食管癌放疗临床靶区探讨食管癌放疗临床靶区探讨1肿肿瘤瘤亚临亚临床病床病变变的研究的研究淋巴淋巴淋巴淋巴结预结预结预结预防照射区的研究防照射区的研究防照射区的研究防照射区的研究临临临临床床床床实实实实践的践的践的践的结结结结果果果果2次级肿瘤病灶次级肿瘤病灶直接浸润（direct invasion）壁内转移（intramural metastasis）多中心起源病灶（multicentric occurrence of lessions）脉管受侵（vascular invasion）淋巴结微转移（lymph node microscopic metastasis）孤立性瘤细胞（isolated tumor cells）3直接浸润直接浸润Kuwano报道为1.29.5mm，平均4.1mmTsutsui报道多在30mm以内4壁内转移（跳跃性转移）壁内转移（跳跃性转移）发生率为4.226，与原发灶的距离为0.113cm，头端最大值为13.0cm，尾端最大值为9.5cm5多中心起源病灶多中心起源病灶危险因素：男性、严重嗜烟酒、上消化道肿瘤家族史6脉管受侵脉管受侵血管浸润发生率16.67多见于肿瘤基底部，最远达5cm淋巴管受侵发生率39提示较高的区域淋巴结转移机率7淋巴结微转移与孤立性瘤细胞淋巴结微转移与孤立性瘤细胞胸上段主要在喉返神经区胸中段与胸下段在喉返神经、食管周、胃周淋巴结8张三申，食管癌切除适宜长度的探讨（附2325例切除标本分析）.中华外科杂志，1994，32（5）：2819马国伟，应用病理大切片确定食管癌主瘤周围原位癌分布情况的研究.国际肿瘤学杂志2006，33（11）：87110史鸿云等，食管癌病理特点对放疗靶区的影响，中华放射肿瘤学杂志2006，15（4）：28011王军等，1162例食管癌病理标本亚临床病灶范围的研究.中华放射肿瘤学杂志2007，16（1）：6-912纵向向上扩2.0cm，纵向向下扩3.5cm横向？王军等，1162例食管癌病理标本亚临床病灶范围的研究.中华放射肿瘤学杂志2007，16（1）：6-913Gao XS，Pathological analysis of clinical target volume margin for radiotherapy in patients with esophagealAnd gastroesophageal junction carcinoma.int j radiation oncol biol phys. 2007,67(2)3891415肿瘤亚临床病变的研究肿瘤亚临床病变的研究淋巴结预防照射区的研究淋巴结预防照射区的研究临床实践的结果临床实践的结果16以肿瘤上下3cm为放射野，则放射野外淋巴结转移率为30.4， 与病变长度、外侵及 T分期正相关T3、T4期病变野外淋巴结转移率分别为34.8、40.0郑安平，988例食管癌放射野外淋巴结转移的研究.中华放射肿瘤学杂志.1999，8（3）：13317淋巴结转移相关因素淋巴结转移相关因素大体形态：蕈伞型较低，溃疡型、髓质型和缩窄型较高组织学类型及分化程度：分化越低，转移率越高，腺鳞癌、腺癌、小细胞癌的转移率高于鳞癌T分期：T1、T2、T3、T4期转移率分别为21.1%、49.1%、62.3%、73.0%肿瘤长度：病变越长转移率越高，但有争议18192021研究者研究者例数例数颈部颈部上纵隔上纵隔中纵隔中纵隔下纵隔下纵隔腹部腹部Huang等等5417391166Chen等等28949.528.711.41.48.0吴君旭等吴君旭等9634352493郑安平等郑安平等11910.115.15.90.810.9柳硕岩等柳硕岩等5248291208姚沛旭等姚沛旭等4250832927Tachimori332185666合计合计68536.533.713.08.27.4胸上段食管癌各区域淋巴结转移向邻近颈部、上纵隔、中纵隔淋巴结转移22研究者研究者例数例数颈部颈部上纵隔上纵隔中纵隔中纵隔下纵隔下纵隔腹部腹部Huang等等6804.03.832.97.117.1Chen等等138135.022.429.86.027.2吴君旭等吴君旭等12642.141.353.233.318.3郑安平等郑安平等6471.57.423.52.623.5柳硕岩等柳硕岩等33233.718.121.13.928.0姚沛旭等姚沛旭等11214.320.580.45.417.0Tachimori10625.561.349.125.558.5合计合计338421.517.231.57.024.9胸中段食管