慢性慢性肾肾衰竭衰竭Chronic Renal Failure（CRF）1.病因（病因（EtiologeEtiologe）v 原原发发性性肾肾小球疾病小球疾病 (60%)(60%)v 高血高血压肾病病v 糖尿病糖尿病肾病病v 小管小管间质性疾病性疾病 慢性慢性肾盂盂肾炎炎 慢性慢性间质性性肾炎炎v 多囊多囊肾v SLE SLE 2.发发病机制病机制（pathophysiology）（一）（一）肾肾功能功能进进行性行性恶恶化的机制化的机制 1.肾小球高滤过（high filtration） 2.GBM通透性增加 3.血压增高（hypertension） 4.脂质代谢紊乱 5.肾小管间质损伤3.肾肾小球高小球高滤过滤过v 残存残存肾单肾单位代位代偿偿性增大性增大v 单个个肾单位位GFRGFR（SNGFRSNGFR）v 肾小球高小球高滤过 肾小球高压力（High Infusion） 肾小球高灌注（High Pressure） 肾小球高滤过（High Filtration）v 最最终终致致肾肾小球硬化小球硬化4.尿蛋白是尿蛋白是肾肾功功恶恶化的危化的危险险因素因素v蛋白蛋白质质沉沉积积系膜区，使系膜基系膜区，使系膜基质质增生，增生，肾肾小球小球硬化；硬化；v肾肾小球上皮小球上皮细细胞受胞受损损，白蛋白沉，白蛋白沉积积，肝素，肝素样样物物质释质释放减少，放减少，对对系膜系膜细细胞增殖的抑制作用减弱；胞增殖的抑制作用减弱；v蛋白管型形成，蛋白管型形成，肾肾小管内小管内压压力增高，小管基膜力增高，小管基膜破裂；破裂；vT-HT-H蛋白蛋白进入入肾间质，启，启动炎症反炎症反应，促，促进肾单位功能受位功能受损和和肾小球硬化。小球硬化。5.肾肾小管小管间质损伤间质损伤促促进肾进肾功功恶恶化化v 肾肾小管阻力升高，形成小管阻力升高，形成“无小管无小管”肾肾小球，小球， 致致肾小球萎小球萎缩；v 间质血管床减少，血管床减少，肾小球毛小球毛细血管血管压力力 升高，升高，导致致肾小球硬化；小球硬化；v 肾小管上皮小管上皮细胞分泌胞分泌细胞因子，胞因子，导致致肾 小球硬化；小球硬化；v 肾小管回吸收功能下降，管内水、小管回吸收功能下降，管内水、钠增加，增加， GFR GFR代代偿性降低，性降低，肾功功恶化。化。6.发发病机制病机制（pathophysiology）（二）尿毒症症状的二）尿毒症症状的发发病机制病机制v 尿毒症毒素尿毒症毒素 （urimic toxinsurimic toxins） 蛋白质代谢产物（products of protein metabolism） 细菌代谢产物 （ products of bacteria metabolism ） 中分子物质 （ products of 微量元素（钒，铝 ，锌）v 营营养与代养与代谢谢失失调调7.发发病机制病机制（pathophysiology）（二）尿毒症症状的（二）尿毒症症状的发发病机制病机制v 3. 3. 矫枉失衡学枉失衡学说（trade-off trade-off hypothesishypothesis） GFRP 、 Ca PTH （矫枉） 继发性甲旁亢 （失衡）v 4. 4. 内分泌异常内分泌异常 EPO 1，25（OH）2D3 胰岛素抵抗 8. 临临床表床表现现（Clinical ManifestationsClinical Manifestations）v胃胃肠肠道（道（GastrintestinalGastrintestinal） 是CRF病人最早出现的症状。 表现为食欲不振、恶心、呕吐。 晚期可有胃肠道炎症、溃疡及消化道出血。v 心血管（心血管（CarduvascularCarduvascular） 动脉粥样硬化（Atherosclerosis） 高血压 （Hypertension） 心包炎 （Pericarditis） 心力衰竭（Heat Failure）9.