热点内容最新血脂指南解读ESC2019法国-巴黎AMG_Repatha_CN_2019_09_037the content present Prof Lale Tokgozoglu s view2019血脂指南更新要点自上个指南以来又积累了大量临床试验的证据含有脂蛋白的LDL和apoB之间因果关系LDL越低越好，没有明显的阈值或安全问题LDL-C变化与CVD风险之间的关联CHD风险减少比例Eur Heart J 2017;38:2459孟德尔随机研究; 中位随访：52年;N=194,427前瞻性队列研究; 中位随访：12年（N=403,501）暴露于较低LDL-C（mmol / L）的程度随机对照试验; 中位随访：5年（N=196,552）血脂异常指南的基本原则：首先确定患者的风险根据风险规划治疗强度进行LDL-C靶向治疗当风险增加时，相应提高治疗强度每10000名接受5年期治疗的患者避免严重血管事件数主要血管事件5年风险 LDL胆固醇以他汀治疗后的降幅Framingham研究中成像血管疾病分析n=5808即使风险较低，60的无症状患者有多血管动脉粥样硬化J JACCACC 201 2015 5; ;6565: :106510651、任意的多血管粥样斑块（第一三分区或更大）2、中度的多血管粥样斑块（第二三分区或更大）3、大量的多血管粥样斑块（第三三分区）动脉粥脉粥样硬化性心血管疾病的硬化性心血管疾病的风险评估中估中对心血管心血管成像的建成像的建议ESC推荐等级水平超声检查中出现的动脉（颈动脉和/或股动脉）斑块负荷应视为中低风险人群的风险调节因素。IIaB通过CT检查得出的CAC评分评估应视为中低风险无症状人群的CV风险评估中的因素之一IIaB在在评估心血管疾病估心血管疾病风险时进行血脂分析的指南推荐行血脂分析的指南推荐(1)ESC推荐等级证据水平总胆固醇(TC)水平可通过SCORE评分系统用于总心血管风险评估IC高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）测定可通过使用线上SCORE系统进行进一步的危险度细化评估IC低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是筛查、诊断和治疗过程的主要评估指标。IC总胆固醇(TC)水平可以作为常规血脂分析的一部分。IC在在评估心血管疾病估心血管疾病风险时进行血脂分析的指南推荐行血脂分析的指南推荐(2)ESC推荐等级证据水平非高密度脂蛋白胆固醇(Non-HDL-C)可用于危险度评估，特别是对于高甘油三脂血症、糖尿病、肥胖或极低LDL-C水平的人群ICApoB测定可用于危险度评估，特别是对于高甘油三脂血症、糖尿病、肥胖或极低LDL-C水平的人群。它可以作为LDL-C测定的替代方案，用于筛查、诊断和治疗IC在在评估心血管疾病估心血管疾病风险时进行血脂分析的指南推荐行血脂分析的指南推荐(3)ESC推荐等级证据水平每个成年人的一生至少考虑进行一次Lp(a)测量，以便确定是否带有高遗传Lp(a)水平 180 mg / Dl( 430 nmol / L)，这些人可能具有ASCVD终身风险，与杂合子型家族性高胆固醇血症相关的风险相当。IIaCLp(a)应考虑在具有早产CVD家族史的选定患者中进行，并用来对处于中高风险间人群进行再分类。IIaC心血管心血管风险类别（1）ESC极高风险具有以下任何一项的人：有记录的ASCVD病史，无论是临床诊断还是影像诊断。有记录的ASCVD包括ACS病史(心梗或不稳定性心绞痛)，稳定性心绞痛，冠脉血运重建(PCI,CABG和其他动脉血运重建手术)，卒中和TIA，外周血管病。明确影像诊断的ASCVD包括有临床诊断和预测意义的临床发现，如CT或血管造影发现显著的斑块(多支冠脉血管疾病，两支以上的心外膜血管狭窄50%)或颈动脉超声发现的斑块。合并靶器官损伤的糖尿病，3 个主要危险因素或早期发病的1型糖尿病（病史20 年）严重的CKD(eGFR 8 mmol / L( 310mg / Dl)，LDL-C 4.9 mmol / L( 190 mg / dL)，或BP180/ 110 mmHg。无其他主要危险因素的FH患者。无靶器官损害*，DM持续时间10年或有其他额外的风险因素的DM患者。中度CKD(eGFR 30-59 mL / min / 1.73 m2)。