南京医科大学南京医科大学第二附属医院第二附属医院The Second Affiliated Hospital and Clinical Medical School ,Nanjing Medical University, Nanjing China 南京医科大学南京医科大学第二附属医院第二附属医院The Second Affiliated Hospital and Clinical Medical School ,Nanjing Medical University, Nanjing China至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱The Second Affiliated Hospital of NJMU疾病与养生疾病与养生至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱随着人类文明的进步随着人类文明的进步生活方式发生了巨大的变化生活方式发生了巨大的变化社会变化社会变化 生活方式变化生活方式变化 病种变化病种变化至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱科学发展科学发展科学发展科学发展发展发展 以人为本以人为本 可持续可持续医疗改革医疗改革医疗改革医疗改革 公公 益益 性性 与与 积积 极极 性性 保障体系保障体系 与与 服务体系服务体系质量质量质量质量 技术技术技术技术服务服务服务服务 价格价格价格价格 环境环境环境环境全球化全球化全球化全球化 信息化信息化信息化信息化 知识经济知识经济知识经济知识经济时代背景时代背景省市竞争省市竞争国家学科评审国家学科评审民众需求民众需求至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱The Second Affiliated Hospital of NJMU现代医学变革现代医学变革经验医学经验医学 循证医学循证医学ExperiencedMedicineEvidence-BasedMedicine创伤性诊治创伤性诊治 微创医学微创医学LargerInjuryMinimallyInvasiveMedicine 人口老龄化和疾病谱改变人口老龄化和疾病谱改变 AgeingofthePopulationandChangeofspectrumofdisease指南规范共识与个性化指南规范共识与个性化GuidelinesandIndividuation卫生经济学与风险收益比卫生经济学与风险收益比HealthEconomyandRisk/Benefit至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 健健康康疾疾 病病临床干预临床干预临床干预临床干预预防干预预防干预预防干预预防干预应该从这里开始未雨绸缪应该从这里开始未雨绸缪到此处已经为时过晚到此处已经为时过晚!医疗范畴扩大医疗范畴扩大至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱疾病模式的转变疾病模式的转变人均寿命延长人均寿命延长人均寿命延长人均寿命延长生活水平和医生活水平和医生活水平和医生活水平和医疗疗、卫卫生保健水平提高生保健水平提高生保健水平提高生保健水平提高 老年人数量增加老年人数量增加 老老年人数量增加老老年人数量增加 疾病谱改变疾病谱改变疾病谱改变疾病谱改变传染病、营养不良和维生素缺乏引起的疾病传染病、营养不良和维生素缺乏引起的疾病传染病、营养不良和维生素缺乏引起的疾病传染病、营养不良和维生素缺乏引起的疾病 紧张焦虑、抑郁、恐惧引起的心因性疾病紧张焦虑、抑郁、恐惧引起的心因性疾病紧张焦虑、抑郁、恐惧引起的心因性疾病紧张焦虑、抑郁、恐惧引起的心因性疾病 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱心脑血管疾病心脑血管疾病 234.87/10234.87/10万万 占占47.82%47.82%肿瘤肿瘤 135.33/10135.33/10万万 占占27.60%27.60%感染感染 84.0/1084.0/10万万 占占17.10%17.10%三大疾病所致死亡占总人口死亡三大疾病所致死亡占总人口死亡92.52%92.52%人类疾病的三大杀手人类疾病的三大杀手至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱卒中卒中5.5m冠心病冠心病 7.2m癌症癌症 7.1m外伤外伤 5.2m呼吸道感染呼吸道感染2.8m其他其他 15.6mHIV/AIDS2.8m疟疾疟疾1.2m结核结核1.6m腹泻腹泻1.8m围产期围产期2.5m慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病2.7mWorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.心脑血管疾病是人类健康的第一杀手心脑血管疾病是人类健康的第一杀手m：百万m：百万至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱中国心血管疾病巨大的后备军中国心血管疾病巨大的后备军1.6亿亿1.6亿亿2300万万2000万万6000万万2亿亿3.5亿亿9亿亿高血压高血压血脂异常血脂异常糖尿病糖尿病空腹血糖受损空腹血糖受损肥胖肥胖超重超重烟民烟民被动吸烟被动吸烟中国心血管病报告中国心血管病报告2005至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱戒戒 烟烟1950S1950S降降 压压1960S1960S降血脂降血脂1970S1970S至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 2010201020102010年年年年6 6 6 6月月月月19191919日，第日，第日，第日，第17171717届世界心脏病学大会届世界心脏病学大会届世界心脏病学大会届世界心脏病学大会 发展中国家首次高于发达国家发展中国家首次高于发达国家发展中国家首次高于发达国家发展中国家首次高于发达国家 卒中发生率发展中国家增长一倍，发达国家降低卒中发生率发展中国家增长一倍，发达国家降低卒中发生率发展中国家增长一倍，发达国家降低卒中发生率发展中国家增长一倍，发达国家降低42%42%42%42%。卒中发生率卒中发生率2010201020102010年年年年6 6 6 6月月月月21212121日日日日健康报健康报健康报健康报发达国家发达国家发展中国家发展中国家发病率死亡率发病率死亡率1970-1979163例例/10万人52例/10万人2000-200894例例/10万人25%117例/10万人27%至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱中国心血管病报告中国心血管病报告2007标化死亡率标化死亡率(1/10万万)卒中和冠心病发病率持续增长卒中和冠心病发病率持续增长中国心脑血管疾病发病率持续升高中国心脑血管疾病发病率持续升高0306090120150198519901995200020052010(年年)脑卒中脑卒中冠心病冠心病至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱中国中国美国美国患病率患病率18.8%36.6%知晓率知晓率30%78%治疗率治疗率25%68%控制率控制率6%30%中美两国高血压现状中美两国高血压现状心血管持续升高心血管持续升高心血管持续升高心血管持续升高心血管死亡心血管死亡心血管死亡心血管死亡 29.2%29.2%， 卒中卒中卒中卒中 33.5%33.5%，8400人天人天2300人天人天1人人10秒秒1人人38秒秒至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱仅人口增长和老龄化问题仅人口增长和老龄化问题仅人口增长和老龄化问题仅人口增长和老龄化问题2020年内心血管病发病或激增年内心血管病发病或激增心血管病事件心血管病事件发生率上升发生率上升发生率上升发生率上升50%50%50%50%以上以上以上以上高血压、糖尿病、肥胖等危险因素水平保持不变的情况下高血压、糖尿病、肥胖等危险因素水平保持不变的情况下根据目前血压、总胆固醇根据目前血压、总胆固醇和糖尿病呈上升趋势和和糖尿病呈上升趋势和主动吸烟呈下降趋势推算主动吸烟呈下降趋势推算心血管病事件心血管病事件再额外增加再额外增加23%到到到到2030203020302030年年年年中国心血管病患者将中国心血管病患者将增加增加2130万万，心血管病死亡人数将，心血管病死亡人数将增加增加770万万。 中国医学科学院阜外心血管病医院顾东风、北京安贞医院赵冬、美国哥伦比亚大学医学院学者中国医学科学院阜外心血管病医院顾东风、北京安贞医院赵冬、美国哥伦比亚大学医学院学者应用中国冠心病政策模型预测中国未来心血管病流行趋势应用中国冠心病政策模型预测中国未来心血管病流行趋势, ,心血管病质量和结果心血管病质量和结果, 2010, 2010年年5 5月月至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱积极控烟积极控烟心血管病事件心血管病事件到到20202020年降低年降低20%20%到到20302030年降低年降低10%10%平均收缩压降低平均收缩压降低3.83.8毫米汞柱毫米汞柱心血管病事件心血管病事件将将有望抵消有望抵消由上述危险因素由上述危险因素上升导致的心血管病上升导致的心血管病发病的发病的上升趋势上升趋势可以避免可以避免290290万人到万人到570570万人的死亡事件发生万人的死亡事件发生2020年内心血管病发病或激增年内心血管病发病或激增至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱慢性病已成为我国国民健康的最大威胁：慢病死慢性病已成为我国国民健康的最大威胁：慢病死亡构成比已上升到亡构成比已上升到82.5%脑血管病已成为我国国民第一位的死因脑血管病已成为我国国民第一位的死因慢病威胁增大慢病威胁增大来源：陈竺来源：陈竺.全国第三次死因回顾抽样调查报告全国第三次死因回顾抽样调查报告M.北京：中国协和医科大学出版社，北京：中国协和医科大学出版社，2008年年至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 到到2020年，中国建立起比较完善、覆盖城乡居民的基本医疗年，中国建立起比较完善、覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，全民健康水平接近中等发达国家。卫生制度，全民健康水平接近中等发达国家。 健康中国健康中国“20202020战略战略”卫生背景卫生背景至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱1.1.艾滋病、结核病、血吸虫病、大流感防治行动计划，有效控制艾滋病、结核病、血吸虫病、大流感防治行动计划，有效控制传染病流行；传染病流行；2.2.肝病防治行动计划，对儿童免费接种乙肝疫苗，并逐步扩大到肝病防治行动计划，对儿童免费接种乙肝疫苗，并逐步扩大到缺乏免疫力的成年人，大幅度降低感染人群；缺乏免疫力的成年人，大幅度降低感染人群；3.3.改善孕产妇和婴儿保健的改善孕产妇和婴儿保健的“母婴安全母婴安全”计划，争取在计划，争取在20152015年实年实现全部孕产妇住院分娩，大幅度降低母、婴死亡率；现全部孕产妇住院分娩，大幅度降低母、婴死亡率；4.4.控制烟草和心脑血管疾病、癌症防控行动计划，降低发病率；控制烟草和心脑血管疾病、癌症防控行动计划，降低发病率；5.5.以行为教育和心理关怀为核心的心理健康行动计划，提高居民以行为教育和心理关怀为核心的心理健康行动计划，提高居民精神健康水平；精神健康水平；十大行动计划十大行动计划至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱6.以科学健身运动为导向的青少年健康行动计划，兴起全民健身热潮；以科学健身运动为导向的青少年健康行动计划，兴起全民健身热潮；7.老年人健康行动计划，改善老龄人口生活质量；老年人健康行动计划，改善老龄人口生活质量；8.“地方病防治地方病防治”和和“职工健康职工健康”行动计划，改善卫生环境，减少职业行动计划，改善卫生环境，减少职业危害危害9.