牙体牙髓病牙体牙髓病龋病四环素牙楔状缺损牙本质过敏症牙髓病和根尖周病 龋病龋病（dental caries, tooth decay ） 概论定义：龋病是牙在以细菌为主的多种因素影响下发生慢性进行性破坏的疾病。临床特征：牙体硬组织即牙釉质、牙本质和牙骨质在颜色、形态和质地等方面均发生变化。 病因病因四联因素四联因素1 细菌：变形链球菌，乳杆菌，放线菌。2 食物：蔗糖等糖类食物3 宿主：牙和唾液4 时间 病因图解病因图解 临床表现临床表现龋病的好发部位:后牙颌面窝沟龋 磨牙颊面沟龋 牙颈部龋后牙邻面龋 因阻生牙而致的邻面龋 前牙舌面窝龋 前牙邻面龋 临床表现临床表现 龋病的好发牙齿 : 龋病的牙位分布是左右侧基本对称， 下颌多于上颌，后牙多于前牙，下颌前牙患龋率最低。 临床表现临床表现 （一）按进展速度分类1 急性龋（acute caries）又称湿性龋，多见于儿童或成年人。龋损呈浅棕色，质地湿软。洞底缺乏硬化牙本质层 。2 慢性龋（chronic caries）又称干性龋，龋损呈黑褐色，质地干硬。病变进展较慢; 通常洞底均有硬化牙本质层 。3 继发龋（secondary caries）多见于龋病治疗过程中龋坏组织未去净化或修复体边缘不密合，形成裂隙以致再次发生龋坏 。按解剖部位分类1 颌面窝沟龋和平滑面龋2 根面龋3 线形釉质龋按病变深度分类浅龋、中龋和深龋 临床表现临床表现 龋坏龋坏程度程度浅龋：亦称釉质龋，龋坏局限于釉质。初期于平滑面表现为脱矿所致的白垩色斑块，以后因着色而呈黄褐色，窝沟处则呈浸墨状弥散，一般无明显龋洞，仅探诊时有粗糙感，后期可出现局限于釉质的浅洞，无自觉症状，探诊也无反应。中龋：龋坏已达牙本质浅层，临床检查有明显龋洞，可有探痛，对外界刺激（如冷、热、甜、酸和食物嵌入等）可出现疼痛反应，当刺激源去除后疼痛立即消失，无自发性痛。深龋：龋坏已达牙本质深层，一般表现为大而深的龋洞，或入口小而深层有较为广泛的破坏，对外界刺激反应较中龋为重，但刺激源去除后，仍可立即止痛，无自发性痛。龋病治疗的目的在于终止病变过程，阻止其继续发展并恢复牙齿的固有形态和功能。由于牙齿结构特殊，虽有再矿化能力，但对实质性缺损无自身修复能力。除少数情况可用药物外，均需采用手术治疗。 治治 疗疗药物治疗是在磨除龋坏的基础上，应用药物抑制龋病发展的方法，适用于恒牙尚未成洞的浅龋，乳前牙的浅、中龋洞。常用药物包括氨销酸银和氟化钠等 。 药药 物物 治治 疗疗 治治 疗疗再矿化疗法：用人工方法使已经脱矿、变软的釉质发生再矿化，恢复硬度，使早期釉质龋终止或消除的方法。窝沟封闭：是窝沟龋的有效预防方法。主要用于窝沟可疑龋。 充充 填填 术术对已形成实质性缺损的牙齿，充填术是目前应用最广泛且成效较好的方法，其基本过程可分为两步：先去除龋坏组织和失去支持的薄弱牙体组织，并按一定要求将窝洞制成合理的形态。然后以充填材料填充或其它特定方式恢复其固有形态和功能。常用充填材料包括银汞合金和复合树脂等。充填充填术修复修复过程（程（银汞合金）汞合金）去除龋坏组织，建立窝洞外形；制备抗力形和固位形；洞形修整和窝洞清理；窝洞清毒；垫基底；充填银汞合金；抛光。 窝洞制洞制备基本原基本原则去净龋坏组织，防止继发龋。