第二十二章第二十二章 病毒性疾病的药物治疗病毒性疾病的药物治疗第二十二章病毒性疾病药物治疗n第一节、病毒性肝炎第一节、病毒性肝炎n第二节、艾滋病第二节、艾滋病n第三节、带状疱疹第三节、带状疱疹第二十二章病毒性疾病药物治疗第一节、病毒性肝炎第一节、病毒性肝炎n病毒性肝炎病毒性肝炎（viral hepatitis)是由多种肝炎病毒引起的、以肝脏损害为主的全身性传染病。n包括甲、乙、丙、丁、戊型肝炎。n甲型和戊型肝炎急性感染 乙、丙、丁型肝炎慢性感染第二十二章病毒性疾病药物治疗一一 、病因、病因n1、甲型和戊型甲型和戊型：主要传染源是急性期患者和亚临床感染者，以粪-口途径传播。n2、乙型和丁型乙型和丁型：传染源均是急慢性患者以及病毒携带者，主要经血液和密切接触传播，具有明显的家庭聚集性，垂直传播是其主要特点。n3、丙型丙型：主要传染源是慢性病毒携带者，主要经输血或血制品、血液透析或器官移植传播。第二十二章病毒性疾病药物治疗二、临床表现和分型二、临床表现和分型（一）急性肝炎n1、急性黄疸型急性黄疸型：畏寒、发热、乏力、食欲减退、恶心呕吐、便秘或腹泻等，并伴尿色加深，继而巩膜及皮肤黄染。n2、急性无黄疸型急性无黄疸型：更多见，乏力、食欲不振、腹胀、肝区痛、恶心呕吐等。第二十二章病毒性疾病药物治疗（二）慢性肝炎n主要见于乙肝和丙肝，分轻、中、重度。n轻：症状不明显，乏力、食欲减退等n中：症状居于轻度和重度之间n重：有明显或持续的症状，体检可见肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或肝脾大等。第二十二章病毒性疾病药物治疗（三）重型肝炎n以乙肝病毒感染引起最常见。分急性、亚急性和慢性。n急性急性：黄疸型肝炎患者起病10天内迅速出现精神神经症状，伴全身症状迅速加重为急性重型肝炎。10天以上，出现凝血酶原时间延长和肝性脑病，伴胆酶分离，或极度乏力食欲不振、恶心呕吐、重度腹胀或腹水，以及明显出血现象为亚急性重型。第二十二章病毒性疾病药物治疗（四）淤胆型肝炎n起病类似急性黄疸型肝炎，但自觉症状较轻，常有明显肝大、皮肤瘙痒、大便颜色变浅。血清胆红素明显增高等，梗阻性黄疸持续三周以上，并排除其他肝内外梗阻因素者，为急性淤胆型肝炎。第二十二章病毒性疾病药物治疗三、治疗原则三、治疗原则n目的目的在于消除病原、保护肝细胞，消退黄疸，促进肝细胞再生及防治并发症。n急性肝炎主要采取支持和对症治疗n慢性肝炎采取抗病毒治疗、抗肝纤维化、改善肝功能等n重型肝炎则以综合治疗为主，同时加强支持疗法，给予抑制炎症坏死和促进肝细胞再生的药物。第二十二章病毒性疾病药物治疗四、药物治疗四、药物治疗（一）常用药物分类n1、兼具抑制病毒复制及免疫调节作用的光谱兼具抑制病毒复制及免疫调节作用的光谱抗病毒药抗病毒药：如干扰素等n2、核苷类抗病毒药核苷类抗病毒药：拉米夫定、利巴韦林、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定n3、保护肝细胞药物保护肝细胞药物：复方甘草酸苷片、水飞蓟素、联苯双酯、双环醇等n4、退黄药物退黄药物：一些纯中药制剂，如茵栀黄注射液、苦黄注射液、苦参碱注射液等。