“传统医药振兴行动计划传统医药振兴行动计划”，推动中医药和民族医药传承、创新，开，推动中医药和民族医药传承、创新，开展重大疾病防治研究；展重大疾病防治研究；10.食品、饮用水安全促进和食源性疾病防控行动计划，加强风险性评估、食品、饮用水安全促进和食源性疾病防控行动计划，加强风险性评估、营养科学评价和监测网络建设。营养科学评价和监测网络建设。十大行动计划十大行动计划至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱阿奇阿奇 . . 考克兰考克兰 (Archie Cochrane, 1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇英国著名流行病学家阿奇. .考克兰医生看到了这些研究考克兰医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究成了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临对系统总结、传播和利用临床研究证据的极大重视。床研究证据的极大重视。循证医学循证医学EVIDENCE-BASEDMEDICINE至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱DavidSackett,“Evidence-basedmedicineistheconscientious,explicit,andjudicioususeofcurrentbestevidenceinmakingdecisionsaboutthecareofindividualpatients”.即循证医学是即循证医学是 “慎重、慎重、 准确和明智地应用当前所能获得的准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据用于每个病人的保健最好的研究证据用于每个病人的保健” 。明确指出临床实践过程中明确指出临床实践过程中, , 最佳研究证据的重要性和使用中最佳研究证据的重要性和使用中的慎重、的慎重、 准确和明智的意义。准确和明智的意义。循证医学循证医学EVIDENCE-BASEDMEDICINE至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱研研研研究究究究者者者者经验医学经验医学实验医学实验医学眼眼耳耳鼻鼻口口身身通过通过医学研究对象医学研究对象医学研究对象医学研究对象研研研研究究究究者者者者眼眼耳耳鼻鼻口口身身通过通过医学研医学研医学研医学研究对象究对象究对象究对象实验室实验室仪仪 器器药药 物物借助借助医学变革医学变革医学背景医学背景青霉素青霉素青霉素青霉素显微镜显微镜显微镜显微镜至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱循证医学循证医学最新的医学最新的医学研究成果研究成果最佳证据最佳证据（指南和规范）（指南和规范）临床医生临床医生患患 者者既往医学既往医学研究成果研究成果最佳治疗效果最佳治疗效果实践示意图实践示意图科学决策科学决策个性化个性化基础研基础研究学家究学家流行病流行病学家学家至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 Cochrane Cochrane 图书馆图书馆全球最全面的以临床治疗研究为主的资料库全球最全面的以临床治疗研究为主的资料库http:/http:/www.cochranelibrary.comwww.cochranelibrary.comCochraneCochrane系统评价数据库系统评价数据库 - 1081- 1081个全文评价和个全文评价和866866个研究个研究方案方案(2001)(2001)；CochraneCochrane临床对照试验注册数据库临床对照试验注册数据库 - - 自自19481948年以来全世界年以来全世界所有所有RCT/CCT30RCT/CCT30万余条，中国万余条，中国686686条；条；疗效评价文摘库疗效评价文摘库 - - 只收集评论性摘要、题目及出处，而没只收集评论性摘要、题目及出处，而没有全文；有全文；方法学数据库方法学数据库 - - 用于系统评价所有发表的方法学报告。用于系统评价所有发表的方法学报告。文献资料文献资料临床证据产生基本方法临床证据产生基本方法至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱Medline: Medline: www.nlm.nih.govwww.nlm.nih.gov/ /PubMedPubMed: : www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMedwww.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/ /American College of American College of Physicians(ACPPhysicians(ACP) )www.acponline.org/journals/ebmwww.acponline.org/journals/ebm/ /CancerNetCancerNet and PDQ: and PDQ: National Guideline National Guideline Clearinghouse(NGCClearinghouse(NGC) )www.guideline.govwww.guideline.govCampbellCampbell协作网协作网- -提供公众决策信息提供公众决策信息campbell.gse.upenn.educampbell.gse.upenn.edu文献资料文献资料临床证据产生基本方法临床证据产生基本方法至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱收益远远收益远远大于风险大于风险收益远大收益远大于风险于风险收益大于收益大于等于风险等于风险收益小于收益小于等于风险等于风险至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱临床证据临床证据( (系统评价系统评价) )的级别的级别级别级别内内 容容层层 次次级级已证实和（或）一致公认某诊疗措施有益、有用、有效已证实和（或）一致公认某诊疗措施有益、有用、有效指南指南级级某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点同观点规范规范aa级级有关证据和（或）观点倾向于有用和有效有关证据和（或）观点倾向于有用和有效文献文献综述综述bb级级有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效报道报道级级已证实和（或）一致公认某诊疗措施无用和无效并存在已证实和（或）一致公认某诊疗措施无用和无效并存在有些病例可能有害，不推荐使用有些病例可能有害，不推荐使用经验经验至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱心血管疾病具有多种危险因素心血管疾病具有多种危险因素（遗（遗（遗（遗 传）家族史传）家族史传）家族史传）家族史肥胖肥胖肥胖肥胖缺乏运动缺乏运动缺乏运动缺乏运动糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病房颤房颤房颤房颤高血脂高血脂高血脂高血脂高龄高龄高龄高龄吸烟吸烟吸烟吸烟高血压高血压高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱心脑血管疾病的危险因素心脑血管疾病的危险因素不能改变的因素不能改变的因素年龄年龄 性别性别 基因基因 冠心病冠心病脑卒中脑卒中外周血管疾病外周血管疾病部分肿瘤部分肿瘤COPD/COPD/肺气肿肺气肿终终 点点中间危险因素中间危险因素高血压高血压高血脂高血脂肥胖肥胖/ /超重超重糖尿病糖尿病行为危险因素行为危险因素吸烟吸烟饮食饮食 饮酒饮酒体育活动体育活动社会经济因素社会经济因素, , 文化文化 & & 环境条件环境条件至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱从心血管病发生发展过程看防治结合的重要性从心血管病发生发展过程看防治结合的重要性吸烟、酗酒吸烟、酗酒缺少运动缺少运动饮食不平衡饮食不平衡睡眠缺乏睡眠缺乏持续压力持续压力慢性感染慢性感染上 游高血压高血压糖尿病糖尿病血脂异常血脂异常肥肥胖胖亚亚临临床床动动脉脉粥粥样样硬硬化化吸烟、酗酒吸烟、酗酒吸烟、酗酒吸烟、酗酒缺少运动缺少运动缺少运动缺少运动饮食不平衡饮食不平衡饮食不平衡饮食不平衡死死死死 亡亡亡亡残残残残 疾疾疾疾中 游下 游至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱不稳定斑块不稳定斑块危险因素危险因素脑梗死脑梗死脑梗死脑梗死TIATIATIATIA心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死UAPUAPUAPUAP外周动脉外周动脉外周动脉外周动脉疾病疾病疾病疾病血血 管管 事事 件件破裂破裂破裂破裂血栓形成血栓形成血栓形成血栓形成心血管事件发生机制心血管事件发生机制血管性血管性血管性血管性死亡死亡死亡死亡高血压、冠心病、糖尿病高血压、冠心病、糖尿病高血压、冠心病、糖尿病高血压、冠心病、糖尿病、高血脂、肥胖症、吸烟、鼾症高血脂、肥胖症、吸烟、鼾症高血脂、肥胖症、吸烟、鼾症高血脂、肥胖症、吸烟、鼾症大、中动脉疾病大、中动脉疾病微血管疾病微血管疾病至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱造成的全球心血管疾病负担的造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素个主要危险因素收缩压大于收缩压大于115mmHg45%115mmHg45%胆固醇超过胆固醇超过3.8mmol/L28%3.8mmol/L28%烟草烟草1212Area proportional to population attributable fraction for global DALYs, overlap approx. proportional to joint effectsSBP115mmHg45%胆固醇3.8mmol/L28%水果和蔬菜21kg/m215%烟草12%不活动11%(WHO)The Second Affiliated Hospital of NJMU心脑血管疾病心脑血管疾病Interheart Study10个心肌梗死，个心肌梗死，9个可被预测个可被预测6个心肌梗死，个心肌梗死，5个可被预防个可被预防可防可防!美国近30年来人均寿命延长6年其中3.9年归因于心血病的有效预防Majidezzati.Lancet;2003.The Second Affiliated Hospital of NJMU心血管事件相关疾病心血管事件相关疾病高血压高血压（Hypertension）高血脂高血脂（Hyperlipidemia ）糖尿病糖尿病（Diabetes mellitus ）呼吸睡眠暂停综合症呼吸睡眠暂停综合症代谢综合症（代谢综合症（Metabolic syndrome, MS）冠心病冠心病（Coronary Artery Heart Disease, CHD）其他其他AS至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱我国慢性病发病及就诊情况我国慢性病发病及就诊情况1. 1.估计我国心血管病现患估计我国心血管病现患2 2亿亿3 3千万人千万人2. 2.每年新发脑卒中每年新发脑卒中200200万，累计存活万，累计存活700700万人万人3. 3.每年新发心梗每年新发心梗5050万，累计存活万，累计存活200200万人万人-2007中国心血管病报告中国心血管病报告至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱高血压作为慢性病控制切入点的依据高血压作为慢性病控制切入点的依据1. 1.高血压病人多高血压病人多: 2: 2亿人亿人2. 2.高血压危害大高血压危害大: : 是心脑血管病最主要危险因素是心脑血管病最主要危险因素3. 3.高血压检查与随访监测方法简单高血压检查与随访监测方法简单4. 4.高血压治疗证据较多、效价好高血压治疗证据较多、效价好5. 