肥胖症治疗新进展肥胖症治疗新进展Obesity and new thoughts on treatment AACE引领全球内分泌领域发展始于1991年，由全球一流的临床内分泌学领导者创建，现已覆86个国家和地区，吸引全世界最好的临床内分泌医师成为会员AACE与美国内分泌协会（ACE）联合制定的肥胖患者综合治疗临床实践指南已于5月24日在线发表于AACE的官方杂志Endocrine Practice.共涉及123条建议，其中A级、B级、C级和D级的推荐分别为85（53.1%）、48（30.0%）、11（6.9%）和16（10.0%）。5 亿67%25%美国中国 2014年，全球范围内估计有 5 亿成年人合并超重或肥胖症GarveyWT.EndocrPract.2016May24.GAIN.2014GlobalNutritionReport.NA01452014年，中国肥胖人口位居世界首位NCD Risk Factor Collaboration. The Lancet, 2016, 387(10026): 1377-1396.1975年到2014年， 中国男性肥胖人口从70万增长至4320万，女性肥胖人口从170万增长至4640万，位居世界首位 其中，严重肥胖人口以男性430万和女性760万，位居世界第二肥胖后果很严重肥胖后果很严重多种肥胖相关并发症居全球死因前列贾伟平.临床内科杂志，2012,29（3）：149-151.http:/www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310/zh/肥胖的诊断和分级肥胖的预防和治疗肥胖诊疗指南更新和证据回顾12国际上仅以BMI作为肥胖的诊断标准并不完善。腰围也应作为筛选指标，特别是在BMI 35 kg/m2 的人群。8810285 90美国74-80 85东南亚、南亚、东亚12个不同种族中华人民共和国卫生行业标准2016 肥胖指南基于包括IDF、WHO在内的7个肥胖相关机构数据GarveyWT.EndocrPract.2016May24.肥胖的诊断和分级：将腰围纳入测量指标之一肥胖的诊断和分级：“人体测量学指标+临床指标”的诊断分级模式肥胖相关并肥胖相关并发症症心血管代心血管代谢相关：相关：CVD、血脂异常、高血压、代谢综合征、非酒精性脂肪肝、糖尿病前期、T2DM、多囊卵巢综合征生物力学相关：生物力学相关：残疾/行动不力、胃食管返流综合征、骨关节炎、睡眠呼吸暂停、张力性尿失禁其他：其他：肿瘤、抑郁或其他精神疾病、胆囊疾病、不孕不育症GarveyWT.EndocrPract.2016May24.干干预阶段段干干预目目标干干预措施措施一级预防预防超重和肥胖的发展公众教育建立健康的体重管理环境建立健康生活方式二级预防预防进一步的体重增加以及肥胖并发症监测BMI评估并发症情况生活方式强化干预，可使用减重药物辅助治疗三级预防治疗肥胖，并且治疗肥胖相关并发症，预防进一步发展生活方式强化干预联合减重药物治疗可考虑减重手术治疗肥胖的预防：延续2014肥胖共识的三级预防观点GarveyWT.EndocrPract.2016May24.第第1步步并发症的评估与分级并发症的评估与分级心脏代谢性疾病心脏代谢性疾病生物力学并发症生物力学并发症无并发症无并发症BMI25无并发症无并发症BMI27:并发症严重度分级并发症严重度分级BMI25-26.9轻中度轻中度重度重度第第2步步并发症改善目标并发症改善目标治疗方式治疗方式依据分级确定治疗强度依据分级确定治疗强度选择选择生活方式干预生活方式干预向内科医师向内科医师/注册营养师咨询；网络注册营养师咨询；网络/远程干预项目；规划的多学科干预项目远程干预项目；规划的多学科干预项目药物治疗药物治疗(BMI27)苯丁胺，奥利司他，氯卡色林，苯丁胺苯丁胺，奥利司他，氯卡色林，苯丁胺/托吡酯缓释剂，托吡酯缓释剂，纳曲酮纳曲酮/安非他酮，利拉鲁肽安非他酮，利拉鲁肽3mg外科手术治疗外科手术治疗(BMI35)胃束带术、袖状胃切除术、或胃转流术胃束带术、袖状胃切除术、或胃转流术第第3步步若未达到并发症的治疗目标，则应强化生活方式干预、药物和若未达到并发症的治疗目标，则应强化生活方式干预、药物和/或外科手术治疗，进一步减重或外科手术治疗，进一步减重肥胖的治疗：对于超重/肥胖患者强调“以并发症为中心”的治疗模式并并发症症减重目减重目标临床目床目标代谢综合征10%预防T2DM糖尿病前期10%预防T2DMT2DM5%到15%降低糖化血红蛋白水平减少降糖药物的使用种类或剂量缓解糖尿病血脂异常5%到15%减少甘油三酯提高高密度脂蛋白胆固醇水平降低非高密度脂蛋白胆固醇水平非酒精性脂肪肝脂肪变性5%或更多减少肝细胞内液脂肪肝炎10%到40%减少炎症和纤维化多囊卵巢综合征5%到15%或更多排卵、月经规则化减少多毛症增加胰岛素敏感性降低血清雄性激素水平肥胖的治疗：指南对肥胖及并发症的治疗目标明确的进行了量化并并发症症减重目减重目标临床目床目标高血压5%到15%降低收缩压和舒张压减少降压药的使用种类或剂量女性不孕症10%或更多排卵怀孕及胎儿安全出生男性性腺功能低下5%到10%或更多增加血清睾酮水平阻塞性睡眠呼吸暂停7%到11%或更多改善症状降低呼吸暂停低通气量指数哮喘/反应性呼吸道疾病7%到8%或更多改善一秒钟用力呼气量改善症状骨关节炎10%5%到10%或更多（辅以运动锻炼）改善症状功能增强张力性尿失禁5%到10%或更多降低失禁发生频率胃食管返流综合症10%或更多降低症状发生的频率和严重程度抑郁症尚不确定改善症状降低抑郁指数肥胖的治疗：指南对肥胖及并发症的治疗目标明确的进行了量化 肥胖的治疗：生活方式干预可以从多方面开展生活方式干预运动锻炼膳食结构行为修正Look AHEAD 研究：对于超重或肥胖T2DM患者，强化生活方式干预可使体重得到长期控制，代谢指标改善对照组对照组干预组干预组The Look AHEAD Research Group. N Engl J Med, 2013, 369(2):145-154. 