第二十二章病毒性疾病药物治疗（二）治疗药物的选用（二）治疗药物的选用n1、无症状病毒携带者n以乙肝病毒感染为例，HBV DNA检测不到或低于最低检测限，患者血清谷丙转氨酶正常则无需使用抗病毒药物治疗，但应定期复查，随访观察。第二十二章病毒性疾病药物治疗n2、急性肝炎急性肝炎n主要采取护肝治疗和对症治疗n病情较轻：水飞蓟素70mg，3次/日n伴黄疸：+茵栀黄注射液10-20mln戊肝伴淤胆：腺苷蛋氨酸500-1000mgn食欲下降：静滴10%葡萄糖液+维C等第二十二章病毒性疾病药物治疗3、慢性肝炎、慢性肝炎（1）抗病毒治疗抗病毒治疗nHBeAg阳性乙肝：普通IFN-35MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般疗程六个月nHBeAg阴性乙肝：最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷类似物治疗。普通IFN-剂量同前，疗程至少一年n慢性丙肝：采用PEG-IFN联合利巴韦林抗病毒治疗标准方案，治疗24周第二十二章病毒性疾病药物治疗（2）护肝治疗护肝治疗n甘草酸二铵针剂150mg，静滴，1次/日n甘草酸单铵80120mg，静滴，1次/日n联苯双酯滴丸每粒1.5mg，开始可510粒，3次/日，ALT正常后可逐渐减量n水飞蓟素70140mg，3次/日，饭后服用n肌苷0.20.4g，3次/日第二十二章病毒性疾病药物治疗（3）抗纤维化治疗抗纤维化治疗n口服复方鳖甲软肝片一次四片，一日三次；重组人干扰素，1MU/支，肌内注射，9个月为一个疗程。前三个月1日1次，1次1支；后6个月隔日1次，1次1支。n苦参碱口服，1次300mg，1日3次第二十二章病毒性疾病药物治疗4、重型肝炎、重型肝炎n（1）阻止肝细胞坏死阻止肝细胞坏死：地塞米松10mg或泼尼松龙4060mg，静脉注射或静滴，1次/日，连续35日，然后逐渐减量并停药n（2）促使肝细胞再生促使肝细胞再生：促肝细胞生长素冻干粉针剂80120mg加入10%葡萄糖中静滴，1次/日，30天为一个疗程。病情严重者可增加剂量和延长疗程。n（3）保护肝功能保护肝功能：护肝药均可使用第二十二章病毒性疾病药物治疗n（4）减退黄疸减退黄疸：腺苷蛋氨酸2000mg，1次/日，逐渐减量维持n（5）利尿排水利尿排水：螺内酯2040mg，23次/日+氢氯噻嗪2550mg，13次/日，后者应间断使用，避免水电解质紊乱n（6）防治并发症防治并发症：n消化道出血：口服凝血酶原复合物等n感染：可口服左旋氧氟沙星0.2g，2次/日，连续12周第二十二章病毒性疾病药物治疗5、淤胆型肝炎、淤胆型肝炎n糖皮质激素为淤胆型肝炎常用有效药物n地塞米松10mg或甲泼尼龙60mg静注，1次/日，每57日减量一次，减量一般后改为泼尼松片剂30mg，清晨一次顿服。总疗程23个月。n激素禁忌者：腺苷蛋氨酸10002000mg，1次/日，后逐渐减量，并改为片剂维持。第二十二章病毒性疾病药物治疗病例分析病例分析n1、病情介绍 45岁男性患者，查体发现乙肝标志物阳性20年，因肝功能正常且无临床不适，未进行诊治，后因右上腹不适，间断出现乏力、纳差，5年前入院就诊，肝功能表现异常，遂服用拉米夫定抗病毒治疗，4个月后HBV-DNA转阴，肝功能恢复正常，继续治疗。