血液透析病人心血管血液透析病人心血管并发症及对策并发症及对策姜书宁大连医科大学第二临床学院大连医科大学第二临床学院肾内科肾内科一、概述一、概述二、血液透析病人主要心血管并发症二、血液透析病人主要心血管并发症 三、血透心血管并发症的高危因素三、血透心血管并发症的高危因素四、血透时心血管并发症的机制四、血透时心血管并发症的机制五、血透心血管并发症的对策五、血透心血管并发症的对策概概 述述 随着透析技术的发展随着透析技术的发展, 血液透析在治疗血液透析在治疗尿毒症过程中出现的并发症已明显减少尿毒症过程中出现的并发症已明显减少, 但但是心血管并症发生率仍较高是心血管并症发生率仍较高, 也是造成透析也是造成透析患者死亡的主要原因。患者死亡的主要原因。 慢性肾功能衰竭病人的群体是心血管疾慢性肾功能衰竭病人的群体是心血管疾病病(CVD)高风险性的病人群体。许多病人在高风险性的病人群体。许多病人在开始维持性透析治疗时已经存在有症状的心开始维持性透析治疗时已经存在有症状的心脏疾病。透析病人若合并心血管病，其年死脏疾病。透析病人若合并心血管病，其年死亡率要比普通人群高得多。亡率要比普通人群高得多。透析患者心血管并发症的死亡率透析患者心血管并发症的死亡率EDTA2003数据数据透析患者心血管并发症的死亡率透析患者心血管并发症的死亡率1997-1999年血液透析、腹膜透析和肾移植病人的死亡原因年血液透析、腹膜透析和肾移植病人的死亡原因资料源于资料源于USRDS2001Annual Data Report（www.usrds.org）透析患者心血管并发症的死亡率透析患者心血管并发症的死亡率日本日本2003年新透析病人死亡原因分析。总数：年新透析病人死亡原因分析。总数：2602透析患者心血管并发症的死亡率透析患者心血管并发症的死亡率北大一院北大一院1987年年北大一院北大一院1992年年高龄高龄HD患者死亡原因患者死亡原因 死亡原因死亡原因 n%心力衰竭心力衰竭各种感染各种感染心肌梗塞心肌梗塞全身衰竭全身衰竭休克休克脑血管病脑血管病消化道出血消化道出血缺血性肠炎缺血性肠炎心包炎心包炎高钾血症高钾血症恶性肿瘤恶性肿瘤肠梗阻肠梗阻自杀自杀动脉瘤破裂动脉瘤破裂猝死猝死胸腔内出血胸腔内出血自动终止自动终止HD 肝功能衰竭肝功能衰竭外伤性硬膜外出血外伤性硬膜外出血原因不明原因不明 4118997655543211111432.2814.177.097.095.514.723.943.943.152.362.361.570.790.790.790.790.793.15合计合计127100 赵久阳等。赵久阳等。 肾脏病与透析肾移植杂志，肾脏病与透析肾移植杂志，1995；（；（4）4：325-328早期死亡组与长期存活组死亡原因早期死亡组与长期存活组死亡原因 早期死亡组（早期死亡组（n=26）长期存活组（长期存活组（n=20）死亡原因死亡原因N （%）死亡原因死亡原因N （%）心血管病心血管病缺血性肠炎缺血性肠炎休克休克肺炎肺炎消化道出血消化道出血肝功能衰竭肝功能衰竭肠梗阻肠梗阻高钾血症高钾血症脑出血脑出血12（46.15）4（15.38）3（11.54）2（7.69）1（3.85）1（3.85）1（3.85）1（3.85）1（3.85）心血管病心血管病肺炎肺炎消化道出血消化道出血高钾血症高钾血症腹膜炎腹膜炎恶液质恶液质肠梗阻肠梗阻恶性肿瘤恶性肿瘤脑出血脑出血猝死猝死原因不明原因不明6（30.0）3（15.0）2（10.0）2（10.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）1（5.0）赵久阳等。赵久阳等。75岁以上尿毒症患者血液透析岁以上尿毒症患者血液透析 的临床研究。肾脏病与透析肾移植杂志，的临床研究。