心肌损伤标志物检测结果解读2021/4/261内容提要2021/4/262内容提要2021/4/263高敏肌钙蛋白肌钙蛋白心脏标志物的临床应用回顾1979WHO 制定制定AMI MONICA规则规则2000 AMI重新定义重新定义2007 MI的通用定义的通用定义1950196019701980199020002010CKAMI中生物酶 CK / LD同工酶电泳.CK-MB酶活Myoglobin RIACK-MB质量法cTnT cTnIhs-cTnT欧洲hs-cTnT中国1958 WHO 制定制定AMI标准第一版标准第一版1970 WHO 制定制定AMI标准第二版标准第二版ASTAMI中的生物酶2011 ESC 指南指南 - NSTEMI心肌酶谱2012 AMI重新定义第三版重新定义第三版 2012hs-cTnI欧洲更特异，更敏感2021/4/264 French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106.心肌损伤后，肌钙蛋白灵敏度和特异性最高是理想的心肌损伤标志物蛋白分子量(KD）最早被检测时间持续可检测时间灵敏度特异性脂肪酸结合蛋白（Fattyacidbindingprotein）121.5-2小时8-12小时肌红蛋白（Myoglobin）161.5-2小时8-12小时心肌型肌酸激酶同功酶(CK-MB)832-3小时1-2天肌钙蛋白T（TroponinT）383-4小时7-14天肌酸激酶(CK)964-6小时2-3天天冬氨酸转氨酶(Aspartatetransaminase)1036-10小时3-5天乳酸脱氢酶（LDH）1356-10小时5-7天+2021/4/265临床常用的心肌损伤标志物（心肌三项）心肌标志物优势局限CK-MB在1970-80期间是心梗的标准化生物标志物，被纳入WHO标准1.在诊断AMI时特异性和灵敏度均不如心肌肌钙蛋白心梗再发的评估肌红蛋白比CK-MB和标准肌钙蛋白释放早:AMI发作后2小时其浓度即在血液中升高无心肌特异性，在骨骼肌损伤时也释放；心梗的早期排除心肌肌钙蛋白100%心肌特异且灵敏度极高,特别是hs-cTn检测阳性结果非心肌梗死特有，但心肌损伤后检测结果一定是阳性2021/4/266Early release kinetics of cardiac markers (hours after AMI)Diagnostics disease specific blood tests急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌2021/4/267Myoglobin肌红蛋白急性心梗后最早释放非心肌特异性蛋白，存在于横纹肌细胞质中肌肉细胞破坏后迅速释放因其是最早分泌、最敏感的生化标志物，广泛用于心肌梗死早期诊断胸痛发生后12小时肌红蛋白即可升高。如胸痛6小时内肌红蛋白仍不升高，可排除心梗然而，因为肌红蛋白并不是心肌特异性，其升高后必须检测肌钙蛋白T以证实其诊断Diagnosticvalueofmyoglobin:肌红蛋白诊断价值心梗发生后2小时的早期排出诊断患者发生症状后立即就医时非常有用非心肌特异性指标2021/4/268CK-MBmass心脏敏感性酶心脏特异的肌酸激酶急性心梗后从坏死的心肌细胞中释放梗死后23小时即可在血液中检测出1224小时到峰值，23天恢复到正常范围2021/4/269CK-MB mass ACS中有价值的心脏标志物Diagnostic value of CK-MB:CK-MB的诊断价值诊断ACS和心梗除了半衰期有所不同，CK-MB和肌钙蛋白T有类似的应用CK-MB可用于再发心梗评估如果导致峰值后23天（此时肌钙蛋白T仍在升高）CKMB没有回复正常，提示有再发梗阻能和肌红或肌钙蛋白联合应用 完整的心脏标志物评估 可联合检测 根据患者情况可特异性地提示再梗死2021/4/2610肌酸激酶同工酶质量检测与活性检测的比较两组缺血性心脏疾病中的CK-MB质量和活性的诊断价值项目灵敏度（%）特异度（%）阳性预测值阴性预测值AMI组质量93.75（15/16）66.66（28/42）46.42（13/28）93.33（28/30）活性87.50（14/16）64.29（27/42）35.71（10/28）90.00（27/30）肺部感染心肌缺血组质量66.66（12/18）57.89（22/38）42.86（12/28）70.00（21/30）活性38.89（7/18）42.11（16/38）21.43（6/28）60.00（18/30）注：CK-MB组内质量和活性比较P0.05总结：CK-MB质量检测能够避开CK-MB活性检测的较多影响因素。在AMI组CK-MB质量测定明显优于CK-MB活性测定。对于非缺血性心脏疾病患者来讲CK-MB质量检测更能避开诸多影响因素，所以，在临床上首选使用CK-MB质量的检测。链接NACB检测血清肌酸激酶同工酶MB质量和活性初探广州市第一人民医院 黄乐升、廖军、黄志锋2021/4/2611内容提要2021/4/2612肌钙蛋白的结构(Troponin) 肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在:肌钙蛋白C结合Ca离子存在于骨骼肌和心肌肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基仅存在于心肌中肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基,推动肌肉收缩仅存在于心肌中心肌纤维2021/4/2613Korff S et al, Heart, 2006; 92: 987-993. Wu A et al, Clin Chem 1998; 44:11981208.Katrukha A et al, Clin Chem 1997; 43:1379-1385.TroponinT的存在形式单一而TroponinI有多种存在形式 TroponinI易发生蛋白质水解和酶代谢降解在体内体外都可发生TroponinT单体是TnT唯一的存在形式TroponinI有多种存在形式:自由的和复合形式蛋白结合形式复合的非肝磷脂形式磷酰基形式2021/4/2614心脏标志物与心梗定义发展WHO症状ECG 改变心肌酶心梗通用定义肌钙蛋白改变(hs-cTn)其它临床证据不强调心脏生物标志物cTn更推荐强调心脏生物标志物用于心肌梗死诊断在临床实践中仍使用WHO定义准则心脏生物标志物升高和/或现降低+临床缺血证据99%百分位作为界值99%百分位CVURL URL3 3 小时小时小时小时 hs-cTn hs-cTn值值值值URLURL+ + 升高升高升高升高 50% 50% of URLof URL3 3 小时小时小时小时 hs-cTn hs-cTn值值值值URLURL+ + 升高初始值的升高初始值的升高初始值的升高初始值的20%20%6 6 小时小时小时小时 hs-cTn hs-cTn值值值值 URL URL+ + 升高升高升高升高50% of URL50% of URL6 6 小时小时小时小时 hs-cTn hs-cTn值值值值 URL URL+ +升高初始值的升高初始值的升高初始值的升高初始值的20%20%心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死缺血症状缺血症状缺血症状缺血症状* *心肌梗死心肌梗死心肌梗死心肌梗死Optional8/22/20248/22/2024 pagepage 1818 2012 Roche 2012 Rocheadapted fromThygesen K. et al., Eur Heart J, 2012hs-cTn小结：第99百分位值14ng/L2021/4/2618可同时记录ECG和检测hs-cTn：临床可疑ACS的胸痛患者检测3 32 2 1 1ECG已出现ST段抬高，甚至观察到病理性Q波，结合病史，可立即诊断STEMI，不必等待hs-cTn结果暂时尚未观察到ECG的改变而hs-cTn明显增高，结合病史可考虑NSTEMI诊断4 4若ECG无异常hs-cTn未增高，症状发作6h，可出院接受负荷试验；如6h，3h后复查，若两点间变化50%，且疼痛已缓解，GRACE140，可出院；若两点间变化50%，可诊断为NSTEMI若ECG无明显异常而hs-cTn仅略高于URL，3h后复查hs-cTn，若两点间检测值变化20%，可排除AMI，若20%，可诊断NSTEMI2021/4/2619hs-cTn用于ACS危险分层建议17 hs-cTn用于心血管事件的危险分层更敏感，检测到hs-cTn增高与以后的心血管事件明显相关多项研究发现，hs-cTn增高及增高变化程度与未来心血管事件明显相关，长期连续观察更有价值分析cTn的检测值结合变化率有助于预测长期的心力衰竭或心血管事件的发病率或死亡率hs-cTn检测值在老年人和男性中相对更高近期研究提示，急诊胸痛患者如入院即刻hs-cTnT5 ng/L且无缺血性心电图征象，30 d内心肌梗死或死亡风险最低，阴性预测值分别为99.8%和100%，患者可安全出院2021/4/2620心肌损伤所致cTn升高的临床情况分类cTn升高心肌缺血直接所致心肌损伤供需失衡相关心肌缺血损伤与心肌缺血无关的心肌损害混杂或不明原因心肌损伤除ACS外，临床医生还需分析cTn升高的其他潜在病因。第三版心肌梗死统一定义中将心肌损伤所致cTn升高的临床情况分为四类：2021/4/2621术后术后MI诊断诊断若PCI术后36h及12h的hs-cTn检测值5倍URL以上并有相应影像学改变，可诊断为PCI术后MICABG术后48hhs-cTn检测值10倍URL以上并有相应影像学改变，可诊断为CABG术后MI2012年心肌梗死通用定义：2021/4/2622心肌损伤标志物解读要点1、2007年NACB、2007年ACC/AHA、2007年ESC指南心脏肌钙蛋白是诊断心梗的最佳生物标志物；症状出现6小时内心脏标志物检测阴性的患者，应在812小时内复测心脏标志物；心肌酶不推举用于心肌梗死诊断2、肌钙蛋白T越高患者短期和长期心梗死亡风险越大；肌钙蛋白T联合NT-proBNP能够更好地评估ACS患者的预后3、肌钙蛋白T可评估ESRD（终末期肾病）患者预后情况，肌钙蛋白I则不能4、cTnT-hs的早期诊断灵敏度优于其他肌钙蛋白；cTnT-hs可比第四代cTnT多发现20%NSTEMI患者，时间缩短2.92小时5、CK-MB可提示再梗死，临床上首选使用质量检测6、肌红蛋白用于早期排除诊断2021/4/26232021/4/26249 9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22-822-8月月-24-2422-822-8月月-24-24Thursday, August 22, 2024Thursday, August 22, 20241010、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。*8/22/2024 1:04:29 AM8/22/2024 1:04:29 AM1111、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。22-822-8月月-24-24*Aug-24Aug-2422-Aug-2422-Aug-241212、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。*Thursday, August 22, 2024Thursday, August 22, 20241313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22-822-8月月-24-2422-822-8月月-24-24*22 August 202422 August 20241414、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。22 22 八月八月 2024 2024*22-822-8月月-24-241515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。八月八月 24 24* *22-822-8月月-24-24* *22 August 202422 August 20241616、业余生活要有意义，不要越轨。、业余生活要有意义，不要越轨。*8/22/20248/22/20241717、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*22-822-8月月-24-24谢谢大家谢谢大家2021/4/26259 9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。22-822-8月月-24-2422-822-8月月-24-24Thursday, August 22, 2024Thursday, August 22, 20241010、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。*8/22/2024 1:04:29 AM8/22/2024 1:04:29 AM1111、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。22-822-8月月-24-24*Aug-24Aug-2422-Aug-2422-Aug-241212、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。*Thursday, August 22, 2024Thursday, August 22, 20241313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。22-822-8月月-24-2422-822-8月月-24-24*22 August 202422 August 20241414、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。22 22 八月八月 2024 2024*22-822-8月月-24-241515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。八月八月 24 24* *22-822-8月月-24-24* *22 August 202422 August 20241616、业余生活要有意义，不要越轨。、业余生活要有意义，不要越轨。*8/22/20248/22/20241717、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。*22-822-8月月-24-24谢谢大家谢谢大家2021/4/26269 9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2024/8/222024/8/222024/8/222024/8/22Thursday, August 22, 2024Thursday, August 22, 20241010、低头要有勇气，抬头要有低气。、低头要有勇气，抬头要有低气。2024/8/222024/8/222024/8/222024/8/222024/8/222024/8/228/22/2024 1:04:29 AM8/22/2024 1:04:29 AM1111、人总是珍惜为得到。、人总是珍惜为得到。2024/8/222024/8/222024/8/222024/8/222024/8/222024/8/22Aug-24Aug-2422-Aug-2422-Aug-241212、人乱于心，不宽余请。、人乱于心，不宽余请。2024/8/222024/8/222024/8/222024/8/222024/8/222024/8/22Thursday, August 22, 2024Thursday, August 22, 20241313、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2024/8/222024/8/222024/8/222024/8/222024/8/222024/8/222024/8/222024/8/228/22/20248/22/20241414、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。22 22 八月八月 2024 20242024/8/222024/8/222024/8/222024/8/222024/8/222024/8/221515、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。八月八月 24 242024/8/222024/8/222024/8/222024/8/222024/8/222024/8/228/22/20248/22/20241616、业余生活要有意义，不要越轨。、业余生活要有意义，不要越轨。2024/8/222024/8/222024/8/222024/8/2222 August 202422 August 20241717、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2024/8/222024/8/222024/8/222024/8/222024/8/222024/8/222024/8/222024/8/22谢谢大家谢谢大家2021/4/2627