2个月后HBV-DNA反弹至7.2104拷贝ml，丙氨酸氨基转移酶（ALT）上升为90UL,基因芯片法检测YMDD（络氨酸-异亮氨酸-天门冬氨酸-天门冬氨酸）突变阳性，遂联合应用阿德福韦酯治疗，服用一年后HBV-DNA转阴，ALT38UL，病情好转。1周前因劳累后出现乏力、纳差、黄疸、食欲不振、腹泻，伴黑便，今日前来就诊。第二十二章病毒性疾病药物治疗2、治疗方案和效果、治疗方案和效果n口服恩替卡韦抗病毒，使用甘草酸二铵、还原性谷胱甘肽、促肝细胞生长素、20%人体白蛋白等保肝、退黄，预防性使用头孢哌酮+舒巴坦抗细菌感染，同时联用泼尼松对症治疗自身免疫性溶血性贫血，适量给予胃黏膜保护剂胶体铋以防治消化道出血。n患者皮肤巩膜黄疸消退，复查肝功能及血常规各项指标恢复正常，球蛋白（GLB）、凝血酶原时间（PT)逐渐恢复至正常范围，HVB-DNA转阴，病情好转。第二十二章病毒性疾病药物治疗第二节、艾滋病第二节、艾滋病n艾滋病艾滋病（acquired immune deficiency syndrome,AIDS)，即获得性免疫缺陷综合症，是由人体免疫缺陷病毒（HIV）通过性接触、输血或血制品等方式侵入人体，特异性破坏辅助性T淋巴细胞，造成机体细胞免疫功能严重受损而发生的一种致命性慢性传染病。第二十二章病毒性疾病药物治疗一、病因一、病因n人体免疫缺陷病毒属反转录病毒科中免疫缺陷病毒属，灵长类免疫缺陷病毒亚属，分为HIV-1和HIV-2两型，其所含的两个包膜糖蛋白gp120和gp41具有高度免疫原性。HIV易发生抗原变异。本病患者及无症状病毒携带者是传染源，主要通过性接触、注射毒品、输血或血制品及母婴垂直转播。第二十二章病毒性疾病药物治疗二、临床表现二、临床表现n1.急性感染急性感染 感染1-6周后内出现发热、淋巴结肿大、肌肉关节疼痛、皮疹、食欲不振、恶心、腹泻等症状。体检可见颈、腋、枕部等多处淋巴结肿大，实验室检查可见单核细胞增多、淋巴细胞总数下降、血沉加快等。n2.无症状感染无症状感染 持续1-10年，此期多无自觉症状。第二十二章病毒性疾病药物治疗n3.艾滋病相关综合症艾滋病相关综合症 持续性淋巴结肿大，伴有间歇性发热、乏力和盗汗，血清HIV抗体阳性。n4.艾滋病期艾滋病期 此期CD4+T细胞浓度可200mm3，机会性感染，卡氏肺囊虫性肺炎，起病缓慢，以发热乏力、干咳和进行性呼吸困难为主要症状，恶性肿瘤则以卡波西肉瘤最为常见，多见于青壮年，肉瘤呈多灶性，不痛不痒。第二十二章病毒性疾病药物治疗三、治疗原则三、治疗原则n治疗目标是抑制病毒复制，从而达到阻止或延缓发生细胞免疫功能缺陷，防止出现机会性感染和恶性肿瘤的目的。n对发生机会性感染的患者，应针对病原进行抗病毒、抗真菌和抗寄生虫治疗。采用免疫调节药物如IL-2，可使患者淋巴细胞数增加从而改善人体免疫功能，也是艾滋病治疗的基本原则。第二十二章病毒性疾病药物治疗四、药物治疗四、药物治疗n（一）常用药物分类n1、反转录酶抑制剂反转录酶抑制剂：n核苷类：齐多夫定AZT、双脱氢-脱氧胸苷d4T、双脱氢肌苷ddI、扎西他滨ddC、拉米夫定3TCn非核苷类：奈韦拉平和地拉韦啶n2、蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂：沙奎那韦、茚地那韦、利托那韦、奈非那韦等第二十二章病毒性疾病药物治疗n3、其他抗病毒药其他抗病毒药：膦甲酸钠，常用于巨细胞病毒感染n4、其他抗菌药其他抗菌药：n抗真菌药：两性霉素B、氟康唑等n抗菌药物：大环内酯类抗生素如克拉霉素、阿奇霉素，喹诺酮类如环丙沙星、氧氟沙星，磺胺药如磺胺嘧啶、复方磺胺甲恶唑等。