5.高血压相对容易控制高血压相对容易控制6. 6.高血压疗效评价方法简单高血压疗效评价方法简单至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱降低心脑血管事件风险降低心脑血管事件风险2005中国高血压防治指南中国高血压防治指南JNC-7高血压治疗高血压治疗JNC-7中国高血压指南中国高血压指南Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187高血压防治指南高血压防治指南ESC2007指南指南至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱6161项前瞻性临床观察的荟萃分析项前瞻性临床观察的荟萃分析 100100万成年人万成年人 12701270万人万人- -年年Lewington S et al. Lancet 2002;360:1903-1913.收缩压平均降低2mmHg卒中死亡率风险降低10%缺血性心脏病死亡风险降低7%血压降低血压降低2mmHg2mmHg，心血管事件风险下降，心血管事件风险下降10%10%以上以上高血压循证医学高血压循证医学至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱高血压从高血压从 “无需治疗无需治疗”时代穿越时代穿越罗斯福总统最后一个任期時的文件詳細記載了他的健康FranklinD.Roosevelt（FDR）wasreferredtoDr.HowardBruenn,acardiologistatBethesdaNavalHospitalwho,onMarch27,1944foundhimcyanotic,breathless,withanenlargedleftventricleandabloodpressureof186/108.Bruenndiagnosedhypertensiveheartdiseaseandwantedtogivedigitalis,butwasprohibitedbyDr.RossMcIntire,thepresidentspersonalphysicianandthensurgeon-generaloftheU.S.Navy.Thenextday,FDRdevelopedmoistralesatthebaseoftherightlung.Duringapressconferencethatday,FDRwasaskedabouthisphysicalconditionandanswered,Igotbronchitis.ByMarch30crackleswerepresentatthebaseofbothlungs.Bruenndiagnosedcongestiveheartfailure,butitwasnotuntilthenextday,afterFDRwasexaminedbycivilianconsultants,thatdigitaliswasbegun.FDRwouldcontinuethedigitalisfortherestofhislife.ByApril3,FDRwasbetter.Hiscolorwasbetter,hecouldlieflatwithoutdyspnea,andthecracklesdisappearedfrombothlungs.Hisbloodpressure,however,was210/110.ThenationwasstunnedwhenFDRdiedunexpectedlyonApril12,1945-lessthansixmonthsafterbeingelectedtoafourthterminoffice.Thedeathwasunexpectedbecausethepresidentspersonalphysician,VADMRossMcIntire,wheneverasked,hadproclaimedthatFDRshealthwasexcellent.1944年3月27日血压186/108，医生讨论是否用洋地黄1944年4月3日血压210/110总统的医生宣称：FranklinD.Rooseveltshealthwasexcellent.1945年4月12日，罗斯福总统死於脑溢血。TheHealthandMedicalHistoryofPresidentFranklinRoosevelt至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱不愿意服药不愿意服药不难受不服药不难受不服药不按病情科学服药不按病情科学服药三个误区三个误区三个误区三个误区患病率高(11.26%)死亡率高致残率高三三三三 高高高高知晓率低(35.6%)治疗率低(17.1%)控制率低(4.1%)三三三三 低低低低流行病学流行病学高血压高血压Hypertension至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱中国高血压知晓率、治疗率和控制率中国高血压知晓率、治疗率和控制率美国美国20002000*SBP140mmHg *SBP140mmHg 和和 DBP90mmHgDBP90mmHg知晓率知晓率治疗率治疗率控制率控制率199126.3 17.14.1200230.224.76.12003705934（）（）至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱我国高血压的负担我国高血压的负担u全国全国2 2亿高血压患者亿高血压患者 u全国每年由于血压升高而过早死亡全国每年由于血压升高而过早死亡150150万人万人u中国每年中国每年300300万人死于心血管病，其中一半与高血压万人死于心血管病，其中一半与高血压有关有关 u亚太队列表明亚太队列表明66%66%心脑血管病发生与高血压有关心脑血管病发生与高血压有关u全国每年高血压医药费全国每年高血压医药费400400亿元亿元u高血压占慢性病就诊人数的高血压占慢性病就诊人数的41%41%，居首位，居首位至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱国家重视高血压防治国家重视高血压防治1.1.国家医改：高血压为社区慢性病管理国家医改：高血压为社区慢性病管理2.2.国家心血管病中长期规划：国家心血管病中长期规划：a)a)高血压防治为主攻方向、主要内容高血压防治为主攻方向、主要内容b)b)高血压是心脑血管病防治的切入点高血压是心脑血管病防治的切入点3.3.指南为提高国家高血压防治三率服务；为广大医生指南为提高国家高血压防治三率服务；为广大医生提供防治知识和技能服务；提供防治知识和技能服务；至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱防治基础防治基础 卫生部卫生部“全国高血压社区规范化管理项目全国高血压社区规范化管理项目”教材教材 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱我国我国2亿高血压病人分布亿高血压病人分布乡村乡村乡村1.21.21.2亿人亿人亿人城镇城镇城镇800080008000万人万人万人城镇社区和乡村城镇社区和乡村城镇社区和乡村高血压高血压高血压1.81.81.8亿人亿人亿人应在城市中小应在城市中小应在城市中小医院社区就诊医院社区就诊医院社区就诊600060006000万人万人万人城市大医院就城市大医院就城市大医院就诊诊诊200020002000万人万人万人（伴并发症）（伴并发症）（伴并发症）社区和乡村是高血压防治社区和乡村是高血压防治社区和乡村是高血压防治社区和乡村是高血压防治的主战场的主战场的主战场的主战场基层医生是防治高血压的基层医生是防治高血压的基层医生是防治高血压的基层医生是防治高血压的主力军主力军主力军主力军至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱基层指南目录基层指南目录第一节第一节高血压的检出高血压的检出第二节第二节高血压的诊断与评估高血压的诊断与评估第三节第三节高血压的治疗高血压的治疗第四节第四节高血压预防和教育高血压预防和教育第五节第五节高血压的管理高血压的管理第六节第六节高血压患者的双向转诊高血压患者的双向转诊第七节第七节高血压防治工作考核及评估高血压防治工作考核及评估至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱高血压概念高血压概念1. 1.高血压基本定义高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病性心血管损害的疾病; ; 是最常见的慢性病；是心脑是最常见的慢性病；是心脑血管病最主要的危险因素。血管病最主要的危险因素。经非同日（一般间隔经非同日（一般间隔2 2周）三次测量，血压周）三次测量，血压140140和和/ /或或90mmHg90mmHg，可考虑诊为高血压。，可考虑诊为高血压。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱高血压防治的基本理念高血压防治的基本理念1. 1.高血压是可控的，大多数需长期治疗高血压是可控的，大多数需长期治疗; ;2. 2.降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险及心脏病风险; ;3. 3.降压治疗要达标；降压治疗要达标；4. 4.高血压可改变的危险因素：超重高血压可改变的危险因素：超重/ /肥胖肥胖, , 高盐饮食，高盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧张。长期过量饮酒，长期过度精神紧张。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱第一节第一节 高血压检出高血压检出1.1.高血压常见症状，称高血压常见症状，称“无声杀手无声杀手”；2.2.建议成人每建议成人每2 2年测血压一次；利用各种机会将高血压检年测血压一次；利用各种机会将高血压检出来出来3.3.机会性筛查机会性筛查4.4.重点人群筛查，重点人群筛查，3535岁首诊测血压；高血压易患人群岁首诊测血压；高血压易患人群: : BP130-139/85-89; BP130-139/85-89; 肥胖肥胖5.5.目标：提高人群高血压知晓率目标：提高人群高血压知晓率至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱血压测量标准方法血压测量标准方法测量工具：测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计合格水银柱式血压计、电子血压计环境：温度、无噪音；环境：温度、无噪音； 患者、医生均不讲话，保持安静；患者、医生均不讲话，保持安静；袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/32/3。血压读数应取偶数（血压读数应取偶数（0 0、2 2、4 4、6 6、8 8）。）。 电子血压计以显示数据为准。电子血压计以显示数据为准。如果收缩压或舒张压的如果收缩压或舒张压的2 2次读数相差次读数相差5mmHg5mmHg以上，以上， 应再次测量，以应再次测量，以3 3次读数平均值作为测量结果。次读数平均值作为测量结果。收缩压读数取柯氏音第收缩压读数取柯氏音第时相，时相， 舒张压读数取柯氏音第舒张压读数取柯氏音第V V时相。时相。相隔相隔1-21-2分钟重复测量，取分钟重复测量，取2 2次读数平均值记录。次读数平均值记录。 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱自测血压自测血压 自我测量血压简称自测血压。自我测量血压简称自测血压。 是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。是指受测者在诊所外的其他环境所测血压。 自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。自测血压可获取日常生活状态下的血压信息。推推荐荐使使用用符符合合国国际际标标准准的的（ESHESH、BHSBHS和和AAMIAAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。上臂式全自动或半自动电子血压计。