护理学导论护理学导论第六章第六章第六章第六章 评判性思维与临床护理决策评判性思维与临床护理决策评判性思维与临床护理决策评判性思维与临床护理决策 教学内容教学内容教学目标教学目标教学小结教学小结课堂练习课堂练习阅读建议阅读建议教学目标教学目标 掌握评判性思维的内涵及在护理中的应用掌握评判性思维的内涵及在护理中的应用 掌握循证护理和临床护理决策的概念掌握循证护理和临床护理决策的概念 掌握发展临床护理决策能力的策略掌握发展临床护理决策能力的策略 熟悉评判性思维的构成和特点熟悉评判性思维的构成和特点 熟悉临床护理决策的步骤和影响因素。熟悉临床护理决策的步骤和影响因素。 熟悉循证护理的基本要素和实施程序熟悉循证护理的基本要素和实施程序。 了解临床护理决策的类型和模式。了解临床护理决策的类型和模式。本 章 内 容第一节第一节 评判性思维评判性思维 教学内容第二节第二节 临床护理决策临床护理决策第三节第三节 循证护理循证护理一、评判性思维概述一、评判性思维概述 二、评判性思维的组成二、评判性思维的组成三、评判性思维的特点三、评判性思维的特点四、评判性思维在护理中的应用四、评判性思维在护理中的应用第一节第一节 评判性思维评判性思维一、评判性思维概述一、评判性思维概述概念概念 评判性思维指个体在评判性思维指个体在复杂复杂情境中，能情境中，能灵活灵活地应用已有地应用已有的知识和经验对问题的的知识和经验对问题的解决方法解决方法进行进行选择选择，在在反思反思的基础的基础上加以上加以分析分析、推理推理，作出合理的，作出合理的判断判断，在面临各种复杂问，在面临各种复杂问题及各种选择的时候，能够正确进行题及各种选择的时候，能够正确进行取舍取舍的高级思维方法。的高级思维方法。 从护理角度看：从护理角度看： 评判性思维是对临床复杂评判性思维是对临床复杂护理问题护理问题所进行的有目的、所进行的有目的、有意义的自我调控性的有意义的自我调控性的判断、反思、推理判断、反思、推理及及决策决策过程。过程。意义意义提高护理工作的质量提高护理工作的质量促进护士整体素质的提高促进护士整体素质的提高促进护理学科的发展促进护理学科的发展图片来源：图片来源：360360图片图片智力智力认知技能认知技能情感态度情感态度评判性思维评判性思维二、评判性思维构成二、评判性思维构成智力因素智力因素智力因素是指在评判性思维过程中所涉及的智力因素是指在评判性思维过程中所涉及的专业知识专业知识。二、评判性思维构成二、评判性思维构成包括：包括：l医学基础知识l护理学知识l人文知识推论10解释自我调控说明分析评估认知技能认知技能因素认知技能因素情感态度因素情感态度因素三、评判性思维特点三、评判性思维特点l 是主动思考的过程是主动思考的过程 l 是质疑反思的过程是质疑反思的过程l 是审慎开放的过程是审慎开放的过程二、中国护理学的发展过程二、中国护理学的发展过程 在护理实践在护理实践中的应用中的应用在护理管理中的应用在护理管理中的应用 在护理科研中的应用在护理科研中的应用 3在护理教学中的应用在护理教学中的应用1245 5四、评判性思维在护理中的应用四、评判性思维在护理中的应用第二节第二节 临床护理决策临床护理决策一一临床床护理决策概述理决策概述二二三三临床护理决策的影响因素临床护理决策的影响因素临床护理决策的步骤临床护理决策的步骤临床护理决策临床护理决策(clinicaldecisionmaking)(clinicaldecisionmaking)就是护士在临床护理实就是护士在临床护理实践过程中，对面临的践过程中，对面临的现象现象或或问题问题，从所拟定的若干个可供选从所拟定的若干个可供选择的择的方案方案中做出中做出决断决断并付诸并付诸实施实施的过程。的过程。从某种意义上说，临床护理实践就是一系列的从某种意义上说，临床护理实践就是一系列的发现问题发现问题和和做做出决策出决策的过程。的过程。 