第二十二章病毒性疾病药物治疗（二）治疗药物的选用（二）治疗药物的选用1、抗抗HIV治疗治疗首先应掌握抗HIV治疗指征：n当患者CD4+T细胞计数200-300mm3，同时病毒含量5000拷贝ml，应抗病毒治疗抗病毒治疗。n当患者CD4+T细胞计数500mm3，同时病毒含量500拷贝ml时，如患者配合可予抗病毒治疗可予抗病毒治疗。n如患者CD4+T细胞计数500mm3，病毒含量在检测水平以下，应定期复查，暂不进行抗病毒治疗暂不进行抗病毒治疗。n首次治疗最常用最常用的是齐多夫定，标准口服用量为200mg，3次日，或300mg，2次日。第二十二章病毒性疾病药物治疗2、抗机会性感染治疗、抗机会性感染治疗n（1）合并其他病毒感染其他病毒感染n对巨细胞病毒感染引起的视网膜炎，可用更昔洛韦或膦甲酸钠治疗，疗效可达80%-90%，但易复发。n对单纯疱疹病毒感染：阿昔洛韦口服，每次5mg/kg，3次/日，连续7天，加大剂量可用至每次400mg，5次/日，口服2-3周。第二十二章病毒性疾病药物治疗n（2）合并分枝杆菌感染的治疗n鸟分支杆菌感染：克拉霉素每次500mg，2次/日，重症患者可同时联合应用利福布汀（300-600mg/d），疗程6个月。替代治疗方案：利福布汀（300-600mg/d）+阿米卡星（一次10mg/kg，肌肉注射，1次/日）+环丙沙星（每次750mg，2次/日），疗程6个月。n结核杆菌感染：与治疗单纯结核相同，但疗程更长，多数需要3种抗结核药物联合治疗至少9个月以上，直至3次细菌培养阴性后6个月为止。第二十二章病毒性疾病药物治疗n（3）合并真菌感染：n念珠菌感染：氟康唑,每次50-100mg，口服，1次/日，疗程1-2周。重症患者氟康唑可增加剂量和延长疗程。n新型隐球菌感染：首选两性霉素B，第一天1mg，加入5%的葡萄糖500ml中缓慢静脉滴注，滴注时间不少于6-8小时第二天和第三天各为2mg和5mg，若无严重反应，则以后按5mg/d增加，一般达30-40mg，疗程需要3个月以上。第二十二章病毒性疾病药物治疗（4）合并寄生虫感染：n肺孢子虫感染：n复方磺胺甲恶唑即复方新诺明（SMZ-TMP)是治疗艾滋病患者合并PCP首选的药物，剂量为TMP每日20mgkg，SMZ每日100mgkg，分4次口服，首剂加倍，疗程2-3周。n喷他米是最早用于治疗PCP的药物，剂量每天3-4mgkg，一般在1-2小时内缓慢静滴，每日1次，疗程10-21天，艾滋病患者应至少3周以上，但其潜在毒性大，不良反应发生率高。n克林霉素-伯氨喹治疗艾滋病患者合并的轻、重度PCP有效率达90%-93%。剂量前者为600-900mg口服或静注，6-8小时一次；后者为15-30mg，每日1次口服，3周为一疗程。