计算SCORE5且致死性CVD10年期风险计算SCORE 10。中等风险年轻患者（T1DM 35岁; T2DM 50岁），DM持续时间10年，无其他风险因素。计算SCORE1且致死性CVD10年期风险计算SCORE 5。低风险致死性CVD10年期风险计算SCORE 1.*靶器官损伤定义为微量白蛋白尿，视网膜病变或神经病变即使在LDL-C非常低的水平下降脂治疗仍继续降低风险：无阈值，无J曲线10 ODYSSEY trialsLancet. 2017;390:1962-1971Circulation. 2016;134:1931FOURIERURIERLDL-C目标：结局研究得出的证据LDL cholesterol (mg/dl)Year19952000200520102015202020010015050FOURIER0.4SWOSCOPSFOURIERIMPROVE-ITJUPITERTNTHPSAFCAPSLIPIDHOPE-3CAREIDEALODYSSEYOutcomes低密度脂蛋白胆固醇治低密度脂蛋白胆固醇治疗目目标建建议(1)ESC推荐等级证据水平在极高风险的二级预防患者中，建议LDL-C从基线降低至少50，LDL-C目标1.4 mmol / L(55 mg / dL)。IA在一级预防中，对于极高风险但没有FHc的个体，建议LDL-C从基线降低至少50，LDL-C目标1.4 mmol / L(55 mg / dL)。IC在一级预防中，对于极高风险的FH患者，应考虑LDL-C自基线降低至少50并且LDL-C目标1.4 mmol / L（55 mg / dL）。IIaCc定义见表1d术语“基线”是指未服用任何降LDL-C药物时人体的LDL-C水平。 在服用降LDL-C药物人群中，应根据给定药物或药物组合的平均LDL-C降低疗效来预计基线（未治疗）LDL-C水平。低密度脂蛋白胆固醇治低密度脂蛋白胆固醇治疗目目标建建议(2)ESC推荐等级证据水平对于ASCVD患者，在2年内出现第二次血管事件（不一定与第一次事件的类型相同），同时接受最大耐受他汀类药物治疗，可以考虑LDL-C目标1.0 mmol / L(40 mg / dL)。IIbB对于高风险患者而言，建议LDL-C自基线降低至少50，并且LDL-C目标1.8 mmol / L(70 mg / dL)。IA定义见表1d术语“基线”是指未服用任何降LDL-C药物时人体的LDL-C水平。 在服用降LDL-C药物人群中，应根据给定药物或药物组合的平均LDL-C降低疗效来预计基线（未治疗）LDL-C水平。即使是二级预防患者的风险也不相同！哪些高风险患者需要更积极地治疗？美国临床内分泌学家学会和美国内分泌学会危险分类危险因素/10年风险治疗目标LDL-C(mg/dl)Non-HDL-C(mg/dl)ApoB(mg/dl)极高危险-进展的ASCVD，包括LDL-C70mg/dl仍发生不稳定心绞痛-糖尿病，3期或4期CKD或HeFH，合并诊断临床心血管疾病-早发ASCVD病史（发病年龄男性55岁，女性 65岁）558020%-糖尿病或3期/4期CKD，或合并更多危险因素-HeFH7010080高危-2个危险因素，或10年风险10%-20%-糖尿病或3期/4期，不合并其他危险因素10013090中危-2个危险因素，或10年风险10%10013090低危无危险因素130160NRACC/AHA2018年极高危ASCVD患者治疗指南主要ASCVD事件近期发生的ACS（过去12个月以内）心肌梗死病史（不包括以上的近期ACS事件）缺血性卒中病史有症状的外周血管病（跛行，ABI100mg/dl或2.6mmol/l），最大耐受剂量他汀和依折麦布治疗下仍高于以上水平充血性心衰病史在“越低越好”治疗策略中，哪类患者获益最多？FOURIER大于2次心梗多支血管疾病有外周血管病2年以内心梗Lp(a)水平高LDL 100Lp(a)水平高多支血管疾病ODYSSEY OUTCOMESTIMI 2P评分高危CABG手术史IMPROVE-IT低密度脂蛋白胆固醇治低密度脂蛋白胆固醇治疗目目标建建议(3)ESC推荐等级证据水平在中度风险的个体中，应考虑LDL-C目标2.6 mmol / L(100 mg / dL)。