2014 肥胖共识2016 肥胖指南FDA仅批准3种可长期使用的减肥药循证证据较少，未进行用药推荐FDA共批准了5种可长期使用的减肥药循证证据较多，指南进行用药推荐对合并包括慢性肾病、高血压、癫痫在内的17类疾病的肥胖患者进行了个体化的药物推荐肥胖的治疗：指南对肥胖患者进行了个体化的药物推荐药物只能作为生活方式干预的附加治疗。如果最大耐受剂量下，3个月减重不足5%，则需停药，更换治疗方案。适应人群BMI 27-30 kg/m2伴合并症BMI 30 kg/m2 伴或不伴合并症 药物分类短期治疗（一般12周）：二乙胺苯丙酮（安非他酮 ) , 苯二甲吗啉, 苯丁胺长期治疗：奥利司他，苯丁胺/托吡酯缓释剂、氯卡色林、纳曲酮/安非他酮 和 利拉鲁肽3mg 肥胖的治疗：指南对减重药物的适应人群和可选药物进行了推荐2014 肥胖共识2016 肥胖指南BMI 40 kg/m2BMI在 35 kg/m2 39.9 kg/m2 且合并严重肥胖相关并发症的患者BMI 40 kg/m2BMI在 35 kg/m2 39.9 kg/m2 且合并严重肥胖相关并发症的患者BMI在30 kg/m234.5 kg/m2的糖尿病或代谢综合征的患者生活质量受到较大影响的患者肥胖的治疗：指南扩大了减重手术的适应范围减重手术经历了从单纯减重到改善代谢的沿革，逐渐被广泛接受单纯减重Step 2Step 3最初用于治疗严重肥胖的患者改善代谢Step 1中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会.中国实用外科杂志，2014，34（11）：1005-1010.2015IDF141dBariatricsurgeryvs.medicationsinthetreatmentoftype2diabetes123Itistimetomovebariatricsurgeryintotheguidelinesforcare.48%42% 8% 2%不同指南减重手术适应症不同指南类型适应证中国2型糖尿病防治指南年龄在18-60岁，一般状况较好，手术风险较低，经生活方式干预和各种药物治疗难以控制的T2DM或伴发疾病（HbA1c7.0%）并符合以下条件的：BMI32kg/m2，有或无合并症的T2DM中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南建议年龄为16-65岁；T2DM病程15年，且胰岛仍存有一定的胰岛素分泌功能，空腹血清C肽正常值下限的1/2；病人的BMI是判断是否适合手术的重要临床标准；男性腰围90cm、女性腰围85cm时，可酌情提高手术推荐等级 AACE/ACE肥胖患者综合管理临床实践指南BMI40kg/m2或者BMI在35 kg/m239.9 kg/m2且合并严重肥胖相关并发症的患者；生活质量受到较大影响的患者；BMI在30 kg/m234.5 kg/m2合并糖尿病或代谢综合征的患者手术治疗减重效果显著一项涉及136个研究、22094例肥胖患者的Meta分析表明：手术治疗具有显著的减重作用，平均体重减轻指数（Excess weight Loss，EWL）为61.23%Henry Buchwald. JAMA. 2004;292:1724-1737手术治疗可显著改善代谢结果表达：（达标/改善患者占总患者的百分比）Henry Buchwald. JAMA. 2004;292:1724-1737达标改善阻塞性睡眠呼吸暂停0%20%40%60%80%100%85.783.6达标改善糖尿病0%20%40%60%80%100%76.885.4达标改善高血压0%20%40%60%80%100%61.778.5糖尿病糖尿病高血压高血压阻塞性睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停高血脂改善高胆固醇改善高甘油三酯改善高血脂症改善0%20%40%60%80%100%79.371.382.4高血脂症高血脂症一项涉及136个研究、22094例肥胖患者的Meta分析表明：手术治疗对肥胖相关并发症具有显著的改善和治疗作用减重手术改善代谢的机制 1. 机械性限制摄入手术的限容促吸收不良 2. 内分泌改变胃肠激素胆汁酸+脂肪因子 3. 肠道菌群小结：将肥胖视为慢性疾病进行管理2016AACE/ACE指南2016指南指出“肥胖是一种复杂的慢性疾病，治疗时应以肥胖的并发症及肥胖本身为目标，以期改善患者的健康状态及提高生活质量”贯彻 “以并发症为中心”的管理模式2016肥胖指南还对合并其他疾病的肥胖患者推荐了明确的治疗目标和个体化的药物选择，并扩大了减肥手术的推荐范围。2016肥胖指南依据并发症危险分层的治疗推荐路径全面且明确，对常规临床实践有指导价值。Thank you Thank you ！