64层层CT在在冠状动脉成像的应用冠状动脉成像的应用1. 冠脉冠脉CTA临床应用评价临床应用评价n n目前冠状动脉目前冠状动脉目前冠状动脉目前冠状动脉CTACTA在排除冠心病（存在在排除冠心病（存在在排除冠心病（存在在排除冠心病（存在 50%50%的管腔狭窄）方面的管腔狭窄）方面的管腔狭窄）方面的管腔狭窄）方面具有很高的价值（阴性预测值具有很高的价值（阴性预测值具有很高的价值（阴性预测值具有很高的价值（阴性预测值95%95%）n n但是在狭窄率的精确诊断上有一定限度（假阳性或高估病但是在狭窄率的精确诊断上有一定限度（假阳性或高估病但是在狭窄率的精确诊断上有一定限度（假阳性或高估病但是在狭窄率的精确诊断上有一定限度（假阳性或高估病变的比率较大），特别是对于钙化病变变的比率较大），特别是对于钙化病变变的比率较大），特别是对于钙化病变变的比率较大），特别是对于钙化病变n nCTCT提供的信息与传统经导管造影一样，在判断斑块危险提供的信息与传统经导管造影一样，在判断斑块危险提供的信息与传统经导管造影一样，在判断斑块危险提供的信息与传统经导管造影一样，在判断斑块危险性和何时破裂时受到限制性和何时破裂时受到限制性和何时破裂时受到限制性和何时破裂时受到限制2010 冠状动脉冠状动脉CT血管造影专家共识（血管造影专家共识（ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT ） 2010 冠状动脉冠状动脉CT血管造影专家共识（血管造影专家共识（ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT ） 2. 冠状动脉冠状动脉CTA的适应证（的适应证（1）n n冠心病诊断冠心病诊断冠心病诊断冠心病诊断n n不典型胸痛或憋气症状患者不典型胸痛或憋气症状患者不典型胸痛或憋气症状患者不典型胸痛或憋气症状患者n n无症状的中高度风险人群（具有无症状的中高度风险人群（具有无症状的中高度风险人群（具有无症状的中高度风险人群（具有2 2项以上冠心病项以上冠心病项以上冠心病项以上冠心病危险因素：性别，年龄，家族史，高血压，糖尿危险因素：性别，年龄，家族史，高血压，糖尿危险因素：性别，年龄，家族史，高血压，糖尿危险因素：性别，年龄，家族史，高血压，糖尿病，高脂血症，吸烟等）病，高脂血症，吸烟等）病，高脂血症，吸烟等）病，高脂血症，吸烟等）n n疑诊冠心病，患者不接受疑诊冠心病，患者不接受疑诊冠心病，患者不接受疑诊冠心病，患者不接受DSADSA检查检查检查检查n n确诊冠心病临床干预后随访确诊冠心病临床干预后随访确诊冠心病临床干预后随访确诊冠心病临床干预后随访2. 冠状动脉冠状动脉CTA的适应证（的适应证（2）n n经皮经皮经皮经皮PCIPCI评价评价评价评价n n冠状动脉旁路移植评价冠状动脉旁路移植评价冠状动脉旁路移植评价冠状动脉旁路移植评价n n非冠心病心脏手术前的冠状动脉评价非冠心病心脏手术前的冠状动脉评价非冠心病心脏手术前的冠状动脉评价非冠心病心脏手术前的冠状动脉评价n n电生理射频消融术前诊断电生理射频消融术前诊断电生理射频消融术前诊断电生理射频消融术前诊断n n心脏和血管解剖结构的诊断心脏和血管解剖结构的诊断心脏和血管解剖结构的诊断心脏和血管解剖结构的诊断n n心肌病的诊断心肌病的诊断心肌病的诊断心肌病的诊断病例选择病例选择n n心率较慢（理想为心率较慢（理想为心率较慢（理想为心率较慢（理想为70130 HU130 HU - - - - 