妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病厦门大学附属第一医院 黄艳慧概述概述n n妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病,是指妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿为特征，伴有全身多脏器损害。严重者出现抽搐、昏迷、胎盘早剥、心肾功能衰竭，甚至母婴死亡。病因病因n n1.1.遗传易感性学说遗传易感性学说n n2.2.免疫适应不良学说免疫适应不良学说n n3.3.胎盘缺血学说胎盘缺血学说n n4.4.氧化应激学说氧化应激学说n n它们之间是相互作用的。它们之间是相互作用的。高危人群高危人群n n1低龄或高龄初产龄n n2妊高症家族史n n3妊娠合并慢性高血压、肾炎、糖尿病、SLE、贫血等n n4宫腔压力增大：如双胎、羊水过多n n5体型矮胖n n6精神紧张、气候寒冷对母儿的影响对母儿的影响n n孕产妇：多脏器功能损伤、胎盘早剥、产产后出血、甚至死亡后出血、甚至死亡n n胎儿：可致胎盘功能减退、胎窘、可致胎盘功能减退、胎窘、IUGRIUGR、死胎、死产、新生儿死亡死胎、死产、新生儿死亡病理生理病理生理n n全身小动脉痉挛n n血管内皮损伤n n脏器低血流量灌注n n多脏器功能损伤辅助检查辅助检查1.1.血液检查。血液检查。n n2.2.肝肾功能。肝肾功能。n n3.3.尿液检查：尿液检查：尿比重、尿蛋白、24小时尿蛋白定量。n n4.4.眼底检查：严重者可发生视网膜水肿眼底检查：严重者可发生视网膜水肿n n5.5.损伤性血流动力学监测损伤性血流动力学监测n n6.6.其他：其他：心电图、超声心动图；胎心监护、胎盘功能和胎儿成熟度检查。临床表现临床表现n n妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿。轻者可无症状或轻度头晕，血压轻度升高，伴水肿或轻度蛋白尿；重者头痛、眼花、恶心、呕吐、持续性右上腹痛等，血压升高明显，蛋白尿增多，水肿明显，甚至昏迷、抽搐。三大临床表现三大临床表现n n高血压：至少出现两次以上血压升高（140/90mmHg），间隔时间6小时才能确诊.n n蛋白尿：24小时尿蛋白定量或清洁中段尿n n水肿：一般为凹陷性水肿，自踝部开始，逐渐向上延伸，经休息后不能缓解。了解水肿的分级了解水肿的分级n n水肿：是妊高征最早出现的症状之一。n n按其程度分为四级，以“+”表示：n n（+）膝以下；n n（+）延及至大腿；n n（+）延及至外阴或腹部；n n（+）全身水肿或伴有胸腹水。妊娠期高血压基本的分类妊娠期高血压基本的分类n n1.1.妊娠妊娠期期高血压高血压n n血压140/90mmHg，妊娠期出现，并于产后12周内恢复正常；n n尿蛋白阴性；n n可有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。n n2.2.子痫前期：子痫前期：n n妊娠20周后140/90mmHg，且尿蛋白300mg/24小时或（+）。n n可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊等症状n n3.子痫：子痫前期孕产妇抽搐，且不能用其他原因解释。n n4.4.慢性慢性高血压高血压病并发子痫前期：病并发子痫前期：n n高血压女性在孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现尿蛋白300mg/24h；n n或孕20周前突然出现尿蛋白增加、血压进一步升高、或血小板减少。