肾脏病与透析肾移植杂志，1995；（；（4）4：325-328一、概述一、概述二、血液透析病人主要心血管并发症二、血液透析病人主要心血管并发症 三、血透心血管并发症的高危因素三、血透心血管并发症的高危因素四、血透时心血管并发症的机制四、血透时心血管并发症的机制五、血透心血管并发症的防治五、血透心血管并发症的防治二、血液透析病人的主要心血管并发症二、血液透析病人的主要心血管并发症血压异常（低血压、高血压）血压异常（低血压、高血压）左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍缺血性心脏病（心绞痛、心肌梗赛）缺血性心脏病（心绞痛、心肌梗赛）心律失常心律失常心脏功能衰竭心脏功能衰竭猝死猝死心包炎及心内膜炎心包炎及心内膜炎1997-1999年血液透析、腹膜透析和肾移植病人的死亡原因年血液透析、腹膜透析和肾移植病人的死亡原因资料源于资料源于USRDS2001Annual Data Report（www.usrds.org）缺血性心脏病缺血性心脏病加拿大的研究报告指出：每年有加拿大的研究报告指出：每年有8%的患者在开始透析后的患者在开始透析后因患心梗或心绞痛住院。因患心梗或心绞痛住院。缺血性心脏病缺血性心脏病另一报告指出，另一报告指出，1组组HD患者开始时无缺血性心脏病，而透析了患者开始时无缺血性心脏病，而透析了41个月个月后，有后，有12%的人出现缺血性心脏病，年发病率为的人出现缺血性心脏病，年发病率为3.6%。缺血性心脏病缺血性心脏病 19911993年的统计年的统计显示：每显示：每100名名PD病人有病人有31.5人死人死于急性心于急性心梗，而梗，而HD病人则有病人则有24.8人。人。急性心梗死亡急性心梗死亡Bloembergen WE, Port FK, Mauger EA. A comparison of cause of death between patients treate with hemodialysis and peritoneal dialysis J Am Soc Nephrol,1995,6:184-191缺血性心脏病缺血性心脏病在美国对在美国对3万名多长期万名多长期透析病人作透析病人作统计，患急统计，患急性心肌梗塞性心肌梗塞的病人，第的病人，第一年的死亡一年的死亡率为率为59%，第二年是第二年是73%，第五，第五年为年为90%。左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍 在开始透析的在开始透析的病人中，病人中，主要主要的心脏异常是的心脏异常是左心室肥厚左心室肥厚，在这些患者中在这些患者中有左心室肥厚有左心室肥厚者约者约75%。Robert N,Patick S, Partfrey, et al.Impact of hypertension on cardionmy-opathy, morbidity and mortality in end stage renal disease. Kidney Int, 1996,49:1379-1385包括高血压、水负荷过多、贫血包括高血压、水负荷过多、贫血缺血性心脏病、动静脉内瘘缺血性心脏病、动静脉内瘘心肌钙化、尿毒症及系统性疾病心肌钙化、尿毒症及系统性疾病左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍左室扩张、心肌肥厚和收缩功能障碍在透析患者中在透析患者中,左室肥厚是一项比冠状动脉疾病更重要的提示左室肥厚是一项比冠状动脉疾病更重要的提示患者死亡的因素。患者死亡的因素。透析透析患者患者发生发生左室左室肥厚肥厚和左和左室功室功能不能不全的全的潜在潜在性因性因素素心律失常心律失常左室肥厚或缺血左室肥厚或缺血性心脏病、透析性心脏病、透析过程中一些离子过程中一些离子浓度波动、低氧浓度波动、低氧血症、钙化性心血症、钙化性心肌病、高磷血症肌病、高磷血症心脏传导系统心脏传导系统自限性室性心动过速自限性室性心动过速房颤和频发室早房颤和频发室早 在血液透析或血液滤过过程中，早搏发生率约为在血液透析或血液滤过过程中，早搏发生率约为25%，特别，特别易发生于治疗的最后易发生于治疗的最后2小时。