稳定稳定稳定稳定RCARCA、LADLAD非钙化斑块非钙化斑块非钙化斑块非钙化斑块狭窄狭窄狭窄狭窄LADLAD混合斑块狭窄混合斑块狭窄混合斑块狭窄混合斑块狭窄LADLAD、LCXLCX非钙化斑块非钙化斑块非钙化斑块非钙化斑块狭窄狭窄狭窄狭窄非钙化斑块非钙化斑块非钙化斑块非钙化斑块狭窄狭窄狭窄狭窄LADLAD非钙化非钙化非钙化非钙化斑块狭窄斑块狭窄斑块狭窄斑块狭窄1516LADLCXRCALAD混合型斑块狭窄混合型斑块狭窄LADLAD混合斑块狭窄混合斑块狭窄混合斑块狭窄混合斑块狭窄钙化斑块无狭窄钙化斑块无狭窄钙化斑块无狭窄钙化斑块无狭窄小结：判断冠脉狭窄小结：判断冠脉狭窄n n64646464层层层层CTCTCTCT对于判断有意义的冠状动脉狭窄具有对于判断有意义的冠状动脉狭窄具有对于判断有意义的冠状动脉狭窄具有对于判断有意义的冠状动脉狭窄具有较高的准确性较高的准确性较高的准确性较高的准确性，为临床提供了一种很好的无创筛查手段为临床提供了一种很好的无创筛查手段为临床提供了一种很好的无创筛查手段为临床提供了一种很好的无创筛查手段n n高阴性预测价值高阴性预测价值高阴性预测价值高阴性预测价值对于减少不必要的冠状动脉造影非常重要对于减少不必要的冠状动脉造影非常重要对于减少不必要的冠状动脉造影非常重要对于减少不必要的冠状动脉造影非常重要( ( ( (阴性预测值阴性预测值阴性预测值阴性预测值95% ) 95% ) 95% ) 95% ) n n诸多因素影响其准确性（主要是诸多因素影响其准确性（主要是诸多因素影响其准确性（主要是诸多因素影响其准确性（主要是假阳性假阳性假阳性假阳性）严重钙化影响狭窄率的判断严重钙化影响狭窄率的判断严重钙化影响狭窄率的判断严重钙化影响狭窄率的判断如平扫发现严重钙化，建议如平扫发现严重钙化，建议行行DSADSA造影造影3.2 显示心肌桥显示心肌桥n n心肌桥：心肌桥：心肌桥：心肌桥：n n冠脉的先天变异冠脉的先天变异冠脉的先天变异冠脉的先天变异n n冠状动脉及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外冠状动脉及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外冠状动脉及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外冠状动脉及其分支通常行走于心脏表面的心外膜下脂肪中或心外膜深面，当一段冠脉被心肌所包绕，该段心肌称为膜深面，当一段冠脉被心肌所包绕，该段心肌称为膜深面，当一段冠脉被心肌所包绕，该段心肌称为膜深面，当一段冠脉被心肌所包绕，该段心肌称为心肌桥心肌桥心肌桥心肌桥，该段，该段，该段，该段冠脉称为冠脉称为冠脉称为冠脉称为壁冠状动脉壁冠状动脉壁冠状动脉壁冠状动脉n n心肌桥可能与冠心病的发病局部因素有关，也可能引起心心肌桥可能与冠心病的发病局部因素有关，也可能引起心心肌桥可能与冠心病的发病局部因素有关，也可能引起心心肌桥可能与冠心病的发病局部因素有关，也可能引起心肌缺血肌缺血肌缺血肌缺血前降支心肌桥前降支心肌桥24RCALAD前降支心肌桥前降支心肌桥3.3 冠状动脉起源异常和走行变异冠状动脉起源异常和走行变异右冠起源于左侧冠状窦右冠起源于左侧冠状窦右冠起源于左侧冠状窦右冠起源于左侧冠状窦右冠开口于窦外右冠开口于窦外右冠开口于窦外右冠开口于窦外LADLAD及及及及LCXLCX分别分别分别分别起源于左冠窦起源于左冠窦起源于左冠窦起源于左冠窦左冠起源于右冠状窦左冠起源于右冠状窦左冠起源于右冠状窦左冠起源于右冠状窦3.4 支架置入术和搭桥术后随访支架置入术和搭桥术后随访n