癌各区域淋巴结转移中纵隔淋巴结转移，向上转移至上纵隔，也可以发生颈部及腹部淋巴结跳跃转移23胸下段食管癌各区域淋巴结转移研究者研究者例数例数颈部颈部上纵隔上纵隔中纵隔中纵隔下纵隔下纵隔腹部腹部Huang等等3431.510.322.737.033.2Chen等等18017.210.025.613.951.7吴君旭等吴君旭等401018436363郑安平等郑安平等21304.215.523.042.2柳硕岩等柳硕岩等81167171663姚沛旭等姚沛旭等569353683Tachimori90627232775合计合计10066.37.621.928.248.6向下转移至腹部及下纵隔淋巴结，可向上至中纵隔淋巴结24肿瘤亚临床病变的研究肿瘤亚临床病变的研究淋巴结预防照射区的研究淋巴结预防照射区的研究临床实践的结果临床实践的结果25RTOG8501肿瘤上下5-6cm食管横断面2cm及区域淋巴结颈段食管从下咽至气管分叉，双锁骨上及上纵隔淋巴结选择性预防食管上2/3肿瘤，全部胸段食管（包括纵隔淋巴引流区）及双锁骨上，下界包胃-食管结合部食管下1/3病灶及中段病灶上下5cm，包括腹腔淋巴结全食管全纵隔放疗DT30Gy，外扩5cm加量至DT50Gy（同步组）或64Gy（单放组）26RTOG8501毒性单放组2出现4级急性副反应同步组8出现危及生命的急性副反应，2死于治疗相关事件27治疗强度不足 肿瘤复发 （Undertreat） 治疗过度 并发症严重（Overtreat）决定治疗方案决定治疗方案肿瘤治疗中常见的问题肿瘤治疗中常见的问题良良好好疗疗效效放放射射损损伤伤28CTV1的食管靶区：GTVt上下两端各外放1.5cm，对于T13期患者横断面前后左右四个方向各外放5mm，T4期则10mmCTV1的淋巴结靶区：GTVn外放5mm，对于淋巴结相互融合者或包膜外侵者为810mmCTV2的食管靶区：GTVt上下两端各外放3cm，横断面范围同CTV1CTV2的淋巴结靶区：包括CTV1及相应的区域淋巴引流区刘珍，不可手术食管癌根治性放射治疗临床靶体积的临床研究.中山大学硕士学位论文2009053129CTV2区域淋巴结定义颈段颈段包括双侧锁骨上区及GTVt纵向外放3cm范围内相应的颈段食管旁及上纵隔(2区)淋巴引流区胸上段胸上段包括双侧锁骨上区、GTVt纵向外放3cm范围内的食管旁及双侧纵隔淋巴引流区(2、4、5、7区)胸中段胸中段主要包括GTVt纵向外放3cm的食管旁及双侧纵隔淋巴结(2、4、5、7区)胸下段胸下段包括GTVt纵向外放3cm的食管旁及双侧纵隔淋巴结(4、5、7区)和胃左淋巴结刘珍，不可手术食管癌根治性放射治疗临床靶体积的临床研究.中山大学硕士学位论文2009053130随访28个月1、2年局控率为75.3、73.3。 1、2年总生存率为85.2、57.0全组单纯局部或（和）区域失败32.4，单纯远处失败11.8全组未发现野外复发或淋巴结转移刘珍，不可手术食管癌根治性放射治疗临床靶体积的临床研究.中山大学硕士学位论文2009053131I期食管癌（T1N0M0）放疗食管肿瘤上下扩3cm，放疗DT60Gy顺铂+5-Fu同步化疗中位随访42个月3年总生存率76%，32%局部复发Kawaguchi Y,patterns of failure associated with involved fidld radiotherapy in patients with clinical stage I thoracic esophageal cancer.Jpn J Clin Oncol,2011,41(8):100732Kawaguchi Y,patterns of failure associated with involved fidld radiotherapy in patients with clinical stage I thoracic esophageal cancer.Jpn J Clin Oncol,2011,41(8):100733145例食管癌患者，55为鳞癌，75为T3、T4，中位随访18个月CTV为GTV上下两端各2cm，轴向外扩1cm，淋巴结未行预防性放疗PTV为CTV上下两端各1cm，轴向外扩0.5cm三例野外复发，1例原发26-30cmT1N0，2年后口咽癌，2年9个月后食管肿瘤与口咽肿瘤之间发生复发；1例气管旁淋巴结复发，距原瘤床上缘6.512cm；1例锁骨上淋巴结复发距原瘤床上缘14cmButton，study to determine adequate