制洞作用之一类似清创，须去除龋坏组织，使窝洞建立在健康的牙体组织上，防止继发性感染。保护牙髓，牙髓是有感觉和代谢的活体组织，由于牙本质和牙髓关系密切，在切割牙体组织时，会对牙髓组织产生不同程度的刺激，严重时可导致牙髓充血和炎症反应，因此在操作中应注意保护牙髓，避免和减轻刺激。 制制备抗力形和固位形抗力形和固位形由于牙齿修复后需承担咀嚼功能，因此充填修复后应达到两方面要求，一方面能长期保持修复物不致松动、脱落，即应具有固位形；另一方面修复物和剩余牙体组织都不致因承受咀嚼力而碎裂，即应具有抗力形。二者在窝洞制备时应同时兼顾。 四环素牙四环素牙（tetracycline stainedteeth） 定义：四环素牙是指四环素族药物引起的着色牙。病因：在牙的发育矿化期服用四环素族药物，可被结合到牙组织内，使牙着色。临床表现：初呈黄色，以后逐渐变成棕褐色或深灰色。前牙比后牙着色明显，乳牙又比恒牙着色明显。 治疗： 复合树脂修复法 烤瓷冠修复 脱色法可试用于不伴有釉质缺损者 楔状缺损楔状缺损 定义：楔状缺损是牙唇、颊侧颈部硬组织发生缓慢消耗所致的缺损，缺损呈楔形。病因： 刷牙； 牙颈部的结构； 酸的作用； 牙体材料疲劳； 临临 床床 表表 现现 典型楔状缺损，缺损边缘整齐，表面坚硬光滑。 可无症状，也可发生牙本质过敏症，还可有牙髓病，根尖周病甚至牙根折。 好发于前磨牙，尤为第一前磨牙； 年龄越大，楔状缺损越严重。 治治 疗疗 改正刷牙方法； 有牙本质过敏症状时，可用脱敏治疗； 缺损较大者，采用充填治疗。 牙本质过敏症牙本质过敏症 定义： 牙本质过敏症又称过敏性牙本质，不是一种独立的疾病，而是多种牙体疾病共有的症状，发病的高峰年龄在40岁左右。 是牙齿在受到外界刺激，如：温度（冷、热），化学物质（酸、甜）以及机械作用（摩擦、咬硬物）等所引起的酸痛症状；特点：发作迅速、疼痛尖锐、时间短暂； 诊断诊断： 探诊 温度实验 主观评价治疗治疗： 氟化物：75%氟化钠甘油行脱敏治疗； 修复治疗 牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病牙髓病是指发生在牙髓组织的疾病 。根尖周病是指发生在牙根尖部及其周围组织包括牙周膜、牙槽骨及牙骨质的各种类型的疾病。 病病 因因 细菌因素：以细菌为主的混合感染； 物理因素：机械性创伤，温度刺激等； 化学因素：多为医源性，如：充填材料的毒性；窝洞的消毒药物； 免疫因素：抗原物质。 临临 床床 类类 型型 牙髓炎分为: 可复性牙髓炎（reversible pulpitis） 不可复性牙髓炎(irreversible pulpitis)；不可复性牙髓炎又分为: 急性牙髓炎（acute pulpitis） 慢性牙髓炎(chronic pulpitis) 残髓炎 (residual pulpitis)可复性牙髓炎：即牙髓充血，是牙髓组织以血管扩张、充血为主要病理变化的初期炎症表现。临床表现及诊断：刺激痛温度刺激产生短暂、尖锐痛；无自发性疼痛，冷刺激时患牙可出现一过性敏感；刺激去除后，疼痛立即消失； 不可复性牙髓炎不可复性牙髓炎是一类病变较为严重的牙髓炎症，几乎没有恢复正常的可能，临床治疗只能选择摘除牙髓以去除病变的方法。 有症状不可复性牙髓炎：逆行性牙髓炎和残髓炎；无症状不可复性牙髓炎：增生性牙髓炎和牙内吸收。