nCTACTA对于较粗大的支架能够评估一定程度的再狭窄，但对于较粗大的支架能够评估一定程度的再狭窄，但对于较粗大的支架能够评估一定程度的再狭窄，但对于较粗大的支架能够评估一定程度的再狭窄，但是大部分金属支架内的再狭窄在是大部分金属支架内的再狭窄在是大部分金属支架内的再狭窄在是大部分金属支架内的再狭窄在CTCT上评估受限上评估受限上评估受限上评估受限n nCTACTA能够显示搭桥血管的通畅情况及其狭窄，但是对于固有能够显示搭桥血管的通畅情况及其狭窄，但是对于固有能够显示搭桥血管的通畅情况及其狭窄，但是对于固有能够显示搭桥血管的通畅情况及其狭窄，但是对于固有冠状动脉的狭窄和病变进展，以及经桥血管的逆行灌注冠状动脉的狭窄和病变进展，以及经桥血管的逆行灌注冠状动脉的狭窄和病变进展，以及经桥血管的逆行灌注冠状动脉的狭窄和病变进展，以及经桥血管的逆行灌注（Run-offRun-off）评估受限）评估受限）评估受限）评估受限n nCABGCABG患者术后再发心绞痛可能是固有冠状动脉病变的进展，患者术后再发心绞痛可能是固有冠状动脉病变的进展，患者术后再发心绞痛可能是固有冠状动脉病变的进展，患者术后再发心绞痛可能是固有冠状动脉病变的进展，同时也可能是桥血管的狭窄或闭塞同时也可能是桥血管的狭窄或闭塞同时也可能是桥血管的狭窄或闭塞同时也可能是桥血管的狭窄或闭塞2010 冠状动脉冠状动脉CT血管造影专家共识（血管造影专家共识（ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT ） 冠脉支架置入术后冠脉支架置入术后冠脉支架置入术后冠脉支架置入术后34冠脉搭桥术后，冠脉搭桥术后，显示血管桥通畅显示血管桥通畅支架内再狭窄支架内再狭窄n 左前降支的支架内血管内膜局限性过度增生伴狭窄64层层CT判断支架内再狭窄的准确性判断支架内再狭窄的准确性n n目前目前目前目前缺乏客观统一的标准缺乏客观统一的标准缺乏客观统一的标准缺乏客观统一的标准（肉眼观察支架形态（肉眼观察支架形态（肉眼观察支架形态（肉眼观察支架形态, ,支架远端支架远端支架远端支架远端血管充盈和支架内有无充盈缺损）血管充盈和支架内有无充盈缺损）血管充盈和支架内有无充盈缺损）血管充盈和支架内有无充盈缺损）n n有文献报道通过测量支架内有文献报道通过测量支架内有文献报道通过测量支架内有文献报道通过测量支架内CTCT值来判断值来判断值来判断值来判断n n敏感性很低（敏感性很低（敏感性很低（敏感性很低（18-27%18-27%），特异性较高（），特异性较高（），特异性较高（），特异性较高（69-81%69-81%），对排），对排），对排），对排除支架内狭窄有一定作用除支架内狭窄有一定作用除支架内狭窄有一定作用除支架内狭窄有一定作用n n对对对对支架边缘型狭窄支架边缘型狭窄支架边缘型狭窄支架边缘型狭窄准确性较高准确性较高准确性较高准确性较高3.5 64层层CT与冠脉造影与冠脉造影诊断价值的比较诊断价值的比较二者检查结果一致二者检查结果一致二者检查结果一致二者检查结果一致多发混合斑块：二者检查结果一致多发混合斑块：二者检查结果一致多发混合斑块：二者检查结果一致多发混合斑块：二者检查结果一致多发钙化斑块：多发钙化斑块：多发钙化斑块：多发钙化斑块：二者检查结果一致二者检查结果一致二者检查结果一致二者检查结果一致40与与与与DSADSA相比，相比，相比，相比，CTACTA倾向于高估狭窄程度倾向于高估狭窄程度倾向于高估狭窄程度倾向于高估狭窄程度斑块性质确定：斑块性质确定：斑块性质确定：斑块性质确定：冠造不如冠造不如冠造不如冠造不如CTCT心率过快时：心率过快时：心率过快时：心率过快时：CTCT不如不如不如不如冠造冠造冠造冠造开口变异的显示：冠造不如开口变异的显示：冠造不如开口变异的显示：冠造不如开口变异的显示：冠造不如CTCT64层层CT的的优势优势n