马坚马坚三维电解剖标测系统1CARTOlCARTO的成像原理的成像原理lCARTO的临床应用的临床应用2CARTO的成像原理的成像原理lCARTO系统的定义lCARTO系统的组成 lCARTO系统的成像原理lCARTO系统的标测过程lCARTO系统提供的主要图象信息3CARTO的定义的定义l电磁标测定位系统lBiosense-Webster的技术结合4CARTO系统的组成系统的组成l定位板l特殊的标测消融导管及定位导管lCARTO磁/电信号转换处理器lSGI计算机图形工作站l信号连接转换盒5定位板定位板l结构：由三个体外低磁场发生器排列成正三角形构成l用途：提供用于空间三维定位的磁场l位置：放置在导管床下，使心脏位于三磁场交界处6导航星标测消融导管导航星标测消融导管GroundBiosense SensorXYZTemp. ControlTemp. ControlPulling Wire结构:与普通Webster消融导管大体相同,顶端埋置了磁场感应器用途:在标测过程中用于采集心电信号,电压,及磁场定位信号,在确定病变位置后,再用其进行射频消融7导管的自由度导管的自由度8参考定位导管参考定位导管l结构：磁场感应器l用途：设置三维空间参考零点l位置：位于体表，贴在背部第七胸椎左侧心脏正位投影下9CARTO磁电信号转换处理器磁电信号转换处理器l用途：将标测导管头端采集的磁场信号转换为电信号，与同时采集的心电信号一起经滤波，放大并数字化处理后输入到计算机中10SGI计算机图形工作站计算机图形工作站l用途：将CARTO送来的数字信号经过高速计算，显示出心腔内的三维解剖图象，电激动播散顺序及消融标测导管位置，同时可以像多导记录仪一样显示局部心电信号的形态，振幅和周期11信号连接转换盒信号连接转换盒l用途:用于连接标测消融导管,参考定位导管,射频仪,多导仪,CARTO和程控刺激仪.1213CARTO系统的成像原理系统的成像原理l空间零点和时间零点的建立l解剖图象中颜色的意义l三维立体的解剖结构像14参考导管的空间位置参考导管的空间位置(X1,Y1,Z1)为空间零点为空间零点c1c2c3d1d2d315空间零点的建立空间零点的建立16时间零点的建立时间零点的建立l确保在心脏舒张末期采集信号l选择一个稳定的信号作为参考信号,设定标记点,计算心动周期时间,并把标记点作为在一个心动周期中的时间零点l心电信号的激动时间与时间零点相减,获得相对局部激动时间(LAT),激动时间越早,LAT负值越大,在标测图中颜色越红,否则反之18在心脏舒张末期采集信号在心脏舒张末期采集信号19选择参考信号选择参考信号参考信号可以是体表心电信号,也可以是心腔内心电信号.但参考信号一定要稳定(周期,振幅,形态)20设定标记点设定标记点(时间零点时间零点)WOIWOIWOILATLATLAT冠状窦标测消融导管头端信号时间零点LAT,相对的局部激动时间21解剖结构图上颜色的意义解剖结构图上颜色的意义l颜色的意义可以人为设定l激动时间图：红到紫表示激动时间的前后，LAT的大小l电压图：利用颜色的明暗表示心电信号振幅的大小，直观的区分疤痕区，低电压区及正常心肌区时间(ms)早时间(ms)晚电压(mv)高电压(mv)低22电激动图电激动图时间晚时间早23电压图电压图mvmvLV Apex24如何获得三维解剖结构图如何获得三维解剖结构图l如何获得一点l如何获得一条线l如何获得一个三角形（一个平面）l如何获得一个三维立体图形l如何获得一个平滑的腔体25如何获得一点如何获得一点l位置稳定性l心动周期稳定性l局部激动时间稳定性26如何获得一个点如何获得一个点1.术者通过脚踏板来决定2.助手通过鼠标帮助术者来决定AutoFREEZEFREEZERejectAcceptFreeze by User By foot pedal :From workstation27如何获得一条线如何获得一条线l当导管移向另一标测位置,并再次取点时,两点间将构成一条直线28如何获得一个三维立体图形如何获得一个三维立体图形29如何获得一个三维的腔体如何获得一个三维的腔体随着标测点的增多,腔体的形状也随之发生变化,表示激动时间或电压的颜色也随之发生变化,标测点越多,心腔的形状越接近实体,颜色反应的意义也越准确时间早时间晚30如何获得一个平滑腔体如何获得一个平滑腔体31如何获得一个平滑的腔体如何获得一个平滑的腔体32CARTO完整的标测过程完整的标测过程上腔静脉口 冠状窦口下腔静脉口三尖瓣口例如:标测右心房33CARTO系统提供的主要图象信息系统提供的主要图象信息l电解剖图电解剖图l电激动图电激动图l电传导图电传导图l电压图电压图l网图网图34解剖图解剖图 Anatomy map左房35电解剖图电解剖图36电激动图电激动图msms37电激动图电激动图msms38电传导图电传导图39电压图电压图 Voltage mapl是静态显示相关窗口取样各点的最大峰电压,即取样各点的电图之最大振幅.