急性胸痛患者的院前急救 1 随着社会现代化和人口老龄化，因胸痛就诊的病人随着社会现代化和人口老龄化，因胸痛就诊的病人数量逐渐增加。美国拟诊数量逐渐增加。美国拟诊ACSACS所致胸痛住院所致胸痛住院400400万例万例/ /年年 30万万 90万万 约约80-90万万 200万万 SCD AMI UAP Non-cardiac chest pain 概概 述述2 胸痛的临床特点胸痛的临床特点 临床表现的差异临床表现的差异病因复杂病因复杂病变隐蔽病变隐蔽严重者危及生命严重者危及生命可救治性可救治性3危险分层危险分层高危胸痛：高危胸痛： 可能致命的疾病、预后不良，主要有可能致命的疾病、预后不良，主要有ACSACS、主动脉夹层、主动脉夹层、肺栓塞、急性气胸（尤其是张力性气胸）等。及早采取积肺栓塞、急性气胸（尤其是张力性气胸）等。及早采取积极干预措施是改善预后的唯一方案，因此需要尽快明确诊极干预措施是改善预后的唯一方案，因此需要尽快明确诊断断低危胸痛：低危胸痛： 一般情况下不会威胁生命的疾病，预后较好，如肋软骨炎、一般情况下不会威胁生命的疾病，预后较好，如肋软骨炎、带状疱疹、心神经官能症等。带状疱疹、心神经官能症等。4胸痛的病因胸痛的病因胸壁病变胸壁病变胸腔内结构病变胸腔内结构病变膈下脏器病变膈下脏器病变功能性疾病等功能性疾病等 （炎症、缺血、缺氧、外伤、肿瘤、机械压（炎症、缺血、缺氧、外伤、肿瘤、机械压迫、迫、 理化刺激等因素均可引起胸痛。）理化刺激等因素均可引起胸痛。）5胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断 器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性心肌梗死急性冠脉综合征主动脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛冠状动脉痉挛变异性心绞痛心肌炎心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎胸膜炎肿瘤消化道系统食道损伤食道撕裂胆囊炎胰腺炎食道反流消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肋骨骨折关节炎肿瘤非特异性胸壁痛神经系统脊神经根受压胸廓出口综合征带状疱疹其他心理性过度通气6缺乏院前急救致死缺乏院前急救致死由于市民缺乏院前急救常识，不少心跳骤停、大出血的由于市民缺乏院前急救常识，不少心跳骤停、大出血的病人往往等到医生赶到之前生命已告终结。病人往往等到医生赶到之前生命已告终结。 广州各医院等急诊科的粗略统计数字表明，每月广州各医院等急诊科的粗略统计数字表明，每月120120出车接诊的急救病人当中，至少有出车接诊的急救病人当中，至少有2 2例病人因为缺乏例病人因为缺乏院前急救而死亡。院前急救而死亡。 专家们认为，如果市民懂得正确的急救方法，完专家们认为，如果市民懂得正确的急救方法，完全可以为医生的到来赢得抢救时间，可减少全可以为医生的到来赢得抢救时间，可减少20%20%80%80%的的死亡率，因此应在市民中普及急救常识，同时建立起院死亡率，因此应在市民中普及急救常识，同时建立起院前急救专业队伍，为院内急救赢得抢救时间。前急救专业队伍，为院内急救赢得抢救时间。7流行病学调查发现，急性心肌梗死死亡患者中，流行病学调查发现，急性心肌梗死死亡患者中，约约5050在发病后在发病后lhlh内死于院外，多由于可救治的内死于院外，多由于可救治的致命性心律失常如致命性心律失常如 室颤所致。室颤所致。从症状发生后到识别病人期间，（病人对症状识从症状发生后到识别病人期间，（病人对症状识别的延误，别的延误，ACSACS病人普遍存在前驱症状，但被否认病人普遍存在前驱症状，但被否认或误解，美国一权威试验报告平均院外延误时间或误解，美国一权威试验报告平均院外延误时间2 2小时）小时）院前延迟占总时间延迟的主要部分，取决于公众院前延迟占总时间延迟的主要部分，取决于公众的健康意识和院前急救医疗服务。