正常上限参考值为正常上限参考值为135/85 mmHg 135/85 mmHg 。 自测血压值低于诊所血压值。自测血压值低于诊所血压值。自测血压有利于提高治疗依从性。自测血压有利于提高治疗依从性。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱第二节第二节 高血压的诊断评估高血压的诊断评估1.1.高血压定义高血压定义2.2.高血压诊断高血压诊断3.3.高血压检查评估高血压检查评估4.4.危险分层危险分层至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱初诊高血压的检查评估初诊高血压的检查评估（一）病史采集（一）病史采集病史病史：发病年龄，血压最高水平，伴症状，降压药使用发病年龄，血压最高水平，伴症状，降压药使用个人史个人史：生活方式（饮食，酒，烟）体力活动，女性避孕药生活方式（饮食，酒，烟）体力活动，女性避孕药既往史既往史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病史脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病史家族史家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、及其发病年龄高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、及其发病年龄社会心理因素：社会心理因素：家庭、工作、个人心理、文化程度家庭、工作、个人心理、文化程度至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱初诊高血压的检查评估初诊高血压的检查评估（二）体格检查（二）体格检查 年龄、性别年龄、性别 测血压，老年人坐立位测血压，老年人坐立位 测身高体重，腰围测身高体重，腰围 心率、心律、大动脉搏动、血管杂音心率、心律、大动脉搏动、血管杂音至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱初诊高血压的检查评估初诊高血压的检查评估（三）实验室检查（三）实验室检查基本要求：基本要求：尿常规、血钾、血红蛋白尿常规、血钾、血红蛋白常常规规要要求求：血血常常规规、血血肌肌酐酐、空空腹腹血血脂脂、血血糖糖，尿尿酸，心电图，眼底，超声心动图酸，心电图，眼底，超声心动图必必要要时时检检查查：颈颈动动脉脉超超声声、尿尿蛋蛋白白、尿尿微微蛋蛋白白，胸胸片，片，PWVPWV至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱初诊高血压的检查评估初诊高血压的检查评估（四）靶器官损害表现（四）靶器官损害表现心脏：心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿心悸、胸痛、心杂音、下肢肿脑和眼：脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常头晕、视力下降、感觉和运动异常肾脏：肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块周围血管：周围血管：间歇性跛行，四肢血压脉搏、足背动脉间歇性跛行，四肢血压脉搏、足背动脉至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱表表1 血压水平的定义和分级血压水平的定义和分级注：注：、本表摘自、本表摘自20052005中国高血压防治指南中国高血压防治指南； 、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准； 、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1 1、2 2、3 3级。级。级级级级 别别别别收收收收 缩缩缩缩 压（压（压（压（mmHgmmHgmmHgmmHg）/ / / / 舒舒舒舒 张张张张 压（压（压（压（mmHgmmHgmmHgmmHg）正常血压正常血压120120和和8080正常高值正常高值120120139139和和/ /或或80808989高血压高血压140140 和和/ /或或90901 1级高血压（轻度）级高血压（轻度）140140159159和和/ /或或909099992 2级高血压（中度）级高血压（中度）160160179 179 和和/ /或或1001001091093 3级高血压（重度）级高血压（重度）180180 和和/ /或或 110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压140140和和9090至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱图图1 初诊高血压的评估干预流程初诊高血压的评估干预流程至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱按患者的心血管危险绝对水平分层按患者的心血管危险绝对水平分层 其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140159或DBP90992级高血压SBP160179或BP1001093级高血压SBP180或DBP110无其它危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危高危 3个危险因素 靶器官损害 并存临床情况高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 2中 5高 （20092009年指南基层版）年指南基层版）至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱简化危险分层简化危险分层分层 低危中危高危 高血压1级 RF=0分层项目要点高血血压压2级级或或高血压 1 级伴 RF 1-2个高高血压 3 级 或高血压1 级 或或2级级伴RF3个或靶器官损害或 临床疾患简化危险分层项目的内容：分层 高血压分级项目 （SBP/DBP）危险因素（RF）靶器官损害临床疾患 1级：140-159 /分层 90-99项目 2级：160-179 /内容 100-109 3级：180/ 110年龄55岁吸烟 血脂异常早发心血管家族史 肥胖缺乏体力活动左室肥厚颈动脉增厚肾功能受损 脑血管病心脏病肾脏病周围血管病视网膜病变糖尿病至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 高血压危险分层的评估指标（高血压危险分层的评估指标（1）询问病史和简单体检：基本要求基本要求 常规要求常规要求测量血压，分为测量血压，分为1、2、3级级肥胖：肥胖：BMI28Kg/m2 或或WC男男90cm，女，女85cm性别，年龄性别，年龄正在吸烟正在吸烟已知血脂异常已知血脂异常缺乏体力活动缺乏体力活动早发心血管病家族史早发心血管病家族史脑血管病脑血管病 病史病史心脏病病史心脏病病史周围血管病周围血管病肾脏病肾脏病糖尿病糖尿病至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱高血压危险分层的评估指标（高血压危险分层的评估指标（2）实验室检查 基本要求 常规要求空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L心电图（左室肥厚）心电图（左室肥厚）血肌酐：男血肌酐：男115umol/L115umol/L（1.3mg/dL1.3mg/dL）; ;女女107 umol/L107 umol/L（1.2mg/dL1.2mg/dL） 尿蛋白尿蛋白尿微量白蛋白尿微量白蛋白30mg/24h30mg/24h，或白蛋白，或白蛋白/ /肌酐比肌酐比: :空腹血脂：空腹血脂：TC5.7mmol/LTC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/LLDL-L3.6mmol/L；HDL-CHDL-C1.0mmol/L1.0mmol/L；TG1.7mmol/TG1.7mmol/ 眼底眼底X X线胸片线胸片超声超声( (颈动脉内膜增厚或斑块，颈动脉内膜增厚或斑块， 心脏左室肥厚心脏左室肥厚) )动脉僵硬度（动脉僵硬度（PWVPWV12m/s12m/s）其它必要检查其它必要检查：选择性检查项目；：选择性检查项目； ：应当检查项目；：应当检查项目； 基本要求要求 ：最低要求完成的检查：最低要求完成的检查至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱第三节第三节 高血压治疗高血压治疗1.1.坚持预防为主坚持预防为主2.2.非药物治疗有轻度降压作用非药物治疗有轻度降压作用3.3.具体内容：具体内容：合理膳食合理膳食 限盐少脂限盐少脂 适量运动适量运动 控制体重控制体重 戒烟限酒戒烟限酒 心理平衡心理平衡 高血压非药物治疗高血压非药物治疗 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱类别类别JNC 7（美国）（美国） 欧洲欧洲 中国中国理想血压理想血压(mmHg)120和和80正常血压正常血压120和和80120-129和和/或或80-85120和和80正常高值（高血压前期）正常高值（高血压前期）120-139或或80-89130-149和和/或或80-89120-139和和/或或80-89高血压高血压1级（级（期期）140-159或或90-99140-159和和/或或90-99140-159和和/或或90-992级（级（期期） 160或或100160-179和和/或或100-109160-179和和/或或100-1093级级 180和和/或或110 180和和/或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140和和90 140和和110-120120-130130-140140-150150-160INVEST(冠心病冠心病患者患者)心脏事件心脏事件(%)治疗治疗SBP(mmHg)0102030120-130130-140140-150150-160170-180180VALUE(高危患者高危患者)治疗治疗SBP(mmHg)160ONTAGET0102030112 121 126 130 133149160(高危患者高危患者主要伴冠心病主要伴冠心病)321心血管事件心血管事件(%)调整后调整后HR136 140 1440102030心血管事件心血管事件(%)35治疗治疗DBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100100(冠心病患者冠心病患者)321调整后调整后HR81-904560治疗治疗SBP(mmHg)0高血压治疗的高血压治疗的J-J-形曲线问题形曲线问题至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱降压目标140/90mmHg，但老年患者中缺乏试验证据支持基于当前数据，谨慎推荐将患者血压控制在130-139/80-85mmHg，越接近低限越好。