n弓形虫感染：乙胺嘧啶（负荷量100mg，口服，2次日，此后50-75mgd维持）+磺胺嘧啶（1-1.5g，口服，4次日），疗程一般为3周，重症患者和临床、影像学改善不满意患者疗程可延长至6周以上，磺胺过敏者可以选用克林霉素每次600mg，静脉给药，每6小时给药一次，联合乙胺嘧啶。第二十二章病毒性疾病药物治疗第三节、带状疱疹第三节、带状疱疹n带状疱疹（herpes zoster）是潜伏于体内的水痘-带状疱疹病毒再发时引起的一种急性感染性皮肤病，中医称为“缠腰火龙”，俗称“蜘蛛疮”。n本病主要症状为簇集水泡，沿一侧周围神经呈群集带状分布，伴有明显神经痛。第二十二章病毒性疾病药物治疗一、病因和发病机制一、病因和发病机制 病毒经呼吸道粘膜进入人体后在体内大量增殖，形成病毒血症，散布全身，导致人体发生水痘或呈隐形感染。水痘愈后病毒可持久地潜伏于脊髓后根神经节或脑神经的感觉神经节中。成年后当宿主机体免疫力下降或因理化因素刺激，潜伏病毒被激活，使受侵犯的神经节发炎及坏死，产生神经痛。同时，再活动的病毒可沿神经轴突至支配的皮肤细胞增殖，于是此神经节支配的皮区出现一串带状的疱疹，故称为带状疱疹。第二十二章病毒性疾病药物治疗二、临床表现二、临床表现n1、典型症状：一是神经痛，二是单侧性沿神经分布、呈带型的多片红斑上成簇的疱疹，并常伴有发热及局部淋巴结肿大。病程24周，愈后获终身免疫，一般不易复发。n2、不典型症状：包括无疹型带状疱疹，仅有典型的节段性神经痛，而不出现皮疹；顿挫型带状疱疹，仅出现红斑、丘疹而不发生典型水疱，患者仅自觉发病部位剧烈疼痛。第二十二章病毒性疾病药物治疗三、治疗原则三、治疗原则n一般治疗一般治疗包括休息、保护皮损、避免摩擦及外界刺激，积极寻找诱发因素，给予相应处理及治疗n全身治疗的原则为抗病毒、止痛、抗炎、缩短病程、保护局部及预防继发感染n对眼部眼部受累、55岁以上者，应用止痛药及营养神经药物n对于中老年患者中老年患者，使用皮质类固醇激素能明显减轻神经根的炎症n此外，还可以使用增强免疫功能的药物n若水疱溃烂引发感染感染，则必须使用抗生素治疗第二十二章病毒性疾病药物治疗四、药物治疗四、药物治疗n（一）常用药物分类n镇痛药：阿司匹林、对乙酰氨基酚等非甾体抗炎药和中枢性疼痛治疗药如卡马西平n抗病毒药：核苷类抗病毒药如阿昔洛韦、泛昔洛韦等，还有兼有免疫调节作用和光谱抗病毒作用的干扰素第二十二章病毒性疾病药物治疗（二）治疗药物的选用（二）治疗药物的选用n1.带状疱疹神经痛带状疱疹神经痛的治疗n布洛芬300mg口服，2次/日。n对减轻炎症及疼痛，可采用“9966331”方案，即泼尼松45mg2天，30mg2天，15mg2天，5mg1天。n对后遗神经痛给予阿米替林10-75mg夜间服用。第二十二章病毒性疾病药物治疗n2.急性带状疱疹治疗急性带状疱疹治疗：应采用抗病毒治疗措施。n阿糖腺苷15mg/d，静滴，共10天。n阿昔洛韦早期口服5-10mg/kg，3次/日，一般不超过1个疗程（7天）。n泛昔洛韦，成人口服500-1000mg，3次/日。n干扰素-，对高危患者活动性感染给予100万-300万U/d，皮下或肌内注射，宜早期应用。可配合清热解毒中药和针刺疗法，局部可用1%-2%甲紫外涂。n早期小剂量应用糖皮质激素如泼尼松10-15mg/d，连续5-7天，可减少并发症的发生。第二十二章病毒性疾病药物治疗第二十二章病毒性疾病药物治疗