的健康意识和院前急救医疗服务。8 急性胸痛患者就诊的急性胸痛患者就诊的5道关口道关口 1.胸痛患者：患者就医意识；有胸痛上医院；认识误区胸痛患者：患者就医意识；有胸痛上医院；认识误区 2.社区全科医生：分流患者；院前溶栓；了解当地医社区全科医生：分流患者；院前溶栓；了解当地医 疗技术；节省转运时间疗技术；节省转运时间 3.调度中心：了解呼救者情况调度中心：了解呼救者情况 决定需要首先处理的问题决定需要首先处理的问题 调度救援系统调度救援系统 必要时予救治措施的指导必要时予救治措施的指导 4.救护车：院前监测急救与转送救护车：院前监测急救与转送 5.医院急诊室或胸痛中心医院急诊室或胸痛中心加强社区宣传，构建胸痛诊治网络系统加强社区宣传，构建胸痛诊治网络系统9院前急救院前急救院前急救是急诊医学的一个重要范畴，是急诊医疗院前急救是急诊医学的一个重要范畴，是急诊医疗服务向社会大众的延伸。服务向社会大众的延伸。指对遭受各种危及生命的急症，创伤，中毒，灾难指对遭受各种危及生命的急症，创伤，中毒，灾难事故等病人在到达医院前进行的紧急救护，包括现事故等病人在到达医院前进行的紧急救护，包括现场紧急处理和监护转运至医院的过程。院前急救的场紧急处理和监护转运至医院的过程。院前急救的主要目的是挽救病人生命和减少伤残。它是急诊医主要目的是挽救病人生命和减少伤残。它是急诊医疗服务体系的重要组成部分。疗服务体系的重要组成部分。10院前急救的任务院前急救的任务 采取及时有效的急救措施和技术，最大限采取及时有效的急救措施和技术，最大限度地减少伤病员的疾苦，降低致残率，减少死度地减少伤病员的疾苦，降低致残率，减少死亡率，为医院抢救打好基础。亡率，为医院抢救打好基础。 11院前急救的原则院前急救的原则( (先救命后治病先救命后治病) ) 总原则总原则: :经院外急救能存活的伤病员应优先救治。经院外急救能存活的伤病员应优先救治。 先复苏后固定、先止血后包扎先复苏后固定、先止血后包扎 先重伤后轻伤、先救治后运送先重伤后轻伤、先救治后运送 急救与呼救并重急救与呼救并重 搬运与医护的一致性搬运与医护的一致性: : “抬起就跑抬起就跑”“暂等并暂等并稳定稳定伤情伤情”10-2010-20分钟分钟 白金时间白金时间 1 1小时小时 黄金时间黄金时间 6 6小时小时 白银时间白银时间 6 6小时小时 白布单时间白布单时间12急性胸痛院前处理原则急性胸痛院前处理原则 所有胸痛患者院前均应按潜在致命性疾病对待所有胸痛患者院前均应按潜在致命性疾病对待绝对卧床绝对卧床体温、脉搏、呼吸、血压体温、脉搏、呼吸、血压吸氧吸氧建立静脉通路建立静脉通路常规心电图（常规心电图（1818导联）、心电监护导联）、心电监护13具体处理流程如下具体处理流程如下 （1 1）首先判断病情严重性，对生命体征不稳定的病人，）首先判断病情严重性，对生命体征不稳定的病人， 应立即开始稳定生命体征的治疗；同时开始下一步针对性应立即开始稳定生命体征的治疗；同时开始下一步针对性处理；处理； （2 2）对生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征；）对生命体征稳定的病人，首先获取病史和体征； （3 3）进行有针对性的体格检查和辅助检查；）进行有针对性的体格检查和辅助检查； （4 4）在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针）在上述程序完成后能够明确病因的病人立即开始有针对性的病因治疗，如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治对性的病因治疗，如急性心肌梗死者尽快进行冠脉再通治疗，对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等；疗，对急性气胸病人尽快予以抽气或引流等； （5 5）对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般多）对不能明确病因的病人，留院观察一段时间，一般多建议建议6 6个小时左右。