现场流行病学调查思路现场流行病学调查思路 卫生部疾控局现场流行病学卫生部疾控局现场流行病学卫生部疾控局现场流行病学卫生部疾控局现场流行病学 案例与分析编委会案例与分析编委会案例与分析编委会案例与分析编委会20061212200612122006121220061212内容介绍u对象：有现场流行病学基础的专业人员u时间：2小时u内容：概念：现场流行病学、不明原因疾病：病因；暴发不明原因疾病暴发调查处理原则u目的进一步体会现场流行病学调查思路什么是现场流行病学？u流行病学+现场？u流行病学+疾病控制？u流行病学中与现场工作有关的方法学？u新学科？过去我们的工作属于现场流行病学吗？流行病学内部包括现场吗？何谓现场流行病学？u现场流行病学流行病学应用于疾病预防控制实践同时汲取其他相关学科理论和方法而逐渐形成和发展起来的交叉学科u现场流行病学研究内容疾病暴发等突发公共卫生事件的发现、报告、现场调查和控制工作全过程涉及到描述、分析和实验流行病学、逻辑学、社会学、危机管理等方面现场流行病学（狭义）u主要针对疾病流行、暴发等突发公共卫生事件的应对监测、预测与调查控制u以突发公共卫生事件应急为主要目的u采用现代流行病学和其他学科的理论和方法u及时做出科学的调查结论，并采取有效的控制措施现场流行病学研究对象u突发：要解决的问题具有突发性，出乎预料u应急：必须尽快对问题做出正确反应u现场：必须亲赴现场解决问题u限制：调查深度可能受限（必须及时地采取措施）群体性不明原因疾病现场流行病学现场流行病学调查u针对疾病（多见为传染病）的暴发或流行等突发性公共卫生事件展开的调查u根本目的：及时控制疫情蔓延或疾病发展确定病因（包括传染源、传播途径、高危人群以及危险因素），以便及时采取针对性措施减轻危害、控制发展 调查论文或学术报告，更重要的是疾病控制的效果和防治对策建议流行病学词典什么是病因？u病因引起疾病的原因u病因是为控制疾病服务的流行病学病因l病因概念l病因推断病原学病因流行病学病因定义流行病学病因定义u美国约翰.霍普金斯大学流行病学教授Lilienfeld那些能使人群发病概率升高的因素，就可认为是病因，其中某个或多个因素不存在时，人群疾病频率就会下降u哈佛大学MacMahon:流行病学的实际目的是发现能够预防控制疾病的联系，因而因果关联可以定义为：事件或特征类别之间的一种关联，改变某一类别（X）的频率或特性，就会引起另一类别（Y）的频率或特性的改变，这样X就是Y的原因。u危险因素：使疾病发生的概率即危险升高的因素u概率论因果观病原学病因病原学病因直接导致机体疾病的致病因子生物的l细菌l病毒l寄生虫l阮毒体l等化学的物理的l气象、地理、水质、大气污染、电离辐射、噪音、振动社会心理的l社会/人口、经济、家庭、习惯、兴趣、教育文化、医疗保健、职业、政治、宗教、风俗等寻找病因的指南寻找病因的指南u宿主病因u先天的基因、染色体、性别差异u后天的年龄、发育、营养状态、体格、行为类型、心理特征、获得性免疫、既往史u环境因素u生物的：病原体、感染动物、媒介昆虫、动植物u化学的：营养素、化学药品、微量元素、重金属u物理的：气象、地理、水质、大气污染、电离辐射、噪音、振动u社会的：社会/人口、经济、家庭、习惯、兴趣、教育文化、医疗保健、职业、政治、宗教、风俗等什么叫什么叫“不明原因疾病不明原因疾病”u不明原因疾病，是指短时间或者最初开始调查处理时原因不明的疾病由于原因不明，诊断不清，往往以其主要症状表现或者综合征，称为l不明原因发热l不明原因腹泻l不明原因肺炎l不明原因脑炎l不明原因肾炎等不明原因疾病不明原因疾病u不明原因致病的病原体不明l病毒l细菌l引起疾病发生、流行的因素不明u群体性、社会性、公众性u疾病或健康相关事件，也是社会事件不明原因u肺炎：肺炎：不明原因肺炎；不明原因肺炎；原因待查肺炎；原因待查肺炎；发热肺炎查因病例发热肺炎查因病例u腹泻：腹泻：不明原因食物中毒；不明原因食物中毒；感染性腹泻（肠道传染病）；感染性腹泻（肠道传染病）；食源性疾病食源性疾病啮齿类？