疼痛常突然发作，早期呈间歇性，一般约持续数分钟，随后数小时间歇期，病员尚可指患牙。随病情发展，发作期延长，间歇期缩短，逐渐转变为持续性剧痛，并沿同侧三支神经分布区放散；往往不能明确指出患牙部位。疼痛往往夜间较剧，卧倒时尤甚。早期冷、热刺激均可激发或加剧疼痛，以冷刺激痛较明显；后期或化脓时，热刺激疼痛，冷刺激仅可使疼痛暂时缓解。后期患者常含冷水，或吸冷空气以减轻疼痛，此种症状对诊断有一定帮助。检查时常可见患牙穿髓，探痛明显。 急性牙髓炎急性牙髓炎慢性牙髓炎慢性牙髓炎慢性牙髓炎临床上分为三类：慢性闭锁性牙髓炎，慢性开放性牙髓炎及慢性增生性牙髓炎。慢性开放性牙髓炎又叫作慢性溃疡牙髓炎。慢性增生性牙髓炎又称牙髓息肉。慢性牙髓炎诊断依据：长期刺激性痛，X线照片显示尖周已有膜腔增宽、硬板破损；有自发性痛史；探诊已穿髓、出血、剧痛；有深龋或深盲袋或严重牙体慢性损伤。残髓炎：根管治疗后残留的少量根髓发炎。临床表现：自发性钝痛、放射性痛、温度刺激痛，咬合不适感。诊断：有牙髓治疗史；有牙髓炎症表现；温度刺激痛以及扣诊痛。逆行性牙髓炎：来源于患牙牙周病所致的深牙周袋。 牙髓坏死牙髓坏死 （pulp necrosis）常由各型牙髓炎发展而来，也可因创伤、温度、化学刺激等因素引起。临床表现：一般无自觉症状；可存在牙体硬组织疾患；牙冠变色；牙髓活力测验无反应。X线片显示牙根尖周影象无明显异常。诊断：无自觉症状，牙冠变色、牙髓活力测验结果和X线片的表现。 牙髓钙化牙髓钙化 (pulp calcification)两种形式，一种是结节性钙化，又称作髓石，另一种是弥漫性钙化。临床表现及诊断：一般无自觉症状，牙髓活力测验为迟钝或敏感。X线检查结果可作为重要的诊断依据。 急性根尖周炎急性根尖周炎是从根尖部牙周膜出现浆液性炎症到根尖周组织形成化脓性炎症的一系列反应过程。分为浆液期和化脓期；化脓期即急性化脓性根尖周炎；有根尖脓肿期，骨膜下脓肿和黏膜下脓肿。 排脓途径排脓途径根尖部根尖部脓液液的的排排脓途径途径积聚在根尖部的脓液常沿阻力小的部位排出，排脓途径有：（1）脓液经根尖孔进入髓腔，若打通根管排脓通道，是比较理想的引流方式。（2）脓液经牙周间隙引流。这种方式引流阻力较大，而且对牙周组织损坏太大。（3）脓液经骨髓扩散，甚至穿破颌骨骨密质板，形成骨膜下脓肿，由于骨膜与骨面剥离疼痛极为剧烈。若骨膜被溶解，便形成粘膜或皮下脓肿。破溃后形成龈窦道或皮肤窦道，转为慢性尖周炎 临床表现及诊断临床表现及诊断 咬合痛，自发性、持续性钝痛； 患牙可见牙体硬组织疾患，有时可见牙周袋； 牙冠变色，牙髓活力测验无反应； 伴有叩痛； 患牙I度松动。诊断：咬合疼痛症状；对叩诊和扪诊的反应；对牙髓活力测验的反应；牙髓病史或外伤史。 慢性根尖周炎慢性根尖周炎是指根管内由于长期有感染及病原刺激存在，根尖周围组织呈现慢性炎症反应，表现为炎性肉芽组织形成和牙槽骨破坏。病变类型包括根尖周肉芽肿、慢性根尖周脓肿、根尖周囊肿和根尖周致密性骨炎。 