个小时左右。14现场急救现场急救搬运搬运 监护运送监护运送 院前急救的主要内容院前急救的主要内容15院前急救的三大要素院前急救的三大要素通讯通讯交通交通急救技术急救技术16生存链最重要的环节依赖于非专业医务人员生存链最重要的环节依赖于非专业医务人员17常用紧急电话常用紧急电话急救电话急救电话:120:120报警电话报警电话:110:110交通事故交通事故:122:122火警电话火警电话:119:11918 如何打如何打120120五成以上的人在拨打五成以上的人在拨打“120120”时语无伦次，不是说不清地址，就是忘了讲述病情时语无伦次，不是说不清地址，就是忘了讲述病情1.1.讲清当事人的讲清当事人的姓名、性别、年龄以及确切地址、联系电话姓名、性别、年龄以及确切地址、联系电话。要说清所。要说清所在的区、牌号、房间号及行车的捷径等；在现场的要说标志性的建筑物，在的区、牌号、房间号及行车的捷径等；在现场的要说标志性的建筑物，如乌龙山如乌龙山 或新港管委会东侧一百米等等或新港管委会东侧一百米等等. .并一定要留下联系电话，最好并一定要留下联系电话，最好是固定电话和手机同时留下。是固定电话和手机同时留下。2.2.说清当事人发病或受伤的时间，目前的主要症状和现场采取的初步急说清当事人发病或受伤的时间，目前的主要症状和现场采取的初步急救措施（如服过什么药、有无止血等）。救措施（如服过什么药、有无止血等）。3.3.报告当事人最突出、最典型的发病表现（如：吐血、呕吐、头痛胸痛、报告当事人最突出、最典型的发病表现（如：吐血、呕吐、头痛胸痛、昏迷、呼吸困难）或受伤情况（如头部、胸部外伤，四肢骨折）。昏迷、呼吸困难）或受伤情况（如头部、胸部外伤，四肢骨折）。4. 4. 当事人若是中毒，最好讲清致毒物种类。当事人若是中毒，最好讲清致毒物种类。5.5.如果是较大的意外事故，受伤人数多，应报告事故原因，伤员数量和如果是较大的意外事故，受伤人数多，应报告事故原因，伤员数量和大概伤情，以便大概伤情，以便“120120”派出相应的急救人员和携带必要的急救器材、药派出相应的急救人员和携带必要的急救器材、药品。品。6.6.约定具体的候车地点，设显著标志物准备接车。约定具体的候车地点，设显著标志物准备接车。 19急性冠脉综合症的院前急救急性冠脉综合症的院前急救 对于对于STST段抬高型急性心梗段抬高型急性心梗, ,医务人员都要认识到医务人员都要认识到: :需要需要用处理用处理创伤病人创伤病人的方式来迅速分检病人的方式来迅速分检病人, ,实施各种治疗措实施各种治疗措施。施。 20急性冠脉综合症的院前急救急性冠脉综合症的院前急救早期除颤：半数早期除颤：半数AMIAMI病人院前早期死亡病人院前早期死亡 死亡的原因是致死性室速及室颤（死亡的原因是致死性室速及室颤（VFVF） VFVF的主要危险发生在症状发作后最初的主要危险发生在症状发作后最初4h4h内内21早期除颤早期除颤22 临床医学显示，当气温从临床医学显示，当气温从1717下降至下降至00以下时，心肌以下时，心肌梗塞病死率从梗塞病死率从4.94.9上升到上升到6.96.9。所以，寒流到来之际，尤。所以，寒流到来之际，尤需防心梗的发生。需防心梗的发生。 心肌梗塞是冠心病的一种急心肌梗塞是冠心病的一种急剧而严重的临床表现。是由于剧而严重的临床表现。是由于心肌持久严重缺血而引起部分心肌持久严重缺血而引起部分心肌坏死心肌坏死，心梗死亡患者越来越年轻心梗死亡患者越来越年轻23急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别典典 型型 症症 状状 AMIAMI疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上、颌部、疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上、颌部、背部或肩部放散。