冠心病二级预防冠心病二级预防 目的目的1.了解冠心病一、二、三级预防的定义了解冠心病一、二、三级预防的定义2.重点掌握一、二级预防的措施重点掌握一、二级预防的措施心血管医生将面对心血管医生将面对越来越多的冠心病患者越来越多的冠心病患者心心脏脏大大小小与与本本人人拳拳头头相相似似，重重量量450450克克左左右右。心心脏脏由由特特殊殊的的肌肌肉肉构构成成，不断的收缩与舒张。不断的收缩与舒张。一一颗颗健健全全的的心心脏脏，每每次次搏搏动动会会泵泵出出8585克克血血液液，或或相相当当于于每每分分钟钟输输出出高高于于5.65.6升升的的血血液液。冠冠状状动动脉脉在在心心肌肌氧氧供供过过程程中中发发挥重要作用。挥重要作用。心心 脏脏冠状动脉粥样硬化型心脏病冠状动脉粥样硬化型心脏病冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化心肌缺血、缺氧、坏死心肌缺血、缺氧、坏死冠状动脉狭窄、闭塞冠状动脉狭窄、闭塞冠心病的主要病因冠心病的主要病因-动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化病理过程动脉粥样硬化病理过程1 年龄年龄 2 性别性别3 高血脂高血脂 4 高血压高血压 5 吸烟吸烟 6 糖尿病糖尿病 7 肥胖肥胖 8 饮酒饮酒9 职业职业 10 饮食饮食11 遗传遗传 12 其他其他冠心病的主要危险因素冠心病的主要危险因素冠心病预防一级预防（对未发生冠心病疾病的危险人群而言）一级预防（对未发生冠心病疾病的危险人群而言）二级预防（对冠心病早期的患者而言）二级预防（对冠心病早期的患者而言）三级预防（预防冠心病的恶化及并发症的发生），三级预防（预防冠心病的恶化及并发症的发生），预防措施无论对冠心病患者或冠心病高发危险人群预防措施无论对冠心病患者或冠心病高发危险人群都十分必要。都十分必要。 采用健康的生活方式： 合理膳食合理膳食 适量运动适量运动 戒烟限酒戒烟限酒 心理平衡心理平衡一级预防一级预防膳食中的膳食中的“一二三四五一二三四五” 餐桌上的餐桌上的“红黄红黄绿白绿白黑黑” 一级预防一级预防一. 就是每天1瓶牛奶 二. 是指250g碳水化合物 三. 是指是指3份高蛋份高蛋白饮食白饮食四四. 是指是指 “四句话四句话” 五. 是是500g蔬菜和水果蔬菜和水果 合理膳食合理膳食 早：一个煮鸡蛋早：一个煮鸡蛋中：一份青椒肉片中：一份青椒肉片晚：晚：100g豆腐；豆腐；100g鱼鱼3份高蛋白饮食份高蛋白饮食有粗有细有粗有细 粗粮、细粮搭配着吃才能全面摄粗粮、细粮搭配着吃才能全面摄 入碳水化合物类食物中的营养物质入碳水化合物类食物中的营养物质 不甜不咸不甜不咸 最标准的食盐摄入量应该是一天最标准的食盐摄入量应该是一天6g 左右左右 三四五顿三四五顿 减少血糖、甘油三酯的波动，减少减少血糖、甘油三酯的波动，减少 糖尿病的发病率糖尿病的发病率 七八分饱七八分饱 降低患上心血管疾病的可能性以外，降低患上心血管疾病的可能性以外， 还能使我们长寿还能使我们长寿 四句话四句话十种营养最佳的水果：木瓜、甜瓜、草莓、桔子、柑、猕猴桃、芒果、杏子、柿子、西瓜。木瓜、甜瓜、草莓、桔子、柑、猕猴桃、芒果、杏子、柿子、西瓜。 抗癌功效较好的蔬菜 ：花菜、芹菜、茄子、胡萝卜、西红柿、大葱、大蒜、黄瓜。花菜、芹菜、茄子、胡萝卜、西红柿、大葱、大蒜、黄瓜。 “红”就是红葡萄酒就是红葡萄酒“黄”是指黄色蔬菜是指黄色蔬菜 “绿”指绿茶和绿色蔬菜指绿茶和绿色蔬菜 “白”是指燕麦粉或燕麦片是指燕麦粉或燕麦片 和和“黑”指黑木耳指黑木耳 病的治疗效果也很明病的治疗效果也很明显显 餐桌上的“红黄绿白黑”早餐：稀饭、馒头、腐乳、早餐：稀饭、馒头、腐乳、榨菜榨菜中餐：蒸咸鱼、红烧肉、中餐：蒸咸鱼、红烧肉、酱烧茄子酱烧茄子晚餐：方便面晚餐：方便面 低盐饮食低盐饮食一块红腐乳含盐一块红腐乳含盐5 5克克一小碟咸菜或榨菜含盐一小碟咸菜或榨菜含盐4 4克克500500毫升酱油含盐毫升酱油含盐7070克克一克味精含盐一克味精含盐0.50.5克克一般食物大约含盐量在每天一般食物大约含盐量在每天3 3克左克左右右早餐：玉米面粥、炒黄瓜早餐：玉米面粥、炒黄瓜加餐：牛奶一杯加餐：牛奶一杯中餐：滑溜木耳鸡肉片、中餐：滑溜木耳鸡肉片、糖醋鲤鱼、青炒小白菜糖醋鲤鱼、青炒小白菜加餐：水果（香蕉、苹果）加餐：水果（香蕉、苹果） 晚餐：排骨汤面晚餐：排骨汤面低脂饮食低脂饮食食物名 胆固醇含量(mg/100g) 食物名 胆固醇含量(mg/100g) 鹌鹑蛋黄鹌鹑蛋黄 3640猪、牛脑髓猪、牛脑髓 23003100咸鸭蛋黄咸鸭蛋黄 2110鸡蛋黄鸡蛋黄 11002000小虾米小虾米 738鸭肝鸭肝 515蟹黄蟹黄 466鸡肝鸡肝 420猪肝猪肝 368猪腰子猪腰子 358奶油奶油 280鸡肫鸡肫 238肥猪肉肥猪肉 107222猪大肠猪大肠 180肥羊肉肥羊肉 180螃蟹螃蟹 164猪心猪心 158猪肚猪肚 150鸡血鸡血 149猪肉猪肉 126猪排骨猪排骨 105全脂奶粉全脂奶粉 104黄鱼黄鱼 98鲫鱼鲫鱼 89草鱼草鱼 85甲鱼甲鱼 75鸡蛋白鸡蛋白 0紫菜紫菜 0适量运动适量运动, ,控制体重控制体重, ,合理休息合理休息散步散步太极拳太极拳打门球打门球游泳游泳爬山爬山爬楼梯爬楼梯骑自行车骑自行车生活方式干预心理平衡 冠心病二级预防 指对已经发生了冠心病的患者早发现、早诊断、指对已经发生了冠心病的患者早发现、早诊断、早治疗，目的是改善早治疗，目的是改善症状症状、防止病情进展、改善、防止病情进展、改善预后，防止冠心病复发。冠心病二级预防的主要预后，防止冠心病复发。冠心病二级预防的主要措施有两个，一个是寻找和控制危险因素；另一措施有两个，一个是寻找和控制危险因素；另一个是可靠持续的药物治疗。个是可靠持续的药物治疗。 冠心病的二级预防应该是从冠心病的二级预防应该是从饮食饮食，锻炼锻炼，用药用药，危危险险因素因素控制等综合性的进行防治，尤其对已控制等综合性的进行防治，尤其对已发生的冠心病患者而言，预防的目的就是改善发生的冠心病患者而言，预防的目的就是改善症状，防止进展及复发。提倡症状，防止进展及复发。提倡“双有效双有效”，即，即有效有效药物药物、有效、有效剂量剂量。吃吃停停，停停吃吃，。吃吃停停，停停吃吃，是冠心病二级预防的禁忌，不但效果不好，而是冠心病二级预防的禁忌，不但效果不好，而且更危险。冠心病的防治可以概括为三个且更危险。冠心病的防治可以概括为三个ABCDE。三个三个ABCDEAAspirin、ACEI、ARBSBBetablocker、Blood Pressure、BMICCholesterol、Cigarette、ChinesemedicineDDiet、Diabetes、DecavitaminEEducation、Exercise、Emotion心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死ACE-IACE-I 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂左室重构左室重构危险因素危险因素危险因素危险因素 高脂血症高脂血症 高血压高血压 糖尿病糖尿病 吸烟吸烟 肥胖肥胖 胰岛素抵抗胰岛素抵抗动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化动脉粥样硬化左室肥厚左室肥厚左室肥厚左室肥厚血管内皮功能不全血管内皮功能不全血管内皮功能不全血管内皮功能不全微小血管病微小血管病微小血管病微小血管病冠状动脉疾病冠状动脉疾病冠状动脉疾病冠状动脉疾病心力衰竭心力衰竭死亡死亡死亡死亡终末期微小血管终末期微小血管肾病肾病SAVETRACEAIREEPHESUSHOPEHOPEHOPEACE-I 