脑外科脑外科 程芳程芳2013-09-13神经外科病人的护理及观察要点神经外科病人的护理及观察要点1神经外科患者的观察及护理一、护理特点一、护理特点难度大要求高难度大要求高专业性强专业性强护理强度大、基础护理量大护理强度大、基础护理量大 死亡率、残废率高，易引发纠纷有高死亡率、残废率高，易引发纠纷有高风险风险2神经外科患者的观察及护理二、病情观察二、病情观察意识状态意识状态 瞳孔瞳孔 生命体征生命体征 肢体活动情况肢体活动情况 头痛、呕吐和视力障碍头痛、呕吐和视力障碍 3神经外科患者的观察及护理意识状态意识状态n n清醒清醒 n n嗜睡嗜睡 n n朦胧朦胧 （昏睡）（昏睡）n n浅昏迷浅昏迷 n n昏迷昏迷 4神经外科患者的观察及护理GCS(GlasgowComaScale5神经外科患者的观察及护理 儿童(4岁)GCS评分n n运动运动 n n 同上。同上。n n 语言语言n n 5 - 5 - 微笑，声音定位，注视物体，互动微笑，声音定位，注视物体，互动n n 4 - 4 - 哭闹，但可以安慰；不正确的互动哭闹，但可以安慰；不正确的互动n n 3 - 3 - 对安慰异常反应，呻吟对安慰异常反应，呻吟n n 2 - 2 - 无法安慰无法安慰n n 1 - 1 - 无语言反应无语言反应n n 睁眼睁眼n n 同上。同上。6神经外科患者的观察及护理瞳孔瞳孔n n正常瞳孔在室内自然光线下，直径为2-5mm，两侧等大等圆，对光反应灵敏。n n观察瞳孔方法：将手电筒照在眉心，迅速移向瞳孔，并迅速移开，用同样的方法照射对侧。7神经外科患者的观察及护理异常情况n n脑疝（小脑幕切迹疝）n n早期：先有短暂时间的瞳孔缩小，继而患侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失，对侧正常。n n中期：患侧瞳孔散大固定，对侧瞳孔中度增大，对光反应迟钝或消失。n n晚期：两侧瞳孔散大固定，濒危状态。8神经外科患者的观察及护理n n中脑损伤：瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反应消失，并伴有眼球歪斜。n n桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，对光反应消失，伴有中枢性高热。n n双侧瞳孔增大也常见于脑出血、脑室出血、脑水肿的晚期，也应排除用过影响瞳孔的药物，如阿托品、吗啡等9神经外科患者的观察及护理n n在临床上，视神经和动眼神经损伤均可造成瞳孔的散大和对光反应的消失。患者意识清楚，和脑疝不一样。n n动眼神经损伤，间接和直接对光反应消失n n视神经损伤，间接对光反应存在，直接对光反应消失。n n眼球震颤多见于急性肾功能衰竭脑病10神经外科患者的观察及护理生命体征生命体征最重要的观察指标最重要的观察指标11神经外科患者的观察及护理呼吸（呼吸方式、节律、频率）n n保持呼吸道通畅n n中枢性呼吸衰竭（脑干损伤，脑疝前期）n n外周性呼吸衰竭12神经外科患者的观察及护理中枢性呼吸衰竭n n潮式呼吸n n中枢神经性过度呼吸：深呼吸，频率快4070次每分。均匀、持久中脑及脑桥上部n n长吸式呼吸：吸2-3次呼1次或吸足气后呼吸暂停n n共济失调呼吸13神经外科患者的观察及护理外周性呼吸衰竭n n肺部基础疾病、肺挫伤等各种原因累及呼吸系统造成急性低血氧症14神经外科患者的观察及护理血压（1）血压和颅内压的关系，颅内压增高可以代偿性引起血压增高（2）血压显著升高见于颅内压极具增高如高血压性脑出血，SAH，脑室出血（3）脑室出血、颅内压与血压（4）脑疝与血压（5）高血压脑出血病人血压的调节15神经外科患者的观察及护理血压血血压过压过高，会增加出血高，会增加出血风险风险，血，血压压低引起低引起脑脑低灌注，低灌注，血血压应压应根据患者根据患者发发病前血病前血压压水平水平调节调节n nBPBP200200110mmHg110mmHg降降压压治治疗疗，使血，使血压维压维持略持略高于高于发发病前水平病前水平n nBP180200100110mmhgBP180200100110mmhg之之间间，密切，密切监测监测血血压压，避免避免过过快降快降压压引起引起脑脑低灌注低灌注n nBP180105mmhgBP180105mmhg时时，可，可暂时暂时不使用降不使用降压药压药n nsbpsbp90mmhg90mmhg，有急性循，有急性循环环功能不全，功能不全，应应及及时补时补充血容量，充血容量，维维持足持足够够的灌注的灌注n n血血压压可以可以间间接反映接反映颅颅内内压压的情况的情况16神经外科患者的观察及护理（6）血压过低术中失血脱水休克（7）BP与CVP17神经外科患者的观察及护理脉搏n n控制心率n n脑疝前期三高一慢n n反应心脏功能的重要指标颅内压增高脑疝病人代偿期失代偿期18神经外科患者的观察及护理体温体温n