第六章第六章 生命体征的观生命体征的观察和护理察和护理第一节第一节 体温体温教学目标掌握体温的正常值、测量方法和注意事项。掌握发热的判断、分期和体温过高的护理。熟悉热型及伴随症状。了解体温的生理及影响因素。生命体征（vitalsigns）体温（bodytemperature）脉搏（arterialpuls）呼吸（respiration）血压（bloodpressure）体温的概念体温（bodytemperature）是指机体深部的平均温度，根据生理功能上所划分的体温分布区域，又可分为深部温度和表层温度。深部温度深部温度（coretemperature）也叫体核温度，制人身体内部胸腔、腹腔、脏器和脑的温度，因受到神经、内分泌系统的精细调节，通常比较稳定，其特点是较皮肤温度高。www.1kejian.comwww.1kejian.comwww.1kejian.comwww.1kejian.com第一课件网第一课件网第一课件网第一课件网表层温度（皮肤温度）皮肤温度也称体壳温度（shelltemperature）指人身体表面皮肤、皮下组织和肌肉的温度因受环境温度的影响，通常不太稳定，会在一定范围内发生变化。正常体温的生理变化1、体热的产生（1）产热过程（2）产热方式2、体热的散失（1）散热途径 （2）散热方式 3、体温的调节（1）体温调节过程（2）体温调节的控制产热过程热的产生靠生热作用（thermogenesis）。 体温是由糖、脂肪、蛋白质三大营养物质氧化分解而产生的。机体的总能量主要包括基础代谢、食物特殊动力作用和机体活动所产生的热量。产热方式1、非寒颤性产热：维持生命的各种活动如呼吸、心跳、维持肌肉张力及细胞代谢等，时刻都在产热。2、寒颤性产热：分为两个方面（1）激素分泌（2）寒战（shivering）www.1kejian.comwww.1kejian.comwww.1kejian.comwww.1kejian.com第一课件网第一课件网第一课件网第一课件网体热的散失散热途径散热方式散热途径热的散失称为散热作用（thermolysis）。途径：绝大部分 皮肤一小部分 呼吸、排泄等生理活动散热方式1、辐射散热（radiation）2、传导散热（conduction） 3、对流散热（convection）4、蒸发散热（evaporation）辐射散热（radiation）是指机体以热射的形式（电磁波）将热量传给外界温度低的与它不接触的物体的一种方式，是人体散热的最主要的形式。辐射散热受两方面因素的影响：A、皮肤与环境的温度差B、机体有效辐射面积www.1kejian.comwww.1kejian.comwww.1kejian.comwww.1kejian.com第一课件网第一课件网第一课件网第一课件网传导散热（conduction）是指机体的热量直接传给与它接触的温度较低物体的一种散热方式。对流散热（convection）是指通过空气或液体的流动来交换热量的一种散热方式。蒸发散热（evaporation）是指水分由身体表面和呼吸道蒸发时散失体热，蒸发1g水可散失2.4KJ的热量。蒸发散热有两种方式不感蒸发无论环境温度高低，从皮肤和呼吸道渗出的水分一直持续的被蒸发掉，这种水分蒸发称为不感蒸发。可感蒸发当环境温度超过30以上时，汗腺便分泌汗液，这种汗腺分泌汗液的活动称为发汗。因此通过汗液蒸发而散发体热的方式称为显性出汗或可感蒸发。体温的调节生理性体温调节行为性体温调节www.1kejian.comwww.1kejian.comwww.1kejian.comwww.1kejian.com第一课件网第一课件网第一课件网第一课件网体温调节过程体温调节是一个复杂的过程，它涉及到两个方面温度感受器体温调节中枢温度感受器分外周温度感受器和中枢感受器外周感受器存在于人体皮肤黏膜和内脏中中枢温度敏感神经元分布于下丘脑、脑干网状结构、脊髓等部位体温调节中枢部位：下丘脑，下丘脑分前部和后部下丘脑前部为散热中枢下丘脑后部为产热中枢下丘脑前部其生理作用有A、促使皮肤血管扩张B、增加出汗和加速呼吸C、降低细胞代谢D、减少肌肉活动www.1kejian.comwww.1kejian.comwww.1kejian.comwww.1kejian.com第一课件网第一课件网第一课件网第一课件网下丘脑后部其生理作用有A、促使血管收缩B、抑制汗腺活动C、提高组织代谢率D、寒战体温调节的控制调定点+-下丘脑体温调节中枢（控制系统）产热装置（受控系统）散热装置（受控系统）深部温度（受控对象体温（输出变量）温度感受装置（反馈检测器）正常体温及其生理波动正常体温口温37.0 C C（oraltemperature）36.237.0 C C 口腔温度居中肛温37.537.5 C C（rectal temperaturerectal temperature） 36.536.537.537.5 C C 直肠温度较高，比口腔温度高.腋温36.736.7 C C（axillaryaxillarytemperauturetemperauture） 36.0-36.736.0-36.7 C C 腋下温度较低，比口腔温度低.影响体温的因素1、昼夜变化2、年龄3、性别4、饮食5、运动6、情绪7、药物 www.1kejian.comwww.1kejian.comwww.1kejian.comwww.1kejian.com第一课件网第一课件网第一课件网第一课件网体温的评估体温过高发热的判断发热过程及症状伴随症状体温过低（自学）发热的判断发热（fever pyrexia）：是指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高。当体温上升超过正常值的0.5C时，称发热。过热（hyperthermia）：是体温调节系统失去调控或发生调节障碍所引起的被动性体温升高，称为过热。发热的判断以口腔温度为例，发热可划分为低热37.5 C C-37.9 C C中等热38.0 C C-38.9 C C高热39.0 C C-40.9 C C超高热41 C C以上掌握发热的判断是临床护士最基本的技能之一。发热过程及症状体温上升期此期的特点是产热大于散热。主要表现：皮肤苍白、畏寒、寒战、皮肤干燥。高热持续期此期的特点是产热与散热趋于平衡主要表现：皮肤潮红、灼热；口唇、皮肤干燥；呼吸深而快；心率加快；头痛、头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力。退热期此期特点是散热大于产热，体温恢复至正常水平主要表现：皮肤潮湿、大量出汗。www.1kejian.comwww.1kejian.comwww.1kejian.comwww.1kejian.com第一课件网第一课件网第一课件网第一课件网热型（fevertype）稽留热（continuedfever）体温持续在39-40C，达数天或数月，24h波动范围不超过1C。弛张热（remittent fever）体温在39C（体温波动较明显），24小时内温度差达1C以上，体温最低时仍高于正常水平。间歇热（intermittent fever）体温骤然升高至39C以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常以下，经过一个间歇，又反复发作。即高热期和无热期交替出现。不规则热（irregularfever）指发热无一定规律，且持续时间不定。伴随症状1、寒战2、淋巴结肿大3、肝、脾肿大4、结膜充血5、出血现象6、单纯疱疹7、关节肿痛8、意识障碍测量体温的技术体温计的种类玻璃汞柱式体温计电子体温计化学点式体温计测量体温的部位口腔腋下肛门www.1kejian.comwww.1kejian.comwww.1kejian.comwww.1kejian.com第一课件网第一课件网第一课件网第一课件网测量体温的技术（用物）有盖方盘1个（内衬75%乙醇纱布）体温计（置有盖方盘内）若干治疗盘1个（内衬纱布）1个消毒液纱布1块若有测肛温，另备润滑剂、棉签、卫生纸n有盖消毒容器（1%过氧乙酸或含0.1%有效碘的碘伏）2个n有盖冷开水容器1个n有秒针的表1只n记录本1本n笔1支实施步骤1、评估2、洗手，准备体温计3、打开灯或拉开窗帘4、核对床号、姓名，将体温计发送到患者手中，说明，必要时协助测量5、测体温：口温、腋温、肛温6、取出体温计，用消毒液纱布擦拭7、检视读数、记录8、协助穿好衣、裤，并协助其保持舒适的姿势9、核数、消毒10、洗手，将所测得的体温值绘制于体温单上*测口温1、将体温计贮汞槽端斜置于患者的舌下热袋处2、嘱患者闭唇含住体温计，用鼻呼吸，必要时用手拖住体温计3、测量3min禁忌症：婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸*测肛温1、为成年患者围好屏风2、取体位3、用棉签蘸润滑剂润滑肛表汞柱槽端4、用手分开臀部，将肛表旋转并缓慢插入肛门内34cm，婴儿只须将肛表贮汞端插入即可5、取出肛表后，用卫生纸擦拭肛门处遗留的润滑剂和污物禁忌症：直肠或肛门疾患、手术、腹泻、心梗www.1kejian.comwww.1kejian.comwww.1kejian.comwww.1kejian.com第一课件网第一课件网第一课件网第一课件网*测腋温1、取舒适卧位、露出腋下2、如腋下有汗液，以干毛巾轻轻擦干3、将体温计置于患者腋下，紧贴皮肤，嘱患者曲臂过胸，夹紧体温计。不能合作者，应协助其夹紧上臂。4、测量10min禁忌症：腋下有创伤、手术或炎症；腋下出汗较多者；肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者体温计检查法将全部体温计的水银柱甩在35C以下，于同一时间放入已测好的40C以下的水中，3分钟后取出检视；凡是误差在0.2C以上或玻璃管有裂痕者，不能再使用；体温过高的护理措施1、降低体温：物理降温或药物降温法2、加强病情观察（1）生命征（2）伴随症状（3）发热的原因及诱因有无解除（4）治疗效果观察皮肤颜色、温度、饮水量、饮食摄取量、尿量及体重变化 体温过高的护理措施3、补充营养和水分1）高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物2）注意食物的色、香、味3）少量多餐4）饮水每日3000ml为宜5）教导病人在热天和运动之后增加液体摄取的重要性体温过高的护理措施4、使病人舒适1）休息2）环境室温维持在20-24C 湿度20-70%之间 有头昏或谵妄的，拉起床栏 保持安静3）口腔护理 4）皮肤护理5、心理护理www.1kejian.comwww.1kejian.comwww.1kejian.comwww.1kejian.com第一课件网第一课件网第一课件网第一课件网一般小儿发热的护理1若肛温在38-38.5C，则减少被盖、多喝开水并给予冰枕。2若肛温在38.6-39.5C，则给予解热镇痛药，较小幼儿可用栓塞剂。3. 若肛温在39.5C以上，则可给予温水擦浴，对3-4岁儿童最为有效。一般老年人的发热护理1快速降温是主要的护理，使用冰袋比酒精擦浴更为有效。2给予老人健康宣教1）教导易引起发热的原因。2）在热天时不鼓励过度的身体活动。3）教导穿淡色，质料通风的衣服以促进排汗。4）鼓励高碳水化合物、低蛋白饮食。5）增加液体的补充。6）保持环境通风。www.1kejian.comwww.1kejian.comwww.1kejian.comwww.1kejian.com第一课件网第一课件网第一课件网第一课件网