脑出血病人的护理脑出血病人的护理 端脑、脑干、间脑、小脑、 了解脑出血的了解脑出血的病因病因及及临床表现临床表现。 熟悉脑出血病人的熟悉脑出血病人的护理措施护理措施。 掌握掌握脑出血病人的脑出血病人的监测内容监测内容。 Purposen病因病因高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；高血压伴颅内小动脉硬化（最常见）；先天性动脉瘤；先天性动脉瘤；颅内动颅内动- -静脉畸形；静脉畸形；脑动脉炎及血液病。脑动脉炎及血液病。病病 因因n发病机制发病机制高血压高血压脑内脑内A A硬化硬化微血管瘤微血管瘤破裂破裂 出血出血高血压高血压血管痉挛血管痉挛 坏死、破裂坏死、破裂BP 缺血缺氧缺血缺氧发病机制和病理变化发病机制和病理变化n 病理变化病理变化7070脑出血发生于基底节区脑出血发生于基底节区的壳核及内囊区。的壳核及内囊区。出血出血血肿血肿颅内容积颅内容积 脑疝脑疝脑干脑干死亡。死亡。脑组织水肿脑组织水肿颅内压颅内压压迫压迫发病机制和病理变化发病机制和病理变化n临床特点临床特点多见于多见于5050岁以上有高血压病史者；岁以上有高血压病史者；体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰；血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。临临 床床 表表 现现n基底节区（内囊）出血基底节区（内囊）出血壳核出血量壳核出血量 30ml 40.140.1） 热型：稽留热、弛张热、间歇热、回归热、不热型：稽留热、弛张热、间歇热、回归热、不 规则热等规则热等 . .n分为感染性高热和非感染性高热。分为感染性高热和非感染性高热。n体温调节中枢紊乱所致高热又称为体温调节中枢紊乱所致高热又称为中枢性高热。中枢性高热。n脑出血高热的特点脑出血高热的特点1)1)体温体温39-4039-40以上，持续高热不退，以上，持续高热不退，无寒战。无寒战。2)2)体温分布不均匀，躯体及头部温度体温分布不均匀，躯体及头部温度高而肢体温度不高。高而肢体温度不高。3)3)全身皮肤干燥无汗，一般药物降温全身皮肤干燥无汗，一般药物降温效果不好，而物理降温有效。效果不好，而物理降温有效。 4)4)是病情危重的标志之一。是病情危重的标志之一。n 脉脉 搏搏 脉搏，应观察频率、节律和强弱。脉搏，应观察频率、节律和强弱。 正常脉搏正常脉搏6060100100次次/min/min。 脑出血病人脉搏特点：脑出血病人脉搏特点： 脉搏减慢结合瞳孔呼吸的变化提示脑疝脉搏减慢结合瞳孔呼吸的变化提示脑疝 脉搏细弱血压下降提示中枢衰竭，是临危的脉搏细弱血压下降提示中枢衰竭，是临危的表现表现 呼吸功能的监护呼吸功能的监护 （1 1）呼吸率、呼吸幅度）呼吸率、呼吸幅度 （2 2）呼吸节律）呼吸节律 （3 3）肺部听诊呼吸音，）肺部听诊呼吸音， （4 4）肺部线检查，可早期发现肺部异常肺部线检查，可早期发现肺部异常 情况情况 （5 5）脉搏血氧饱和度监测（）脉搏血氧饱和度监测（SPO2SPO2） （6 6）动脉血气分析）动脉血气分析n脑出血可直接损伤脑桥和延髓的呼吸中枢和脑出血可直接损伤脑桥和延髓的呼吸中枢和/ /或或继发肺部疾病而导致呼吸衰竭，其主要病理生理继发肺部疾病而导致呼吸衰竭，其主要病理生理特点是由于呼吸节律、频率和通气量的改变而发特点是由于呼吸节律、频率和通气量的改变而发生缺氧伴二氧化碳潴留。生缺氧伴二氧化碳潴留。 n中枢性呼吸困难：主要表现在呼吸频率和节律的改中枢性呼吸困难：主要表现在呼吸频率和节律的改变。变。n潮式呼吸潮式呼吸：渐增渐减的过度换气与呼吸暂停相交替，：渐增渐减的过度换气与呼吸暂停相交替，呈周期性出现。主要为大脑半球深部或间脑受损所呈周期性出现。主要为大脑半球深部或间脑受损所致。致。 n中枢神经过度呼吸中枢神经过度呼吸：一种深快而均匀的过度换气，：一种深快而均匀的过度换气，呼吸频率达呼吸频率达30307070次次/ /分，可引起呼吸性碱中毒。分，可引起呼吸性碱中毒。