传染源人类人类飞沫传染（近距离）野味市场医院四早：早发现 早报告 早隔离 早治疗宿主？载体 ？灭鼠传播途径?(干燥粪便?)果子狸？隐性感染人群传播？环境污染、宿主扩散？饲养运输屠宰制作烹调严格管理野生动物销售交叉感染交叉感染基因重组基因重组交叉感染交叉感染基因重组基因重组院感控制疫苗等病因判断的标准u关联的时间顺序u关联的强度OR或RR剂量-反应关系u暴露与疾病的分布一致性u关联的可重复性u关联的合理性u终止效应u关联的“特异性”v关联的时间顺序v关联的强度v关联的可重复性v关联的合理性v终止效应如何判断病原？如何判断病原？uHenle-Koch原则在相应疾病患者中总能检出该病原体（必要病因）在其他疾病的患者中不能检出该病原体（充分病因）能从相应疾病患者中分离到该病原体，传过几代的培养物能引起实验动物患相同疾病能从患该病动物中分离到相同病原体 如何判断病原？u实际工作中，要确定一起突发事件的致病原：从一定量的病人中分离到该种病原体大多数病人感染发病后能产生针对该病原的抗体用该病原作为病因能较好的解释该病的临床学、流行病学特点（合理性），可以解释大部分病例u分析检测结果：综合l临床、流行病、检验对照比较实验室检测的作用实验室检测的作用在突发事件调查处理中在突发事件调查处理中快速准确的实验室检测快速准确的实验室检测参考参考确诊确诊进一步分析进一步分析SARS的病因是什么？u流行病学病因？u病原学病因？感染性肺炎的致病原：l包括细菌（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、军团菌等）、支原体、衣原体、病毒（流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等）、真菌早期，及时排除了肺鼠疫、肺炭疽、钩端螺旋体病、汉坦病毒肺综合征、流感或禽流感等病因假设：禽流感、衣原体、副粘病毒、冠状病毒等2003年4月16日，WHO的实验室网络研究结果表明SARS-CoV符合Henle-Koch条件 不明原因传染病病原检测思路不明原因传染病病原检测思路u排除法u直接查找u常用的病原学检测方法细菌涂片镜检电镜直接观察病原形态、鉴定病毒、细菌分离培养鉴定抗原检测，如免疫荧光、PCR血清学抗体检测病原学假设思路u先常规u再少见u然后新发病原学病因与流行病学病因病原学病因与流行病学病因u都重要u但流行病学病因更重要。对于突发事件、不明原因疾病流行，即使暂时不清楚其病原，弄清流行病学病因也能有效控制控制疾病发展预防疾病再次发生弄清不明原因疾病的病原需要时间l在清楚霍乱的病原体是霍乱弧菌前很久，已经知道病人粪便污染水源、食物，可导致霍乱流行，已可以采取有效措施控制该病l退伍军人病流行后1年多才确定军团菌是其病原l发现艾滋病病人后2年多才发现HIV是其病原什么是群体性不明原因疾病？事件事件Au2005年7月11日四川省资阳市某区CDC接到资阳市第三人民医院报告：l收治1例疑似流行性出血热病人，流行病学不支持，请调查、核实区CDC当日至医院调查采集血样，7月12日送血样至四川省CDC检测u7月12日下午区CDC接到资阳市第三人民医院报告：l再次收治1例疑似流行性出血热病人，病危实施调查过程中，第2例病人死亡事件Au医院回顾调查显示：近半月来，市三院共收治4例类似病例，其中2例死亡，1例不详（自动离院），1例在治疗中病例均有进食或接触不明原因死亡病死猪、羊肉史症状体征：l首发症状为高热、乏力等流感样症状，伴恶心、呕吐l进而出现低血压、晕厥、休克症状，伴面部、上臂、胸部淤斑；l临床检验：白细胞进行性增加、血小板进行性减少、尿蛋白增高问题？