背部或肩部放散。 疼痛常持续疼痛常持续2020分钟以上，通常呈剧烈的分钟以上，通常呈剧烈的压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、压榨性疼痛或紧迫、烧灼感，常伴有呼吸困难、出汗、恶心、呕吐或眩晕等。呕吐或眩晕等。 24急性心肌梗死的识别急性心肌梗死的识别不不 典典 型型 症症 状状以咽喉痛（烧灼感）、牙痛、颈痛、背痛等为首发症状以咽喉痛（烧灼感）、牙痛、颈痛、背痛等为首发症状不适感伴大汗不适感伴大汗休克休克表现为突发不明原因的呼吸困难、胸闷、气喘、心悸等心表现为突发不明原因的呼吸困难、胸闷、气喘、心悸等心功能不全症状功能不全症状胃肠型：表现为恶心、呕吐、上腹痛，体检时甚至可有上胃肠型：表现为恶心、呕吐、上腹痛，体检时甚至可有上腹压痛和腹肌紧张等。腹压痛和腹肌紧张等。突然出现的神志不清：意识丧失在老年人中并不少见，故突然出现的神志不清：意识丧失在老年人中并不少见，故老年人出现精神意识障碍时应想到急性心肌梗死老年人出现精神意识障碍时应想到急性心肌梗死注意症状和疾病的严重程度注意症状和疾病的严重程度往往不一致，不成正比，不典往往不一致，不成正比，不典型型 、隐匿症状、隐匿症状 ，教训深刻，教训深刻25急性心肌梗死的心电图识别急性心肌梗死的心电图识别STST段抬高形态段抬高形态新月型（凹面向上型）新月型（凹面向上型）弓背型（凹面向下型）弓背型（凹面向下型）斜直型斜直型墓碑型墓碑型巨巨R R波型波型26急性心肌梗死的心电图识别急性心肌梗死的心电图识别27急性心肌梗死的心电图识别急性心肌梗死的心电图识别28急性心肌梗死院前急救要点急性心肌梗死院前急救要点吸氧、监护、心电图、血氧监测、建立静脉通路吸氧、监护、心电图、血氧监测、建立静脉通路绝对卧床、报病危绝对卧床、报病危硝酸甘油含化、静滴硝酸甘油含化、静滴阿司匹林阿司匹林0.30.3嚼服嚼服应用镇静剂、止痛剂应用镇静剂、止痛剂备好除颤仪备好除颤仪院前溶栓院前溶栓联系急诊联系急诊PCIPCI及早、充分、持续开通梗死相关血管及早、充分、持续开通梗死相关血管29主动脉夹层院前急救要点主动脉夹层院前急救要点吸氧、监护、心电图、血氧监测、建立静脉通路吸氧、监护、心电图、血氧监测、建立静脉通路绝对卧床、报病危绝对卧床、报病危血管扩张剂应用控制血压血管扩张剂应用控制血压受体阻滞剂应用控制心率受体阻滞剂应用控制心率必要时用镇静剂和止痛剂必要时用镇静剂和止痛剂联系心外科会诊联系心外科会诊30肺栓塞院前急救要点肺栓塞院前急救要点吸氧、监护、心电图、血氧监测、建立静脉通路吸氧、监护、心电图、血氧监测、建立静脉通路绝对卧床、报病危绝对卧床、报病危肝素或低分子肝素应用肝素或低分子肝素应用对症处理对症处理联系心内科会诊联系心内科会诊31张力性气胸院前急救要点张力性气胸院前急救要点吸氧、监护、心电图、血氧监测吸氧、监护、心电图、血氧监测建立静脉通路建立静脉通路报病危报病危立即进行胸部穿刺排气减压，有条件时再做胸腔立即进行胸部穿刺排气减压，有条件时再做胸腔闭式引流闭式引流联系胸外科会诊联系胸外科会诊32胸痛患者院前环节质控胸痛患者院前环节质控梳理工作步骤，筛查关键环节梳理工作步骤，筛查关键环节 建立可量化的质控指标建立可量化的质控指标定期总结分析定期总结分析持续改进持续改进33胸痛中心必须与院前急救系统建立紧密合作胸痛中心必须与院前急救系统建立紧密合作机制，必须满足以下五项内容机制，必须满足以下五项内容：医院应与院前急救系统签署合作协议医院应与院前急救系统签署合作协议针对院前急救系统的培训计划，并有实施记录针对院前急救系统的培训计划，并有实施记录胸痛中心与院前急救系统共同制定从发病现场将胸痛中心与院前急救系统共同制定从发病现场将急性胸痛患者转送至胸痛中心的急救预案并进行急性胸痛患者转送至胸痛