LOGO心内科教学查房心内科教学查房 急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死邳州市人民医院邳州市人民医院心内心内科科 汤华汤华LOGO1 1目标目标掌握心绞痛、心肌梗死临床表现、诊断及鉴别掌握心绞痛、心肌梗死临床表现、诊断及鉴别诊断、预防措施诊断、预防措施2 2熟悉动脉粥样硬化和冠心病病因、发病机制和熟悉动脉粥样硬化和冠心病病因、发病机制和病理病理3 34 4了解无症状型、缺血性冠心肌病型及猝死型冠了解无症状型、缺血性冠心肌病型及猝死型冠心病心病能够对冠心病进行诊断、选择合理治疗方案能够对冠心病进行诊断、选择合理治疗方案u患者：许荣田，男，患者：许荣田，男，6464岁岁u病史汇报：病史汇报：* * （实习学生）（实习学生）u体格检查：体格检查：* * （实习学生）（实习学生）u查房医师：查房医师：* * （主治医师）（主治医师）u上级医师：印建荣（副主任医师）上级医师：印建荣（副主任医师）u患者许荣田，男，64岁，内科医生u主诉：发作性胸骨后疼痛1周，再发30分钟u现病史：患者近1周来无明显诱因下反复发作性胸闷胸痛不适，每次持续3到5分钟不等，含服“速效救心丸” 或休息后可缓解，未予重视及治疗；入院前30分钟左右患者无诱因再次出现上述症状加重，持续时间半小时以上，为胸骨后压迫样闷痛，紧缩感，并且进行性加重，伴有出汗，无明显放射痛，含服“速效救心丸”效果差，遂来我院急诊求治，急诊查心电图提示“急性下壁心肌梗死”，由于发病时间短，有急诊PCI治疗指征，建议急诊PCI治疗，患者及家人经协商后同意急诊介入治疗，遂收入院行急诊PCI。病例摘要病例摘要u既往史：既往有“高血压”病史10余年，最高血压达180/105mmHg以上，长期服用氨氯地平5mg/d治疗，血压控制基本正常；有2-糖尿病病史10年，服用二甲双胍及格列吡嗪治疗，血糖控制良好；否认肝炎、结核病史，否认脑血管疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。u个人史：生于江苏邳州，久居本地，无疫水接触史，无药物食物过敏史，无特殊烟酒嗜好，配偶、子女健康。病例摘要病例摘要uT36.5 P70次分 R18次分 Bp15090mmHgu 平车推入病房，发育正常，营养良好，神清，查体合作。口唇无发绀，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺不大。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心界正常，心率70次分，律齐， A2P2，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。体格检查体格检查u肌钙蛋白：0.09ugmluCK-MB： 6.0u/Lu心电图：窦性心律，II、III、avF ST段抬高02mv辅助检查（入院时）辅助检查（入院时）u中年男性中年男性u长期高血压病、糖尿病病史长期高血压病、糖尿病病史u反复发作性胸痛，持续半小时不缓解反复发作性胸痛，持续半小时不缓解u心电图特征性改变心电图特征性改变u心肌损伤标记物阴性心肌损伤标记物阴性病史特点病史特点u我考虑的诊断：患者中老年男性，有以下心血管危险因素：u 年龄大于55岁；有长时间高血压、糖尿病病史，u初步诊断如下：u 1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁ST段抬高型心肌梗死 心功能killip I级u 2.高血压病3级 （很高危）u 3.2-糖尿病Killip Killip 级：无明显心力衰竭级：无明显心力衰竭Killip Killip 级：有心力衰竭，肺部罗音级：有心力衰竭，肺部罗音 50%50%肺野肺野Killip Killip 级：有急性肺水肿，肺部大级：有急性肺水肿，肺部大 小、干、湿罗音小、干、湿罗音Killip Killip 级：心源性休克级：心源性休克KillipKillip分级分级病例分析病例分析诊断冠心病诊断冠心病近年来临床医学趋于将冠心病分为： 不稳定型心绞痛（UA） 非ST段抬高型心肌梗死 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 （ACS） （NSTEMI） ST段抬高型心肌梗死 （STEMI） 稳定型心绞痛慢性冠脉病（慢性冠脉病（CAD） 冠脉正常的心绞痛 无症状心肌缺血 缺血性心肌病 冠脉的血液供应冠脉的血液供应LAD-左室前壁，心尖部，前间隔RCA-左室膈面，后间隔，右心室，并可累及窦房结及房室结LCX-左室高侧壁，膈面，左房ACSACS的病理生理学机制的病理生理学机制1.Throux P. Acute Coronary Syndromes (2nd edition). 42-52. u主要原因：动脉粥样硬化斑块伴或不伴血管痉挛的基础上出现冠状动脉腔内血栓形成u次要原因：栓塞、动脉夹层、血管炎、可卡因滥用、创伤等心肌损伤标记物心肌损伤标记物心电图特征性改变心电图特征性改变缺血性T波倒置损伤性ST段弓背向上抬高病理性Q波心电图分期与动态改变超急期 数小时内，无变化或出现异常高大两肢不对称的T波急性期 数小时后，ST段抬高， T波高耸，融合成单相曲线，数小时-2日内出现病理性Q波亚急性期 ST段抬高数日至两周左右，逐渐回到等电位线，T波变为平坦或倒置慢性期 数周至数月，T波倒置，两肢对称，可永久存在，也可在数月至数年恢复心梗后第心梗后第3天天心梗后第心梗后第6天天治疗原则治疗原则缩小梗死范围维护心脏功能，防止心室重构防止再梗死处理并发症，提高存活率治疗治疗u监护和一般治疗 u解除疼痛u再灌注心肌u消除心律失常u控制休克u治疗心力衰竭u其他治疗 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂 ACEI、ARB 、螺内酯 极化液疗法 抗凝疗法治 疗u再灌注心肌 积极的治疗措施，起病3-6小时最多12小时，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，缩小坏死范围，减轻心肌重塑，改善预后 介入治疗 药物溶栓疗法 紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术 PCI过程程PCI过程程病程观察：病程观察：n症状的改善n心梗标志物动态演变n心电图动态演变n可能出现的并发症1 1月月3 3日日TnI 0.523ug/LTnI 0.523ug/L，较较入入院院时时升高升高请请思考：心梗可能有思考：心梗可能有哪哪些些并并发发症？症？课后思考： 1.心绞痛与急性心肌梗死如何鉴别？ 2.急性心肌梗死的部位与冠脉病变的血管有何相关性？ 3.介入治疗和溶栓治疗的适应症与禁忌症？ 4.冠心病如何进行二级预防？