问题？u这是一起传染病暴发？这是一起传染病暴发？u是否需要作进一步调查？是否需要作进一步调查？u如何调查？如何调查？事件Au2005年，四川的“猪链球菌病”（至8月20日）截止8月4日12时，四川l累计204例，死亡38例n资阳、内江、成都等12个市，37个县(市、区)n131个乡镇(街道)，195个村(居委会)o平均每个乡镇有1.6个病例，平均每个村1个病例。 n6月下旬开始，7月16日起增多，22日高峰n7月28日下降，8月4日以后，无新发n至8月20日，已治愈出院146例，现住院病例20例，病情稳定，无新发l累计病死生猪647头n发生在资阳、内江、成都、绵阳、自贡、泸州、 南充、德阳等8个地市、21个县市区n88个乡镇、149个村n8月7日至8月20日，己连续13天无生猪新发病例。 事件B uYL县某省著名风景区所在地，NX族聚居地u2005年11月1日9:19 时，YL县CDC接到YL县人民医院报告YL县人民医院收治的一例住院肺炎病人发生死亡，因该病例病情进展很快，病因不明，请求调查事件事件Bu如果当时是您接到该报告，您觉得这是一件如果当时是您接到该报告，您觉得这是一件“大大事事”？两个事件的共同点(1)u突发面面对对的的问问题题具具有有突突发发性性，什什么么时时候候都都可可能能发发生生，难难以以预预测测，不不可可“琢磨琢磨”u群体性涉及不是特定个体，而是不特定人群，具有公共性涉及不是特定个体，而是不特定人群，具有公共性u未知数多来龙去脉不清楚来龙去脉不清楚危害程度和社会后果心中无数危害程度和社会后果心中无数没有现成的应对措施没有现成的应对措施未知容易引起公众恐惧未知容易引起公众恐惧未知涉及技术层面，社会方面，政治层面未知涉及技术层面，社会方面，政治层面两个事件的共同点(2)u危害已经或可能对健康、生命、社会造成很大危害不小心可能造成星火燎原，铸成大错l轻者轻者n中毒、患病中毒、患病n对健康的长期影响对健康的长期影响n死亡死亡l重者重者公公众众不不安安和和焦焦虑虑情情绪绪诉讼和赔偿诉讼和赔偿对经济的打击对经济的打击社会稳定社会稳定国家安全国家安全事件的共同点事件的共同点(3)(3)u应急必须尽快对事件做出正确反应在信息不完整的情况下必须亲自或派得力人员赴现场解决问题卫生部门、政府及其他部门u政府重视、媒体关注、公众关心什么是群体性不明原因疾病？上面两个故事中的事件上面两个故事中的事件就是就是群体性不明原因疾病暴发群体性不明原因疾病暴发群体性不明原因疾病的特征u突发 要解决的问题出乎预料u应急 必须立即作出正确反应u现场 必须亲赴现场解决问题u限制 调查深度可能受限不明原因疾病暴发的特征u暴发初期：临床医师不熟悉，不清楚诊断治疗方法预防医生不熟悉，预防控制措施不精确行政官员不熟悉，预防控制策略不正确公众得不到可靠的信息支持，容易造成恐慌群体性不明原因疾病？