小时。79%的血透病人在的血透病人在HD第第3-5个小个小时或透析后出现室性心律失常。时或透析后出现室性心律失常。心脏功能衰竭心脏功能衰竭 对终末期肾病患者研究发现：对终末期肾病患者研究发现：心功能衰竭是多见和致命的。心功能衰竭是多见和致命的。心肌病和缺血性疾病是主要原因。心肌病和缺血性疾病是主要原因。心功能衰竭在加拿大每年有心功能衰竭在加拿大每年有10%的患者因的患者因肺水肿而需住院治疗行单纯超滤。肺水肿而需住院治疗行单纯超滤。HD后出现心衰者，存活期为后出现心衰者，存活期为18个月。个月。心脏功能衰竭心脏功能衰竭加拿大资料原无心衰而透析加拿大资料原无心衰而透析41个月后出现心衰者有个月后出现心衰者有26%，年发病率为，年发病率为7.6%猝死猝死根据美国肾脏数据系统（根据美国肾脏数据系统（USRDS）大约）大约42%的透析患者死于原发的心血的透析患者死于原发的心血管疾病，管疾病，22.4%与心跳骤停和心律失常有关。与心跳骤停和心律失常有关。HD患者死亡原因患者死亡原因 HD患者心血管死亡组成患者心血管死亡组成猝死猝死USRDS的数据：在的数据：在283015例例HD死亡病人中，死亡病人中，128861例死于心例死于心脏病，脏病，45940例为猝死例为猝死猝死猝死冠状动脉疾病和心肌病是猝死的常见危险因素。冠状动脉疾病和心肌病是猝死的常见危险因素。对星期一、三、五和在星期二、四、五透析的患对星期一、三、五和在星期二、四、五透析的患者，分别易于在星期一、二死亡。者，分别易于在星期一、二死亡。因此可推测死亡率的升高与由于在周末（时间较因此可推测死亡率的升高与由于在周末（时间较长）血容量和血钾的蓄积有关。长）血容量和血钾的蓄积有关。心包炎心包炎1.尿毒症心包炎尿毒症心包炎指尿毒症患者尚未进行维持性透析时发生的心包炎，是尿毒指尿毒症患者尚未进行维持性透析时发生的心包炎，是尿毒症患者紧急透析的绝对指征。随着透析的开展，尿毒症性症患者紧急透析的绝对指征。随着透析的开展，尿毒症性心包炎已不常见。心包炎已不常见。2.透析相关性心包炎透析相关性心包炎指维持性患者发生的心包炎。常见的发病因素有应激（包括指维持性患者发生的心包炎。常见的发病因素有应激（包括外科手术）、反复感染、高分解代谢、容量负荷过多、甲外科手术）、反复感染、高分解代谢、容量负荷过多、甲状腺功能亢进、高尿酸血症和营养不良等，这些因素中大状腺功能亢进、高尿酸血症和营养不良等，这些因素中大部分是反映透析不充分的指标，而透析不充分是透析相关部分是反映透析不充分的指标，而透析不充分是透析相关性心包炎主要原因之一。性心包炎主要原因之一。心内膜炎心内膜炎心内膜炎感染主要来源于血管通路。心内膜炎感染主要来源于血管通路。目前无确切资料反映其发病率目前无确切资料反映其发病率高血压高血压高血压高血压钠水潴留钠水潴留缩血管因子过多缩血管因子过多舒血管因子缺乏舒血管因子缺乏血管舒张反应异常血管舒张反应异常内毒素蓄积抑制内毒素蓄积抑制NO低血压低血压 低血压是血液透析时的常见并发症，主要低血压是血液透析时的常见并发症，主要由以下原因产生：由以下原因产生： 血容量大量快速减少血容量大量快速减少 透析液钠浓度过低透析液钠浓度过低 使用常温或高温透析液使用常温或高温透析液 透析过程中的进餐透析过程中的进餐 营养不良贫血营养不良贫血 药物的使用药物的使用9013例次例次HD过程中合并心血管并发症的情况过程中合并心血管并发症的情况青、中及老年三组血透中心血管并发症比较青、中及老年三组血透中心血管并发症比较一、概述一、概述二、血液透析病人主要心血管并发症二、血液透析病人主要心血管并发症 三、血透心血管并发症的高危因素三、血透心血管并发症的高危因素四、血透时心血管并发症的机制四、血透时心血管并发症的机制五、血透心血管并发症的对策五、血透心血管并发症的对策三、维持性血透患者的心血管三、维持性血透患者的心血管系统的高危因素系统的高危因素 