局灶节段性肾小球硬化症的 病理诊断和分型 The Pathologic Diagnosis and Classification of FSGS北京大学基础医学院病理学系、肾脏病研究所邹万忠 局灶节段性肾小球硬化症( Focal Segmental Glomerulosclerosis,FSGS)是指一组累及局灶分布的肾小球，而且病变肾小球以节段性硬化为病理特点，临床以大量蛋白尿或肾病综合征为特征的肾小球疾病。根据病因发病机制，分为原发性和继发性FSGS两大类。继发性FSGS是多种肾小球疾病的一个发展阶段，原发性FSGS具有独立意义。原发性FSGS的历史和现状 Rich(1957)首先报导。1970年以后随着大宗病例的出现，逐渐形成了一种独立的肾小球疾病。 经典的FSGS首先出现于皮髓质交界区，硬化的肾小球节段主要位于血管极处。后来又陆续报道了五种亚型。 近年来，FSGS在世界各地的发生率迅速增长。FSGS的分类 I，原发性或特发性FSGS A,特发性： 1，经典型FSGS 2，周缘型FSGS 3，顶端病变型FSGS 4，系膜增生型FSGS 5, 细胞型FSGS 6, 塌陷型FSGS B,病毒感染 1，HIV感染 2，丙型肝炎病毒感染 C,滥用静脉注射海洛因或其他毒物 II,继发性FSGS A,继发于肾单位减少，肾小球代偿性改变 1，各种肾小球疾病 2，肾小管坏死 3，慢性间质性肾炎 4，肾皮质坏死 5，寡巨肾单位肾病 6，反流性肾病 7，肾脏发育不良 8，肾乳头坏死 9，病态肥胖症 10，镰状细胞病 B,继发于遗传性肾病 1，Alport综合征 2，甲髌综合征 3，多囊肾 4，家族性FSGS 5, 先天性青紫性心脏病 C,继发于肾小球肾炎、肾小球病和血管炎 1，肾小球微小病变 2，亚急性细菌性心内膜炎等引起的局灶性GN 3，膜性肾病 4，毛细血管内增生性肾小球肾炎 5，膜增生性肾小球肾炎 6，紫癜性肾炎 7，IgA肾病 8，狼疮性肾炎 9，多血管炎 D,肾小球的特殊蛋白沉积 1，高脂蛋白血症 2，糖尿病肾小球病 3，糖原贮积症 4，淀粉样变性病 5，轻链蛋白沉积症 E,高血压病原发性FSGS的病理形态光镜特点： 有局灶分布的节段性硬化的肾小球；硬化节段为系膜基质增多、玻璃样变，有时出现细胞反应；有或无 球性硬化 肾小管和间质灶状萎缩及纤维化，小动脉增厚 在上述背景下，有六个亚型： 1，经典型或门型FSGS (Classic FSGS)：硬化节段位于血管极处 2，周缘型FSGS (Peripheral FSGS)：硬化部分累及血管极以外的血管袢，为其他类型的发展延续 3，顶端病变型FSGS (Tip lesion FSGS)：硬化部分位于肾小球的尿极，或尿极细胞增生、球囊粘连 4，系膜增生型FSGS (Mesangial hypercellulary FSGS)：在节段性硬化的同时，系膜细胞和基质增生 5，细胞型FSGS (Cellular FSGS)：节段性硬化的肾小球上皮细胞增生、空泡变性，内皮和系膜细胞不同程度的增生 6，塌陷型FSGS (Collapsing FSGS)：肾小球上皮细胞增生、空泡变性,毛细血管塌陷闭塞免疫病理学特点 病变肾小球节段,可见IgM沉积,伴或无C3沉积 这时的IgM是血浆蛋白的非特异性沉积 无病变的肾小球Ig和补体阴性,有时弱阳性电子显微镜特点 硬化的肾小球节段系膜基质增生,伴血浆沉积导致的电子致密物,GBM皱缩,血管腔闭塞 病变和非病变肾小球足细胞足突广泛融合,吞噬空泡增多 足细胞自GBM剥脱,基膜样物质增生 内皮细胞吞噬空泡增多临床病理联系 1,多数有大量蛋白尿或肾病综合征,少数成人FSGS小于3g/24h 2,常有镜下血尿,高血压和肾功能损伤 3,细胞性FSGS蛋白尿尤为严重,黑人多见 4,肾间质纤维化是预后不良的病理指征 5,病理类型与预后关系的排序:顶部病变型, 经典型,周缘型,系膜增生型,细胞型和塌陷型FSGS的临床病理联系 黑人 Scr 尿蛋白 NS 球 性 间 质 ESRD 好转 () (%) 硬化(%) 纤维化(%) (%) (%) Schwartz(1985) 经典性FSGS 1.8 4.4 49 细胞性FSGS 2.3 8.5 90Detwiller(1994) 经典性FSGS 44 1.3 4.6 10 细胞性FSGS 81 3.5 13.2 81 11 88 50 20 Valeri (1996) 经典性FSGS 22 2.0 6.9 60 18 30 42 46 细胞性FSGS 61 4.2 10.2 91 17 62 51 12 Schwartz(1999) 经典性FSGS 49 1.7 4.8 63 24 20 18 细胞性FSGS 70 2.4 12.2 63 16 21 40 NS经典性FSGS 64 1.7 6.6 100 19 20 14 53 细胞性FSGS 72 2.5 13.2 100 16 22 44 52FSGS的临床病理联系肾病综合征水平蛋白尿FSGS，预后差，68年发展为终末肾。超过10g/24h蛋白尿者，只需3年发展为终末肾非肾病综合征水平蛋白尿FSGS，预后较好，80患者肾存活10年以上血肌酐水平与尿蛋白相比，对预后意义更大病理指标：节段性硬化、球性硬化比例，肾间质纤维化细胞性FSGS和塌陷系FSGS较其他型FSGS预后差肾病水平FSGS不到6的患者，对治疗敏感者，可恢复鉴别诊断 1,原发性FSGS与肾小球微小病变(MCD) 肾活检标本中需要有足够数量的肾小球 充分重视MCD时的灶状肾小管萎缩, 肾间质纤维化和肾小球肥大,以及IgM沉积,足细胞变性剥脱 怀疑FSGS时,应作连续切片 理想的标本应包括皮髓质交界部分 抗激素治疗或出现血尿,高血压,肾功能受损的MCD应复查原诊断,必要时进行重复肾穿刺 2,原发性FSGS与IgM肾病 部分IgM肾病可发展为FSGS 3, 年龄性和非活动性球性硬化 临床表现不同 病理检查中,无活动性病变 4, 原发性FSGS与继发性FSGS 注意全面的临床病理资料的分析原发性FSGS的病因发病机制 1,原发性FSGS的基因异常 家族性FSGS呈常染色体显性或隐性遗传 2,特异性致原发性FSGS体液因子 致FSGS的通透性因子(permeability factor) 3,肾小球足细胞和其他固有细胞的损伤 足细胞变性,转化,脱落,产生促细胞外基质生成的细胞因子,裸GBM形成,肾小囊粘连硬化 内皮细胞和系膜细胞损伤和变性,产生促细胞外基质生成的细胞因子 4,肾小球血液动力学异常,大量蛋白尿,脂质代谢异常和脂质沉积,特殊蛋白沉积,血凝机制异常,T淋巴细胞功能异常等