u短时间内u某个相对集中的区域内u同时或相继出现具有相同临床表现的多位患者，呈现一定的聚集性u暂时原因不清楚的疾病新发传染病、中毒、恐怖事件，或由已（未）知因素引起的用常规手段难以诊断，用现有知识暂无法解释的健康事件群体性不明原因疾病暴发u某一个地区在特定人群中某一时期内出现比预期数量多的不明原因的病例或u两个或更多的相互联系的同样的不明原因疾病的病例群体性不明原因疾病突发公共卫生事件不同寻常的事件新问题监测不力 控制不力突发公共卫生事件群体性不明原因疾病应急技术首例首例发病发病首例首例就诊就诊流行病学流行病学确认确认开始开始应急应急报告报告控制机会控制机会突发公共卫生事件流行过程突发公共卫生事件流行过程检测检测采样采样潜在的病例预防潜在的病例预防首例首例发病发病首例首例就诊就诊开始开始应对应对流行病学流行病学预警预警/确认确认流行病学预警和确认在应对中的作用流行病学预警和确认在应对中的作用检测检测结果结果采样采样现场流行病学调查目的u通过现场调查，及时找到并采取有效的措施，以防止事件发展控制疾病进一步蔓延控制疾病进一步蔓延预防类似疾病暴发预防类似疾病暴发探索病因探索病因，获得更多关于疾病的信息，获得更多关于疾病的信息加强或建立疾病监测系统加强或建立疾病监测系统提供现场流行病学培训机会提供现场流行病学培训机会现场流行病学调查原则u控制优先原则u实事求是原则u现场调查与实验室结合的原则暴发调查处理暴发调查处理不唯上不唯书不尚经验不怕说错话暴发调查的步骤8步u核实暴发和诊断u病例定义u核实并确定病例u描述性资料的收集u建立假设u开展专题研究，分析、检验并验证假设u执行控制措施u交流，包括暴发调查报告基本思路u简单的流行病学方法描述假设分析u临床与实验室检验u复杂的不明原因疾病易感人群危险因素和暴露因素传播方式环境决定因素致病因子现场实际与科学性u最大限度的科学性调查目的、设计、结论和建议u现场限制条件、社会压力和工作责任u协调各种利益冲突u能力和认识的局限性建立假设并验证假设u假设包括危险因素来源、传播的方式和载体、引起疾病的特殊暴露因素、高危人群u假设特征合理性、被调查中的事实所支持、能够解释大多数的病例u现场的观察、开放的思维、请教相关领域的专家What?Who?When?Where?Why?How to react?描述流行病学描述流行病学分析流行病学分析流行病学流行病学实践流行病学实践面对突如其来的公共卫生事件最需要的是及时准确的信息！面对突如其来的公共卫生事件最需要的是及时准确的信息！案例1u你作为专家，你怎么考虑？你作为专家，你怎么考虑？u如如你带队你带队到达现场，到达现场，你将从哪里着手调查？你将从哪里着手调查？进一步的信息进一步的信息u与诊断及临床特征有关的信息：主要临床症状体征、典型（严重）病例、直接死因。能诊断为流感吗？临床化验。实验室的特征是什么？是否已做了相关的检测以排除已知的病原？实验室检测：常规、特异？用了什么治疗方法？有什么效果？u与描述流行病学有关的信息：以前发生过类似的情况吗？此病的基线？三间分布如何？时间、地点、人群分布特点其他学校发病？除学校外，其他人群发病情况如何？进一步的信息进一步的信息u与可能病因有关的问题有：呼吸道传播？近期有无共同的特殊的群体活动？u与管理有关的问题有：当地已经做了什么工作？有什么效果？ 谁参加了调查？调查结果？当地的卫生官员认为发生了什么？病例定义病例定义u病例定义构成三要素：时间、地点、人群病例定义的目的应非常明确，根据目的来调整或平衡定义的灵敏度和特异度l调查初期或者主要为搜索病例时，病例定义应强调灵敏而降低特异性，可为临床或疑似病例的病例定义；l病因研究（如病例对照研究等），应强调特异性，如采用确诊病例的定义病例定义u原则时间、地点、人间分布特征、流行病学史、临床表现、实验室信息简单、易用、客观、实用（目的）监测病例定义（监测的目的）不同于病例诊断标准u早期“宽松”敏感性高发现更多的病例控制u中期、后期严格、特异性高病因研究病例定义u临床表现：症状、体征和实验室结果等u时间：从第一例病例出现时往回追溯一段时间u地点：初步发现病例地区。