n正常体温正常体温n n体温分体温分 ： 低热低热 中度中度 高热高热n n术后发热（前三天吸收热），普通感术后发热（前三天吸收热），普通感染发热染发热n n颅内感染颅内感染 持续性高热持续性高热n n中枢性高热中枢性高热19神经外科患者的观察及护理20神经外科患者的观察及护理中枢性发热主要特点中枢性发热主要特点n n突然高热，体温可直线上升，达突然高热，体温可直线上升，达40414041n n躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称，躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对称，相差超过相差超过0.50.5n n虽然高热，但中毒症状不明显，不伴发抖，无颜面虽然高热，但中毒症状不明显，不伴发抖，无颜面及躯干潮红等反应，相反可表现为全身皮肤干燥、及躯干潮红等反应，相反可表现为全身皮肤干燥、发汗减少、四肢发凉发汗减少、四肢发凉n n一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快n n因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度变化而因体温整合功能障碍，故体温易随外界温度变化而波动波动n n高热时用解热剂一般无效，这是因为体温调节中枢高热时用解热剂一般无效，这是因为体温调节中枢受损，解热药难以对其产生影响，所以不产生降温受损，解热药难以对其产生影响，所以不产生降温的临床效果的临床效果21神经外科患者的观察及护理中枢性发热常见的疾病中枢性发热常见的疾病n n脑血管病脑血管病 脑血管病引起的中枢性发热以出脑血管病引起的中枢性发热以出血性多见，特别出血破入侧脑室及第三脑室、血性多见，特别出血破入侧脑室及第三脑室、原发性脑室出血和蛛网膜下腔出血较常见：原发性脑室出血和蛛网膜下腔出血较常见：前交通动脉瘤破裂损害下丘脑前区也易引起前交通动脉瘤破裂损害下丘脑前区也易引起中枢性发热中枢性发热n n脑外伤和脑手术：术后尤其鞍区术后的病人脑外伤和脑手术：术后尤其鞍区术后的病人等可引起发热。常发生中枢性高热及应激性等可引起发热。常发生中枢性高热及应激性溃疡等并发症溃疡等并发症n n癫痫癫痫 发作可引起发作后体温上升，癫痫发发作可引起发作后体温上升，癫痫发作使神经元过度兴奋放电，引起下丘脑体温作使神经元过度兴奋放电，引起下丘脑体温调节中枢短暂性功紊乱，导致发热调节中枢短暂性功紊乱，导致发热22神经外科患者的观察及护理肢体活动情况肢体活动情况观察肢体肌力、肌张力，结合病理反射和有无感觉障碍进行综合分析，来帮助判断病情23神经外科患者的观察及护理肌力分级n n00级级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力n n级级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 【可见肌肉轻微收缩】可见肌肉轻微收缩】n n级级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力力 【肢体能在床上平行移动】【肢体能在床上平行移动】n n级级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力抗阻力 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面n n级级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱能对抗较大的阻力，但比正常者弱 【肢体能【肢体能做对抗外界阻力的运动】做对抗外界阻力的运动】n n级级 正常肌力正常肌力 【肌力正常，运动自如】【肌力正常，运动自如】24神经外科患者的观察及护理肌张力分级标准n n0 0级：正常肌张力。级：正常肌张力。n n1 1级（肌张力略微增加）受累部分被动屈伸时级（肌张力略微增加）受累部分被动屈伸时, ,在关节在关节活动范围之末时呈现最小的阻力活动范围之末时呈现最小的阻力, ,或出现突然卡住和或出现突然卡住和突然释放。突然释放。n n1+1+级（肌张力轻度增加）在关节活动后级（肌张力轻度增加）在关节活动后50%50%范围内范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围后出现突然卡住，然后在关节活动范围后50%50%均呈现均呈现最小阻力。最小阻力。n n2 2级（肌张力较明显地增加）通过关节活动范围的大级（肌张力较明显地增加）通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动。较容易地被移动。n n3 3级（肌张力严重增加）被动活动困难。级（肌张力严重增加）被动活动困难。n n4 4级（僵直）受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不级（僵直）受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动能活动25神经外科患者的观察及护理颅内压增高的三大主要症状颅内压增高的三大主要症状n n头痛头痛n n呕吐呕吐n n视力障碍视力障碍26神经外科患者的观察及护理三、护理三、护理卧位卧位心理护理心理护理饮食护理饮食护理呼吸道护理呼吸道护理 管道护理管道护理27神经外科患者的观察及护理卧卧 位位n n颅内压增高和颅脑手术后清醒患者，取头高位1530度，以利颅脑静脉回流n n昏迷患者取半卧位（昏迷体位）或侧卧位，有利于呼吸道分泌物排出以减少肺炎发生的机会n n休克患者取平卧位n n脑脊液耳漏者取患侧位28神经外科患者的观察及护理心理护理n n护士应以亲切和蔼的语气进行适当的解释和安慰，消除焦虑、恐惧心理n n对需要手术者如实向患者及家属介绍手术必要性及可能出现的问题，鼓励病人积极面对n n向病人讲解疾病的相关知识及同种疾病治愈的相关信息，以激发病人的自信心29神经外科患者的观察及护理饮食护理n n全麻术前禁食全麻术前禁食10-1210-12小时，禁饮小时，禁饮6-86-8小时，以免麻醉小时，以免麻醉后呕吐造成误吸。后呕吐造成误吸。n n昏迷、呛咳、昏迷、呛咳、吞咽困难吞咽困难病人给鼻饲饮食，保证机体病人给鼻饲饮食，保证机体生理需要，限制水分和食盐摄入，预防脑水肿生理需要，限制水分和食盐摄入，预防脑水肿n n病情稳定无吞咽困难、呛咳的病人术后第一天可进病情稳定无吞咽困难、呛咳的病人术后第一天可进流质（以高蛋白、高维生素、高热量、少油易消化流质（以高蛋白、高维生素、高热量、少油易消化食物为宜）；第三天后可予以半流质；手术一周后食物为宜）；第三天后可予以半流质；手术一周后可予以普食。进食速度不宜太快，防呛咳可予以普食。进食速度不宜太快，防呛咳n n血钠过低的患者，可在水里加少许盐，饮食宜偏咸，血钠过低的患者，可在水里加少许盐，饮食宜偏咸，以补充丢失的盐分。以补充丢失的盐分。n n康复期饮食宜清淡，进易消化、富含粗纤维的食物，康复期饮食宜清淡，进易消化、富含粗纤维的食物，以防止便秘。戒烟酒，避免辛辣、生冷刺激性食物以防止便秘。戒烟酒，避免辛辣、生冷刺激性食物和兴奋性饮料。和兴奋性饮料。30神经外科患者的观察及护理呼吸道护理n n及时清除呼吸道和及时清除呼吸道和口腔口腔分泌物分泌物 n n每每2 2小时翻身一次，翻身时要叩背，预防坠小时翻身一次，翻身时要叩背，预防坠积性肺炎积性肺炎 n n舌后坠阻塞气道时，改半俯卧位或放置口咽舌后坠阻塞气道时，改半俯卧位或放置口咽通气管通气管 n n必要时行气管切开必要时行气管切开31神经外科患者的观察及护理气管切开的护理32神经外科患者的观察及护理33神经外科患者的观察及护理n n给病人创造一个安静、清洁、空气新鲜的环境n n固定导管的纱带要松紧适当，以容纳一手指为宜n n切口周围的纱布每日2次定时更换，保持清洁干燥n n及时吸痰n n防止套管阻塞或脱出n n拔管34神经外科患者的观察及护理特殊管道护理特殊管道护理n n负压球的护理负压球的护理n n脑室外引流护理脑室外引流护理n n腰穿引流护理腰穿引流护理35神经外科患者的观察及护理负压球的护理负压球的护理36神经外科患者的观察及护理n n一般在术后2448小时可拔除n n保持负压引流的无菌，固定通畅。观察记录引流液的色、质、量以及伤口敷料有无渗血，渗液n n翻身时要避免引流管的滑出n n负压球拔除后应观察伤口有无出血37神经外科患者的观察及护理脑室外引流护理n n不可随意搬动不可随意搬动引流装置引流装置n n不可随意调整不可随意调整床位的高低床位的高低n n使用约束带使用约束带合理距离15cm38神经外科患者的观察及护理拔管n n一般留置时间710天n n拔管前抬高引流或夹管一天，注意观察有无颅内压增高表现n n拔管后注意有无脑脊液漏出，重视患者主述39神经外科患者的观察及护理腰穿引流护理n n穿刺后去枕平卧6小时n n引流滴管口高于腰椎管34cm，引流袋低于椎管水平n n引流量200300ml/日n n留置57天，如需延长则一周更换引流管一次40神经外科患者的观察及护理脑脊液性状n n色：无色清亮水样液体色：无色清亮水样液体n n量：量：100140ml100140ml（成人（成人 脑室内）脑室内）n n每日生成量：每日生成量：500ml500mln n压力压力成人：成人：80180mmH80180mmH2 2O O儿童：儿童：40140mmH40140mmH2 2O O正常脑积水41神经外科患者的观察及护理异常脑脊液外观42神经外科患者的观察及护理谢谢43神经外科患者的观察及护理