抗磷脂抗体与抗磷脂综合征抗磷脂抗体与抗磷脂综合征许泼实河南省人民医院检验科1抗磷脂抗体与抗磷脂综合征什么是抗磷脂抗体（Antiphospholipid Antibodies，APL）认识过程临床意义、适应症什么是抗磷脂综合征（Antiphospholipid syndrome，APS）临床表现及分类诊断标准抗磷脂抗体检测2抗磷脂抗体一组针对各种带负电荷磷脂（结合蛋白）的自身抗体，作用于磷脂结合蛋白如2-糖蛋白1 、凝血酶原、蛋白C、蛋白S、锚定蛋白等而产生病理反应。APL主要包括狼疮抗凝物（LA）抗心磷脂抗体（ACL）抗2-GPI抗体（a2-GPI ）3抗磷脂抗体的认识过程1907年，先天性梅毒胎儿的肝脏提取物作为抗原检测梅毒抗体1941年，发现心磷脂及抗心磷脂抗体（抗心磷脂抗体（ACLACL）“梅毒血清反应生物学假阳性（BFP-STS）”1950年，慢性BFP人群自身免疫病发生率高1957年，在BFP（+）SLE患者血浆中发现：狼疮抗凝物（狼疮抗凝物（LALA）后证明其是一种免疫球蛋白：靶向前凝血酶活性复合物中磷脂1983年，LA能与其他带负电荷的磷脂结合，称之为抗磷脂抗体（抗磷脂抗体（APLAPL）1986年，Hughes命名：与之有关的疾病则称为抗磷脂综合征（抗磷脂综合征（APSAPS）1990年，APS患者的ACL识别血浆中的一种磷脂结合蛋白2-GP2-GP在SLE和APS中，2-GPI可显著增加ACL和心磷脂的结合强度1999年，第八届APL国际研讨会会后发表了APS的初步诊断标准(札幌标准)2006年，悉尼国际血栓止血学会（ISTH）会议修订了APS分类诊断标准4抗磷脂综合征一组由APL介导的，以动静脉血栓形成为特征的非器官特异的自身免疫性疾病，又称休氏综合征（Hughess syndrome）。男女比例 19主要表现：血管栓塞（反复、动脉、静脉） 自发性、难治性流产（90%由APS引起） 血小板减少其他表现：相关肾病（肾动脉血栓、狭窄、肾性高血压、肾静脉血栓）神经精神症状（偏头痛、舞蹈病、癫痫、吉兰巴雷综合征）病源病因分类：原发性APS：家族聚集，危险因素有吸烟、口服避孕药等 是10-15%血栓性疾病和1/3青年人群中风的原因继发性APS：SLE 30-40% RA恶性APS：广泛血栓形成、多器官功能衰竭甚至死亡、起病隐匿 5抗磷脂综合征分类抗体类型：LA血栓综合征：LA持续阳性，往往引起静脉血栓；ACL综合征：ACL持续阳性，主要引起动脉血栓；混合性APS：指LA、ACA同时阳性，均伴有血栓、流产和血小板减少临床表现：型：46，深静脉血栓为主（上下肢末端、肝肾、肠系膜肺梗塞） 型：21，动脉血栓为主，可见于冠状动脉、主、颈及周围动脉型：27，视网膜动脉、静脉和脑血管血栓型：较少见，约占5，以上3型混合组成 型：为胎儿丢失综合征，由胎盘血管栓塞造成供血障碍引起流产6APS诊断标准（2006年，札幌标准悉尼修订版）临床症状 血栓形成：任何器官或组织发生一次以上动、静或小血管血栓 妊娠丢失：至少一次10周以上的不明原因、形态正常的胎儿死亡或：三次以上不明原因的早期自发性流产（10周）或：34周，子痫、先兆子痫或胎盘功能不全致胎儿早产一次实验室指标：间隔12周，且2次检出 血浆LA阳性 中高滴度IgG/M类ACL（40单位 ） IgG/M类抗2-GP17诊断 APS：至少1项临床症状 + 1项实验室指标哪些人需要检测抗磷脂抗体？所有的SLE 患者，监测血栓及高凝状态有连续流产史的女性，特别是待孕女性II-III期正常形态胎儿流产早期先兆子痫胎盘功能不全育龄妇女体内APL异常被认为是生殖障碍的危险标志慢性病患者：心脑血管病、肾病、糖尿病、慢阻肺50岁以下人群，有中风史或血栓史8普通产检孕妇不需要筛查狼疮抗凝物的检测一种IgG/IgM型免疫球蛋白，作用于凝血酶原复合物，影响凝血反应，阻断活化的凝血因子V与凝血酶原作用，抑制纤维蛋白的形成，致使凝血时间延长。“抗凝血酶原抗体”更为适宜。