如果其他区发现病例，此地区应该相应扩大u人物：任何人？把网撒得越广越好，尽量包括所有可能患该病的人？重点人群？暴发？暴发？诊断核实？诊断核实？临床实验室临床实验室病例之间联系？病例之间联系？预期数？预期数？侦察侦察常规监测常规监测临床临床/ /实验室实验室公众公众媒体媒体 援援 助？助？ 不明病因不明病因( (病原病原/ /来源来源/ /传播传播) )严重病例严重病例依然出现的病例依然出现的病例公众压力公众压力培训机会培训机会科学兴趣科学兴趣预防预防清除清除/ /隔离隔离公众警告公众警告卫生措施卫生措施立即采取立即采取控制措施？控制措施？进一步进一步 调查调查确定暴发确定暴发描述流行病学描述流行病学评估现状评估现状调查可得的信息调查可得的信息初步假设？初步假设？病例定义病例定义发现病例发现病例流行病学家流行病学家微生物学微生物学环境专业环境专业政府政府/ /卫生行政部门卫生行政部门新闻官员新闻官员其他其他暴发调查组暴发调查组？识别识别统计病例数统计病例数获取信息获取信息描述流行病学描述流行病学鉴别组鉴别组医院医院实验室实验室学校学校工作组工作组识别信息识别信息人口学信息人口学信息临床详细资料临床详细资料危险因素危险因素病例：病例： - -时间时间 - -地区地区 - -人人发展假设比较假设与事实比较假设与事实谁处于发病的危险中？谁处于发病的危险中？导致疾病暴发的原因是什么？导致疾病暴发的原因是什么？传染源和媒介是什么？传染源和媒介是什么？传播方式是什么？传播方式是什么？流行病学病因判断的标准流行病学病因判断的标准u关联的时间顺序u关联的强度u剂量-反应关系u暴露与疾病的分布一致性u关联的可重复性u关联的合理性u终止效应u关联的“特异性”v关联的时间顺序v关联的强度v关联的可重复性v关联的合理性v终止效应人人 群群地地 区区时时 间间病病 例例评评 估估 信信 息息病原病原? ?来源来源? ?传播？传播？流行曲线流行曲线点源传播点源传播持续性同源传播持续性同源传播多波人传人或新暴发多波人传人或新暴发案例2 不明原因腹泻暴发发病时间分布发病时间分布一起腹泻暴发发病时间分布一起腹泻暴发发病时间分布206例病例的发病时间分布图206例病例的发病时间分布图206例病例的发病时间分布图发展假设比较假设与事实比较假设与事实谁处于发病的危险中？谁处于发病的危险中？导致疾病暴发的原因是什么？导致疾病暴发的原因是什么？传染源和媒介是什么？传染源和媒介是什么？传播方式是什么？传播方式是什么？病例对照病例对照队列队列分析流行病学研究分析流行病学研究检验特异的假设检验特异的假设实施控制措施实施控制措施预防复发预防复发控制病原的来源控制病原的来源阻断传播阻断传播u暴发控制的原则贯穿调查始终控制暴发、预防再次发生、探讨病因增加机体反应增加机体反应u病原来源的控制病原来源的控制移走污染源移走暴露人群消毒/灭菌隔离和/或治疗感染者u阻断传播阻断传播阻断环境源阻断环境源控制媒介传播控制媒介传播促进个人卫生促进个人卫生u增加机体反应增加机体反应免疫易感者免疫易感者药物预防药物预防暴发调查的步骤u核实暴发和诊断u病例定义和确定病例u描述性资料的收集和分析建立假设u分析研究、检验，建设专题调查u执行控制措施u交流，包括暴发调查报告调查与处理双管齐下u一开始就不仅要收集和分析资料，寻求科学的调查结果，而且应采取公共卫生措施u采取的措施既不能影响调查结论，又要有助于突发公共卫生事件的控制 u只顾调查寻找暴露因子，而不采取措施，会招致公众误解，甚至引起法律诉讼u现场流行病学调查中，采取措施并观察其效果，也是认识疾病传染源、传播机制的重要内容现场调查的要求u在各种限制条件和利益竞争条件下，使现场调查最大程度提高科学性，控制疾病进一步蔓延根据公共卫生评价指标（罹患率、发病率、死亡率）和公众关注热点，提出社区人群中重大的公共卫生问题现场调查必须及时予以实施尽早发现传染源等致病源并对其危害作出评价使用合理的描述性或分析性流行病学方法（因果关系、证据充分）有因果关系上的充分证据确定传染源或病因建立疾病的适时控制和长期干预系统调查工作的结束u准备书写报告、资料归档u交流公共卫生信息u调整公共卫生政策u评价成绩调查结论与分析u结论u趋势u措施及效果评价u存在问题及建议关于结论u关心什么？什么疾病？什么样的疾病？怎么来，怎么走？u假设内容确定传染源来源传播途径、媒介高危人群感染高危因素结论及分析u综合临床信息、流行特点，提出病因或流行因素假设u验证假设分析流行病学（病例对照研究和队列研究）l调查方法、调查结果，以及关联强度、剂量反应关系等指标；传染来源与相关因素调查结果的分析 描述标本的采集和检测结果u综合干预效应等进行病因分析和推断以确定病因u对该事件作出可能的结论判断，及排除其它的理由 结论的表达u根据现场流行病学调查、临床、实验室检测结果综合分析.u依据结论应审慎客观u波及范围？u聚集性？暴发？u性质？一起感染性腹泻暴发，致病原尚不清楚一起急性呼吸道感染性疾病暴发，可能是病毒引起一起肺炎暴发，原因待查u依据？流行病学、临床、实验室支持点、不支持点局限性、待进一步调查研究关于趋势分析u趋势分析分析预测该事件的可能发展趋势l综合各方面的情况，根据调查结果、流行因素分析及措施落实情况，事件的复杂程度u要点既往背景资料分析措施的难易、落实情况分析分析多方面的情况l有利于控制的因素l不利于控制的因素l还将持续一段时间注意相对防制措施与效果评价u描述各种技术措施的落实过程情况，采取措施的时间、范围和对象等u选择过程性指标进行描述，如疫苗接种率、传染源的隔离率等u防制措施实施后，应对其效果作出评价，反过来也是验证调查分析是否正确u如果效果不佳或发生续发病例，应说明原因，需要修正的控制措施u要分开描述已采取的防制措施和即将采取的防制措施存在问题及建议u存在问题行政上技术上在已采取的措施方面u提出建议对本起事件控制的建议l下一步工作建议，包括进一步调查研究的建议和尚需解决问题的对策与方法。对类似事件、更大范围的建议l根据该起突发事件的病因调查和控制实践经验，提出防止类似事件发生的建议。小 结内容简介u基本概念现场流行病学病因 不明原因疾病群体性不明原因疾病u调查目的u调查步骤u调查思路现场调查处理三件事听汇报、病人、非病人看病情、环境、初步措施落实说初步判断、问题、建议原因原因“明与不明明与不明”u对于大千世界，总体上说，“原因不明”是常见的、绝对的，原因清楚是相对的。人类对世界的认识，总是从“不明”逐渐到“明”，从初步了解到深入了解，随着了解的程度的深入，人类驾驭世界的能力越来越高。即使是原因初步清楚的疾病暴发，也需要进一步核实诊断以及鉴别诊断等，存在被否定或进一步完善的可能，均应按照不明原因疾病暴发调查控制思路开展现场工作。突发与非突发暴发与非暴发是无法严格界定的日常与应急相辅相成现场流行病学是应对突发公共卫生事件的核心武器准确快速的实验室核武器谢谢大家说起来容易做起来难！特别说明u共享资源，请君在推广、借用时注明来源、注明原作者。如同撰写论文之参考文献“引自”、“原作者”“参考”等。u如蒙借用、推广后，请，将时间地点、对象及数量告诉我们，让更多的人知道这套PPT的可用价值。u案例与分析在应用中如有任何建议或有何问题，或需要进一步的参考资料，请与我们联络，当尽力满足。