是中脑被盖部受损所致是中脑被盖部受损所致n 中枢性呼吸困难中枢性呼吸困难n长吸气呼吸长吸气呼吸：充分吸气后呼吸暂停：充分吸气后呼吸暂停2 23 3秒才呼气，为秒才呼气，为脑桥头端被盖部损害所致。脑桥头端被盖部损害所致。n丛集性呼吸丛集性呼吸：连续：连续4 4- -5 5次不规则呼吸后，出现呼吸暂次不规则呼吸后，出现呼吸暂停。为脑桥尾端被盖部受损的结果。停。为脑桥尾端被盖部受损的结果。n失调式呼吸失调式呼吸：呼吸深浅、节律完全不规则，频率在：呼吸深浅、节律完全不规则，频率在1212次次/ /分以下，间有不规则的呼吸暂停，是延髓受损的分以下，间有不规则的呼吸暂停，是延髓受损的结果，常在濒死期发生。结果，常在濒死期发生。 n 周围性呼吸困难周围性呼吸困难 重症脑血管病患者，多有不同程度的意识障重症脑血管病患者，多有不同程度的意识障碍，患者咳嗽反射减弱或消失，呼吸道分泌物多碍，患者咳嗽反射减弱或消失，呼吸道分泌物多且不易咳出，导致呼吸道梗阻或肺部感染，最终且不易咳出，导致呼吸道梗阻或肺部感染，最终引起呼吸衰竭。引起呼吸衰竭。 n无论中枢性还是周围性的呼吸困难，均可导致机无论中枢性还是周围性的呼吸困难，均可导致机体缺氧合并二氧化碳潴留，从而产生一系列生理体缺氧合并二氧化碳潴留，从而产生一系列生理功能紊乱及代谢障碍。功能紊乱及代谢障碍。 1 1 ： 紧张、烦躁紧张、烦躁 2 2 ：CushingCushing（应激性溃疡）（应激性溃疡） 反应反应（呼吸深（呼吸深慢、脉搏缓慢有力、血压升高，为脑疝典型慢、脉搏缓慢有力、血压升高，为脑疝典型期表现）期表现） 3 3 ：原有高血压：原有高血压血血 压压 监监 测测 血压升高的原因血压升高的原因n急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流量的脑血管自动调控机制。正常脑血流量的脑血管自动调控机制。n降压药的使用仍有争议，过快降压可致低灌注或降压药的使用仍有争议，过快降压可致低灌注或脑梗死，持续高压可致脑水肿恶化。脑梗死，持续高压可致脑水肿恶化。n舒张压建议维持在舒张压建议维持在100mmHg100mmHg水平，但须小心，防水平，但须小心，防止个体对降压药特别敏感。急性期后可常规用药止个体对降压药特别敏感。急性期后可常规用药控制血压。控制血压。神经系统功能监测神经系统功能监测肌力肌力 指肢体做随意运动时肌肉收缩的力量。指肢体做随意运动时肌肉收缩的力量。 采用采用0 05 5级的六级分级法评估肌力。级的六级分级法评估肌力。n0-0-级为完全性瘫级为完全性瘫n-级为不完全性瘫级为不完全性瘫n级为轻瘫级为轻瘫0 0级级 完全瘫痪。完全瘫痪。1 1级级 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。2 2级级 肢体能在床上平移，不能对抗地心引力。肢体能在床上平移，不能对抗地心引力。3 3级级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。4 4级级 肢体能对抗阻力但力量较弱。肢体能对抗阻力但力量较弱。5 5级级 正常肌力。正常肌力。n监测病人是否有视力、视野障碍。监测病人是否有视力、视野障碍。n监测病人是否有咳嗽、吞咽功能障碍。监测病人是否有咳嗽、吞咽功能障碍。n监测病人是否有失语、失读、失写症。监测病人是否有失语、失读、失写症。n颅内压监测颅内压监测 监护仪传感器接头与病人颅腔相连，监护仪传感器接头与病人颅腔相连，直接测量颅内压力，也可通过对病人骨窗张力的观直接测量颅内压力，也可通过对病人骨窗张力的观察间接了解颅内压力。颅内压正常时按压骨窗如压察间接了解颅内压力。颅内压正常时按压骨窗如压嘴唇，骨窗膨隆且按压时如同压鼻尖则提示颅内压嘴唇，骨窗膨隆且按压时如同压鼻尖则提示颅内压增高。增高。 病情监测病情监测1 1. .头痛头痛 是脑出血常见症状之一，应监测头痛的原因、是脑出血常见症状之一，应监测头痛的原因、部位、性质，持续阵发性加剧并伴有喷射性呕吐是部位、性质，持续阵发性加剧并伴有喷射性呕吐是高颅压的表现，尤其伴有意识障碍应警惕脑疝发生。高颅压的表现，尤其伴有意识障碍应警惕脑疝发生。