中心的急救预案并进行演练演练院前急救系统参与胸痛中心的联合倒会和典型病院前急救系统参与胸痛中心的联合倒会和典型病例讨论会，至少每半年参加一次上述会议，共同例讨论会，至少每半年参加一次上述会议，共同分析实际工作中存在的问题，制定改进措施分析实际工作中存在的问题，制定改进措施转运急性胸痛患者的院前救护车应具备基本的监转运急性胸痛患者的院前救护车应具备基本的监护和抢救条件护和抢救条件34胸痛中心与胸痛中心与120合作提高了救治能力合作提高了救治能力120120调度人员能够熟练掌握胸痛急救常识，能优先调度人员能够熟练掌握胸痛急救常识，能优先调度急性胸痛救护并指导呼救者进行正确的现场调度急性胸痛救护并指导呼救者进行正确的现场自救自救从接受从接受120120指令到出车时间指令到出车时间 3 3分钟分钟院前急救人员能在首次医疗接触后院前急救人员能在首次医疗接触后1010分钟内完成分钟内完成1212导联（怀疑右室、后壁心肌梗死患者导联（怀疑右室、后壁心肌梗死患者1818导联）导联）心电图记录心电图记录院前急救人员能识别院前急救人员能识别STST段抬高心肌梗死的典型心段抬高心肌梗死的典型心电图表现电图表现35胸痛中心与胸痛中心与120合作提高了救治能力合作提高了救治能力院前急救人员熟悉院内绿色通道及一键启动电话，院前急救人员熟悉院内绿色通道及一键启动电话，能将心电图传输到胸痛中心信息共享平台，并通能将心电图传输到胸痛中心信息共享平台，并通知具有决策能力的值班医生，对于首次医疗接触知具有决策能力的值班医生，对于首次医疗接触到进入医院大门时间大于到进入医院大门时间大于1515分钟的急性胸痛患者，分钟的急性胸痛患者，传输院前心电图的比例不低于传输院前心电图的比例不低于50%50%；院前急救人员熟练掌握了高危急性胸痛的识别要院前急救人员熟练掌握了高危急性胸痛的识别要点；点；院前急救人员熟练掌握了初级心肺复苏技能院前急救人员熟练掌握了初级心肺复苏技能36胸痛中心与胸痛中心与120合作提高了救治能力合作提高了救治能力对于急性胸痛的救治，对于急性胸痛的救治，120120与胸痛中心采用相同的时与胸痛中心采用相同的时间节点定义，院前急救人员熟练各个时间节点定义；间节点定义，院前急救人员熟练各个时间节点定义；对于急性胸痛患者，实现了从救护车首次医疗接触对于急性胸痛患者，实现了从救护车首次医疗接触时开始记录时间管理表或开始填报云平台数据库；时开始记录时间管理表或开始填报云平台数据库；对于首份心电图诊断对于首份心电图诊断STEMISTEMI的患者，院前急救系统能的患者，院前急救系统能实施绕行急诊将患者直接送到导管室，且绕行急诊实施绕行急诊将患者直接送到导管室，且绕行急诊的比例不低于的比例不低于30%30%，如果当前无法达到，则应制定确，如果当前无法达到，则应制定确实可行的措施确保在通过认证后实可行的措施确保在通过认证后6 6个月内达到个月内达到37基层胸痛中心标准还应满足：基层胸痛中心标准还应满足：以溶栓为主要再灌注策略者，院前急救系统能将患以溶栓为主要再灌注策略者，院前急救系统能将患者直接送到进行溶栓治疗的地点；者直接送到进行溶栓治疗的地点；对于以在本院实施对于以在本院实施PCIPCI治疗为主要再灌注策略者，治疗为主要再灌注策略者，院前急救系统应能实施绕行急诊将院前急救系统应能实施绕行急诊将STEMISTEMI患者直接患者直接送进导管室；送进导管室；对于距离对于距离PPCIPPCI医院较近，以转运医院较近，以转运PCIPCI为主要再灌注为主要再灌注策略，并由策略，并由120120负责实施转运任务的地区，负责实施转运任务的地区，120120能通能通过共享的信息平台的指引将患者直接转运至过共享的信息平台的指引将患者直接转运至PPCIPPCI医医院（绕行非院（绕行非PPCIPPCI医院）医院）对于首份心电图诊断为对于首份心电图诊断为STEMI的患者，应满足以下三条之一：的患者，应满足以下三条之一：3813924034144254364474584694748