同样以红,黄,绿,兰,紫着色,红色为最低振幅,紫色为最高振幅.可直观地显示出瘢痕区,低电压区以及正常心肌区. 40网图网图 l用以检查标测点的实际数目及分布,以求获取更趋完美更趋实际的心电解剖图41CARTO 的临床应用的临床应用42CARTO系统与传统标测方法对比系统与传统标测方法对比lX光下的心脏二维平面投影图l心电信号的形态l心电信号的振幅l心电信号的相互之间的时间关系l心脏三维解剖图l特殊的解剖位置,清晰明了l电压大小用颜色明暗表示l计算机自动将时间前后关系转变成颜色变化43 CARTO系统的技术特点系统的技术特点l立体显示特殊的解剖结构及位置如冠状窦，上下腔静脉，二 。三尖瓣，肺静脉。并可做解剖标记，如希氏束。双电位。起博点。靶点。l可靠的定位记忆l动态显示激动传导，播散的方向，速度及路径l电压标测可显示正常心肌。缺血心肌。瘢痕区44Carto 的临床应用的临床应用l局灶型房速l典型房扑l先心术后切口性房速/房扑l局灶性房颤l慢性房颤l室速l旁道45 Atrial Extrasystole Pre ABL.Post ABL.46局灶性房速局灶性房速 Ectopic AT消融前消融后47局灶性房速局灶性房速 Ectopic AT48 典型房扑典型房扑 Typical AF典型房扑是一种大折返房性心动过速，折返环位于右心 房。其三尖瓣和下腔静脉形成的峡部是折返环的关键部位CARTO可以迅速，准确的标出并消融此部位，以终止房扑由于CARTO可以显示消融线与HIS束以及冠状窦口的关系，故消融时可以明显降低III - AVB并发症再由于CARTO可以显示激动波传导的方向，故可以用来判定是否达到峡部双向阻滞CARTO可以大大缩短房扑消融的手术时间49典型房扑典型房扑 Typical A Flutter50lFemale - 38 year old, ASD repair. 2 year history of recurrent AF and atypical atrial flutter. lSuccessfully ablated at the exit site of the figure of 8 circuit.Incisional Atrial Tachycardia (case1)52Atrial Flutter - CARTO LAO - propagation map 53Atrial FlutterCARTOlPre Ablation:lBottom View of isthmuslPacing CS 54Atrial FlutterCARTOlA Gap:lBottom View of isthmuslPacing CS 55Atrial FlutterCARTOlPost Ablation:lBottom View of isthmuslPacing CS lComplete Block56Voltage Map of IVC-TA Isthmusof IVC-TA Isthmus57Atypical Atrial Flutter (case2)BlockDP58Atypical Atrial Flutter (case2)BlockDPLine of Ablation59 特发性室速特发性室速 Ectopic VTlCARTO应用于正常心脏的局灶性室速,亦即热点消融法,更加迅速,准确.60 折返性室速折返性室速l双电位l边界61缺血性室速缺血性室速 Ischemia VTl缺血性室速常指心梗后室速,多由折返机制引起l电传导图可显示位于两个瘢痕间的非常缓慢的传导区域,有时呈典型的“8”字折返;l亦可显示位于瘢痕和二尖瓣环间的缓慢传导区l还可显示室速沿二尖瓣环激动;l瘢痕区域心电信号常表现为双电位或低振幅电位,可在瘢痕区诱发临床型心动过速时行拖带标测.62缺血性室速缺血性室速 Ischemia VT63 Ventricular TachycardialSustainedlTolerable64 Mappabale VT65Linear Lesions for Unmappable VTMarchlinski et.al. (Circulation. 