但是还需要更多的临床实验来进一步验证J-curve现象值得关注现象值得关注ESH2009再评价再评价至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱常用降压药的种类常用降压药的种类l钙拮抗剂 l血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)l血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)l利尿药l受体阻滞剂l低剂量复方制剂至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱C+A A+D C+D C+B FC+A A+D C+D C+B FC+A A+D C+D C+B FC+A A+D C+D C+B FC+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B C+A+ C+D+A C+A+B D+A+ C+D+A C+A+B D+A+ C+D+A C+A+B D+A+ C+D+A C+A+B D+A+ C+B C+D C+A D+A FC+B C+D C+A D+A FC+B C+D C+A D+A FC+B C+D C+A D+A FC A D BC A D BC A D BC A D B降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考降压治疗初始小剂量单药或两种药选用参考确诊高血压确诊高血压血压血压160/100mmHg 160/100mmHg 低危，低危，中危患者中危患者血压血压160/100mmHg 160/100mmHg 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：对象：第一步第一步第二步第二步加其它降压药，如可乐定等加其它降压药，如可乐定等加其它降压药，如可乐定等加其它降压药，如可乐定等第三步第三步注：注：A A：ACEIACEI或或ARBARB，B B：阻滞剂阻滞剂 C C：钙拮抗剂：钙拮抗剂 D D：利尿剂：利尿剂 F: F: 复方制剂复方制剂ACEIACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；：血管紧张素转换酶抑制剂；ARBARB：血管紧张素：血管紧张素受体拮抗剂；受体拮抗剂； ： 阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱联合用药方式联合用药方式采取各药的按需剂量配比处方： 其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量；采用固定配比复方： 其优点是方便，有利于提高病人的依从性。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱常用降压药种类常用降压药种类常用降压药五类：钙拮抗剂（CCB），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）。血管紧张素受体拮抗剂（ARB），利尿剂（噻嗪类）、阻滞剂。以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有受体阻滞剂和其它降压药。根据国家基本药制度，基层降压药选择应考虑安全有效，使用方便，价格合理，可利用的原则。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱降压药选择降压药选择 医生应对每一患者进行个体化治疗，根据具体情况选择药医生应对每一患者进行个体化治疗，根据具体情况选择药 首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患者意首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症，根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人，了解降压效果愿选择适合该患者的药物；治疗中随访病人，了解降压效果和不良反应。和不良反应。 考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要。考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱（二氢吡啶）钙拮抗剂（二氢吡啶）钙拮抗剂（CCB） CCBCCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。可单用或与其它可单用或与其它4 4种药合用，种药合用，慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平。慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平。少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响影响 适用于适用于1-21-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/ /微蛋白尿有益。微蛋白尿有益。 可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。 对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用 可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱血管紧张素受体拮抗剂（血管紧张素受体拮抗剂（ARB）降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。影响。适用于（适用于（1-21-2级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房颤预防，级高血压，尤对伴左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱科素亚：全球首个科素亚：全球首个ARBFDAFDA批准用于伴左室肥厚的高血压治疗批准用于伴左室肥厚的高血压治疗 2003 2003科素亚上市用于高血压治疗科素亚上市用于高血压治疗 1994 1994递递交交NDA/WMA 1993DuP 753首次用于人首次用于人类类 1989筛选出筛选出DuP 753 DuP 753 1986 1986启动研发计划启动研发计划 1982 1982NDA:NewDrugApplication，新药申请;WMA:WorldwideMarketingAuthorization，全球上市许可FDAFDA批准用于批准用于2 2型糖尿病肾病和高血压治疗型糖尿病肾病和高血压治疗-2002-2002至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱u全球94个国家批准上市3千8百万病人/年u广泛的文献支持6500篇以上学术文献5项大型终点试验: ELITE I-1997 ELITE II-2000RENAAL-2001ELITE=TheLosartanHeartFailureStudy;OPTIMAAL=TheLosartanPost-MISurvivalStudy;LIFE=TheLosartanInternventionforEndpointsReductioninhypertensionStudy;RENAAL=TheLosartanRenalProtectionStudy科素亚：全球广泛的临床经验科素亚：全球广泛的临床经验LIFE-2002LIFE-2002OPTIMAAL-2002OPTIMAAL-2002HEAALHEAAL研究研究-2009-2009至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱科素亚：确证的降压疗效科素亚：确证的降压疗效12周周时时坐位舒坐位舒张压张压的平均的平均变变化化 (mmHg)科素科素亚亚50 mg HCTZ12.5 mg(n=96)氨氨氯氯地平地平5-10 mg HCTZ25 mg(n=93)- 11.1-11.8科素科素亚亚50 mg HCTZ12.5-25 mg(n=110)硝苯地平硝苯地平30-90 mg(n=113)-12.7-11.1WeirMRetalClinTher1996;18(3):411-428.NSNSNSNS* *为期为期1212周的轻中度高血压患者治疗随机试验周的轻中度高血压患者治疗随机试验OparilSetalClin Ther1996;18(4):608-625.12周周时时坐位舒坐位舒张压张压的平均的平均变变化化 (mmHg)至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱科素亚：科素亚：大型国际研究确证的靶器官保护大型国际研究确证的靶器官保护ELITE I/IIn=722n=3152心衰RENAALn=15132型糖尿病肾病LIFEn=9193伴LVH的高血压OPTIMAALHEAAL N=5477 N=3846心梗心衰至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱科素亚是唯一被大型随机双盲对照研究证实科素亚是唯一被大型随机双盲对照研究证实科素科素亚亚阿替洛阿替洛尔尔月0612182430364248546066012345678DahlfBetalLancet2002;359:995-1003.致死性和非致死性脑卒中致死性和非致死性脑卒中发生发生首次首次事件事件的患的患者比者比例例(%)25%P=0.001在同等降压情况下，降低脑卒中危险优于在同等降压情况下，降低脑卒中危险优于另一种抗高另一种抗高血压药物的血压药物的ARBARB至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱科素亚科素亚+ +常规治疗常规治疗Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-86. 28%P=0.002月月0122436480102030安慰剂安慰剂+ +常规治疗常规治疗ESRDESRD发生率发生率% %科素亚是唯一经随机双盲对照研究证实科素亚是唯一经随机双盲对照研究证实在同等降压情况下，更显著降低在同等降压情况下，更显著降低ESRDESRD危险的危险的ARBARB至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱利尿剂（噻嗪类）利尿剂（噻嗪类）降压作用明确降压作用明确小剂量噻嗪类利尿剂适用于小剂量噻嗪类利尿剂适用于1 1级高血压，常规量适用于级高血压，常规量适用于1-21-2级高血压或级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。尤对老年高血压，心衰者有益尤对老年高血压，心衰者有益与与ACEI/ARBACEI/ARB、 钙拮抗剂合用；与钙拮抗剂合用；与阻滞剂合用注意糖脂代谢阻滞剂合用注意糖脂代谢噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾，血糖及尿酸水平及尿酸水平至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱受体受体阻滞剂阻滞剂降压作用明确降压作用明确小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的小剂量适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快的1212级高血压；慢性级高血压；慢性心衰心衰对心血管高危患者的猝死有预防作用对心血管高危患者的猝死有预防作用可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长期用注意糖脂水平至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱受体阻滞剂受体阻滞剂适用于高血压伴前列腺增生；开始用药在睡前适用于高血压伴前列腺增生；开始用药在睡前也用于难治性高血压也用于难治性高血压禁用于体位性低血压，心力衰竭禁用于体位性低血压，心力衰竭使用前、中测坐立位血压，常见副作用是体位性血压。使用前、中测坐立位血压，常见副作用是体位性血压。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱初始小剂量单药或小剂量联合治疗方案初始小剂量单药或小剂量联合治疗方案 初始初始开始即用开始即用 小剂量小剂量指常规量的指常规量的1/41/4至至1/21/2剂量，如氢氯噻嗪常规量剂量，如氢氯噻嗪常规量每日每日25mg25mg，小剂量指，小剂量指6.25mg6.25mg及及12.5mg/12.5mg/日日 初始小剂量治疗，血压达标的，可继续小剂量；血压未达初始小剂量治疗，血压达标的，可继续小剂量；血压未达标的，可加至常规量，也可加小剂量另一种降压药。标的，可加至常规量，也可加小剂量另一种降压药。