特殊疾病特殊疾病高血压高血压 糖尿病糖尿病淀粉样变性淀粉样变性 硬皮病硬皮病小血管炎小血管炎 肾病综合征肾病综合征 间质性肾炎间质性肾炎 尿毒症尿毒症高血压高血压 甲旁亢甲旁亢贫血贫血 胰岛素拮抗胰岛素拮抗细胞外液量过多细胞外液量过多 高脂血症高脂血症电解质紊乱电解质紊乱 尿毒症毒素尿毒症毒素酸中毒酸中毒 血小板功能受损血小板功能受损 血液透析血液透析低血压低血压 动静脉瘘动静脉瘘低氧血症低氧血症 透析液成分透析液成分 心律失常心律失常 透析膜透析膜心肌功能下降心肌功能下降心肌病心肌病搞排性心力衰竭搞排性心力衰竭心瓣膜钙化心瓣膜钙化 传导束的变化传导束的变化心肌缺血心肌缺血冠心病冠心病冠脉钙化冠脉钙化 氧输送障碍氧输送障碍 血管扩张储备力减退血管扩张储备力减退 个体差异个体差异年龄年龄 抽烟抽烟种族种族 原有的心脏原有的心脏性别性别 病变病变心包炎心包炎透析病人患心脏病的主要危险因素透析病人患心脏病的主要危险因素 高血压高血压 贫血贫血 脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱 氧化和抗氧化失衡氧化和抗氧化失衡 糖尿病糖尿病 慢性炎症慢性炎症 其他因素其他因素高血压高血压舒张压持续升舒张压持续升高高1020mmHg冠状动脉病变风险冠状动脉病变风险提高提高1.62.5倍倍充血性心衰的发病充血性心衰的发病风险提高风险提高1.8到到3.0倍倍高血压高血压平均动脉压平均动脉压左心室肥厚左心室肥厚左室质量指数左室质量指数室腔容积扩张室腔容积扩张透析后新发缺血性心脏病透析后新发缺血性心脏病透析后新发心衰透析后新发心衰贫贫 血血 贫血贫血左心室扩张左心室扩张代偿性左心室肥厚代偿性左心室肥厚心力衰竭心力衰竭死亡死亡脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱 无论腹膜透析还是无论腹膜透析还是HD都可以出现高脂血都可以出现高脂血症，与血浆具有免疫活性的胰岛素水平相关。症，与血浆具有免疫活性的胰岛素水平相关。纵向研究表明，高脂血症是诱发心脏病的危纵向研究表明，高脂血症是诱发心脏病的危险因素之一。险因素之一。HD患者血浆胆固醇水平一般正患者血浆胆固醇水平一般正常。目前尚无对大批尿毒症患者自透析之日常。目前尚无对大批尿毒症患者自透析之日进行追踪，以阐明不同类型脂质异常诱发心进行追踪，以阐明不同类型脂质异常诱发心脏病的危险程度的研究。脏病的危险程度的研究。氧化和抗氧化失衡氧化和抗氧化失衡氧化应激氧化应激HD患者血浆和血液细患者血浆和血液细胞膜的脂质前氧化胞膜的脂质前氧化前氧化和抗氧化剂质失衡前氧化和抗氧化剂质失衡尿毒症和终末期肾衰疾病尿毒症和终末期肾衰疾病状态、通过血液透析抗氧状态、通过血液透析抗氧化剂的丢失、透析的生物化剂的丢失、透析的生物不相容性和辅助治疗措施不相容性和辅助治疗措施糖尿病糖尿病糖尿病透析患者缺血性心脏病的机率、总死亡率糖尿病透析患者缺血性心脏病的机率、总死亡率及心血管病死亡率比非糖尿病透析的病人高。及心血管病死亡率比非糖尿病透析的病人高。糖尿病人比非糖尿病人发生的冠状动脉病变更严糖尿病人比非糖尿病人发生的冠状动脉病变更严重、更广泛。重、更广泛。高血压合并糖尿病的患者，其左室质量指数要比高血压合并糖尿病的患者，其左室质量指数要比原发高血压病人高。原发高血压病人高。从尸检材料来看，高血压合并糖尿病左室肥厚、从尸检材料来看，高血压合并糖尿病左室肥厚、纤维化的程度均高于高血压非糖尿病或糖尿病非纤维化的程度均高于高血压非糖尿病或糖尿病非高血压患者。高血压患者。