IIaA在低风险的个体中，可考虑LDL-C目标3.0 mmol / L(116 mg / dL)。IIbAC 定义见表1心血管疾病治心血管疾病治疗推荐目推荐目标ESCNon-HDL-C非高密度脂蛋白胆固醇对于极高，高和中风险的人，非高密度脂蛋白次要目标分别为2.2,2.6和3.4 mmol / L（85,100和130 mg / dL）。载脂蛋白B对于极高，高和中风险的人，ApoB次要目标分别65,80和100 mg / dL。甘油三酯没有目标，但1.7 mmol / L（150 mg / dL）表明风险较低，较高水平说明需要寻找其他风险因素。糖尿病HbA1c: 7% (53 mmol/mol).药物降低低密度脂蛋白胆固醇物降低低密度脂蛋白胆固醇LDL-C的治的治疗推荐推荐(1)ESC推荐等级证据水平为了降脂达标，需处方患者耐受范围的高剂量他汀类药物IA如最大耐受剂量他汀类药物仍不能使患者血脂达标，需联合使用依折麦布IB对于不合并FH高危患者的一级预防，如最大剂量他汀联合依折麦布仍不能达标，可以考虑联合使用PCSK9抑制剂。IIbCc For definitions see Full Text.药物降低低密度脂蛋白物降低低密度脂蛋白LDL-C的治的治疗推荐推荐(2)ESC推荐等级证据等级二级预防中，如联合使用他汀和依折麦布仍不能使血脂达标，推荐联合使用PCSK9抑制剂。IA针对极高危FH患者(合并ASCVD或其他主要危险因素)，如最大耐受剂量他汀和依折麦布仍不能使血脂达标，推荐联合使用PCSK9抑制剂。IC如患者不能耐受他汀类药物(即使重新负荷后仍不能耐受)，可以考虑使用依折麦布IIaC药物降低密度脂蛋白物降低密度脂蛋白LDL-C的治的治疗推荐推荐(3)ESC推荐等级证据等级如患者不能耐受他汀类药物(重新负荷后仍不能耐受)，可以考虑依折麦布基础上联合使用PCSK9抑制剂。IIbC如患者血脂不能达标，可以考虑他汀类药物和一种胆汁酸螯合剂联合使用IIbCc For definitions see Full Text.不同心血管疾病降低不同心血管疾病降低LDL-C的治的治疗目目标ESC低危中危高危极高危3.0 mmol/L (116 mg/dL)LDL-C目标2.6 mmol/L (100 mg/dL)1.8 mmol/L (70 mg/dL)1.4 mmol/L (55 mg/dL)较基线LDL-C水平降低50%以上低中高极高心血管病危险因素SCORE 1%SCORE 1% 并5%年轻患者(35岁1型糖尿病，50岁2型糖尿病)，糖尿病病史10年，无其他危险因素SCORE 5%并8 mmol/L (310 mg/dL) 或LDL-C 4.9 mmol/L (190 mg/dL) 或血压 BP 180/110 mmHgFH合并其他主要危险因素中度的CKD(eGFR 3059 mL/min)有靶器官损害的糖尿病，病史10年或合并了其他危险因素ASCVD (临床或影像学证实的)SCORE 10%FH合并ASCVD 或其他主要危险因素严重的CKD (eGFR 30 mL/min)有靶器官损害的糖尿病: 3 个主要危险因素，或者存在早期发病的1型糖尿病(糖尿病病史大于20年)对于合并于合并ACS的极高的极高风险患者降脂治患者降脂治疗推荐推荐 (1)ESC推荐等级证据水平对于所有没有禁忌症或不能耐受他汀的患者，推荐尽量早期开始持续高剂量他汀治疗，无论基线LDL-C处于何种水平IA4-6周后需复查血脂水平，确认是否已将LDL-C水平至少降至50%以下，并且LDL-C绝对值1.4 mmol/L (55 mg/dL) 。此时需考虑药物安全因素，并适当调整药物剂量。IIaC如4-6周最大剂量他汀治疗后LDL-C仍未能达标，推荐加用依折麦布IB对于于 ACS的极高危患者降脂治的极高危患者降脂治疗推荐推荐(2)ESC推荐等级证据等级如4-6周最大剂量他汀联合依折麦布仍未能使LDL-C达标，推荐加用PCSK9抑制剂。IB存在他汀禁忌症，或者他汀不耐受患者，推荐使用依折麦布IIaC对于ACS患者，如联合使用最大剂量他汀和依折麦布，LDL-C仍不能达标，推荐早期加用PCSK9抑制剂(尽量在住院期间)IIaC总结LDL和含有apoB的脂蛋白是因果关系较低的LDL更好，没有明显的阈值或安全问题LDL-C治疗目标变得更低重新定义ACS治疗ApoB和Lp（a）有助于风险分层成像用于风险分层