概念概念 一、临床护理决策概述一、临床护理决策概述概念概念类型确定型确定型结局确定，抉择得与失结局确定，抉择得与失风险型型结局不能确定，概率风险估计结局不能确定，概率风险估计不确定型不确定型结局不能确定，事件概率也不能确定结局不能确定，事件概率也不能确定19模式病人决策模式病人决策模式病人独立做出选择病人独立做出选择 如老年人的活动方式如老年人的活动方式护士决策模式护士决策模式护士做出选择护士做出选择 如安排治疗先后顺序、吸氧如安排治疗先后顺序、吸氧共同决策模式共同决策模式护士和病人共同作出选择护士和病人共同作出选择 如减肥病人饮食如减肥病人饮食 2021明确问题陈述目标选择方案实施方案评价反馈 二、临床护理决策步骤二、临床护理决策步骤寻找备择方案评估备择方案作出选择1. 1.个体因素个体因素 2.2.环境因素环境因素 3.3.情境因素情境因素 与与护士本人有关士本人有关 身心疲身心疲惫下注意力下降下注意力下降 与决策本身有关与决策本身有关 骨折简单固定下降有关骨折简单固定下降有关 决策时间限制决策时间限制 大出血病人简单止血措施，大出血病人简单止血措施，不容考虑无菌原则。不容考虑无菌原则。价价值观（个人喜好）、知（个人喜好）、知识及及经验、个、个性特征（自信、独立）性特征（自信、独立）物理物理环境境: :如病房如病房设置、气候。如地震置、气候。如地震抢 救救时人充当人充当输液架液架社会社会环境：如地震境：如地震抢救救时人充当人充当输液架液架 三、临床护理决策的影响因素三、临床护理决策的影响因素（一）发展评判性思维的能力（一）发展评判性思维的能力 （二）加强护理程序的运用（二）加强护理程序的运用 （三）提高循证护理能力（三）提高循证护理能力 （四）注重人文素质的培养（四）注重人文素质的培养四、发展临床护理决策的策略四、发展临床护理决策的策略循证护理的概述循证护理的概述第三节第三节 循证护理循证护理一一循证护理的实施程序循证护理的实施程序二二三三 三、循证护理的证据来源和分级三、循证护理的证据来源和分级循证护理的证据来源和分级循证护理的证据来源和分级三三概念概念 在计划护理过程中，慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最在计划护理过程中，慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究好的研究证据证据。同时结合护理。同时结合护理专业技能专业技能和多年来的和多年来的临床经验临床经验，考虑病人，考虑病人的的价值价值和和愿望愿望，将三者完美地结合，制定出病人护理措施的护理，将三者完美地结合，制定出病人护理措施的护理模式模式。 临床实践对护理人员的思维方式以及工作方法的挑战临床护理人员临床实践对护理人员的思维方式以及工作方法的挑战临床护理人员开始反思某些传统的护理操作和护理方法的有效性和临床意义。例如开始反思某些传统的护理操作和护理方法的有效性和临床意义。例如术术前只能采取剃毛的方式备皮吗？保留导尿管更换的时间必须是前只能采取剃毛的方式备皮吗？保留导尿管更换的时间必须是2 2周吗？周吗？采用机械通气的病人连续吸痰的次数有限制吗？外科手术病人术前禁食、采用机械通气的病人连续吸痰的次数有限制吗？外科手术病人术前禁食、禁水时间是否可以缩短？是否必须对重症监护病房（禁水时间是否可以缩短？是否必须对重症监护病房（ICUICU）的病人进行）的病人进行约束？约束？ 循证实践的观念和方法便可以帮助护理人员用科学的方法寻求信息、循证实践的观念和方法便可以帮助护理人员用科学的方法寻求信息、分析信息、利用信息，以解决临床实践中的实际问题分析信息、利用信息，以解决临床实践中的实际问题 一、循证护理概述一、循证护理概述 l要素要素1 1：最佳最新的：最佳最新的护理研究证据护理研究证据l要素要素2 2：护士的临床：护士的临床经验和实践技能经验和实践技能l要素要素3 3：病人的实际：病人的实际 情况、价值观和愿望情况、价值观和愿望（一）提出问题（一）提出问题 包括实践问题和理论问题。