n n5.5.妊娠妊娠合并慢性合并慢性高血压高血压病：病：n n妊娠前或孕20周前发现血压升高，但妊娠期无明显加重。n n或孕20周后首次诊断高血压，并持续至产后12周后。 轻度子痫前期的诊断轻度子痫前期的诊断n n血压升高和尿蛋白轻度升高时是子痫前期诊断的基本条件重度子痫前期重度子痫前期n n符合以下标注至少一条可诊断重度子痫前期：血压160110mmHg；蛋白尿间隔4小时2次测（+）；凝血功能异常；血小板减少；少尿；转氨酶升高；肺水肿；中枢神经系统异常表现；肝脏破裂；脑血管意外；胎儿生长受限或羊水过少治疗治疗n n1.1.一般处理一般处理：休息、饮食、间断吸氧。密切监测母儿状态n n2. .镇静：镇静：如地西泮（安定）、安眠药物、苯巴比妥等。n n3.3.解痉解痉：硫酸镁硫酸镁为治疗妊高征的首选药物为治疗妊高征的首选药物。硫酸镁用法及用量硫酸镁用法及用量n n1 1）用药方法：肌肉注射或静脉滴注，静脉）用药方法：肌肉注射或静脉滴注，静脉滴注效果佳。滴注效果佳。n n冲击量：冲击量：NS100ml+NS100ml+硫酸镁硫酸镁5g5g, ,流速流速240ml240mlh(30minh(30min内内)；n n治疗量：治疗量：NS500ml+NS500ml+硫酸镁硫酸镁7.5g7.5g, ,滴速为滴速为25-25-30d30dmin(6-8h)min(6-8h)内滴完。内滴完。n n输液泵控制滴速。输液泵控制滴速。n n2 2）毒性反应：硫酸镁正常每日用量）毒性反应：硫酸镁正常每日用量15-20g15-20g。预防子痫发作预防子痫发作2424小时内不超过小时内不超过25g25g，控制子，控制子痫发作可加量至痫发作可加量至25-30g25-30g，如过量（血清镁，如过量（血清镁离子浓度离子浓度3.5mmol3.5mmolL L）可能发生镁离子中）可能发生镁离子中毒。毒。n n3 3）注意事项：在使用硫酸镁治疗时应注意：）注意事项：在使用硫酸镁治疗时应注意：n n膝反射存在；膝反射存在；n n呼吸每分钟呼吸每分钟1616次；次；n n尿量每尿量每2424不少于不少于600ml600ml即每小时不少于即每小时不少于25ml.25ml.n n4 4）备钙剂：一旦发现中毒反应，立即停用）备钙剂：一旦发现中毒反应，立即停用硫酸镁，用硫酸镁，用10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙10ml10ml缓慢（缓慢（5-5-10min)10min)静脉推注静脉推注。n n5 5）有条件定期监测血镁浓度。）有条件定期监测血镁浓度。治疗治疗n n4.4.降压：降压：硝苯地平（拜新同硝苯地平（拜新同）：钙离子钙离子通道拮抗剂，通道拮抗剂，10mg10mg口服，每日口服，每日3 3次次，2424小时小时总量不超过总量不超过60mg60mg。n n酚妥拉明：酚妥拉明：a a肾上腺素能受体阻滞剂，肾上腺素能受体阻滞剂，10mg10mg溶入溶入5%GS100ml5%GS100ml，10ug10ugminmin静脉滴注。静脉滴注。一般一般4d4dminmin起滴起滴, ,根据血压调节滴速。根据血压调节滴速。n n硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，起始硝酸甘油：作用于氧化亚氮合酶，起始剂量剂量5-10ug5-10ugminmin静脉推注，每静脉推注，每5-105-10分钟增分钟增加滴速维持剂量加滴速维持剂量20-50ug20-50ugminminn nNS50ml+50mgNS50ml+50mg硝酸甘油硝酸甘油2mlh(32ugmin2mlh(32ugmin）滴）滴注注，根据血压调滴速，重度子痫血压控制，根据血压调滴速，重度子痫血压控制在在140-16090-110mmHg140-16090-110mmHg之间之间. .