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱单片复方制剂单片复方制剂 VS分片联合治疗患者依从性分片联合治疗患者依从性至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱回顾性分析显示，依纳普利与氢氯噻嗪固定复方制剂（单片）比普通联回顾性分析显示，依纳普利与氢氯噻嗪固定复方制剂（单片）比普通联合治疗（双片）的患者依从性提高合治疗（双片）的患者依从性提高20以上以上选择普通联合还是固定复方有差别选择普通联合还是固定复方有差别至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱海捷亚，完美的药物组合海捷亚，完美的药物组合氯沙坦和氢氯噻嗪(HCTZ)固定复方制剂与其中的单一成分治疗相比有几种可能的好处：更有效的控制血压更有效的控制血压更有效的控制血压更有效的控制血压不良反应的可能性降低不良反应的可能性降低不良反应的可能性降低不良反应的可能性降低每天一次的给药方案每天一次的给药方案每天一次的给药方案每天一次的给药方案 使得患者的依从性更好使得患者的依从性更好使得患者的依从性更好使得患者的依从性更好CRBENEDICT.Int J Clin Pract2000;54(1):48-54.CRBENEDICT.Int J Clin Pract2000;54(1):48-54.0-2-4-6-8-10-12-14安慰剂安慰剂HCTZ 12.5mg氯沙坦氯沙坦 50mg氯沙坦氯沙坦+HCTZ12.5mg* vs 安慰剂；*vs 所有其他组P6565岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标剂，收缩压目标150mmHg150mmHg；至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱特殊人群高血压的处理（特殊人群高血压的处理（2）糖糖尿尿病病首首选选ARBARB 或或ACEIACEI，目目标标血血压压130/80mmHg130/80mmHg， 常常需需加加钙钙拮拮抗抗剂剂或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要积极控制血糖；或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要积极控制血糖；脑血管病后常用利尿剂、钙拮抗剂、脑血管病后常用利尿剂、钙拮抗剂、ARBARB；慢性肾脏病首选慢性肾脏病首选ARBARB 或或ACEIACEI，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂；，必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂；难治性高血压用长效钙拮抗剂、利尿剂、难治性高血压用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARBARB或或ACEIACEI等联合治疗；等联合治疗；冠心病心绞痛常用冠心病心绞痛常用阻滞剂，或长效钙拮抗剂；阻滞剂，或长效钙拮抗剂；周围血管病常用钙拮抗剂等。周围血管病常用钙拮抗剂等。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱危险分组方案适用范围防 治 措 施控 制 目 标高危组或很高危组方案 05高血压 合并2型糖尿病l非药物治疗；l降压治疗首选ACEI 或ARB；l必要时加用钙拮抗剂，或小剂量噻嗪类利尿剂，或小量阻滞剂；l如血脂异常，加用调脂药；l 1个月随诊1次；l监测血压、血糖和干预危险因素；l治疗糖尿病： 健康的生活方式：合理饮食、适当运动、控制体重、严格戒烟，限酒； 血糖不能达标，用磺脲类，双胍类等； 小剂量阿司匹林（75-150mg/日）。l BP130/80l空腹血糖7 mmol/Ll糖化血红蛋白6.57.5%l总胆固醇1.0mmol/Ll甘油三酯l 1.5mmol/L高危组或很高危组方案06高血压合并左室肥厚l非药物治疗；l适量ACEI，或ARB，或钙拮抗剂，或利尿剂，或-阻滞剂；lACEI/ARB+钙拮抗剂，或+小量利尿剂；l钙拮抗剂+小量利尿剂，或+-阻滞剂；l 1个月随诊1次，监测血压。l BP140/90l无心功能不全举例：举例：高血压社区分级分层防治参考方案表（高血压社区分级分层防治参考方案表（3）至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱社区高血压防治管理流程图社区高血压防治管理流程图社社区区人人群群高高血血压压筛查筛查检查评检查评估估危危险险因素因素靶器官靶器官损损害害并存疾患并存疾患检检出出继发继发性高性高血血压压低危低危层层（一（一级级管理）管理）随随访访6 6个月个月血血压压高于高于140/90140/90开始开始药药物治物治疗疗3 3个月一次个月一次血血压压、体重等、体重等血血压压达达标标中危中危层层（二（二级级管理）管理）随随访访3 3个月个月血血压压高于高于140/90140/90开始开始药药物治物治疗疗2 2个月一次个月一次血血压压、体重、体重、RF RF 等等高危高危（三（三级级管理）管理）立即开始立即开始药药物治物治疗疗至少至少1 1个月一次个月一次血血压压、体重、体重、RFRF等等血血压压未达未达标标或需或需转转出者出者检检出出诊诊断断评评估估开始非开始非药药物治物治疗疗开始开始药药物治物治疗疗随随访访管理管理 规规范治范治疗疗上上级级医院医院开始健康教育并持之以恒开始健康教育并持之以恒高高血血压压危危险险分分层层常常规规随随访访随随访访内容内容转转回回至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱第六节第六节 高血压双向转诊高血压双向转诊一一 转上级医院：转上级医院：1 1 继发性高血压继发性高血压2 2 难治性高血压难治性高血压3 3 伴严重并发症或病情不稳定伴严重并发症或病情不稳定4 4 需要协助完成特殊化验检查的需要协助完成特殊化验检查的5 5 其他其他 二二 转回社区：转回社区：1 1 诊断明确诊断明确2 2 治疗方案确定治疗方案确定3 3 病情稳定病情稳定至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱指南总结指南总结高血压是最常见的慢性病，危害大；高血压是最常见的慢性病，危害大；提高人群高血压的知晓率、治疗率、控制率是当前的主要任务；提高人群高血压的知晓率、治疗率、控制率是当前的主要任务；测量血压，利用各种机会把高血压检测出来；测量血压，利用各种机会把高血压检测出来；诊断评估诊断评估：根据现有资源进行评估；简化危险分层；：根据现有资源进行评估；简化危险分层；治疗治疗：坚持非药物和药物疗法，降压治疗要达标；：坚持非药物和药物疗法，降压治疗要达标；管理管理：科学分级管理：重点管理高危患者：科学分级管理：重点管理高危患者预防教育预防教育：易患高血压人群每：易患高血压人群每6 6个月测血压一次个月测血压一次双向转诊；互利合作双向转诊；互利合作考核评估考核评估：因地制宜，促进工作：因地制宜，促进工作至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱o20062006年血脂异常患者人数约为年血脂异常患者人数约为2 2亿人。随着人口增长和老龄亿人。随着人口增长和老龄化趋势，患病人数将进一步增加。化趋势，患病人数将进一步增加。oTCTC降低降低1mmol/L,1mmol/L,心血管疾病的相对危险性可降低心血管疾病的相对危险性可降低50%TC50%TC增高增高0.6mmol/L,CHD0.6mmol/L,CHD事件增加事件增加1/31/3。 。 血脂异常血脂异常大量证据证明血胆固醇水平与心脑血管病的危险性密切相关大量证据证明血胆固醇水平与心脑血管病的危险性密切相关至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱年轻时高胆固醇水平和后期冠心病事件的关系年轻时高胆固醇水平和后期冠心病事件的关系No. of CHD events* 40年后结果年后结果118-172173-189190-208209-31517.535.211.56.9010203040*1017 men, average age 22TC (mg/dL)血脂异常血脂异常至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱高脂血症的诊断标准及危害高脂血症的诊断标准及危害o胆固醇胆固醇o甘油三脂甘油三脂 TG40mg/l、女、女50mg/l)低密度脂蛋白胆固醇低密度脂蛋白胆固醇(LDL160mg/l)冠心病、糖尿病患者冠心病、糖尿病患者LDL100mg/l有一项以上冠心病危险因素有一项以上冠心病危险因素LDL130mg/l脂肪肝、血粘度增高脂肪肝、血粘度增高至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱冠心病发生风险冠心病发生风险下降下降20LDL-C每降低每降低1 mmol/L 卒中发生风险卒中发生风险下降下降20Lancet.2005;366(9493):1267-78.降脂治疗降低心脑血管疾病风险降脂治疗降低心脑血管疾病风险至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱治疗后血脂水平的变化治疗后血脂水平的变化 *P0.001vs普伐他汀-50-40-30-20-10010阿托伐他汀80mg自基线变化的百分比自基线变化的百分比 (%)TC-25.2-18.45.6-6.8-46.3*-34.1*2.9-20.0*TGHDL-C普伐他汀40mgLDL-CHDL-CAmJCardiaol2005REVERSALThe Second Affiliated Hospital of NJMUYounger is better!至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱IVUS: IVUS: 动脉粥样硬化的消退动脉粥样硬化的消退1NissenSetal.NEnglJMed2006;354:12531263;2TardifJetal.Circulation2004;110:33723377.3NissenSetal.JAMA2006;295(13):15561565;4NissenSetal.JAMA2004;292:22172225.5NissenSetal.JAMA2004;291:10711080;6NissenSetal.NEnglJMed2007;356:130416ASTEROIDandREVERSALinvestigatedactivestatintreatment;ILLUSTRATE,A-PLUS,ACTIVATEANDCAMELOTinvestigatednon-statintherapiesbutincludedplaceboarmswhoreceivedbackgroundstatintherapy(90%,62%,80%and84%respectively).*ValuesforPAVrepresenttheprespecifiedmeasuresinthecitedstudies:meanvalues,medians,orleast-squaremeans.CAMELOT4 placebo-1.25-0.75-0.250.250.751.251.7560708090100110ILLUSTRATE6 Atorvastatin + torcetrapibASTEROID3 rosuvastatinA-Plus2 placeboACTIVATE1 placeboREVERSAL5 pravastatinREVERSAL5 atorvastatinILLUSTRATE6 Atorvastatin 动脉粥样斑块体积动脉粥样斑块体积改变的百分比改变的百分比 (PAV)* (%)Mean LDL-C (mg/dL)进展进展逆转逆转至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱人口老龄化冠心病发病率人口老龄化冠心病发病率l2121世纪初世纪初3030年内，年内，人口老人口老龄化龄化将成为全球面临的严将成为全球面临的严重问题。重问题。l老龄化趋势将使慢性病增老龄化趋势将使慢性病增加（冠心病的发病率）。加（冠心病的发病率）。