糖尿病与非糖尿病患者在缺血性糖尿病与非糖尿病患者在缺血性心脏病发病率和总死亡率的比较心脏病发病率和总死亡率的比较 Rosario Maiorca,Giovanni C.Text book of peritoneal dialysis.1st Editior,Kluwer Academic publishers:1994,699-734慢性炎症慢性炎症炎症组织炎症组织C-反应蛋白反应蛋白（CRP）补体系统的激活补体系统的激活细胞因子细胞因子动脉粥样硬化的血管动脉粥样硬化的血管缺血性心肌缺血性心肌CRP水平是心血水平是心血管疾病管疾病的独立危险因子的独立危险因子其他因素其他因素尿毒症心肌病（心肌肥厚和心肌纤维化）尿毒症心肌病（心肌肥厚和心肌纤维化） 原有心肌病、水钠潴留、低蛋白血症原有心肌病、水钠潴留、低蛋白血症 瘘管流速过快、透析不充分瘘管流速过快、透析不充分 甲状腺机能亢进、甲状腺机能亢进、 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 凝血机能障碍、凝血机能障碍、 血浆内皮素血浆内皮素-1（ET-1）尿尿毒毒症症病病人人心心脏脏病病的的潜潜在在危危险险因因素素还还包包括括一、概述一、概述二、血液透析病人主要心血管并发症二、血液透析病人主要心血管并发症 三、血透心血管并发症的高危因素三、血透心血管并发症的高危因素四、血透时心血管并发症的机制四、血透时心血管并发症的机制五、血透心血管并发症的对策五、血透心血管并发症的对策四、透析病人的心脏病发病机制四、透析病人的心脏病发病机制HD病人心肌收缩功能一般正常，但在老年人、伴病人心肌收缩功能一般正常，但在老年人、伴随缺血心脏病的病人中可能有异常。随缺血心脏病的病人中可能有异常。在高流量动静脉内瘘的透析病人中，心肌收缩功在高流量动静脉内瘘的透析病人中，心肌收缩功能为高动力的。能为高动力的。左心室肥厚及尿毒症心肌病导致左心室肥厚及尿毒症心肌病导致HD病人心脏舒张病人心脏舒张功能的变化。在舒张功能障碍早期，尿毒症患者功能的变化。在舒张功能障碍早期，尿毒症患者发生左心室进行性硬化。发生左心室进行性硬化。左室末期收缩压及舒张压均升高。心室充盈越来左室末期收缩压及舒张压均升高。心室充盈越来越多的依赖于心房收缩，从而继发心房肥厚、增越多的依赖于心房收缩，从而继发心房肥厚、增大。大。四、透析病人的心脏病发病机制四、透析病人的心脏病发病机制在透析间期液体潴留易致心律失常，肺及外周血在透析间期液体潴留易致心律失常，肺及外周血管充血。管充血。左室压力增加及左室纤维化可导致心内膜下缺血，左室压力增加及左室纤维化可导致心内膜下缺血，使用动作电位传导发生变化导致折返性心律失常。使用动作电位传导发生变化导致折返性心律失常。诸多导致诸多导致LVH因素中，最重要的为血压持续升高因素中，最重要的为血压持续升高超过超过24小时；小时；其他因素为贫血，甲状旁腺功能亢进，肾素其他因素为贫血，甲状旁腺功能亢进，肾素-血管血管紧张素（局部），内皮素，交感神经活性增强等。紧张素（局部），内皮素，交感神经活性增强等。左心室及容量负荷过大导致心肌细胞坏死。左心室及容量负荷过大导致心肌细胞坏死。慢性尿毒症的左室压力超负荷和左室容量超负荷及心肌细胞死亡慢性尿毒症的左室压力超负荷和左室容量超负荷及心肌细胞死亡高血压高血压动脉硬化动脉硬化主动脉狭窄主动脉狭窄动静脉瘘动静脉瘘水钠潴留水钠潴留贫血贫血左室压力超负荷左室压力超负荷动脉重塑动脉重塑左室容量超负荷左室容量超负荷适应性左室肥厚适应性左室肥厚壁应激稳定壁应激稳定 适应不良性左室肥厚适应不良性左室肥厚毛细血管密度毛细血管密度心肌纤维化心肌纤维化左室传导障碍左室传导障碍冠心病冠心病小血管病小血管病甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进营养不良营养不良尿毒症尿毒症心肌细胞死亡心肌细胞死亡舒张障碍舒张障碍血液透析对心血管系统的影响血液透析对心血管系统的影响透析过程中超滤脱水使血容量减少，对心血管透析过程中超滤脱水使血容量减少，对心血管系统产生的影响系统产生的影响透析过程中心血管系统血液动力学变化及血压透析过程中心血管系统血液动力学变化及血压与血管活性物质的变化与血管活性物质的变化透析清除毒素、纠正酸中毒和电解质紊乱对心透析清除毒素、纠正酸中毒和电解质紊乱对心肌功能的影响肌功能的影响动静脉内瘘可使心搏出量增加，静脉回流量增动静脉内瘘可使心搏出量增加，静脉回流量增加加血液透析与心包疾病血液透析与心包疾病透析过程中超滤脱水使血容量减透析过程中超滤脱水使血容量减少对心血管系统产生的影响少对心血管系统产生的影响透析超滤透析超滤大量脱水大量脱水血容量减少血容量减少透析间期体重增加透析间期体重增加 血容量增多血容量增多射血分数下降射血分数下降每搏输出量降低每搏输出量降低低血压低血压左室顺应性降低左室顺应性降低左室充盈异常左室充盈异常冠脉血灌注量减少冠脉血灌注量减少 心绞痛心绞痛 心肌梗塞心肌梗塞 心律失常心律失常透析过程中心血管系统血液动力学透析过程中心血管系统血液动力学变化及血压与血管活性物质的变化变化及血压与血管活性物质的变化 血液透析患者的血压升高除与容量负血液透析患者的血压升高除与容量负荷有关外，尚与血管活性物质的浓度荷有关外，尚与血管活性物质的浓度变化有关。透析前后血压的变化与血变化有关。透析前后血压的变化与血管活性物质在透析前后的变化关系密管活性物质在透析前后的变化关系密切。血管活性物质主要包括去甲肾上切。血管活性物质主要包括去甲肾上腺素、肾上腺素、肾素活性、血管紧腺素、肾上腺素、肾素活性、血管紧张素张素、血管紧张素转换酶、醛固酮、血管紧张素转换酶、醛固酮、心钠素、前列环素及血栓素等。心钠素、前列环素及血栓素等。单纯超滤及透析超滤对血管活单纯超滤及透析超滤对血管活性物质及血液动力学的影响性物质及血液动力学的影响观察项目观察项目单纯超滤后变化单纯超滤后变化透析超滤后变化透析超滤后变化去甲肾上腺素去甲肾上腺素肾上腺素肾上腺素肾素活性肾素活性品均小动脉压品均小动脉压心脏指数心脏指数周围血管阻力周围血管阻力心率心率肺小动脉压肺小动脉压肺毛嵌入压肺毛嵌入压中心静脉压中心静脉压升高升高 升高升高升高升高下降下降下降下降升高升高增高增高下降下降下降下降下降下降升高升高升高升高升高升高下降下降下降下降升高升高增高增高下降下降下降下降下降下降透析清除毒素、纠正酸中毒和透析清除毒素、纠正酸中毒和电解质紊乱对心肌功能的影响电解质紊乱对心肌功能的影响尿毒症患者尿毒症患者高血压高血压 贫血贫血 酸中毒酸中毒电解质紊乱毒素积蓄电解质紊乱毒素积蓄脂质代谢异常脂质代谢异常动脉粥样硬化动脉粥样硬化感染及营养不良感染及营养不良心肌病变及心肌功能减退心肌病变及心肌功能减退充分透析充分透析清除了毒素清除了毒素纠正了酸中毒纠正了酸中毒电解质紊乱电解质紊乱改善心肌收缩功能改善心肌收缩功能射血分数增高射血分数增高左室扩大减轻左室扩大减轻左室舒张期充盈改善左室舒张期充盈改善 动静脉内瘘可使心搏出量增动静脉内瘘可使心搏出量增加，静脉回流量增加加，静脉回流量增加 一般动静脉内瘘口径应是一般动静脉内瘘口径应是6-8mm，血流，血流量最多为量最多为200-300ml/min。如动静脉的。如动静脉的瘘口过大、血流流量太高，以及血液透瘘口过大、血流流量太高，以及血液透析对血液动力学的影响，在原有尿毒症析对血液动力学的影响，在原有尿毒症各种高危因素及原有新功能不全的基础各种高危因素及原有新功能不全的基础上，可导致心力衰竭。上，可导致心力衰竭。血液透析与心包疾病血液透析与心包疾病 约约30%-35%尿毒症患者有心包疾患，在开始尿毒症患者有心包疾患，在开始透析后，经强化透析超滤脱水透析后，经强化透析超滤脱水24周后，随着毒周后，随着毒素的清除，约素的清除，约90%病例心包积液消失。心包炎如病例心包积液消失。心包炎如发生在透析治疗两周或两三个月后，当血尿素氮、发生在透析治疗两周或两三个月后，当血尿素氮、肌酐等血浓度均已下降时，称透后心包炎。多由肌酐等血浓度均已下降时，称透后心包炎。多由于透析不充分、反复的病毒或细菌感染、营养不于透析不充分、反复的病毒或细菌感染、营养不良、出血倾向及应用肝素较大所致。