margins in radiotherapy planning for esophageal carcinoma by detailing pattens of recurrence after definitive chemoradiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys.2009,73(3):81834复旦大学附属肿瘤医院靶区GTV为可见肿瘤CTV1是GTV加上其上下3 cm正常食管，左右前后均不外放CTV2是GTV上下1 cm正常食管，左右前后也不外放PTV1是CTV1周围外放1 cm，PTV2是CTV2外放1 cmPTV1照射预防量40 Gy左右，PTV2照射加量到根治量6070 Gy，淋巴结不进行预防性照射。后程加速超分割。53例1年和3年总生存率为77、44，照射野外淋巴结复发有3例（6），而照射野内复发和远处转移各占30左右赵快乐，食管癌的精确放射治疗.中国癌症杂志，2008，18（5）：35035Kuai-lei Zhao,three-dimensional conformal radiation therapy for esophageal squamous cell carcinoma: is elective nodal irradiation necessary? Int J Radiat Oncol Biol Phys,2010,76(2):44636淋巴结累及野组（淋巴结累及野组（55例）例） 原发灶上下扩3cm、周围0.81.0cm及肿大淋巴结淋巴结扩大野组（淋巴结扩大野组（32例）例） 原发灶上下扩3cm、周围0.81.0cm及相应的淋巴结引流区（医科院肿瘤医院）。胸中段包食管旁、2区、4区、5区、7区；胸下段包食管旁、4区、5区、7区和胃左、贲门旁引流区周志国.食管癌三维适形放疗临床靶体积研究.中华放射肿瘤学杂志.2009，18（2）：86371年生存年生存率率2年生存年生存率率1年局部年局部控制率控制率2年局部年局部控制率控制率1年无进年无进展生存率展生存率2年无进年无进展生存率展生存率累及野组累及野组674375576940扩大野组扩大野组694072456927X2值值0.070.790.63P值值0.7940.3760.427累及野野外复发6例中3例单纯区域淋巴结复发扩大野无野外失败，野内和远处转移为58和66周志国.食管癌三维适形放疗临床靶体积研究.中华放射肿瘤学杂志.2009，18（2）：8638副反应发生率食管炎食管炎3级食管炎级食管炎放射性肺放射性肺炎炎3级放射性肺炎级放射性肺炎累及野组累及野组6912112扩大野组扩大野组8822319X2值值4.380.765.58P值值0.0360.3830.018周志国.食管癌三维适形放疗临床靶体积研究.中华放射肿瘤学杂志.2009，18（2）：8639102例颈段及上胸段食管癌患者，随机分为累及野组及扩大野组累及野组食管肿瘤上下3cm，轴向0.5-0.8cm扩大野组CTV由中下颈、锁骨上、上纵隔淋巴结及食管肿瘤上下3cm，轴向0.5-0.8cm两组均常规分割放疗至DT41.1Gy，后程加速超分割至DT59.4Gy。同期泰素+顺铂全身化疗分期T1:4例；T2:19例；T3:46例；T4:33例 N0:85例；N1:17例中位随访37个月Jin-bo Ma , feasibility of involved-field comformal radiotherapy for cervical and upper-thoracic esophageal cancer.Onkologie 2011,34:59940Jin-bo Ma , feasibility of involved-field comformal radiotherapy for cervical and upper-thoracic esophageal cancer.Onkologie 2011,34:59941Jin-bo Ma , feasibility of involved-field comformal radiotherapy for cervical and upper-thoracic esophageal cancer.Onkologie 2011,34:59942如何评价疗效总生存率抑或疾病专项生存率？局控率能否提高，局控率能否转化为生存率？患者进食情况？副反应轻，生活质量高？43前瞻性随机临床试验多中心协作研究长期的随访资料4445