实践问题是由护理实践提出的对护理包括实践问题和理论问题。实践问题是由护理实践提出的对护理行为模式的疑问。行为模式的疑问。如静脉留置针的封管使用肝素好如静脉留置针的封管使用肝素好? ?还是生理盐水好还是生理盐水好? ?对特殊人群的疼痛管理方法等。对特殊人群的疼痛管理方法等。理论问题理论问题与实践有关的前瞻性的理与实践有关的前瞻性的理论发展。论发展。 二、循证护理的实施程序二、循证护理的实施程序 （二）检索相关文献（二）检索相关文献 根据提出的问题进行系统的文献查询，以寻找来源于研究领域的实根据提出的问题进行系统的文献查询，以寻找来源于研究领域的实证。证。 目前比较常用的医学检索工具有目前比较常用的医学检索工具有 中国生物医学文献数据库中国生物医学文献数据库简称简称CBM;CBM; 中国期刊全文数据库中国期刊全文数据库； 美国医学文献索引美国医学文献索引； Pubmed Pubmed网上免费检索等。网上免费检索等。（三）收集与评鉴证据（三）收集与评鉴证据 如对所有高血压病人健康教育问题的相关文章应用流行病进行评如对所有高血压病人健康教育问题的相关文章应用流行病进行评审，如科研设计的严密性、结论的有效性、科研受到的限制，推荐其审，如科研设计的严密性、结论的有效性、科研受到的限制，推荐其中设计严密的科研所得到的结论。中设计严密的科研所得到的结论。（四）传播证据（四）传播证据 Nursing standardNursing standard杂志是从杂志是从19961996年开始组织倡导年开始组织倡导“循证护理循证护理” 的第的第个中心，总部设在英国约克大学个中心，总部设在英国约克大学 澳大利亚的澳大利亚的Joanna BriggsJoanna Briggs“循证护理循证护理”中心是日前全球最大的中心是日前全球最大的 推广推广“循证护理循证护理”的机构。的机构。 1998 1998加拿大与英国共同创刊了杂志加拿大与英国共同创刊了杂志Evidence-based NursingEvidence-based Nursing。（五）应用证据（五）应用证据 如如“是否是最佳的护理行为方式？它基于什么证据是否是最佳的护理行为方式？它基于什么证据”。这一阶段，。这一阶段，护理人员有责任将结果及时在医院内部或在国家和地区间交流，也可护理人员有责任将结果及时在医院内部或在国家和地区间交流，也可以出版相关文献的方式进行交流与推广。以出版相关文献的方式进行交流与推广。 （六）评价证据（六）评价证据 在应用证据的同时，注意观察其临床效果，必要时开展进一步研在应用证据的同时，注意观察其临床效果，必要时开展进一步研究。究。 三、循证护理的证据来源和分级三、循证护理的证据来源和分级（一）证据来源（一）证据来源 1.1.系统评价系统评价 系统评价是针对某一具体临床护理问题，系统全面地检索文献、系统评价是针对某一具体临床护理问题，系统全面地检索文献、按照科学标准筛选出合格的研究，通过统计学处理和综合分析，得出按照科学标准筛选出合格的研究，通过统计学处理和综合分析，得出可靠的结论，用于指导护理实践可靠的结论，用于指导护理实践。 2.2.实践指南实践指南 实践指南是以系统评价为依据，经专家讨论后由专业学会制定，具实践指南是以系统评价为依据，经专家讨论后由专业学会制定，具权威性和实践指导意义。权威性和实践指导意义。 3.3.概述性循证资源概述性循证资源 概述性循证资源是由专家评估撰写而成，包括问题性质、证据来源、概述性循证资源是由专家评估撰写而成，包括问题性质、证据来源、评估标准、评估结果。评估标准、评估结果。 （二）证据的分级（二）证据的分级 循证护理中研究者通常将研究证据按其科学性和可靠程度分为以下循证护理中研究者通常将研究证据按其科学性和可靠程度分为以下5 5级：级： 1 1级：强有力的证据，来自于一份以上设计严谨的级：强有力的证据，来自于一份以上设计严谨的RCTRCT的系统评价。