临床表现临床表现一般无明显的自觉症状，有的有咀嚼不适感；患牙有牙髓病史、反复肿痛史或牙髓治疗史；患牙可查见牙体硬组织疾患；牙冠变色，牙髓活力测验无反应；叩诊有不适感或无反应；有瘘型可查见瘘管开放； X线表现：牙周脓肿与牙槽脓肿的区别牙周脓肿与牙槽脓肿的区别 治疗方法治疗方法急性期的应急处理：1 开髓引流2 切开排脓3 安抚治疗4 调颌5 消炎止痛6 针刺止痛开髓术窝洞制备的原则开髓术窝洞制备的形状、大小和方向应与牙髓腔解剖形状相同既要将髓室顶揭除干净，又不能过大破坏健康牙体组织，要保留髓壁、髓室底和各根管口的自然形态形成用根管治疗器械经开髓窝洞进入根管口达到根尖的直线通路基本步骤1、术前X线片：髓腔形态，根管长度、数目2、去除所有龋坏组织3、形成开髓洞形：用裂钻磨除开髓窝洞的釉质和牙本质，达牙本质深层4、穿通髓腔，揭净髓室顶：在最高的髓角处穿透髓室顶，瞬间“落空感”，换球钻“提拉”式动作揭净髓室顶。5、修整开髓洞型：用探针双弯小钩检查髓角部位的髓室顶是否去净，用裂钻修整洞形，保证根管器械能直线进入根管6、探针检查根管口的分布：探及根管口时有“嵌入感”7、扩锉探查根管，检查是否可以直线进入根管基本步骤上颌前牙圆三角形，舌面窝的中央，近远中边缘嵴之间顶在舌隆突处，两边分别与近远中边缘嵴平行尖牙：近似椭圆形舌面窝的中央下钻，与舌面垂直达釉牙本质界钻与牙长轴平行，向深层钻入明显“落空感”根据髓腔大小揭净髓室顶上颌前牙注意事项钻到釉牙本质界时立即改变钻针方向，否则形成唇侧台阶或出现颈部侧穿开髓口的洞形不宜过小，以免近远中髓角的暴露不充分，而遗留牙髓下颌前牙椭圆形，位于舌面窝中央舌面窝的中央下钻，与舌面垂直达釉牙本质界钻与牙长轴平行，向深层钻入明显“落空感”揭去髓顶，修整洞形下颌前牙下颌前磨牙椭圆形，颊三角嵴中下部咬合面近中颊尖下钻，钻针与牙体长轴一致穿通髓腔，揭去髓顶，修整洞形上颌前磨牙长椭圆形，外形与颈部横断面处的髓室外形相似颊舌颈径为颊舌三角嵴中点之间的距离，近远中径为咬合面近远中的1/3咬合面中央下钻，向颊舌向 扩展颊角或舌角开髓注意事项将髓角误认为根管口钻针与牙体长轴不一致，近远中侧穿过大破坏牙体组织下颌磨牙钝圆长方形，咬合面近远中径偏颊侧近中边稍长，颊侧洞缘在颊尖的舌斜面上，舌侧洞缘在中央沟中央窝下钻，向近远中、颊舌向扩展穿通近中或远中髓角揭去髓室顶，检查，修整洞形上颌磨牙钝圆三角形，顶在腭侧，底在颊侧，远中边在斜嵴近中，与斜嵴平行，近中边与近中嵴平行中央窝下钻，颊舌向扩展，形成开髓洞形，在近中尖处开髓，揭髓顶，检查，修整洞形注意事项髓室顶揭除完全，不能之去除髓角处的髓室顶开髓点正确，避免底穿，或过大破坏健康牙体组织钻针方向与牙体长轴一致 常用的治疗方法常用的治疗方法盖髓术： 用具有使牙髓病变恢复效应的制剂覆盖在近髓的牙本质上或已穿露的牙髓创面上，以保护牙髓，使其病变消除。分为： 直接盖髓术：覆盖已穿露的牙髓创面； 间接盖髓术：覆盖未露髓，近髓的牙本质上；适应症： 1 年轻恒牙；2 穿髓孔不超过0.5mm；3 在穿髓前龋已去尽；牙髓切断术： 除去已有部分病变的冠髓，保留健康根髓的治疗方法；适应症：磨牙和前磨牙；单根管牙； 根管治疗术根管治疗术用机械的或化学的方法彻底清除髓腔内感染物质，用根管充填剂严密封闭空的根管，防止发生根尖周再次感染，促进根尖周病变的愈合。适应症：1 晚期牙髓炎；2 牙髓坏死；3 各种类型的根尖周炎；4 牙髓牙周综合症；操作步骤：1 根管预备；2 根管消毒；3 根管充填；