及醛固酮拮抗剂在心血管事件链中的作及醛固酮拮抗剂在心血管事件链中的作用用肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶血管紧张素血管紧张素 II II肾素肾素血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素 I I血管紧张素受体收缩血管收缩血管抑制抑制NO 加速动脉粥样硬化加速动脉粥样硬化ACE- I对血管紧张素对血管紧张素II和缓激肽的作用和缓激肽的作用ACE-IACE-I血管紧张素血管紧张素转换酶酶 缓激肽缓激肽血管血管紧张素素 II肾素肾素血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶AT1 & AT2 血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素 I I血管收缩无活性缓激肽无活性缓激肽 NO咳嗽咳嗽肾性水肿肾性水肿肾功能不全肾功能不全血管舒张抗增殖抗增殖ARB对血管紧张素对血管紧张素II和缓激肽的作用和缓激肽的作用ARBARB血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶血管舒张缓激肽缓激肽血管紧张素转换酶血管紧张素转换酶血管紧张素原血管紧张素原血管紧张素血管紧张素 II II无活性缓激肽无活性缓激肽NO无咳嗽无肾性水肿 血管收缩; 血管舒张AT1; AT2血管紧张素血管紧张素 I I肾素肾素No 生长心力衰竭治疗原则心力衰竭治疗原则 ACE抑制剂是治疗慢性心力衰竭的基石和首选药物抑制剂是治疗慢性心力衰竭的基石和首选药物 慢性收缩性心力衰竭的标准治疗慢性收缩性心力衰竭的标准治疗: ACE抑制剂单用或加用利尿抑制剂单用或加用利尿剂，心功能剂，心功能 级的患者加用级的患者加用 -受体阻滞剂，地高辛可合受体阻滞剂，地高辛可合用也可不用。用也可不用。 能耐受能耐受ACE抑制剂的患者不宜换用抑制剂的患者不宜换用ARB 不能耐受不能耐受ACE抑制剂的患者可以用抑制剂的患者可以用ARB取代取代- FDA, 中国指南中国指南心肌梗死治疗原则心肌梗死治疗原则在心肌梗死后患者中，大剂量在心肌梗死后患者中，大剂量ARB降低死亡率的效果与常规剂降低死亡率的效果与常规剂量量ACE抑制剂相似，但副作用发生率显著增高抑制剂相似，但副作用发生率显著增高心肌梗死后患者中，心肌梗死后患者中，ARB与与ACE抑制剂可能不宜合用抑制剂可能不宜合用A 一般指长期服用一般指长期服用阿司匹林阿司匹林(Aspirin)、血管紧张素转、血管紧张素转换酶抑制剂换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素受体拮抗剂(ARBS)。Aspirin具有抗血小板凝集作用，可减少冠脉内血栓形成。具有抗血小板凝集作用，可减少冠脉内血栓形成。ACEI可改善心脏功能，减少心脏重塑、变形，对合并有高血压、可改善心脏功能，减少心脏重塑、变形，对合并有高血压、心功能不全者更心功能不全者更有帮助。有帮助。 ARBS用于对用于对ACEI治疗有禁忌症或不能耐受者。目前已有应用治疗有禁忌症或不能耐受者。目前已有应用 ARBS预防冠心病的临床试验报告。预防冠心病的临床试验报告。 B 应用应用肾上腺素能受体阻滞剂肾上腺素能受体阻滞剂(Betablocker)、控制血压控制血压(Blood Pressure)、体重指数控制体重指数控制(BMIcontrol)Blood Pressure控制高血压，对防治冠心病的重要性是众所控制高血压，对防治冠心病的重要性是众所周知的，一般来讲，血压控制在周知的，一般来讲，血压控制在13085毫米汞柱以下，可毫米汞柱以下，可减少冠心病的急性事件，且可减少高血压的并发症，如中风、减少冠心病的急性事件，且可减少高血压的并发症，如中风、肾功能损害和眼底病变等肾功能损害和眼底病变等. Betablocker目前已证实，若无禁忌症的心梗后患者使用目前已证实，若无禁忌症的心梗后患者使用阻阻滞剂，可明显降低心梗复发率、改善心功能和减少猝死的发滞剂，可明显降低心梗复发率、改善心功能和减少猝死的发生生 。 