筛选试验：证实有磷脂依赖的凝血时间延长活化部分凝血酶原时间(APTT) 白陶土凝血时间(KCT)稀释蛇毒凝血时间(dRVVT) 稀释凝血酶原时间(dPT)通过纠正试验确诊：若有LA，缺乏血小板正常血清不能纠正凝血时间，只有加入过量磷脂或血小板溶解物后，延长的APTT可被纠正。这里要排除其他原因引起的凝血异常，如肝素、因子复合物等。9狼疮抗凝物的检测10抗心磷脂抗体（ACL）最先发现的抗磷脂自身抗体之一，和血小板减少有明显相关性，ACL阳性者，血小板减少3倍于ACL阴性者。习惯性流产与IgG型ACL关系密切，并可能和抗体的滴定度有关。检测方法：ELISA 无金标准以混合磷脂作为抗原进行包被，特异性较好采用半定量方式表示检测结果可提高室间质控水平两种类型：11ACLIg类型类型与血栓形成与血栓形成常见疾病常见疾病2-GP1依赖高滴度IgG型密切相关自身免疫病、APS非2-GP1依赖低滴度IgM型不引起血栓梅毒、AIDS等感染性疾病抗2-糖蛋白1抗体（a2-GP1 ）2-GP1由肝细胞合成，又称apoH，5个功能区；通过多种途径参与凝血和纤溶系统的调节，被认为是一种天然的抗凝剂；但是先天性缺乏2-GP1并不会导致严重的血栓或出血性疾病；Yasuda S, etal. Atherosclerosis, 2000, 152(2):337-3462-GP1抗体与APS的血栓形成密切相关，具体机制：A.可与2-GP1、氧化型LDL结合，抑制其抗凝作用B.可诱导2-GP1二聚体化，引起细胞表面膜联蛋白II交联，促进2-GP1与细胞膜表面磷脂的稳定结合，进一步活化内皮细胞C.二聚化后的2-GP1可与血小板结合，活化血小板12抗2-糖蛋白1抗体（a2-GP1 ）检测方法：ELISA，灵敏度5ng/ml在APS患者中，同一亚型（IgG、M、E）a2-GP1与ACL水平显著相关对APS诊断而言， a2-GP1特异性最高：敏感性：ACL a2-GP1特异性： a2-GP1 ACL和LA亚型研究显示无论是a2-GP1，还是ACL，都是IgG亚型占有主导地位。 Sarmarco M, etal. J Lab Clin Med. 2004,144(3):141-14720SLE患者LA和ACL阴性，而a2-GP1阳性Bruce IN,et al. J Rheumatol. 2000,27:2833-7.约10APS患者仅a2-GP1阳性Pierangeli SS, Harris ENClin Chim Acta, 2005,357: l7-33.13误诊20余年的原发性APS一例患者女，32岁已婚，宫内妊娠53d，血小板减少20余年，因右侧肢体活动受限并语言障碍13d，于2007年2月14日人院。病史：患者自11岁起发现有血小板减少，无出血血小板减少，无出血倾向倾向（1986年，APS命名），诊断不明，未做治疗。患者曾2次在妊娠不足次在妊娠不足10周自然流产周自然流产，原因不明（1997年前后）；2005年患者出现右下肢肿胀，彩超提示为右下肢深静脉血栓深静脉血栓，查血小板血小板61109/L。2007年2月1日起患者出现头痛，右侧肢体乏力并吐字不清，逐渐加重至右侧偏瘫和失语。实验室检查：血小板42109/L，凝血酶原时间(PT)正常，活化部分凝血活酶时间(APTT)109 s，国际标准化比值(INR)1.02 ，ANcA、ANA、dsDNA抗体等均阴性，RF阴性，酶法测ACL-IgG(+)、IgM(+)、IgA(-)。磁共振成像(MRI)提示“多发腔隙性脑梗死”。诊断为 原发性抗磷脂综合征，脑梗死；宫内妊娠7周+(患者放弃胎儿)经抗血栓治疗一周复查血小板正常，病情稳定，加用高压氧治疗。2周时患者出现阴道少量流血，查妇科B超提示“宫内死胎，子宫肌瘤”，产科会诊考虑为先兆流产。14文振华中华风湿病学杂志，2008,12(3):215-216ThanksThanks15对整个实验室来说是对整个实验室来说是0.1%0.1%的差错，对患者来说就是的差错，对患者来说就是100%100%。不犯错误做不到，但我们要做到不重复犯同一个错误。不犯错误做不到，但我们要做到不重复犯同一个错误。