nCTCTCTCT能很好地能很好地能很好地能很好地显示冠脉开口变异显示冠脉开口变异显示冠脉开口变异显示冠脉开口变异情况，而开口变异使冠脉造影难度增大，情况，而开口变异使冠脉造影难度增大，情况，而开口变异使冠脉造影难度增大，情况，而开口变异使冠脉造影难度增大，甚至失败甚至失败甚至失败甚至失败n nCTCTCTCT能很好的能很好的能很好的能很好的确定冠脉斑块的性质确定冠脉斑块的性质确定冠脉斑块的性质确定冠脉斑块的性质，而冠脉造影确定斑块性质困难，而冠脉造影确定斑块性质困难，而冠脉造影确定斑块性质困难，而冠脉造影确定斑块性质困难n nCTCTCTCT能能能能显示冠脉以外的病变显示冠脉以外的病变显示冠脉以外的病变显示冠脉以外的病变：如心肌桥、肿瘤等，而冠脉造影则显示困：如心肌桥、肿瘤等，而冠脉造影则显示困：如心肌桥、肿瘤等，而冠脉造影则显示困：如心肌桥、肿瘤等，而冠脉造影则显示困难难难难n nCTCTCTCT可对冠脉进行可对冠脉进行可对冠脉进行可对冠脉进行任意角度观察任意角度观察任意角度观察任意角度观察，充分显示病变，充分显示病变，充分显示病变，充分显示病变n nCTCTCTCT危险性小、程序简单、费用低廉，对于支架及搭桥危险性小、程序简单、费用低廉，对于支架及搭桥危险性小、程序简单、费用低廉，对于支架及搭桥危险性小、程序简单、费用低廉，对于支架及搭桥术后复查术后复查术后复查术后复查优势明优势明优势明优势明显显显显冠脉造影的优势冠脉造影的优势n n冠脉造影显示的血管较为丰富，能冠脉造影显示的血管较为丰富，能冠脉造影显示的血管较为丰富，能冠脉造影显示的血管较为丰富，能看到血管的各级分支看到血管的各级分支看到血管的各级分支看到血管的各级分支，有利于了解，有利于了解，有利于了解，有利于了解侧支循环情况，确定后续治疗的选择，而侧支循环情况，确定后续治疗的选择，而侧支循环情况，确定后续治疗的选择，而侧支循环情况，确定后续治疗的选择，而CTCT则只能显示主干血管和则只能显示主干血管和则只能显示主干血管和则只能显示主干血管和较大的分支血管较大的分支血管较大的分支血管较大的分支血管n nCTCT检查对病人心率、闭气、体重等身体条件要求较高，经常造成检检查对病人心率、闭气、体重等身体条件要求较高，经常造成检检查对病人心率、闭气、体重等身体条件要求较高，经常造成检检查对病人心率、闭气、体重等身体条件要求较高，经常造成检查图像显示不清，甚至检查失败，而冠脉检查一般都能完成检查，查图像显示不清，甚至检查失败，而冠脉检查一般都能完成检查，查图像显示不清，甚至检查失败，而冠脉检查一般都能完成检查，查图像显示不清，甚至检查失败，而冠脉检查一般都能完成检查，检检检检查成功率高查成功率高查成功率高查成功率高于于于于CTCTn n冠脉造影发现问题马上可进行冠脉造影发现问题马上可进行冠脉造影发现问题马上可进行冠脉造影发现问题马上可进行介入治疗介入治疗介入治疗介入治疗，而，而，而，而CTCT不能进行进一步的治不能进行进一步的治不能进行进一步的治不能进行进一步的治疗，对于急诊高度怀疑心梗的病人首选冠脉造影疗，对于急诊高度怀疑心梗的病人首选冠脉造影疗，对于急诊高度怀疑心梗的病人首选冠脉造影疗，对于急诊高度怀疑心梗的病人首选冠脉造影以冠脉造影作为金标准以冠脉造影作为金标准以冠脉造影作为金标准以冠脉造影作为金标准4. 