此时透析过良、出血倾向及应用肝素较大所致。此时透析过程中常反复发生低血压。大量心包积液可导致心程中常反复发生低血压。大量心包积液可导致心包添塞而致死，亦可由于慢性心包炎而发生粘连，包添塞而致死，亦可由于慢性心包炎而发生粘连，发展为缩窄性心包炎。发展为缩窄性心包炎。一、概述一、概述二、血液透析病人主要心血管并发症二、血液透析病人主要心血管并发症 三、血透心血管并发症的高危因素三、血透心血管并发症的高危因素四、血透时心血管并发症的机制四、血透时心血管并发症的机制五、血透心血管并发症的对策五、血透心血管并发症的对策五、心血管并发症的对策五、心血管并发症的对策低血压的对策低血压的对策1. 防止过快、过量的脱水防止过快、过量的脱水2. 增加透析液钠浓度增加透析液钠浓度3. 使用低温透析使用低温透析4. 根据患者情况根据患者情况,对低血压倾向者避免在透析中进餐对低血压倾向者避免在透析中进餐5. 营养不良、低蛋白血症、贫血者改善营养营养不良、低蛋白血症、贫血者改善营养,纠正纠正 贫血贫血6. 在透析时合理应用降血压药、镇静药、在透析时合理应用降血压药、镇静药、- 受体受体 阻滞剂阻滞剂7. 高龄患者透析时应选用低效率、透析面积小的透高龄患者透析时应选用低效率、透析面积小的透析器析器, 血路容量少血路容量少8. 透析器应选用生物相容性好的透析膜透析器应选用生物相容性好的透析膜高血压的对策高血压的对策1. 纠正水负荷过多纠正水负荷过多,维持理想的干体重。维持理想的干体重。 2. 控制钠盐摄入，每天摄入应少于控制钠盐摄入，每天摄入应少于100 mEq。 3.充分超滤后血压仍不能控制者充分超滤后血压仍不能控制者,宜加用降压药。宜加用降压药。 常用降压药包括钙：常用降压药包括钙：通道阻滞剂、通道阻滞剂、ACEI、ARB、 抗交感神经系统药、抗交感神经系统药、/和和2肾上腺素阻肾上腺素阻 滞滞剂及血管舒张剂剂及血管舒张剂等等6 大类。大类。HD患者动脉粥样硬化的预防患者动脉粥样硬化的预防(1)积极控制血压积极控制血压; (2)纠正贫血纠正贫血; (3)饮食治疗和服用磷结合剂饮食治疗和服用磷结合剂,严格控制血磷严格控制血磷;当甲状当甲状旁腺功能亢进使用钙三醇治疗不能控制其进展时旁腺功能亢进使用钙三醇治疗不能控制其进展时,应尽早考虑行甲状旁腺切除术应尽早考虑行甲状旁腺切除术;(4) 养成良好生活习惯养成良好生活习惯,忌酒和锻炼忌酒和锻炼;(5) 口服口服VitE 以降低透析患者氧化以降低透析患者氧化LDL ,亦可减少与亦可减少与铁剂治疗有关的氧化损害。铁剂治疗有关的氧化损害。HD患者心绞痛的对策患者心绞痛的对策 (1)常规吸氧常规吸氧;(2) 若心绞痛与低血压有关若心绞痛与低血压有关,须提高血压须提高血压,当血压恢复后予硝酸当血压恢复后予硝酸甘油舌下含服甘油舌下含服,同时减慢血流量、暂停超滤直至心绞痛缓同时减慢血流量、暂停超滤直至心绞痛缓解解; (3) 若心绞痛发生时无血压下降若心绞痛发生时无血压下降,可立即予硝酸甘油舌下含服可立即予硝酸甘油舌下含服,取平卧位取平卧位,防止发生低血压。透析前使用防止发生低血压。透析前使用2 %硝酸甘油软硝酸甘油软 膏膏,有利于预防透析时心绞痛发生。若患者透前服用有利于预防透析时心绞痛发生。若患者透前服用 2阻滞剂、硝酸酯类药或钙通道阻滞剂阻滞剂、硝酸酯类药或钙通道阻滞剂,须注意可增加须注意可增加 透析时低血压发生。合并冠心病患者应积极纠正贫透析时低血压发生。合并冠心病患者应积极纠正贫 血血,使用促红素治疗。使用促红素治疗。血透患者冠状动脉重建术血透患者冠状动脉重建术 对药物不能控制心绞痛的透析患者可考虑行冠状对药物不能控制心绞痛的透析患者可考虑行冠状动脉重建术动脉重建术,包括冠状动脉旁路手术包括冠状动脉旁路手术(CABS) 或血或血管成形术。虽然目前没有证据显示尿毒症患者冠管成形术。虽然目前没有证据显示尿毒症患者冠状动脉重建术可提高生存率状动脉重建术可提高生存率,但可以控制心绞痛但可以控制心绞痛,改改善预后。