2000;101:1288.)lThe hypothesis: In patients with unmappable, unimorphic VT, 1The abnormal endocardium can be defined using detailed sinus rhythm voltage mapping, 2Linear ablation lesions that repeatedly and/or selectively interrupt the border zone of abnormal endocardium could control VT. 66 Voltage Maps with Linear Lesions crossing Border ZonesMarchlinski et.al. (Circulation. 2000;101:1288.)67 Voltage Maps with Linear Lesions crossing Border ZonesMarchlinski et.al. (Circulation. 2000;101:1288.)68The “Maze” ProcedureDr. Ernst et.al. (Circulation. 1999;100:2085-2092.)69l局灶性房颤或特发性房颤的异位兴奋点多数起源于肺静脉口.CARTO可以在较短时间内标测出肺静脉的走向以及肺静脉出口并根据电激动图确定最早触发点, 行热点消融可以有效终止房颤.局灶性房颤局灶性房颤 Focal AF 70Atrial Fibrillation - using CARTOlMulti chamberlMapping PVlFocal ablationuFocusuDiastolic Potential71慢性房颤慢性房颤 Chronic AFl在CARTO系统指引下可以作出连续穿壁性消融线,这一点已形成共识.l目前欧州一些中心正尝试用CARTO划线,来孤立四个肺静脉并沿线消融以切断全部折返环从而终止房颤 并已有初步可喜结果.我们称之为电学隔离迷宫术.72Atrial Fibrillation - using CARTORight Atrium - MazeRAO ViewBottom ViewRight AtriumRight Atrium73Atrial Fibrillation - using CARTOLeft Atrium - MazeAP ViewSuperiorPosterior ViewLeft AtriumLeft Atrium74“Maze” of Left AtriumPappone et.al. (Circulation. 1999;100:1203-1208).Pre Ablation MapPost Ablation ReMap75Left Atrium Encircling the PVsResults from Milano (reported by Pappone, ESC90% free of Afib, paroxysmal and chronic patientsAtrial Fibrillation - using CARTO76旁道旁道 Pathwayl采用热点标测,在瓣环下寻找最早激动点进行消融. l可应用于常规射频消融非常困难的游离壁appendage处的肌束性旁道.77CARTO map of Accessory Pathways78现今现今EP手术面临的挑战手术面临的挑战l 二维影像l影像重叠l大量暴光放射线l心腔内导管头端的位置及方向不明l心脏内解剖影像不理想l复杂心律失常的手术时间较长l无法评估线性阻断的确实性79Carto系统的解决办法系统的解决办法l心腔的三维电解剖标测l对期前电位,激动时间,以及峡部和折返环缓慢传导区或其他兴趣区有直观显示,并有精确的定位记忆 l非放射线条件下可实时显示导管头端位置及方向l设定线性消融方案,并用Carto指引实施线性消融l直观评估线性阻断效果,并用电压标测评估透壁性消融和双向阻滞效果80Carto 系统的主要优势系统的主要优势l精确度高 0.7 mml显著减少放射线l治疗快速性心律失常的新的可能方法,特别对折返性心律失常有显著优势l增加射频的安全性,避免对AVN和疤痕区的放电l明显缩短射频手术时间l减少术中所需导管数量81 Carto in futhturel在未来一年时间内,将研制并生产出Fast mapping 快速标测系统,届时,CARTO将可根据one beet一跳完成整个标测,从而为诊断治疗阵发性心动过速提供帮助82Prepared by: Judith Ayalon, D. Sc. R&D Biosense, R&D Biosense, ISRAELISRAELPresenter: