼痛，呈绞痛，阵发性发作，发作时较剧，有恶心无呕吐，无畏寒、发热，无腹泻，无胸痛、咳嗽，无尿痛、尿急、尿频，无肉眼血尿，无黄疸。当时至常熟市第一人民医院就诊，查B超：左侧输尿管下段结石。现予进一步治疗于本院就诊。n既往史：无21入院查体：n神志清，T：37.0BP：139/73mmHgR：16次/分P：77次/分。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾肋下未及，右肾区叩痛（-），左肾区叩击痛（+），22实验室检查：11月20日肌酸激酶332U/L总胆红素29.6mol/L肌酐105mol/L甘油三脂2.37mmol/L尿胆原+-B超（2016-11-12，常熟一院）：左侧输尿管结石。23治疗经过n患者入院后完善实验室检查和术前准备，今日在腰硬联麻下行左侧输尿管镜检+钬激光碎石术，尿道口干洁，疼痛不显，三腔保留导尿通畅在位，引出尿液为淡血性，配合补液、抗炎、止痛、止血对症治疗。24n体格检查：略。体格检查：略。 25护理诊断nP1疼痛nP2自理能力缺陷nP3引流失效的可能nP4潜在并发症：出血、输尿管狭窄和闭塞nP5知识缺乏26P1 疼痛疼痛相关因素相关因素：与手术切口有关：与手术切口有关预期目标预期目标：患者疼痛可以耐受。患者疼痛可以耐受。护理措施护理措施：n1. 评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间。评估患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间。n2.与病人沟通，寻找原因，进行心理疏导。与病人沟通，寻找原因，进行心理疏导。n3.遵医嘱合理使用止痛药，以缓解病人的疼痛。遵医嘱合理使用止痛药，以缓解病人的疼痛。n 效果评价效果评价：患者疼痛评分：患者疼痛评分2分。分。27P2自理能力缺陷相关因素相关因素：与手术后引流管及手术创伤有关与手术后引流管及手术创伤有关预期目标预期目标：基本满足生活所需基本满足生活所需护理措施护理措施：n1）加强生活护理和基础护理）加强生活护理和基础护理n2）将呼叫器放于病人伸手可及之处）将呼叫器放于病人伸手可及之处n3）经常巡视病房及时解决病人生活所需）经常巡视病房及时解决病人生活所需效果评价效果评价：患者巴塞尔评分患者巴塞尔评分40分。分。28P3有引流失效的可能有引流失效的可能相关因素相关因素：与放置导尿管有关。与放置导尿管有关。预期目标预期目标：患者保留导尿通畅在位。患者保留导尿通畅在位。护理措施护理措施：n1.妥善固定引流管，保持引流通畅在位。妥善固定引流管，保持引流通畅在位。n2.观察保留导尿的色、质、量。观察保留导尿的色、质、量。n3.加强巡视，定时挤捏引流管，以防小血块阻塞。加强巡视，定时挤捏引流管，以防小血块阻塞。 效果评价效果评价：患者保留导尿通畅在位。患者保留导尿通畅在位。29P4潜在并发症出血、输尿管狭窄和闭塞相关因素相关因素：与手术创伤有关与手术创伤有关预期目标预期目标：术后不发生出血或发生出血后能被及时发现并能术后不发生出血或发生出血后能被及时发现并能有效控制有效控制护理措施护理措施：n1）严密观察患者的生命体征变化严密观察患者的生命体征变化n2）观察导尿管的色质量，并做好记录）观察导尿管的色质量，并做好记录n3）应用止血药物）应用止血药物效果评价效果评价：患者引出尿液为淡血性患者引出尿液为淡血性30P5知识缺乏相关因素相关因素：与缺少了解途径有关与缺少了解途径有关预期目标预期目标：患者出院前了解疾病预防保健知识患者出院前了解疾病预防保健知识护理措施护理措施：n1）用通俗的语言介绍相关知识）用通俗的语言介绍相关知识n2）发放出院健康教育单、宣传册等）发放出院健康教育单、宣传册等效果评价效果评价：患者出院前能复述护士出院宣教内容患者出院前能复述护士出院宣教内容31健康教育n多饮水，增加尿量，减少尿路感染的机会。n养成良好的排尿习惯，不憋尿对尿路梗阻者，要采取措施，进行治疗或疏通。n合理膳食避免大量进食高动物蛋白、高脂肪和糖，多食含纤维素食物；限制浓茶、番茄、菠菜、豆腐、芦笋等含草酸丰富的食物和高钙食物；尿酸结石不宜服用高嘌呤食物如动物内脏等。含钙结石者宜食用含纤维丰富的食物，限制含钙，草酸成分多的食物。牛奶，奶制品，豆制品，巧克力，坚果含钙量高。n对有肾积水及肾功能不良者，应定期复查肾功能。n定期复查治疗后定期行尿液化验，X线或B超检查，观察有无复发，残余结石情况。若出现腰痛，血尿等症状，及时就诊3233