由于严重心脏疾病善预后。由于严重心脏疾病(NYHA IV 级级) 的透析的透析患者围手术期死亡率可达患者围手术期死亡率可达20 % ,故对左室功能严故对左室功能严重损害者不宜手术。重损害者不宜手术。左室肥厚和左室功能不全的预防左室肥厚和左室功能不全的预防(1)积极控制血压积极控制血压,维持液体平衡。对无尿的血透患者定期评维持液体平衡。对无尿的血透患者定期评估干体重。研究表明估干体重。研究表明,血透间期患者体重增加过多者与心血透间期患者体重增加过多者与心血管死亡率增加明显相关。如果患者透析间期不能限制血管死亡率增加明显相关。如果患者透析间期不能限制钠、水摄入钠、水摄入,必要时考虑改腹透治疗必要时考虑改腹透治疗; (2)动静脉内瘘动静脉内瘘:若内瘘吻合口过大若内瘘吻合口过大,静脉回流量增加静脉回流量增加,血流量血流量过多过多,可诱发或加重心衰可诱发或加重心衰; (3)积极纠正贫血。目前已明确贫血会导致透析患者左心肥积极纠正贫血。目前已明确贫血会导致透析患者左心肥厚和心衰。透析患者血压控制良好、贫血纠正厚和心衰。透析患者血压控制良好、贫血纠正(血红蛋白血红蛋白在在10 g/ dl 以上以上) 以后以后,可以使左室重量和容量降低可以使左室重量和容量降低,X线胸线胸片中心胸比例缩小。提高透析患者血红蛋白可逆转左室片中心胸比例缩小。提高透析患者血红蛋白可逆转左室肥厚肥厚,减少心衰死亡率减少心衰死亡率,降低住院率。降低住院率。急性心衰的对策急性心衰的对策发生肺水肿时发生肺水肿时,需要紧急透析超滤需要紧急透析超滤;若患者心脏后负荷明显增高若患者心脏后负荷明显增高,收缩压收缩压 100 mm Hg ,可给予硝酸酯类药物可给予硝酸酯类药物(口服、静脉口服、静脉) 。注意对患者干体重进行重新评估。注意对患者干体重进行重新评估。慢性心衰的对策慢性心衰的对策 血透患者慢性心衰的治疗非常棘手血透患者慢性心衰的治疗非常棘手,一方面液体负荷一方面液体负荷过多可加重心衰过多可加重心衰,另一方面透析过程中超滤脱水又可能另一方面透析过程中超滤脱水又可能导致症状性低血压。这两者矛盾使得慢性心衰处理错综导致症状性低血压。这两者矛盾使得慢性心衰处理错综复杂复杂,所以若慢性心衰患者不能维持理想的血透所以若慢性心衰患者不能维持理想的血透,可考虑可考虑改腹透治疗。改腹透治疗。 强心甙对部分患者有益强心甙对部分患者有益,但有增加心律失常的危险。但有增加心律失常的危险。ACEI 和其它扩血管药用于改善透析患者症状性心衰。和其它扩血管药用于改善透析患者症状性心衰。慢性心衰血透患者应使用促红细胞生成素积极纠正贫血慢性心衰血透患者应使用促红细胞生成素积极纠正贫血,使血红蛋白维持在使血红蛋白维持在1112 g/ dl 。若患者改腹透治疗。若患者改腹透治疗,关关闭动静脉内瘘会有助心衰的治疗。闭动静脉内瘘会有助心衰的治疗。透析患者慢性心律失常的对策透析患者慢性心律失常的对策治疗的慢性心律失常包括复发性房性快速治疗的慢性心律失常包括复发性房性快速心律失常、频发室性异位搏动伴复发性室心律失常、频发室性异位搏动伴复发性室性心动过速、缓慢性心律失常。性心动过速、缓慢性心律失常。治疗上除了戒烟和忌摄取含咖啡因食物等治疗上除了戒烟和忌摄取含咖啡因食物等措施外措施外,常需要综合治疗常需要综合治疗,包括药物、心脏复包括药物、心脏复律、心脏起搏器等。律、心脏起搏器等。 总之，目前关于透析心血管并发症治疗总之，目前关于透析心血管并发症治疗的大样本研究很少，因此需要临床医生根的大样本研究很少，因此需要临床医生根据透析患者的实际情况，病人选择的透析据透析患者的实际情况，病人选择的透析方式不同及药物的特性综合考虑，进行深方式不同及药物的特性综合考虑，进行深入的研究，以便改善透析患者的生存质量入的研究，以便改善透析患者的生存质量及生存能力，从而降低透析病人的心血管及生存能力，从而降低透析病人的心血管并发症的死亡率。并发症的死亡率。