冠心病患者冠心病患者神经内分泌激活神经内分泌激活冠心病冠心病心肌缺血心肌缺血交感兴奋交感兴奋儿茶酚胺儿茶酚胺（肾上腺素）浓度（肾上腺素）浓度 心率心率 心收缩力心收缩力 冠脉狭窄冠脉狭窄高血压高血压糖尿病糖尿病高血脂高血脂吸烟吸烟动脉动脉粥样硬化粥样硬化阻滞剂阻滞剂恶性循环恶性循环恶性循环理论恶性循环理论 静静息息心心率率升升高高与与高高血血压压持持续续进进展展、心心血血管管发发病病率率和和死死亡亡率升高密切相关。率升高密切相关。Paolo Palatini,etc Hypertension November 1997 1267-1273Rule of thumb:3 beats less per minuteProlongs life by 3 years（心跳慢（心跳慢3次，寿命多次，寿命多3年）年）关于心率的快与慢关于心率的快与慢Medalie JH et al J Chronic Dis. 1973 Jun;26(6):325-49心率增快：与急性心梗发生相关心率增快：与急性心梗发生相关10000例以色列男性公务员随访例以色列男性公务员随访5年年807060504006190100不同心率不同心率 ( 次次/分分 )心心梗梗发发生生例例数数(10000人人/5年年)Palatini P. Heart Rate: A Major cardiovascular risk factors P61 C 2000 Centro scientfia editore. Italy.受体阻滞剂控制心率最有效受体阻滞剂控制心率最有效药物类别药物类别对心率的影响对心率的影响 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 利尿剂利尿剂= 血管扩张剂血管扩张剂 二氢砒啶类二氢砒啶类CCB= ACE抑制剂抑制剂=AT1受体结抗剂受体结抗剂= 阿替洛尔阿替洛尔. .美托洛尔和比索洛尔美托洛尔和比索洛尔n 阿替洛尔阿替洛尔 美托洛尔美托洛尔 比索洛尔比索洛尔n n 药物特性药物特性 水溶性水溶性 脂溶性脂溶性 水脂双溶性水脂双溶性n 排泄途径排泄途径 肾肾 肝肝 肝肝 肾肾n 血浆半衰期血浆半衰期 5-6h 3-4h 10-12h n 有效时间有效时间 10 -14 10-20h 22-24hBMI即保持或减轻体重，使即保持或减轻体重，使BMI维持在维持在18.524.9kg/m2，腰，腰90cm，可有效预防冠心病。，可有效预防冠心病。 Cholesterol胆固醇增高是引起冠心病的罪魁祸首，血清胆固醇增高胆固醇增高是引起冠心病的罪魁祸首，血清胆固醇增高应通过饮食控制和适当服用降脂药如他汀类药应通过饮食控制和适当服用降脂药如他汀类药(如舒降之、来适可、普拉固如舒降之、来适可、普拉固等等)，把胆固醇降到，把胆固醇降到4.6毫摩尔升毫摩尔升(180毫克分升毫克分升)以下，这样可大大降低以下，这样可大大降低心梗的再发率。通过循证医学研究证实，心梗后患者即使血清胆固醇正常心梗的再发率。通过循证医学研究证实，心梗后患者即使血清胆固醇正常也要服降脂药，尤其是他汀类药，这样就能大大降低急性冠脉事件的发生也要服降脂药，尤其是他汀类药，这样就能大大降低急性冠脉事件的发生率。因此，凡是心梗患者无论血清胆固醇增高还是正常，都要长期服用降率。因此，凡是心梗患者无论血清胆固醇增高还是正常，都要长期服用降脂药。脂药。C 降低胆固醇降低胆固醇(Cholesterol)、戒烟、戒烟(Cigarettes)、 中医药中医药(Chinesemedicine)。 WHO心血管疾病预防指南 2007：重视他汀长期使用，打破“疗程” 概念长期，长期，甚至终生甚至终生 阿托伐他汀钙阿托伐他汀钙通过多种途径干预动脉粥样硬化进展的全程通过多种途径干预动脉粥样硬化进展的全程斑块破裂斑块破裂氧化氧化 LDL-C降低降低LDL-C降低降低CRP减少氧化减少氧化的的LDL-CLDL-C稳定稳定/逆转斑块逆转斑块炎症炎症药物5 mg10 mg20 mg40 mg80 mg立普妥31%37%43%49%55%氟伐他汀10%15%21%27%33%洛伐他汀-21%29%37%45%普伐他汀15%20%24%29%33%瑞舒伐他汀38%43%48%53%58%辛伐他汀23%27%32%37%42%XX不同剂量他汀降不同剂量他汀降LDL-C幅度比较幅度比较瑞舒伐他汀中文说明书中批准的最大使用剂量为瑞舒伐他汀中文说明书中批准的最大使用剂量为20mgBMJ 2003: 326;17XChinesemedicine 中医药预防冠心病有确切的临床效果，包括具有传中医药预防冠心病有确切的临床效果，包括具有传医药特色的活血化瘀类中药和中成药，如复方丹参医药特色的活血化瘀类中药和中成药，如复方丹参滴丸、通心络、血府逐瘀口服液等。滴丸、通心络、血府逐瘀口服液等。D控制饮食控制饮食(Diet)、治疗糖尿病、治疗糖尿病(Diabetes)、复合复合维生素维生素(Decavitamin)。Diet冠心病从某种意义上来说是没有管好嘴，吃出冠心病从某种意义上来说是没有管好嘴，吃出来的。每天进食过多富含胆固醇的食物如肥肉、动来的。每天进食过多富含胆固醇的食物如肥肉、动物内脏、蛋黄等，是促发冠心病的最大危险因素。物内脏、蛋黄等，是促发冠心病的最大危险因素。因此，心梗后的患者应当远离这些高胆固醇食物，因此，心梗后的患者应当远离这些高胆固醇食物，提倡饮食清淡，多吃鱼和蔬菜，少吃肉和蛋。提倡饮食清淡，多吃鱼和蔬菜，少吃肉和蛋。 Decavitamin，主要包括，主要包括B类维生素，如类维生素，如VB1、VB2、VB6、VB12和叶酸等。研究已证实，高半胱氨酸血症易和叶酸等。研究已证实，高半胱氨酸血症易造成动脉粥样硬化，在造成动脉粥样硬化，在高血压高血压、冠心病的发病中起重要作、冠心病的发病中起重要作用。而补充用。而补充VB6、VB12、叶酸等维生素，可通过不同途、叶酸等维生素，可通过不同途径调节半胱氨酸的代谢，从而有效预防冠心病。径调节半胱氨酸的代谢，从而有效预防冠心病。Diabetes 糖尿病不仅可以引起血糖增高，也是引起脂质糖尿病不仅可以引起血糖增高，也是引起脂质紊乱的重要原因。在同等条件下，糖尿病患者的冠心病患紊乱的重要原因。在同等条件下，糖尿病患者的冠心病患病率比血糖正常者要高出病率比血糖正常者要高出25倍。由此可见，控制糖尿病倍。由此可见，控制糖尿病对冠心病患者是何等重要。对冠心病患者是何等重要。 E教育教育(Education)和体育锻和体育锻炼炼(Exercise)、情绪、情绪(Emotion)冠心病患者应学会有关心绞痛、心肌冠心病患者应学会有关心绞痛、心肌梗死等急性冠脉事件的急救知识，可梗死等急性冠脉事件的急救知识，可大大减轻病情和降低病死率。可根据大大减轻病情和降低病死率。可根据各自条件在医生指导下，适当参加体各自条件在医生指导下，适当参加体育锻炼及减肥。这样不仅可增强体质，育锻炼及减肥。这样不仅可增强体质，也是减少冠心病再发心梗的重要举措。也是减少冠心病再发心梗的重要举措。情绪情绪(Emotion)：抑郁、易怒、紧张等，是冠心抑郁、易怒、紧张等，是冠心病发作的重要因素。祖国医学中早就有七情六病发作的重要因素。祖国医学中早就有七情六欲失衡致病的论述。现代医学研究发现，情绪欲失衡致病的论述。现代医学研究发现，情绪变化在高血压、冠心病发病中具有非常重要的变化在高血压、冠心病发病中具有非常重要的作用。乐观、稳定的情绪与心态不仅是预防冠作用。乐观、稳定的情绪与心态不仅是预防冠心病的重要因素，也是实现长寿的关键和秘诀。心病的重要因素，也是实现长寿的关键和秘诀。