www.census.gov/prod/2001/p95-01-1.pdf人口老龄化人口老龄化人口老龄化人口老龄化冠心病冠心病 Coronary Artery Heart Disease, CHD至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 现行现行现行现行分型分型分型分型急性冠脉综合症急性冠脉综合症急性冠脉综合症急性冠脉综合症( ( ( (ACSACS) ) ) ) 非非非非STSTSTST段抬高型段抬高型段抬高型段抬高型 不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛( ( ( (UA)UA) 非非非非STSTSTST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(NSTEMI)(NSTEMI)(NSTEMI)(NSTEMI) ST ST ST ST段抬高型段抬高型段抬高型段抬高型 STSTSTST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死(STEMI)(STEMI)(STEMI)(STEMI) 心源性猝死心源性猝死心源性猝死心源性猝死慢性冠脉综合症慢性冠脉综合症慢性冠脉综合症慢性冠脉综合症 稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛 冠脉正常的心绞痛冠脉正常的心绞痛冠脉正常的心绞痛冠脉正常的心绞痛 无症状心肌缺血无症状心肌缺血无症状心肌缺血无症状心肌缺血 缺血性心力衰竭缺血性心力衰竭缺血性心力衰竭缺血性心力衰竭冠心病冠心病: WHO分类分类19791979年分型年分型年分型年分型心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛 劳力心绞痛劳力心绞痛劳力心绞痛劳力心绞痛 自发性心绞痛自发性心绞痛自发性心绞痛自发性心绞痛心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞心肌梗塞 急性心肌梗塞急性心肌梗塞急性心肌梗塞急性心肌梗塞 陈旧性心肌梗塞陈旧性心肌梗塞陈旧性心肌梗塞陈旧性心肌梗塞心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭心律失常心律失常心律失常心律失常猝死猝死猝死猝死Coronary Artery Heart Disease, CHD至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 WHO分型分型 Braunwald分型分型 初发（初发（2月内）月内） 劳力型劳力型 稳定稳定 稳定型（本质：冠脉病变稳定）稳定型（本质：冠脉病变稳定） 恶化恶化 自发型自发型 不稳定型（本质：不稳定型（本质： 病变不稳定）病变不稳定） 混合型混合型 变异型变异型 变异型（冠脉痉挛性闭塞）变异型（冠脉痉挛性闭塞） 微血管型微血管型 微血管型（微血管型（X-Syndrom）心绞痛（心绞痛（Angina）分型）分型至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 临床情况（临床情况（Clinical circumstanceClinical circumstance） A(A(继发型继发型) B() B(原发性原发性) C(MI) C(MI后后22周周) ) 型：型：新新( (初初) )发发(2(2月月)UA )UA A B CA B C 无自发无自发严重程度严重程度 型：型：亚急性亚急性(1(1月月) )自发型自发型 AA B C B C (severity)(severity) UA , ,4848小时内无发作小时内无发作 型：型：急性急性(48(48小时小时) )自发型自发型 A B CA B C UA 另：治疗强度（另：治疗强度（intensity of treatmentintensity of treatment） 1 1、未治疗或未标准治疗、未治疗或未标准治疗 2 2、标准治疗、标准治疗 3 3、加强治疗、加强治疗不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛（unstable anginaunstable angina） (Braunwald (Braunwald 分类分类) )circulation, 2000, 102: 118-122至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱PresentationPresentationEmergency Emergency DepartmentDepartmentST ST Non-ST Non-ST In-hospitalIn-hospitalUnstable Unstable AnginaAnginaNon-Q Non-Q Wave MIWave MIQ Wave Q Wave MIMIAcute Coronary SyndromeBraunwaldEet al.J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.急性冠脉综合症急性冠脉综合症至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱19901990年年年年45-7445-74岁人群岁人群岁人群岁人群冠心病死亡率（冠心病死亡率（冠心病死亡率（冠心病死亡率（1/1000001/100000）至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱技术革命带来了冠心病治疗的全技术革命带来了冠心病治疗的全 时代时代外科搭桥外科搭桥外科搭桥外科搭桥手术时代手术时代手术时代手术时代单纯球囊单纯球囊单纯球囊单纯球囊 扩张时代扩张时代扩张时代扩张时代(1977-1994)(1977-1994)金属裸支架时代金属裸支架时代金属裸支架时代金属裸支架时代(1994-)(1994-)手术要求高手术要求高手术要求高手术要求高费用昂贵费用昂贵费用昂贵费用昂贵病人创伤大病人创伤大病人创伤大病人创伤大并发症多并发症多并发症多并发症多恢复时间长恢复时间长恢复时间长恢复时间长创伤小创伤小创伤小创伤小操作简单操作简单操作简单操作简单并发症多并发症多并发症多并发症多病人恢复迅速病人恢复迅速病人恢复迅速病人恢复迅速创伤小创伤小创伤小创伤小操作简单操作简单操作简单操作简单并发症少并发症少并发症少并发症少病人恢复迅速病人恢复迅速病人恢复迅速病人恢复迅速高达高达高达高达50%50%的血的血的血的血管再次狭窄率管再次狭窄率管再次狭窄率管再次狭窄率20%30%20%30%20%30%20%30%再狭窄率再狭窄率再狭窄率再狭窄率5%5%5%5%的再狭窄率的再狭窄率的再狭窄率的再狭窄率药物支架时代！药物支架时代！药物支架时代！药物支架时代！(2002-)(2002-)至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱正常的冠状动脉正常的冠状动脉冠脉造影与双源冠脉造影与双源冠脉造影与双源冠脉造影与双源CTCT冠脉造影冠脉造影双源双源CTRCALADLADRCA至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱冠心病的治疗冠心病的治疗-药物药物抗抗 栓栓肝素肝素肝素肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素水蛭素水蛭素水蛭素水蛭素华法令等华法令等华法令等华法令等阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷GP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIaGP IIb/IIIa受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂抗缺血抗缺血硝酸酯硝酸酯硝酸酯硝酸酯类类类类抗凝抗凝抗凝抗凝抗血小板抗血小板抗血小板抗血小板 阻滞阻滞阻滞阻滞剂剂剂剂钙拮抗钙拮抗钙拮抗钙拮抗剂剂剂剂溶栓溶栓第一代第一代第一代第一代 尿激酶链激酶尿激酶链激酶尿激酶链激酶尿激酶链激酶第二代第二代第二代第二代 组织型纤溶酶原组织型纤溶酶原组织型纤溶酶原组织型纤溶酶原 激活剂激活剂激活剂激活剂第三代第三代第三代第三代 r-PAr-PAr-PAr-PA、TNK-tPATNK-tPATNK-tPATNK-tPA其他其他ACEIACEI、ARBARB、他汀药他汀药他汀药他汀药至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱冠心病的治疗冠心病的治疗- PCI斑斑块块消消蚀蚀技技术术oPTCAoStentoDCAoRotablationoLaseroUltrasound oAngiojeto其他其他至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱冠心病的治疗冠心病的治疗- CABGo非体外循环心脏不停跳冠状动脉搭桥术非体外循环心脏不停跳冠状动脉搭桥术（OPCABOPCAB，off pump coronary artery off pump coronary artery bypass bypass ）o小切口冠状动脉搭桥术（小切口冠状动脉搭桥术（MIDCAB, MIDCAB, minimally invasive direct coronary minimally invasive direct coronary artery bypass graftingartery bypass grafting）o机器人辅助冠状动脉搭桥术机器人辅助冠状动脉搭桥术o全动脉血管移植术全动脉血管移植术o杂交心肌血管重建术杂交心肌血管重建术o内窥镜取大隐静脉、桡动脉内窥镜取大隐静脉、桡动脉o血管吻合装置血管吻合装置o激光心肌打孔激光心肌打孔类型类型切口切口适应症适应症MIDCMIDCABAB前胸肋间小前胸肋间小切口切口单支血管单支血管病变病变OPCAOPCAB B胸骨正中切胸骨正中切口口多支血管多支血管病变病变MIDCAB+PCI至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱冠心病的治疗冠心病的治疗-干细胞和基因治疗干细胞和基因治疗o成人心肌细胞成人心肌细胞n终末细胞终末细胞n无再生能力无再生能力o基因、细胞移植基因、细胞移植n心肌再生心肌再生n血管再生血管再生o胚胎干细胞胚胎干细胞o骨髓干细胞骨髓干细胞o骨髓基质干细胞骨髓基质干细胞o骨骼肌成肌细胞骨骼肌成肌细胞o脐血干细胞脐血干细胞o内皮祖细胞内皮祖细胞种子细胞种子细胞移植途经移植途经o内科：内科：nPCIPCI时冠脉时冠脉n心内膜注射心内膜注射o外科外科n心外膜注射心外膜注射n桥血管桥血管至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱EAST-WEST: EAST-WEST: 糖尿病是冠心病的等危症糖尿病是冠心病的等危症Haffner et al. N Engl J Med. 19987年心肌梗死年心肌梗死发生率生率(%)非糖尿病患者非糖尿病患者(n=1373)糖尿病患者糖尿病患者(n=1059)3.5%18.8%20.2%45.0%DM=糖尿病MI=心肌梗死NoDM,NoMINoDM,+MI+DM,NoMI+DM,+MI至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱糖尿病动脉粥样硬化高血糖胰岛素抵抗吸烟体力活动减少血液流变学改变性激素、生长激素、儿茶酚胺等激素水平异常。微量白蛋白尿高血压血脂异常腹型肥胖糖尿病的心血管危险因素糖尿病的心血管危险因素 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱01234正常血糖正常血糖糖尿病前期糖尿病前期2 2型糖尿病型糖尿病心血管病发生率心血管病发生率空腹血糖增高空腹血糖增高空腹血糖增高空腹血糖增高，糖耐量低减糖耐量低减糖耐量低减糖耐量低减代谢综合征代谢综合征代谢综合征代谢综合征糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者8 8 8 80%0%0%0%合并心合并心合并心合并心血管疾病血管疾病血管疾病血管疾病 随着血糖的上升心血管危险显著增加随着血糖的上升心血管危险显著增加至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱学术组织共识：学术组织共识：生活方式干预不够时应行药物干预生活方式干预不够时应行药物干预生活方式干预不够时应行药物干预生活方式干预不够时应行药物干预IDF2型糖尿病预防共识：当单独采取生活方式干预无法达到预期体重和血糖控制目标时，应采取药物干预措施。美国临床内分泌医师协会糖尿病及代谢紊乱专家组糖尿病前期综合治疗指南 ：强调双重干预策略，即对所有患者进行生活方式干预，对高危糖尿病前期患者进行药物干预。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱强化降糖的探索历程强化降糖的探索历程ADVANCEADVANCE研究研究迄今为止迄今为止全球全球最大规模的最大规模的2 2型糖尿病前瞻性研究型糖尿病前瞻性研究19201920胰岛素的发现胰岛素的发现19981998UKPDSUKPDS20082008UGDPUGDP1960196019711971ADVANCEADVANCEACCORDACCORD20002000VADTVADTSteno2Steno2至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱中国糖尿病患者血糖控制达标状况中国糖尿病患者血糖控制达标状况最佳血糖控制的最佳血糖控制的亚亚洲洲标标准准0510158.7FBG (mmol/l) 6.1 18.4%6.1 mmol/l05107.7HbA1C (%) 6.5% 6.5 25.9%The Second Affiliated Hospital of NJMUCCSPS:CCSPS:CCSPS:CCSPS:调脂治疗降低冠心病患者事件调脂治疗降低冠心病患者事件调脂治疗降低冠心病患者事件调脂治疗降低冠心病患者事件降低百分比(%)P=0.0004P0.0001P=0.0004P=0.0023P=0.0263P=0.0008-41.3-53.5-33.9-51.2-57.6-34.8-60-50-40-30-20-100冠心病事件非致死AMICHD死亡PCI/CABG需求肿瘤死亡总死亡The Second Affiliated Hospital of NJMU睡眠呼吸暂停综合症睡眠呼吸暂停综合症The Second Affiliated Hospital of NJMU胰岛素抵抗胰岛素抵抗 内皮功能障碍内皮功能障碍内皮功能障碍内皮功能障碍加速动脉粥样加速动脉粥样加速动脉粥样加速动脉粥样硬化的发生硬化的发生硬化的发生硬化的发生心心 血血 管管 疾疾 病病2 2型糖尿病型糖尿病型糖尿病型糖尿病IGTIGT高胰岛素血症高胰岛素血症高胰岛素血症高胰岛素血症 - -细胞失代偿细胞失代偿细胞失代偿细胞失代偿微血管并发症微血管并发症微血管并发症微血管并发症中心性肥胖中心性肥胖中心性肥胖中心性肥胖高血压高血压高血压高血压血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常纤溶系统异常纤溶系统异常纤溶系统异常纤溶系统异常多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征Cusi K, Cusi K, Diabetes Care, 2000Diabetes Care, 2000代谢综合征各因素相关性代谢综合征各因素相关性至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质15-20%15-20%，脂肪，脂肪，脂肪，脂肪25-30%25-30%，碳，碳，碳，碳水化合物水化合物水化合物水化合物55-60%55-60%；吃饭八分饱；吃饭八分饱；吃饭八分饱；吃饭八分饱； 多多多多吃水果和蔬菜；吃水果和蔬菜；吃水果和蔬菜；吃水果和蔬菜； 减少脂肪摄入量；减少脂肪摄入量；减少脂肪摄入量；减少脂肪摄入量； 增加低脂饮食增加低脂饮食增加低脂饮食增加低脂饮食合理膳食适量运动中等程度有氧运动中等程度有氧运动中等程度有氧运动中等程度有氧运动: : : :快走，慢快走，慢快走，慢快走，慢跑，骑车等跑，骑车等跑，骑车等跑，骑车等每天不少于每天不少于每天不少于每天不少于30303030分钟分钟分钟分钟每周每周每周每周5 5 5 5天以上，最好天天运动天以上，最好天天运动天以上，最好天天运动天以上，最好天天运动戒烟有利因素有利因素有利因素有利因素葡萄酒：每天少于葡萄酒：每天少于葡萄酒：每天少于葡萄酒：每天少于120ml120ml啤酒：每天少于啤酒：每天少于啤酒：每天少于啤酒：每天少于350ml350ml鸡尾酒：每天少于鸡尾酒：每天少于鸡尾酒：每天少于鸡尾酒：每天少于45ml45ml戒烟戒烟戒烟戒烟1 1年使冠心病危险年使冠心病危险年使冠心病危险年使冠心病危险降低降低降低降低50%50%戒烟戒烟戒烟戒烟1515年使心血管疾病年使心血管疾病年使心血管疾病年使心血管疾病危险降致正常人水平危险降致正常人水平危险降致正常人水平危险降致正常人水平少量饮酒心理平衡淡淡泊泊名名利利广广交交朋朋友友多多做做实实事事善善待待自自己己心心态态决决定定健健康康！健康的生活方式健康的生活方式健康的生活方式至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱一级预防改善生活方式改善生活方式降压降压调脂调脂阿司匹林阿司匹林降糖降糖心脑血管疾病一级预防措施心脑血管疾病一级预防措施至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱Lancet. 2004;364:937-52吸烟与心肌梗死吸烟与心肌梗死 每日吸烟的数量 心肌梗死的风险0吸烟至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱戒烟是改善远期预后戒烟是改善远期预后最有效最有效的医疗干预之一的医疗干预之一干预方式可降低的死亡率戒烟戒烟36%36%他汀治疗他汀治疗29%29% -受体受体阻滞剂阻滞剂23%23%ACEIACEI23%23%阿司匹林阿司匹林15%15%Critchley JA, Capewell S. JAMA;2003;290:86-97至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱中国居民膳食指南中国居民膳食指南八条标准：八条标准： 八、吃清洁卫生、不变质的食物八、吃清洁卫生、不变质的食物 一、食物多样、谷类为主一、食物多样、谷类为主 二、多吃蔬菜、水果和薯类二、多吃蔬菜、水果和薯类三、常吃奶类、豆类或其制品三、常吃奶类、豆类或其制品四、经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉。少吃肥肉和荤油四、经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉。少吃肥肉和荤油 五、食量与体力活动要平衡，保持适宜体重五、食量与体力活动要平衡，保持适宜体重六、吃清淡少盐的膳食六、吃清淡少盐的膳食七、如饮酒应限量七、如饮酒应限量 “ “最好的营养来源于天然食物最好的营养来源于天然食物最好的营养来源于天然食物最好的营养来源于天然食物” ”至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱指南目标指南目标个性化个性化Individuation风险评估风险评估高血压个性化治疗高血压个性化治疗至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱2003年指南未将心血管疾病和肾病明确列出，仅定义为高度危险因年指南未将心血管疾病和肾病明确列出，仅定义为高度危险因素，素，2007年体现对伴随的心血管风险和肾脏疾病的重视性增强年体现对伴随的心血管风险和肾脏疾病的重视性增强其他危险因素其他危险因素, , ODOD或疾病或疾病正常血压正常血压 SBP 120SBP 120129 129 或或DBP DBP 80808484正常高值血压正常高值血压 SBP 130SBP 130139 139 或或DBP 85DBP 8589891 1级级HTHTSBP140SBP140159159或或DBP 90DBP 9099992 2级级HTHTSBP 160SBP 160179179或或DBP 100DBP 1001091093 3级级HTHTSBP 180SBP 180或或DBP 110DBP 110无其他危险因素无其他危险因素平均危险平均危险平均危险平均危险危险低度增加危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险高度增加危险高度增加1-2 1-2 个危险因素个危险因素危险低度增危险低度增加加危险低度增加危险低度增加危险中度增加危险中度增加危险中度增加危险中度增加危险极度增加危险极度增加 3 3个危险因素个危险因素, MS, OD, MS, OD或糖尿或糖尿病病危险中度增危险中度增加加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险高度增加危险极度增加危险极度增加明确的明确的CVCV疾病或疾病或肾脏疾病肾脏疾病危险极度增危险极度增加加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加危险极度增加SBPSBP：收缩压：收缩压, DBP, DBP：舒张压：舒张压, CV, CV：心血管，：心血管，HT = HT = 高血压，高血压，OD = OD = 亚临床器官损害，亚临床器官损害， MS MS： 代谢综合征代谢综合征2007 ESH/ESC2007 ESH/ESC危险分层危险分层至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱改变生活方式改变生活方式+ 立即药物治疗立即药物治疗其他危险因素其他危险因素, 器官损害器官损害(OD) 或疾病或疾病无其他危险因素无其他危险因素1-2 个危险因素个危险因素 3个危险因素个危险因素, OD或或 MS糖尿病糖尿病明确的心血管疾明确的心血管疾病或肾脏疾病病或肾脏疾病正常血压正常血压 SBP 120129 或或DBP 8084不需干预不需干预改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式改变生活方式+ + 立即药物治疗立即药物治疗3级高血压、级高血压、SBP 180或或BP 110改变生活方式改变生活方式+ 立即药物治疗立即药物治疗改变生活方式改变生活方式+ 立即药物治疗立即药物治疗改变生活方式改变生活方式+ 立即药物治疗立即药物治疗改变生活方式改变生活方式+ 立即药物治疗立即药物治疗正常高值血压正常高值血压 SBP 130139 或或 DBP 8589不需干预不需干预改变生活方式改变生活方式改变生活方式，改变生活方式，并考虑药物治疗并考虑药物治疗改变生活方式改变生活方式+ + 药物治疗药物治疗改变生活方式改变生活方式+ + 立即药物治疗立即药物治疗改变生活方式改变生活方式+ 立即药物治疗立即药物治疗2级高血压级高血压 SBP 160179或或 DBP 100109改变生活方式，持改变生活方式，持续数周后续数周后,若血压若血压未得到控制，则开未得到控制，则开始药物治疗始药物治疗改变生活方式，持改变生活方式，持续数周后续数周后,若血压若血压未得到控制，则开未得到控制，则开始药物治疗始药物治疗改变生活方式改变生活方式+ 药物治疗药物治疗 1级高血压级高血压 SBP 140159或或DBP 9099改变生活方式，改变生活方式，持续数月后持续数月后,若血若血压未得到控制，压未得到控制，则开始药物治疗则开始药物治疗改变生活方式，改变生活方式，持续数周后持续数周后,若血若血压未得到控制，压未得到控制，则开始药物治疗则开始药物治疗改变生活方式改变生活方式 + 药物治疗药物治疗2007 ESH/ESC2007 ESH/ESC降压治疗方案降压治疗方案至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱140 6 5 4 3 0 30 26 24血血压压血血糖糖总总胆胆固固醇醇|低低危危总总胆胆固固醇醇|中中危危总总胆胆固固醇醇|高高危危戒戒烟烟锻锻炼炼男男性性腰腰围围女女性性腰腰围围一组健康数据一组健康数据至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱n患者等症状患者等症状 如果一个患者如果一个患者 等到哪天有胸痛再去看病等到哪天有胸痛再去看病 这是非常遗憾的结局这是非常遗憾的结局n 医生等患者医生等患者 如果医生只当如果医生只当“坐堂医生坐堂医生” 等患者出现症状再去做支架、溶栓、等患者出现症状再去做支架、溶栓、 搭桥，这是医生的无奈搭桥，这是医生的无奈对待疾病不能消极等待对待疾病不能消极等待至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱Thank you!