神神经外科革外科革兰阳性菌阳性菌感染及治感染及治疗选择1.目前MRS已成为神经外 感染主要的致病菌 神神经外科医院感染的外科医院感染的发生率生率作者时间监测神经外科住院患者病例数医院感染发病率李春红等11990 - 200270816.67%余英教等21995 - 200251807.45%吕巧云等31998 - 200012177.31%邓敏等42000 - 200325286.37%陈华等52001 - 200314886.32%1.李春红等.1990-2002年神经外科医院感染监测情况分析.中华感染控制杂志 2005;4(1):41-3 2. 余英教等.神经外科住院患者医院感染分析. 中华医院感染学杂志 2004;14(9):996-83.吕巧云等.神经外科1217例医院感染综合分析.中华国际感染控制杂志 2003;2(1):13-6 4. 邓敏等. 神经外科医院感染相关危险因素临床研究. 中华医院感染学杂志 2005;15(7):739-425. 陈华等. 神经外科医院感染调查分析.中华医院感染学杂志 2004;14(10):1113-5 神神经外科的常外科的常见医院感染部位分布医院感染部位分布感染率感染率%余英教等.神经外科住院患者医院感染分析. 中华医院感染学杂志 2004;14(9):996-8多种高危因素多种高危因素导致了神致了神经外科医院感染的外科医院感染的发生生 手术时间长、创伤大 侵袭性操作多- 气管切开- 气管插管、尿路插管、鼻饲胃管 住院时间长 预防性抗生素的应用 患者昏迷时间长1.吕巧云等.神经外科1217例医院感染综合分析.中华国际感染控制杂志 2003;2(1):13-6 2. 邓敏等. 神经外科医院感染相关危险因素临床研究. 中华医院感染学杂志 2005;15(7):739-42 神神经外科外科ICU主要病原菌分布主要病原菌分布非非发酵菌酵菌32%肠杆菌科杆菌科细菌菌42%革革兰阳性菌阳性菌23%其他其他3%N=236株株细菌菌李志立, 等.神经外科重症监护室病原菌临床分析.中华神经外科疾病研究杂志, 2003, 2(1):57-59其中葡萄球菌占其中葡萄球菌占79.6%(43/54)耐甲氧西林葡萄球菌已成耐甲氧西林葡萄球菌已成为神神经外科外科感染的主要致病菌感染的主要致病菌1998-2003年北京天年北京天坛医院神医院神经外科外科ICU医院感染病原菌分析：医院感染病原菌分析：革革兰阳性菌占阳性菌占45%，其中，其中96%为葡萄球菌葡萄球菌王强, 等. 神经外科手术后病人使用万古霉素时的脑脊液浓度. 北京医学, 2002;24(5):318-320 耐甲氧西耐甲氧西林葡萄球林葡萄球菌的分离菌的分离率率(%)葡萄球菌的分葡萄球菌的分类MRS 耐甲氧西林葡萄球菌MRSA 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRCNS 耐甲氧西林凝固霉阴性葡萄球菌MSSA 对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌MSCNS 对甲氧西林敏感凝固霉阴性葡萄球菌萄葡球菌萄葡球菌对甲氧西林耐甲氧西林耐药的含的含义葡萄球菌（包括金葡菌和凝固酶阴性葡萄球菌）对甲氧西林耐药，其含义是：对所有-内酰胺类抗生素耐药对绝大多数大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类等同时耐药治疗药物应首选糖肽类抗生素NCCLS提示：确定或提示：确定或怀疑疑MRS感染，感染，应首首选糖糖肽类抗生素治抗生素治疗，-内内酰胺胺类即使体外即使体外药敏敏结果果为敏感，也要避免使用，因敏感，也要避免使用，因为治治疗过程中可能程中可能出出现耐耐药而失而失败2.国内葡萄球菌对稳可信始终保持100%的敏感率目前常用的多种抗生素目前常用的多种抗生素对MRS耐耐药严重重敏感率敏感率2005-2006 国内国内59家三家三级甲等医院甲等医院多重耐多重耐药葡萄球菌葡萄球菌对9种常用抗生素的敏感率种常用抗生素的敏感率 2005-2006年国家细菌耐药性监测中心监测数据总结2005年年CHINET细菌耐菌耐药监测果果敏感率敏感率金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌对13种抗生素的敏感率种抗生素的敏感率（国内（国内8家家综合医院）合医院） 汪复等. 2005中国CHINET细菌耐药检测结果. 中国感染与化疗杂志 2006；6(5)：289-95 2005年年CHINET细菌耐菌耐药监测果果敏感率敏感率凝固凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌对13种抗生素的敏感率种抗生素的敏感率（国内（国内8家家综合医院）合医院） 汪复等. 2005中国CHINET细菌耐药检测结果. 中国感染与化疗杂志 2006；6(5)：289-95 国内葡萄球菌国内葡萄球菌对稳可信可信 始始终保持保持100%敏感率敏感率 葡萄球菌菌株数葡萄球菌菌株数R%I%S%1998-199915270%0%100%2000217710%0%100%2001326160%0%100%2002475750%0%100%2003599010%0%100%2004-20056138750%0%100%2005-20067135500%0%100%1998-2006全国全国细菌耐菌耐药监测结果果1.李家泰, Allan J Weinstein, 杨敏等. 中国细菌耐药监测研究. 中华医学杂志 2001;81(1):8-162.2-6. 国家细菌耐药性监测中心监测数据总结3.稳可信是治疗MRS感染的一线用药MRS 感染的治感染的治疗临床上一旦发现感染，应尽快行细菌培养和药敏鉴定，根据药敏结果选用抗生素对培养结果为MRSA 的感染，应尽早使用万古霉素等糖肽类抗生素孙玉明, 等.神经外科耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)感染. 实用临床医药杂志, 2004, 8(1):41-43 I 神经外科下呼吸道感染神神经外科下呼吸道感染主要病原菌外科下呼吸道感染主要病原菌N=547株株细菌菌吴承等.神经外科下呼吸道感染5年临床研究.中华医院感染学杂志. 2005;15(8):888-91葡萄球菌占葡萄球菌占29%神神神神经经外科的呼吸机相关肺炎外科的呼吸机相关肺炎外科的呼吸机相关肺炎外科的呼吸机相关肺炎(VAP)(VAP)的病原学的病原学的病原学的病原学铜绿假假单胞菌胞菌, 34.3%葡萄球菌葡萄球菌, 24.3%不不动杆菌杆菌, 10.5%肠杆菌科杆菌科细菌菌, 8.3%真菌真菌, 6.1%嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌胞菌, 5%其他其他细菌菌, 6.1%黄辉, 等.神经外科机械通气性肺炎病原学分析. 实用预防医学, 2003, 10(6):902-903呼吸机相关肺炎的经验治疗针对MRSA进行经验治疗能降低病死率*病原菌病原菌首首选治治疗备选治治疗多种多多种多样，包括：，包括：肺炎肺炎链球菌球菌金葡菌金葡菌军团菌菌肠道杆菌道杆菌铜绿假假单胞菌胞菌窄食窄食单胞菌胞菌不不动杆菌杆菌厌氧菌氧菌万古霉素万古霉素1.0 IV q12h + (左氧氟沙星或莫西沙星左氧氟沙星或莫西沙星)或者或者亚胺培南或美胺培南或美罗培南培南+左左氧氟沙星或莫西沙星氧氟沙星或莫西沙星怀疑有疑有军团菌菌时加用氟加用氟喹诺酮类药物物利奈利奈唑胺胺+ (左氧氟沙星左氧氟沙星或莫西沙星或莫西沙星)或者或者头孢吡吡肟或大或大剂量量哌拉西拉西林林/三三唑巴坦巴坦+妥布霉素妥布霉素怀疑有疑有军团菌菌时加用氟加用氟喹诺酮类药物物Ref: Sanford Guide 2007-2008; *CCM 34:2069, 2006 稳可信可信 治治疗MRS感染的一感染的一线方案方案美国胸科美国胸科协会会(ATS )(ATS )关于关于医院医院获得性、呼吸机相关及得性、呼吸机相关及医医疗相关肺炎治相关肺炎治疗指南指南 1 美国抗感染美国抗感染协会会(IDSA )关关于于肿瘤病人中性粒瘤病人中性粒细胞减少胞减少治治疗指南指南 2 欧洲心欧洲心脏协会会(ESC)关于感关于感染性心内膜炎的染性心内膜炎的预防、防、诊断断及治及治疗指南指南 3 美国抗感染美国抗感染协会会(IDSA)关关于于导管相关感染治管相关感染治疗指南指南 4 桑福德抗微生物治桑福德抗微生物治疗指南指南2008版版 5 万古霉素万古霉素-治治疗MRS感染的首感染的首选 II 神经外科术后感染 不同神不同神经外科手外科手术术后医院感染后医院感染发生率生率余英教等.神经外科住院患者医院感染分析. 中华医院感染学杂志 2004;14(9):996-8感染率感染率%神神经外科外科脑脊液脊液细菌病原学菌病原学周建新等. 神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性监测. 中华医院感染学杂志, 2006;16(2):154-7G+菌：菌：72.1%G-菌：菌：27.9%神神经外科中耐甲氧西林葡萄球菌的分离率外科中耐甲氧西林葡萄球菌的分离率1998-2003年神年神经外科外科ICU分离的分离的509株病原菌中，革株病原菌中，革兰阳性菌占阳性菌占45%，其中，其中96%为葡萄葡萄球菌。其中球菌。其中82%的金葡菌的金葡菌为MRSA，近，近100%的凝固的凝固酶银杏葡萄球菌杏葡萄球菌为MRCNS 王强, 等. 神经外科手术后病人使用万古霉素时的脑脊液浓度. 