经前胸壁径路腔镜甲状腺手术裴静裴静安徽医科大学第一附属医院普外科安徽医科大学第一附属医院普外科腔镜甲状腺手术的历史和现状1996年英国Gagner M 医生报道腔镜下甲状旁腺切除术1997年德国医生Huscher CS 报道腔镜下右侧甲状腺叶切除术2001 年国内二医大长征医院仇明开展国内首例腔镜甲状腺手术2003年西南医院乳腺中心开展此手术腔镜甲状腺手术的适应症一侧或两侧良性肿块,包括腺瘤、囊肿、结节(直径 5.0 cm) 腺体正常大小或轻度肿大， 以内的甲亢甲状腺乳头状癌直径 1. 5 cm) 甲状腺炎凝血功能障碍者腔镜甲状腺手术的主要设备摄像及监视系统高频电刀超声刀腔镜甲状腺手术的主要器械腔镜镜头电凝钩超声刀头腔镜甲状腺手术的主要术式腔镜辅助甲状腺手术：取颈部小切口，悬吊法建立操作空间，部分操作在直视下时进行。优点是操作路径短，中转方便，但美容效果不足。完全腔镜甲状腺手术：在较隐蔽部位取微小切口，通过充气法建立操作空间，所有操作通过腔镜完成。美容效果突出。完全腔镜手术的主要入路经胸前壁经腋窝腔镜甲状腺手术的技术要点选择合适的手术径路建立足够的操作空间充分显露甲状腺包块甲状腺叶或肿瘤切除腔镜甲状腺手术主要并发症皮下气肿、纵隔气肿高碳酸血症颈前皮瓣灼伤喉上神经损伤、喉返神经损伤损伤气管和颈血管等罕见并发症美容效果比较腔镜甲状腺手术后颈部美观不受影响常规甲状腺术后颈部切口疤痕明显实践与体会2003年3月至2007年7月西南医院乳腺中心共行腔镜甲状腺手术55例主要病种：甲状腺肿、甲状腺瘤双侧腺叶部分切除、次全切除或腺瘤切除者25例，单侧手术29例，峡部肿瘤切除1例。手术时间和术中出血量手术时间平均95（45150）min，其中单侧手术平均75（45120）min。手术时间分配上，游离皮瓣至甲状腺显露费时1540 min，切除腺瘤或腺叶为1030 min；缝合颈白线时间为515 min，放置引流管、缝合切口时间为1015 min。术中出血约5100 ml。 手术并发症2例出现颈前皮肤烧伤，范围均为直径1cm以内；2例术后第2天出现暂时性声音嘶哑，12月后发音完全恢复。 术前准备体位训练：要求平卧肩部垫高持续颈部过伸2小时普鲁卡因皮试标记肿块位置标记胸骨柄上缘中点、颈前正中线、甲状软骨上缘麻醉方式颈丛加局麻：患侧深丛、双侧浅丛阻滞，双侧手术者在深丛阻滞的一侧手术完成后，在另一侧加深丛阻滞。局麻主要用于Trocar 皮下隧道区域，麻药含1:20万的肾上腺素。 前胸壁入路的简化操作方法胸骨柄上缘中点与乳头连线及胸骨中线上取小切口经中间切口及右侧切口置入5mm的Trocar，经左侧较大切口置入10mm Trocar，经皮下潜行穿刺至胸骨上窝会师空间建立方法通过充气法建立操作空间，CO2压力为68mmHg超过8mmHg可能会出现皮下气肿皮瓣游离层次游离层次在颈阔肌深面，可以象传统手术一样分离，也可在颈前静脉深面与颈前肌群之间游离用电凝钩在胸骨上窝向下分离至颈前肌群的浅面后沿此平面向上分离可避开颈前静脉并方便辨认颈白线皮瓣游离范围与颈白线切开采用电凝钩沿颈白线向上游离至甲状软骨上缘沿颈白线向两侧扩展12厘米，能清晰显露颈白线即可，不必游离至胸锁乳突肌。扩大操作空间悬吊颈前肌群，增大操作空间甲状腺肿块的切除抓钳提抓肿块表面组织，超声刀沿肿块周围在被膜切割即可完整切除切除甲状腺囊肿时注意事项囊性变体积较大时先吸出囊液后再行切除。囊切除程中易破裂。甲状腺次全切除多发腺瘤或结节性甲状腺肿需行腺叶次全切除术。在甲状腺包膜内直接切断甲状腺下动静脉、中静脉，包膜内切断上极，沿甲状腺包膜内切除大部分腺体。切除靠近背面的腺体时注意超声刀的尖端要背向喉返神经。切除肿物的取出如确定为良性病变可直接用抓钳取出缝合颈白线生理盐水冲洗术野，可吸收线间断缝合颈白线，约24针。放置引流将腔镜移至右侧Trocar，经中间Trocar放入引流管至甲状腺残腔。术后处理术后应用抗生素3天2472小时引流液小于10ml后拨管术后第4天出院几点体会麻醉方式文献报道多为全麻颈丛加局麻安全可行，多数患者可耐受 局麻区域肿胀，方便Trocar放置 有利于保护喉返神经 术后恢复快 局麻费用低 技术方法Trocar的放置采用直接穿刺法，三个不同位置的Trocar经皮下在胸骨上窝会师，观察孔最好在中线在颈前静脉与颈前肌群之间游离皮瓣使用超声刀切甲状腺叶，在距后被膜较近的位置操作时，超声刀尖需背向喉返神经切除的包块如能判断为良性可直接用抓钳经大Trocar取出术中电凝钩的使用掌握好皮瓣游离的间隙，使用电凝钩游离皮瓣可避免出血及皮瓣损伤使用电凝钩可缩短手术时间超声刀刀头昂贵，减少使用可节约成本不足之处是易起雾。前 景简化手术操作有利于腔镜甲状腺手术的推广和普及，使更多的需手术的甲状腺疾病患者受益。腔镜手术将会成为甲状腺手术的首选