的系统评价。 2 2级：强有力的证据，来自于一份以上适当样本量、设计合理的级：强有力的证据，来自于一份以上适当样本量、设计合理的RCTRCT。 3 3级：证据来自于非随机但设计严谨的试验。级：证据来自于非随机但设计严谨的试验。 4 4级：证据来自于多中心或研究小组设计的非实验性研究。级：证据来自于多中心或研究小组设计的非实验性研究。 5 5级：专家意见。级：专家意见。教学小结教学小结l评判性思维评判性思维 概述、构成、特点、应用概述、构成、特点、应用l临床护理决策临床护理决策 概述、步骤、影响因素、发展策略概述、步骤、影响因素、发展策略l循证护理循证护理 概述、实施程序、证据来源与分级概述、实施程序、证据来源与分级课堂练习课堂练习1. 1. 评判性思维的核心目的是评判性思维的核心目的是A A诊断推理诊断推理 B B质疑反思质疑反思C C临床决策临床决策 D D鉴别诊断鉴别诊断E E演绎推理演绎推理2. 2. 不属于护士评判性思维核心认知技能的是不属于护士评判性思维核心认知技能的是A A解释解释 B B分析分析C C评估评估 D D推论推论E E猜测猜测课堂练习课堂练习3. 3. 一般情况下，临床护理决策首先提倡使用哪种决策模式一般情况下，临床护理决策首先提倡使用哪种决策模式A A病人决策模式病人决策模式 B B护士决策模式护士决策模式C C共同决策模式共同决策模式 D D医生决策模式医生决策模式E E家属决策模式家属决策模式4. 4. 临床护理决策的步骤不包括临床护理决策的步骤不包括A A明确问题明确问题 B B分析猜测分析猜测C C选择方案选择方案 D D实施方案实施方案E E评价反馈评价反馈5. 5. 关于循证护理错误的是关于循证护理错误的是A. A. 首先明确需要解决的问题首先明确需要解决的问题 B. B. 收集相关证据很重要收集相关证据很重要C. C. 核心思想是接受现有的专业知识核心思想是接受现有的专业知识D. D. 应该选择及使用其中最有效的证据应该选择及使用其中最有效的证据E. E. 循证护理由六个步骤组成循证护理由六个步骤组成6. 6. 下列哪项不属于循证护理的基本要素下列哪项不属于循证护理的基本要素A A最佳证据最佳证据 B B护士临床经验护士临床经验C C评判性思维能力评判性思维能力 D D病人实际情况和愿望病人实际情况和愿望E E护士临床技能护士临床技能课堂练习课堂练习病例：患者马某，男，病例：患者马某，男，27 27 岁。因高热、疲乏无力，岁。因高热、疲乏无力，胸闷就诊。入院诊断：左侧脓胸，入院后，予支持、胸闷就诊。入院诊断：左侧脓胸，入院后，予支持、联合应用抗菌素抗炎治疗，同时行左侧胸腔闭式引联合应用抗菌素抗炎治疗，同时行左侧胸腔闭式引流。引流管置于左侧腋前线第流。引流管置于左侧腋前线第9 9肋间，引流出大量灰肋间，引流出大量灰白色脓液。术后第白色脓液。术后第6 6天，护士小刘在巡视病房时发天，护士小刘在巡视病房时发现，引流管未见明显液体引出现，引流管未见明显液体引出请问：请问： 如果你是护士小刘，你应如何思考和判断这样如果你是护士小刘，你应如何思考和判断这样的情况？的情况？阅读建议阅读建议1.李小妹李小妹.护理学导论护理学导论.第三版第三版.北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，2012.2. 周更苏周更苏. 护理学导论护理学导论. 北京北京. 人民军医出版社人民军医出版社. 20113. 胡雁，李晓玲胡雁，李晓玲. 循证护理的理论与实践循证护理的理论与实践. 上海上海. 复旦大学出版社复旦大学出版社. 20074. 姜安丽，范秀珍姜安丽，范秀珍. 护理学导论护理学导论. 北京北京. 人民军医出版社人民军医出版社. 20045. 李丽娟李丽娟.邢爱红邢爱红.护理学导论护理学导论.北京：高等教育出版社，北京：高等教育出版社，2012.