北京医学, 2002;24(5):318-320 万古霉素的万古霉素的脑脊液脊液浓度度神经外科手术破坏了病人的血脑屏障，使万古霉素脑脊液透过率增加，可达有效治疗浓度 手术野/脑室引流组病人脑脊液中万古霉素药物浓度普遍高于腰穿引流组，峰浓度均出现于给药后15-30分钟6.243.46mg/L4.493.14mg/L达到或超过了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的MIC90（0.5-3.1mg/L）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌的MIC90（3.1-4.0mg/L），也超过了脑膜炎时脑脊液中的万古霉素浓度（2.5-5.0mg/L） 王强, 等. 神经外科手术后病人使用万古霉素时的脑脊液浓度. 北京医学, 2002;24(5):318-320 神神经外科手外科手术后后脑膜炎的治膜炎的治疗2004年美国感染性疾病学会(IDSA)有关细菌性脑膜炎治疗指南推荐：对于颅脑贯通伤、神经外科术后、脑脊液分流患者，可采用万古霉素加一个三代头孢或美罗培南进行经验治疗如果不是MRSA，将万古霉素换为苯唑西林或一代头孢菌素。治疗到症状消失后至少5-14天Tunkel AR, et al. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases 2004;39:1267-84 继发性性细菌性菌性脑膜炎的膜炎的经验治治疗感染因素感染因素病原菌病原菌首首选治治疗备选治治疗脑外科手术、脑外伤或耳蜗植入术后肺炎链球菌最多金葡菌肠道杆菌绿脓杆菌万古霉素万古霉素500-750mg q6h IV+头孢吡吡肟或或头孢他他啶美美罗培南培南+万古万古霉素霉素1.0 q6-12h IV腹腔(心房)分流术后继发的脑室炎/脑膜炎表葡菌金葡菌大肠杆菌痤疮丙酸杆菌万古霉素万古霉素500-750mg q6h IV+头孢吡吡肟或或头孢他他啶万古霉素万古霉素500-750mg q6h IV+美美罗培南培南Ref: Sanford Guide 2007-2008; NEJM 349:435, 2003神神经外科手外科手术预防用防用药手术情况首选方案备选方案清洁手术头孢唑啉；次选万古霉素1g IV 1次清洁-污染手术克林霉素阿莫西林-克拉维酸；或头孢呋辛+甲硝唑脑脊液分流手术头孢唑啉；次选万古霉素1g IV 1次Ref: Sanford Guide 2007-20084.稳可信原发研制,纯度高于95%,安全有保证苦味酸沉淀法提纯纯度仅70%(1958年)离子交换树脂解析法提纯纯度为80%(1985年)高效液相层析技术提纯纯度95%(1986年)离子交换树脂解析法提纯纯度为75%(1960年)稳可信可信 层析析纯化万古霉素化万古霉素欧洲欧洲药典典规定：万古霉素的定：万古霉素的纯度不得低于度不得低于93%稳可信 纯度96.7%仿制品纯度仅为90% 稳可信可信 层析析纯化万古霉素化万古霉素 资料来源：中国药品生物制品检定所 1994.11.28q由于由于稳稳可信可信可信可信 制制剂纯度的度的显著提高，著提高，过去低去低纯度度万古霉素的万古霉素的肾毒性已很少毒性已很少发生生1 1q高高纯度度稳稳可信可信可信可信 能很好耐受，极少能很好耐受，极少发生不良生不良反反应。q偶偶尔出出现的的肾毒性和耳毒性都是可逆的毒性和耳毒性都是可逆的 1, 21, 21、Eng et al, Chemother 1989; 35(5): 320325.2、Wenman et al, Agent and Chemother. Sep. 29Oct. 22,1991. 稳可信可信 高高纯度、更高的安全性度、更高的安全性- 肾功能正常病人功能正常病人：q 成人： 2g/天，500mg/6小时或1g/12小时q 儿童： 40mg / kg / 天，分2-4次静滴q 新生儿 10 15mg / kg 出生1周内，每12小时一次 出生1周到一月，每8小时一次 - 老年人：老年人：q500mg/12小时或 1g/24小时稳可信可信 剂量及用法量及用法 q稳可信稀可信稀释后静脉滴注后静脉滴注q药物物浓度不超度不超过 5 5毫克毫克/ /毫升毫升q每次滴注每次滴注时间应该超超过 6060分分钟q肾功能功能损害及年害及年长患者患者应调整整剂量量q必要必要时监测血血药浓度度q经常改常改变输注部位注部位稳可信可信 应用准用准则小小 结神经外科患者术后感染的发生率约7%感染以下呼吸道、尿路、颅内和伤口感染为主近年来神经外科医院感染的病原菌中革兰阳性菌呈增多趋势，耐药率也逐渐升高最典型的耐药革兰阳性菌是耐甲氧西林的葡萄球菌，特别是MRSA糖肽类是治疗MRSA感染一线用药怀疑MRSA等耐药革兰阳性菌感染的情况下，建议用万古霉素经验治疗 谢 谢 !