治疗治疗 n n5.5.扩容：严重的低蛋白血症、扩容：严重的低蛋白血症、贫血贫血。可选。可选用白蛋白、血浆和全血用白蛋白、血浆和全血n n6.6.利尿利尿：常用有：呋塞米、甘露醇等。n n7.7.子痫的治疗：子痫的治疗：n n控制抽搐，n n纠正缺氧和酸中毒n n控制血压n n抽搐控制2小时后n n尽快终止妊娠。n n8.8.适时终止妊娠适时终止妊娠n n（1 1）引产）引产 适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。n n（2 2）剖宫产剖宫产 适用于有产科指征者，宫颈条件不成熟，不能在短时间内经阴道分娩，引产失败，胎盘功能明显减退或胎儿宫内窘迫者。并发症之胎盘早剥并发症之胎盘早剥n n1.1.妊娠期高血压疾病的孕妇子宫底蜕膜也可发生妊娠期高血压疾病的孕妇子宫底蜕膜也可发生螺旋小动脉痉挛或硬化，易发生胎盘早剥，多为螺旋小动脉痉挛或硬化，易发生胎盘早剥，多为重型重型，主要症状为突发，主要症状为突发持续性腹痛，腰背酸痛持续性腹痛，腰背酸痛。n n2.2.严重时可出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、严重时可出现恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏细弱、血压下降等休克症状。子宫脉搏细弱、血压下降等休克症状。子宫硬如板状，硬如板状，压痛压痛。n n3.3.预防：询问有无腹痛、心悸、阴道出血预防：询问有无腹痛、心悸、阴道出血等症状，检查胎心，注意等症状，检查胎心，注意子宫壁紧张度子宫壁紧张度及及胎动情况，以便早期发现胎盘早剥。胎动情况，以便早期发现胎盘早剥。n n4.4.避免腹部外伤，应用镇静剂后应卧床休避免腹部外伤，应用镇静剂后应卧床休息，息，避免长时间仰卧位休息避免长时间仰卧位休息，至子宫压力，至子宫压力增大导致胎盘早剥。增大导致胎盘早剥。护理措施护理措施一，1.一般护理（1）休息嘱孕妇卧床休息，取左侧卧位。（2）饮食指导孕妇进富含蛋白质、维生素、铁、钙等微量元素的食品，全身水肿者应限制食盐。（3）增加产前检查次数，重症孕妇须住院治疗，保持病室安静、整洁。n n2.2.心理护理心理护理 ：保持心情愉快，解除思虑，增强信：保持心情愉快，解除思虑，增强信心，积极配合治疗。心，积极配合治疗。n n3.3.病情观察病情观察观察观察血压血压变化，以判断病情的变化变化，以判断病情的变化 定时送检定时送检尿常规及尿常规及2424小时尿蛋白定小时尿蛋白定量检查。量检查。定时定时检查眼底检查眼底，直接评估小动脉的痉挛程，直接评估小动脉的痉挛程度。度。 n n重视自觉症状，观察孕妇有无头痛、眼花、胸闷、恶心及呕吐等症状，一旦出现，表示病情恶化，及时处理。注意并发症的发生，重症孕妇须注意有无胎盘早剥、DIC、脑溢血、肺水肿、急性肾衰竭等并发症的发生。n n4加强胎儿宫内监护：数胎动、听胎心、胎儿监护，必要时间断吸氧，给予葡萄糖液加维生素C加静脉滴注，增强胎儿宫内对缺氧的耐受能力。n n5.5.药物护理药物护理（1 1）解痉：使用硫酸镁注意）解痉：使用硫酸镁注意毒性反应毒性反应。n n（2 2）镇静剂：嘱孕妇绝对卧床休息，以）镇静剂：嘱孕妇绝对卧床休息，以防体位性低血压而突然防体位性低血压而突然跌倒跌倒发生意外。发生意外。n n（3 3）降压药）降压药 ：需严密监测血压，需根：需严密监测血压，需根据血压来据血压来调节药物滴速调节药物滴速。