临临床表床表现现（Clinical ManifestationsClinical Manifestations）v 血液系血液系统统（HematologicHematologic） 贫血（Anemia） 出血倾向（Bleeding Diathesis） 白细胞异常（Altered Neutrophilic Chemotaxis）v 呼吸系呼吸系统统（PulmonaryPulmonary） 过度换气 尿毒症肺炎（Uremic Pneumonitis） 尿毒症胸膜炎（ Uremic Pleuritis） 10.临临床表床表现现（Clinical ManifestationsClinical Manifestations）v神神经经、肌肉表、肌肉表现现（Neuropathy and Neuropathy and MyopathyMyopathy） 中枢神经：尿毒症脑病 周围神经：“不安腿综合征” （Restless Leg Syndrome） 肌肉病变：肌无力、肌萎缩、肌炎v皮肤表皮肤表现现（DermatologicDermatologic） 皮肤搔痒、色素沉着、尿素霜、转移性钙化11.临临床表床表现现（Clinical ManifestationsClinical Manifestations）v骨骼系骨骼系统统表表现现 肾肾性骨性骨营营养不良（养不良（肾肾性骨病）性骨病） （Renal OsteodystrphyRenal Osteodystrphy） 高转化性骨病（high-bone turnover disease） 低转化性骨病（low-bone turnover disease） 混合性骨病 透析性骨病（2微球蛋白淀粉样物质沉积）12.临临床表床表现现（Clinical ManifestationsClinical Manifestations）v 内分泌代内分泌代谢谢紊乱紊乱（EndocrinologicEndocrinologic） EPO 1-羟化酶 PTH 甲状腺功能减退 性功能减退（Sexual Disorder） 13.临临床表床表现现（Clinical ManifestationsClinical Manifestations）v感染（感染（Susceptibility to Susceptibility to InfectionInfection） 是CRF病人的主要死亡原因之一； 免疫功能紊乱、白细胞功能障碍； 致病微生物毒力增强； 常见的感染部位： 呼吸系统 泌尿系统 皮肤 14.临临床表床表现现（Clinical ManifestationsClinical Manifestations）v 代代谢性酸中毒（性酸中毒（Metabolic AcidosisMetabolic Acidosis） 是尿毒症病人最常见的死亡原因之一； 代谢性酸中毒产生的主要原因： GFR，酸性代谢产物潴留 肾小管泌氢功能受损 肾小管泌氨能力降低15.临临床表床表现现（Clinical ManifestationsClinical Manifestations）v 水、水、电电解解质质平衡失平衡失调调 失水/水过多 失钠/钠潴留 高钾血症/低钾血症 低钙血症/高钙血症 高磷血症 高镁血症 铝蓄积16.THANK YOUSUCCESS2024/8/2117.肾肾功能不全功能不全临临床分期床分期 分期分期 Scr Ccr 临临床表床表现现 （mol/L） （ml/min） 代代偿偿期期 133 50 常无症状 氮氮质质血症期血症期 445 5025 轻度贫血、夜尿增多、无明显 尿毒症症状 肾肾衰竭期衰竭期 445 2510 明显消化道症状、贫血、（尿毒症早期）（尿毒症早期） 代谢性酸中毒 肾肾衰竭衰竭终终末期末期 800 10 各种尿毒症症状：重度贫血、消化（尿毒症晚期）（尿毒症晚期） 系统症状、电解质和酸碱平衡紊乱 18.实验实验室室检查检查（Lab ExaminationLab Examination）血常血常规检查规检查尿液尿液检查检查肾肾功能功能检查检查血生化血生化检查检查19.诊诊断（断（DiagnosisDiagnosis）q 有可引起慢性有可引起慢性肾衰竭的疾病衰竭的疾病 原发性肾脏疾病（Primary） 继发性肾脏疾病（Secondary） 肾活检的适应症和禁忌症q 双双肾缩小（小（纵径径8.5cm8.5cm）q 中、重度中、重度贫血血q 低低钙高磷血症高磷血症q 血血PTHPTH升高升高20.慢性慢性肾肾衰竭衰竭恶恶化的可逆因素化的可逆因素原原发发病未得到有效控制或加重病未得到有效控制或加重血容量不足血容量不足感染感染肾肾毒性毒性药药物物尿路梗阻尿路梗阻心力衰竭或心力衰竭或严严重心律失常重心律失常急性急性应应急状急状态态血血压压波波动动其他：其他：严严重重贫贫血、血、电电解解质质紊乱等紊乱等21.鉴别诊鉴别诊断断(Differential Diagnosis)(Differential Diagnosis)CRFCRF常存在多系常存在多系统损害的害的临床表床表现和体征，和体征，应与相与相应的系的系统疾病疾病鉴别。22.治治疗疗（TreatmentTreatment）v 早、中期早、中期CRFCRF的治的治疗 病因和加重因素的治疗 营养疗法 并发症治疗 胃肠道透析v 终终末期末期肾肾衰竭（衰竭（ESRDESRD）的治）的治疗 透析 腹膜透析和血液透析 肾移植23.营营养治养治疗疗(Nutrition Therapy)(Nutrition Therapy)保保证证足足够够的能量的能量摄摄入入（126147kj/d126147kj/d）低蛋白低蛋白饮饮食食（Low Protein DietLow Protein Diet，LPDLPD）LPDLPD加必需氨基酸加必需氨基酸（Essential Amino AcidEssential Amino Acid，EAAEAA）LPDLPD加加-酮酸酸（-Katoacid-Katoacid，-KA-KA）维维生素生素24.心血管并心血管并发发症的治症的治疗疗q 高血高血压压 靶目靶目标标：130/8085mmHg 125/75mmHg（尿蛋白1g/d） 理想的降理想的降压药压药物：物： 对肾脏毒副作用小 对左室肥大有恢复或抑制作用 对肾功恶化有延缓作用25.慢性慢性肾肾衰竭常用降衰竭常用降压药压药l利尿利尿剂剂lACEIACEIlARBARBlCCBCCBl-Blockers-Blockersl-Blockers-Blockersl血管血管扩张剂26.心力衰竭的治心力衰竭的治疗疗限制水、限制水、钠摄钠摄入入利尿利尿剂剂的使用的使用使用血管使用血管扩张剂扩张剂洋地黄洋地黄类药类药物的使用物的使用血液血液净净化化疗疗法法纠纠正正电电解解质质和酸和酸硷硷失衡失衡纠纠正正贫贫血血27.肾肾性性贫贫血的治血的治疗疗重重组组人促人促红细红细胞生成素（胞生成素（rHuEPOrHuEPO）铁剂叶酸叶酸28.肾肾性骨病的治性骨病的治疗疗v 控制控制钙钙、磷代、磷代谢谢失失调调v 维生素生素D D治治疗v 甲状旁腺次全切除甲状旁腺次全切除术29.水、水、电电解解质质及酸碱失衡的及酸碱失衡的纠纠正正q 水、水、钠钠失衡的失衡的纠纠正正q 高血高血钾的的纠正正q 代代谢性酸中毒的性酸中毒的纠正正30.v 控制感染控制感染v 胃胃肠道透析道透析v 中医中中医中药治治疗31.血液血液净净化化疗疗法法（Blood PurificationBlood Purification）v血液透析血液透析（HemodialysisHemodialysis，HDHD）v腹膜透析腹膜透析（Peritoneal DialysisPeritoneal Dialysis，PDPD）32.肾肾移植移植（Renal TransplantationRenal Transplantation）v同种同种肾肾移植（移植（Allograft)Allograft)vABOABO配型配型vHLAHLA配型配型v长期使用免疫抑制期使用免疫抑制剂v成功成功肾移植可恢复移植可恢复肾脏全部功能全部功能v是目前治是目前治疗ESRDESRD最有效的方法最有效的方法33.THANK YOUSUCCESS2024/8/2134.