产科DIC的抢救与处理 概述DIC是有多种疾病引起的凝血功能亢进，弥散性微血栓形成、循环和器官功能障碍以及明显出血的一系列病理生理过程。产科DIC的特点 A、妊娠期血液系统的特殊生理 B、以产科并发症引起者最为常见 C、发病急骤、病势凶险 D、母婴死亡率相当高 E、产科常见的危重急症之一产科DIC病因胎盘早剥羊水栓塞死胎稽留重度子痫前期产科大出血产科感染临床表现弥散性血管内凝血的临床表现因病因不同、DIC的分型、分期不同，临床表现差异性很大。1、弥散性血管内凝血的临床分型：急性期：其特点是起病急，可以再数小时到（1-2）天内发病，病情凶险，出血现象较明显，而且较为严重，常伴有暂短的或者持久性的血压下降（常见于严重感染、羊水栓塞、术后出血、产后出血）等。慢性期：特点为起病缓慢、病程较长，可持续数周以上。临床表现以栓塞为多见，早期出血不明显（多见于死胎滞留）等。临床治疗及抢救程序 弥散性血管内凝血是产科一种较为凶险的并发症，必须提高警惕早期发现、早期诊断、严格检测、 1、病因治疗： 解除病因是阻止致敏因子进入血液循环（或叫致敏促凝因素），是治疗的基本措施。如控制感染，清除宫内异物（胎盘、死胎），产科及外伤的处理，纠正缺氧，抗休克（补充血容量），纠正酸中毒等。临床治疗及抢救程序2、抗凝治疗 抗凝治疗是终止DIC病理过程，减轻器官功能损伤、重建凝血、抗凝平衡的重要措施。一般认为抗凝治疗应在处理基础疾病的前提下，与凝血因子的补充同步进行。 A、肝素应用： 肝素应在DIC的早期（高凝期）应用，消耗性低凝期，病因在短期内不易除去时在补充 凝血因子的情况下使用。纤维期不用。临床治疗及抢救程序B、产科应用肝素的指证及适应症： 1、DIC早期（高凝期）如羊水栓塞发生10分钟以内；2、死胎合并伴有DIC征象（早期抽血时出现凝血现象）；3、严重宫腔感染合并败血症；4、重度妊高症C、肝素的用法： 目前多提倡小剂量多次用法，25mg-50mg加入5-10%葡萄糖，100-150ml中静滴，30-60分钟内滴完，以后每4-6小时一次，每日总量不超过200mg，急性型用2-3天，慢性型用4-5天。 临床治疗及抢救程序3、补充血小板及凝血因子 适用于有明显血小板或凝血因子减少证据和进行了病因及抗凝治疗而DIC未能得到良好控制者 1、新鲜血不超过三天的库存血（全血），每天800-1500ml（20-30ml/kg），每1ml加入5-10IU肝素（全血目前已少用）。 2、新鲜血浆由于全血，凝血因子含量较全增加一倍，每次10-15ml/kg，与新鲜全血输注一样需要加入肝素；临床治疗及抢救程序3、血小板低20109/L（1.50109/L）疑有颅内出血或其它危机生命的出血者可输入血小板悬液，使血小板20109/L，如有出血症状应达50109/L以上。4、纤维蛋白原：首次剂量，2-4g静滴，24小时内给予8-12g可使血浆蛋白升至1.0g/L，由于纤维蛋白原半衰期较长，一般三天用药一次。5、补充凝血因子，I、V、Vll、Xll（偶有严重肝病合并DIC时应用）不同病因的治疗羊水栓塞并发DIC 因病情凶险、发展迅速，在呼吸衰竭同时往往一半以上患者合并DIC，故在治疗呼吸衰竭同时，尽早使用肝素，剂量1mg/kg，使24小时肝素总量大150-200mg,首剂50mg，以后每6小时1次。在促凝因素解除后，适量输入新鲜血浆或其他凝血因子制剂。不同病因的治疗胎盘早剥并发DIC 治疗过程兼顾回复血容量和防止凝血障碍两个方面，若能及时终止妊娠，即可阻止DIC发展，不需要应用肝素。一般扩容要充足，可输注血浆、冷沉淀以及血小板，并适当补充钙剂、其他电解质和维生素K，尽量少用库血。如分娩前出现凝血障碍或分娩后有血栓形成倾向，可适当应用肝素。不同病因的治疗死胎滞留并发DIC一旦确认死胎，应设法排除。一般病程相对缓慢，界于亚急性和慢性之间。临产时给予补充治疗准备，需要是输新鲜血、新鲜血浆及其他凝血因子，如产后出血严重，补充治疗无效，需做DIC全套，有纤溶亢进指标时，可使用肝素和抗纤溶药物。不同病因的治疗重度妊娠高血压综合征并发DIC 重度妊娠高血压综合征往往首先出现纤溶活力和抗凝能力下降，而后出现低凝状态，故主张给予新鲜冰冻血浆，不主张首先补充纤维蛋白原和纤溶药物。 当重度妊高症合并血小板减少、凝血障碍和微血管病性贫血，难以和TTP鉴别时，宁可采用新鲜血、新鲜血浆和血小板等治疗，而不盲目用肝素，因其虽组织DIC的进程，但不能改善妊高症病情，而且增加脑出血的危险性。小结产科DIC治疗关键是病因治疗。小剂量肝素或低分子肝素是阻断DIC病理过程是重要的措施。根据病情补充凝血因子和血小板。新鲜血可用成分血替代。护理要点1、对羊水栓塞、胎盘早剥、死胎滞留、重度妊高症、败血症、失血性休克等患者，应高度警惕DIC的发生。2、严格观察病情变化，随时报告医生。3、心电监测，严格观察生命体征。4、如突然大量阴道出血，或多发性广泛出血，如血尿、切口出血、针眼处渗血等提示DIC发生。5、如出现突然胸痛、呼吸困难、紫绀、提示肺栓塞。如有头痛、昏迷、抽搐、提示脑栓塞弥散性血管内凝血抢救流程图 重度子痫前期并发DIC阴道突然持续大量的出血多器官多部位出血栓塞症状呼吸苦难发绀、少尿、无尿循环症状休克溶血症状黄疸、贫血补充凝血因子输纤维蛋白原及凝血因子新鲜血改善器官功能給氧、利尿纠正休克、补充血容量纠正酸中毒检查凝血功能抗纤溶药物氨基乙酸、氨基乙酸抑肽酶去除病因处理原发病针对病因治 疗血管活性药肝素、潘生丁阿司匹林、右旋糖酐肝素应用指征病因及时去除，或疾病短暂自限，不需要或短期用。拟手术去除病因、防止术中/后促凝物质入血，可短期用。DIC高凝状态、多发栓塞、多部位出血、顽固性休克、常规治疗无效。拟抗纤溶或补充凝血物质前亚急性/慢性较安全，急性DIC伴血管破损或新创慎用。促凝因子消除，凝血因子未再消耗，可不用。肝素治疗禁忌症v既往有严重遗传性或获得性出血性疾病。v有明显的出血倾向或潜在性出血性疾病v近期有咯血、呕血或黑便、脑出血或高血压脑病。v手术后短期内或有巨大的出血创面未完全止血者。v严重肝病，多种凝血因子合并障碍者。肝素的用法与用量 用法 用量u 微剂量 10-25mg/du 小剂量 50-120mg/du 中剂量 121-300mg/du 大剂量 300mg/du 超剂量 500mg/d如何判断肝素过量非紧急情况下检测血中肝素水平及试管法凝血时间。24内iv100mg,观察4h，经补充凝血因子，出血无改善或加重，试管法凝血时间30分钟，应考虑肝素过量。2h内iv100mg，经补充凝血因子，出血无改善或出现新的出血部位或出血增多，试管法凝血时间30分钟，应考虑肝素过量。肝素过量如何处理u轻度过量，加大输注凝血因子或新鲜血用量及速度纠正。u明显过量，用鱼精蛋白中和（1mg中和1mg）