（4 4）利尿剂：大量利尿可导致电解质）利尿剂：大量利尿可导致电解质丢失和血液更加浓缩，注意丢失和血液更加浓缩，注意有无血液浓缩、有无血液浓缩、血容量不足的临床表现血容量不足的临床表现。n n6.分娩期护理n n分娩过程中，应注意保持环境安静，密切分娩过程中，应注意保持环境安静，密切观察产程，观察产程，尽量缩短第二产程尽量缩短第二产程，监测胎儿，监测胎儿胎心、胎动情况，胎心、胎动情况，n n第三产程注意检查胎盘、胎膜是否及时、第三产程注意检查胎盘、胎膜是否及时、完整娩出。完整娩出。n n产后产后2 2小时注意宫缩及阴道出血。小时注意宫缩及阴道出血。 n n7.7.产褥期护理产褥期护理n n 分娩后分娩后24482448小时小时应注意防止发生产后子应注意防止发生产后子痫，尽可能安排安静的休息处，痫，尽可能安排安静的休息处，n n每每4 4小时测量血压小时测量血压，限制探视和陪护人员。，限制探视和陪护人员。n n注意观察注意观察子宫收缩和阴道出血量子宫收缩和阴道出血量，加强会，加强会阴护理，防止感染发生。阴护理，防止感染发生。子痫病人的护理子痫病人的护理n n避免刺激避免刺激避免刺激避免刺激 将子痫患者置于单人暗示，避免声、将子痫患者置于单人暗示，避免声、将子痫患者置于单人暗示，避免声、将子痫患者置于单人暗示，避免声、光刺激。各项护理操作相对集中，动作轻柔。光刺激。各项护理操作相对集中，动作轻柔。光刺激。各项护理操作相对集中，动作轻柔。光刺激。各项护理操作相对集中，动作轻柔。n n专人特护专人特护专人特护专人特护 做好特别护理记录，详细记录病情、做好特别护理记录，详细记录病情、做好特别护理记录，详细记录病情、做好特别护理记录，详细记录病情、检查结果和治疗经过。检查结果和治疗经过。检查结果和治疗经过。检查结果和治疗经过。n n防止受伤防止受伤防止受伤防止受伤 床边加床档，防止床边加床档，防止床边加床档，防止床边加床档，防止抽搐抽搐抽搐抽搐或或或或昏迷昏迷昏迷昏迷时坠时坠时坠时坠地。不可用暴力强行制止抽搐，以免发生地。不可用暴力强行制止抽搐，以免发生地。不可用暴力强行制止抽搐，以免发生地。不可用暴力强行制止抽搐，以免发生骨折骨折骨折骨折。备开口器或纱布包裹的压舌板，抽搐时置于患者备开口器或纱布包裹的压舌板，抽搐时置于患者备开口器或纱布包裹的压舌板，抽搐时置于患者备开口器或纱布包裹的压舌板，抽搐时置于患者上、下臼齿之间，防止上、下臼齿之间，防止上、下臼齿之间，防止上、下臼齿之间，防止舌咬伤舌咬伤舌咬伤舌咬伤。n n保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 将患者头偏向一侧，及将患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物及时吸出呼吸道分泌物及呕吐呕吐物，以防物，以防窒息窒息或或吸入性肺炎吸入性肺炎。子痫患者昏迷或未完全清。子痫患者昏迷或未完全清醒时禁食、禁水、禁口服药。吸氧，备好醒时禁食、禁水、禁口服药。吸氧，备好气管插管及吸引器。气管插管及吸引器。n n密切观察病情密切观察病情 观察生命体征，记录观察生命体征，记录2424小时液体出入量，记录抽搐次数、昏迷小时液体出入量，记录抽搐次数、昏迷时间。加强胎心监护，注意观察有无宫缩时间。加强胎心监护，注意观察有无宫缩及阴道流血等情况。必要时做好剖宫产术及阴道流血等情况。必要时做好剖宫产术前准备。前准备。n n及时送检及时送检 协助医生进行各项检查，协助医生进行各项检查，及时送检。及时送检。n n防止压疮及感染防止压疮及感染 做好皮肤、口腔、做好皮肤、口腔、外阴部的护理。外阴部的护理。n n遵医嘱用药遵医嘱用药，密切观察药物不良反应。，密切观察药物不良反应。健康教育健康教育n n加强孕期监护n n定期产前检查n n密切配合治疗