2 2. .呕吐呕吐 高颅压所致呕吐为喷射性，呕吐物为咖啡色高颅压所致呕吐为喷射性，呕吐物为咖啡色提示可能有应急性溃疡。提示可能有应急性溃疡。3.3.出入水量与尿量出入水量与尿量 脑水肿、颅内压增高时常用大脑水肿、颅内压增高时常用大剂量脱水剂，可导致肾功能受损和水电解质紊乱，剂量脱水剂，可导致肾功能受损和水电解质紊乱，护士应严密监测。护士应严密监测。4.4.腹部情况腹部情况 观察病人是否有腹胀，二便是否正常。观察病人是否有腹胀，二便是否正常。九九、常用护理诊断常用护理诊断n意识障碍意识障碍与脑出血有关。与脑出血有关。n潜在并发症潜在并发症脑疝。脑疝。n潜在并发症潜在并发症消化道出血。消化道出血。n生活自理缺陷生活自理缺陷与肢体瘫痪有关。与肢体瘫痪有关。n有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险与意识障碍和肢体瘫痪致长期卧床有关。与意识障碍和肢体瘫痪致长期卧床有关。n有废用综合征的危险有废用综合征的危险与意识和运动障碍及长期卧床有关。与意识和运动障碍及长期卧床有关。十、护理计划十、护理计划n防止护理并发症。防止护理并发症。n严密观察病情变化，发现异常及时通知医生，严密观察病情变化，发现异常及时通知医生，迅速配合抢救。迅速配合抢救。n保证病人安全，防止坠床、烫伤、误吸、脱管。保证病人安全，防止坠床、烫伤、误吸、脱管。n保证病人营养的需要。保证病人营养的需要。n做好生活护理。保持二便通畅。做好生活护理。保持二便通畅。n保持肢体功能位，协助康复师为病人进行康复保持肢体功能位，协助康复师为病人进行康复训练。训练。n心理护理。心理护理。n病情稳定可对其进行疾病相关知识的保健指导病情稳定可对其进行疾病相关知识的保健指导。护理措施护理措施（一）一般护理（一）一般护理n绝对卧床休息，床头抬高绝对卧床休息，床头抬高15153030。, ,以促进脑部静以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿；保持病房安静，严格限制探脉回流，减轻脑水肿；保持病房安静，严格限制探视。视。n 减少不必要的搬动，翻身时注意保护头部，动作减少不必要的搬动，翻身时注意保护头部，动作宜轻柔缓慢；避免咳嗽和用力排便。宜轻柔缓慢；避免咳嗽和用力排便。n给予持续吸氧，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧给予持续吸氧，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧头侧位，防止呕吐物反流引起误吸。头侧位，防止呕吐物反流引起误吸。n加床档防止坠床；避免使用热水袋保暖，以防加床档防止坠床；避免使用热水袋保暖，以防止烫伤。止烫伤。n密切观察病情，尤其是生命体征、神志、瞳孔密切观察病情，尤其是生命体征、神志、瞳孔的变化，及早发现脑疝的先兆症状，一旦出现，的变化，及早发现脑疝的先兆症状，一旦出现，立即报告医生并抢救。立即报告医生并抢救。n做好生活护理，保持皮肤清洁，预防压疮，眼做好生活护理，保持皮肤清洁，预防压疮，眼睑闭合不全者，涂抗生素眼膏，并以湿纱布盖睑闭合不全者，涂抗生素眼膏，并以湿纱布盖眼，保护角膜。昏迷和鼻饲病人做好口腔护理，眼，保护角膜。昏迷和鼻饲病人做好口腔护理，二便失禁者做好会阴及肛周护理。二便失禁者做好会阴及肛周护理。 （二）预防护理并发症（二）预防护理并发症n 留置尿管的病人，做好会阴护理，每日膀胱冲洗，留置尿管的病人，做好会阴护理，每日膀胱冲洗，定期更换引流袋（使用抗反流引流袋），导尿管每定期更换引流袋（使用抗反流引流袋），导尿管每2 2周更换一次，据医嘱留取尿标本做细菌培养，定时开周更换一次，据医嘱留取尿标本做细菌培养，定时开放引流管，锻炼膀胱功能，防止泌尿系统感染。放引流管，锻炼膀胱功能，防止泌尿系统感染。n翻身时注意扣背，自下而上，从边缘到中央做扣击，翻身时注意扣背，自下而上，从边缘到中央做扣击，以震动痰液，利于咳出，避免坠积性肺炎。以震动痰液，利于咳出，避免坠积性肺炎。n保持床铺平整干燥无碎屑，病人皮肤清洁，按时翻身，保持床铺平整干燥无碎屑，病人皮肤清洁，按时翻身，受压处加以保护，必要时使用气垫床，防止压疮。受压处加以保护，必要时使用气垫床，防止压疮。n急性期给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，并限制钠盐摄入急性期给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，并限制钠盐摄入（33克克/d/d），因为钠储留会加重脑水肿。），因为钠储留会加重脑水肿。n有意识障碍、消化道出血的病人宜禁食有意识障碍、消化道出血的病人宜禁食2448h2448h，然后酌情给予，然后酌情给予鼻饲流食，如牛奶、蒸蛋、安素、豆浆、藕粉或混合匀浆膳等，鼻饲流食，如牛奶、蒸蛋、安素、豆浆、藕粉或混合匀浆膳等，5656次次/d,200300ml/d,200300ml/次；鼻饲前床头抬高次；鼻饲前床头抬高3030。，回抽胃液是否，回抽胃液是否正常，鼻饲速度不可过快，温度以滴在手上不烫为宜，因流食正常，鼻饲速度不可过快，温度以滴在手上不烫为宜，因流食所含水分太多，热量偏低，不利于病人营养，故不宜长期使用，所含水分太多，热量偏低，不利于病人营养，故不宜长期使用，现多用能全力等多元素肠内营养剂持续从胃管内滴注，每日现多用能全力等多元素肠内营养剂持续从胃管内滴注，每日10002000ml10002000ml可提供一日所需热量。可提供一日所需热量。（三）饮食护理（三）饮食护理n主动关心病人与家属，耐心介绍病情及预后，主动关心病人与家属，耐心介绍病情及预后，消除其紧张焦虑、悲观忧郁等不良心理，保持消除其紧张焦虑、悲观忧郁等不良心理，保持病人及家属情绪稳定，积极配合抢救与治疗。病人及家属情绪稳定，积极配合抢救与治疗。（四）心理护理（四）心理护理n吞咽障碍的病人，喂饭喂水不宜过急，宜从健侧缓吞咽障碍的病人，喂饭喂水不宜过急，宜从健侧缓慢喂入，饮水呛咳者给以糊状饮食，必要时下鼻饲。慢喂入，饮水呛咳者给以糊状饮食，必要时下鼻饲。n中枢性高热的病人，给予物理降温，如冷敷，酒精中枢性高热的病人，给予物理降温，如冷敷，酒精擦浴等，必要时给予退热剂，并注意监测和记录体擦浴等，必要时给予退热剂，并注意监测和记录体温情况。温情况。n保持瘫痪肢体的功能位，防止足下垂，被动活动关保持瘫痪肢体的功能位，防止足下垂，被动活动关节和按摩患肢，防止手足挛缩、变形，病情稳定后节和按摩患肢，防止手足挛缩、变形，病情稳定后应尽早开始肢体功能锻炼和语言康复训练，以促进应尽早开始肢体功能锻炼和语言康复训练，以促进神经功能的早日恢复。神经功能的早日恢复。 （五）症状护理（五）症状护理n告知药物的作用与用法，注意观察药物的疗效告知药物的作用与用法，注意观察药物的疗效与不良反应，发现异常及时报告医生。与不良反应，发现异常及时报告医生。n高颅压使用高颅压使用20%20%甘露醇静脉滴注脱水时，要保甘露醇静脉滴注脱水时，要保证绝对快速滴入，注意防止药液外露，并注意证绝对快速滴入，注意防止药液外露，并注意尿量及有无低血钾发生。尿量及有无低血钾发生。n严格遵医嘱使用降压药，不可骤停和自行更换，严格遵医嘱使用降压药，不可骤停和自行更换，不宜降的过低，以防供血不足，严密监测血压，不宜降的过低，以防供血不足，严密监测血压，观察用药效果。观察用药效果。（六）用药护理（六）用药护理健康指导健康指导n病人及及家属积极配合治疗的重要性病人及及家属积极配合治疗的重要性n情绪对疾病的影响情绪对疾病的影响n饮食习惯和个人嗜好对疾病的影响饮食习惯和个人嗜好对疾病的影响n遵医嘱用药的意义遵医嘱用药的意义n定期复诊和及时就诊的指征定期复诊和及时就诊的指征脑出血是神经外科常见疾病，本节简单介绍了脑出血是神经外科常见疾病，本节简单介绍了脑出血的基本知识，重点讲解了脑出血的监测内容，脑出血的基本知识，重点讲解了脑出血的监测内容，详细阐述了护理措施及健康教育的内容。详细阐述了护理措施及健康教育的内容。小小结结复习题复习题n掌握掌握GCS评分法、肌力分级。评分法、肌力分级。n掌握意识障碍的判断。掌握意识障碍的判断。n熟悉脑出血病人的护理措施。熟悉脑出血病人的护理措施。