安全性安全性n n对比剂肾病（对比剂肾病（对比剂肾病（对比剂肾病（Contrast-induced NephropathyContrast-induced Nephropathy，CINCIN）：）：）：）：使用对比剂后，肌酐绝对值升高到使用对比剂后，肌酐绝对值升高到使用对比剂后，肌酐绝对值升高到使用对比剂后，肌酐绝对值升高到0.5 mg/0.5 mg/dLdL，或对比剂，或对比剂，或对比剂，或对比剂使用后使用后使用后使用后1212天内肌酐较前升高天内肌酐较前升高天内肌酐较前升高天内肌酐较前升高25%25%n nCINCIN的危险因素包括：低血压、充血性心力衰竭、慢性肾的危险因素包括：低血压、充血性心力衰竭、慢性肾的危险因素包括：低血压、充血性心力衰竭、慢性肾的危险因素包括：低血压、充血性心力衰竭、慢性肾病、糖尿病、病、糖尿病、病、糖尿病、病、糖尿病、7575岁、贫血和对比剂用量岁、贫血和对比剂用量岁、贫血和对比剂用量岁、贫血和对比剂用量2010 冠状动脉冠状动脉CT血管造影专家共识（血管造影专家共识（ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT ） 5. 小结小结 ： 临床应用经验临床应用经验（1）n冠脉冠脉CTA更适用于在门、急诊对冠心病进行筛查，安全、更适用于在门、急诊对冠心病进行筛查，安全、简便、有效简便、有效n没有斑块和狭窄，可以排除冠心病没有斑块和狭窄，可以排除冠心病n较轻的患者：采取保守治疗，暂不必行冠脉造影等其他检查较轻的患者：采取保守治疗，暂不必行冠脉造影等其他检查n较重的患者：推荐行心肌核素灌注扫描，评估心肌缺血状况，如较重的患者：推荐行心肌核素灌注扫描，评估心肌缺血状况，如无心肌缺血，则可采取保守治疗，若有心肌缺血则进一步行冠脉无心肌缺血，则可采取保守治疗，若有心肌缺血则进一步行冠脉造影检查造影检查2010 冠状动脉冠状动脉CT血管造影专家共识（血管造影专家共识（ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT ） 小结小结 ： 临床应用经验临床应用经验（2） n冠脉冠脉CTA在显示冠脉解剖走行、病变程度、累及支数和范在显示冠脉解剖走行、病变程度、累及支数和范围、斑块的特性等方面，是理想的无创影像学方法围、斑块的特性等方面，是理想的无创影像学方法n为冠脉介入治疗和搭桥手术适应证、治疗方案的确定，提为冠脉介入治疗和搭桥手术适应证、治疗方案的确定，提供了有用信息供了有用信息n对药物、介入、搭桥手术的治疗疗效，进行即刻或中长期对药物、介入、搭桥手术的治疗疗效，进行即刻或中长期评估评估2010 冠状动脉冠状动脉CT血管造影专家共识（血管造影专家共识（ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT ） 小结：小结： 局限性局限性 （3）n心律不齐、心律失常、心律过快时：检查可能不准、图像质量不好心律不齐、心律失常、心律过快时：检查可能不准、图像质量不好n对于冠脉细小分支血管的显示和诊断准确性受限对于冠脉细小分支血管的显示和诊断准确性受限n对于较多钙化斑块和支架内管腔的观察受限对于较多钙化斑块和支架内管腔的观察受限n对于患者的危险分层、易损斑块的易损性评估受限对于患者的危险分层、易损斑块的易损性评估受限n评估管腔内血流动力学状况受限评估管腔内血流动力学状况受限n对于心肌缺血及其程度的量化评估受限对于心肌缺血及其程度的量化评估受限n较高的辐射剂量较高的辐射剂量2010 冠状动脉冠状动脉CT血管造影专家共识（血管造影专家共识（ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT ）