中心静脉穿刺置管后的并发症与护理 一、中心静脉穿刺置管后的并发症与处一、中心静脉穿刺置管后的并发症与处理理中心静脉插管的并发症，一类中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻近与操作时误伤其邻近的重要器官、组织有关的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验成反，其发生率与操作者的经验成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉插管术，比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉插管术，都都需要很好的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操需要很好的了解该区域的局部解剖关系，严格按照操作要求进行作要求进行，以减少这一类并发症的发生。另一类则，以减少这一类并发症的发生。另一类则与与导管感染有关导管感染有关，所以插管前、中、后均应，所以插管前、中、后均应严格遵守无菌严格遵守无菌操作原则操作原则，这是减少感染并发症的重要措施。，这是减少感染并发症的重要措施。 1 1 1 1）插管时并发症）插管时并发症）插管时并发症）插管时并发症 v肺与胸膜损伤肺与胸膜损伤 v气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。插管后常规X线检查，可及时发现有无气胸存在。少量气胸一般无明显临床症状，气压小于20%可不做处理，但应每日做胸部X线检查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流管。如气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除导管。血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。血胸严重时必须开胸止血。 穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚至休克。其表现为：v 测量中心静脉压时出现负值。v 输液通路通畅但抽不出回血。出现此现象时应立即拔出置管，必要时行胸穿抽液。 1 1 1 1）插管时并发症）插管时并发症）插管时并发症）插管时并发症v动脉及静脉损伤动脉及静脉损伤 v锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应立即拔除导针或导管，局部加压515min。如果血肿较大，必要时要行血肿清除术。如导管质地较硬可穿破静脉及胸膜头端进入胸膜腔。为保证安全输注，也可于置管完成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉水平以下，观察有无静脉血反流，如有静脉血反流至导管，则可证实导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗液体。 1 1 1 1）插管时并发症）插管时并发症）插管时并发症）插管时并发症v神经损伤神经损伤 常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。 v胸导管损伤胸导管损伤 左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。 v纵隔损伤纵隔损伤 纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔静脉梗阻。1 1 1 1）插管时并发症）插管时并发症）插管时并发症）插管时并发症v空气栓塞空气栓塞 空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上的注射器，将要由导针放入导管的瞬间发生。预防的方法为：嘱患者屏气，以防深吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由穿刺针进入血管。v导管栓子导管栓子 导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂，导管断端滞留于静脉内形成的。导管栓子一般需在透视下定位，由带金属套圈的取栓器械经静脉取出。1 1 1 1）插管时并发症）插管时并发症）插管时并发症）插管时并发症v导管位置异常导管位置异常 最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。置管后应常规行X线导管定位检查。发现导管异位后，即应在透视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再在对侧重新穿刺置管。v心脏并发症心脏并发症 如导管插入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常，如导管质地较硬，还可造成心肌穿孔，引起心包积液，甚至发生急性心脏压塞（心包填塞），因此，应避免导管插入过深。2 2）导管留置期并发症）导管留置期并发症v静脉血栓形成静脉血栓形成 锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。这一并发症常需由导管注入造影剂后方可明确诊断。一旦诊断明确，即应拔除导管，并进行溶栓治疗。此外，静脉血栓形成与导管的材料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。 2 2 2 2）导管留置期并发症）导管留置期并发症）导管留置期并发症）导管留置期并发症v空气栓塞空气栓塞 除插管时可发生空气栓塞外，在输液过程中，由于液体滴空，输液管接头脱落未及时发现，也可造成空气栓塞。因此一定要每日检查所有输液管道的连接是否牢固，并避免液体滴空。在应用缺乏气泡自动报警装置的输液泵时更应注意，如有条件最好使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器，这样即使少量气泡也不致通过滤器进入静脉。另外，在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉，故拔管后，应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎24h。 2 2 2 2）导管留置期并发症）导管留置期并发症）导管留置期并发症）导管留置期并发症v折管折管多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断。因此劣质导管一律不用，要妥善固定好导管，且针体应留在皮肤外23cm，并用胶布加固。 v导管阻塞导管阻塞防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。 3 3）导管感染后败血症）导管感染后败血症 v导管败血症是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症的症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。v导管败血症的发生率据文献报道为1%30%不等，由于接受人工胃肠支持、长期液体治疗的患者，多为严重消化道功能衰竭，严重营养不良，严重肝、肾功能损害或由于患恶性肿瘤而而行放疗、化疗等，这类患者的免疫功能明显衰弱，因而易于遭受病原菌的侵袭。另外，导管本身作为一种异物长期保留在静脉内，可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套，病原菌可迅速在导管头端的纤维素套内繁殖，当大量细菌入血后即可引起严重的导管败血症。3 3）导管感染后败血症）导管感染后败血症v病原菌进入血液在导管头端的纤维素套内繁殖的途径有以下3条：穿刺点局部细菌繁殖并随导管反复移动被带入体内或导管头端；营养液在配制过程中被病原菌污染或输液管道的连接处密封不严使病原菌进入；全身其他部位的感染灶将病原菌释放入血，病原菌则可附着于导管头端并在此繁殖。导管败血症的病原菌常见为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌（特别是念珠菌）败血症近年来也得到重视。v导管败血症的临床表现包括发热、寒战、低血压，精神淡漠等。当接受高渗液体治疗的患者出现不明原因的发热时，首当接受高渗液体治疗的患者出现不明原因的发热时，首先应考虑导管败血症的可能，立即停止高渗液体的输入，换先应考虑导管败血症的可能，立即停止高渗液体的输入，换以等渗葡萄糖溶液，仔细询问病史，并做详细的体格检查，以等渗葡萄糖溶液，仔细询问病史，并做详细的体格检查，取所输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。取所输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。3 3）导管感染后败血症）导管感染后败血症v经上述步骤明确发热系溶液及导管以外的原因（如尿路感染、肺炎等）时，则可恢复高渗液体治疗。如发热系热源反应，一般更换等渗溶液后，体温会很快下降。v如体温不降超过如体温不降超过612h，而物理检查又不能找到原因，而物理检查又不能找到原因，就应考虑感染源来自导管的可能，此时需以无菌操作方就应考虑感染源来自导管的可能，此时需以无菌操作方式拔除导管，并剪下头端式拔除导管，并剪下头端1cm做细菌培养，同时由外周做细菌培养，同时由外周静脉输入等渗葡萄糖溶液。静脉输入等渗葡萄糖溶液。 二、中心静脉导管的二、中心静脉导管的护理护理一、术前准备及术中配合一、术前准备及术中配合（一）穿刺置管置管物品准备（一）穿刺置管置管物品准备（一）穿刺置管置管物品准备（一）穿刺置管置管物品准备1.弯盘（内有碘酒及酒精棉球或碘伏）弯盘（内有碘酒及酒精棉球或碘伏）2.镊子镊子3.无菌纱布无菌纱布4.无菌手套无菌手套5.0.9%NS和利多卡因各一支和利多卡因各一支6.5ml一次性或玻璃针筒一次性或玻璃针筒7.铺巾铺巾8.cvp穿刺包（探针、导丝、穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器）管、扩皮器）9.薄膜敷贴等薄膜敷贴等图图7：常用：常用CVP穿刺包（穿刺包（A：单腔管；单腔管；B：双腔管）双腔管）AB（二）病人准备v神志清楚患者，应耐心与其沟通，充分说明穿刺置管的必要性和重要性，取得患者的配合；v取合适的体位；v配合医生暴露穿刺部位，清理局部皮肤。（三）术中配合v为操作医生准备消毒用品；v准备麻醉药品以及急救药品等；v穿刺置管完成及时封管备用。二、中心静脉穿刺置管术后的一般护理1、局部皮肤的护理l中心静脉置管常规换药一般用2 %碘酒加75 %乙醇消毒进针处及周围皮肤以预防感染,隔日换药1 次。危重患者穿刺部位的敷料应每天更换12次。敷料污染了应及时更换。二、中心静脉穿刺置管术后的一般护理2、连接输液l输液时，用注射器先回抽血，看是否有血栓形成，之后再用肝素钠盐水冲洗方可接输液器。二、中心静脉穿刺置管术后的一般护理3、若连续24小时输液，每日须更换输液器，每日输液结束后用肝素钠盐水冲洗，冲洗后加肝素帽，未被被血污染，肝素帽可连续使用7天。二、中心静脉穿刺置管术后的一般护理4、观察导管是否留用l为预防感染，操作时无菌观念要强，置管1个月后要做一次针眼处及管液的细菌培养，若有细菌生长，应立即拔除导管。穿刺点局部皮肤出现红、肿、热、痛等炎症反应，也应拔除导管。二、中心静脉穿刺置管术后的一般护理5、导管接头l利用中心导管输液或监测时，若接头为非旋转式，输液器或延长管易与接头脱落，如未及时发现，既浪费药液又污染接头，增加了CVC - RI 的机会。建议使用旋转式接头，并尽量减少输液旁路的操作，减少不必要的附加装置，定期更换输液装置，不重复使用三通，保证三通连接紧密，输液终端使用滤器等。l无针输液系统“CLC2000 型可来福”输液接头用于中心静脉置管病人效果满意。但价格昂贵，难以在临床推广。二、中心静脉穿刺置管术后的一般护理6、封管液与封管方法l建议使用含10 U/ mL 的肝素液,每次用量5 mL 。l目前,临床采用的是边推封管液边退针的封管方法,但由于肝素帽的橡胶致密度极强,退针时容易将封管针头一下子退出套管外,则不会引起负压封管,建议将针头斜面插入肝素帽即匀速推注封管液可避免以上现象的出现。二、中心静脉穿刺置管术后的一般护理7、规范护理管理l为了加强操作统一性，应制定建立相应的操作规范，置管处的的护理应由责任护士负责，并对观察结果进行记录，保持护理记录的完整。三、中心静脉置管术后常见并发症及护理1、导管堵塞v当怀疑导管堵塞时应先检查外部因素和病人体位，排除机械性导管闭塞。v导管堵塞也可由药物沉积引起，用0. 1 mol/ L 的盐酸可清除非配伍药物的沉积，70 %乙醇可清除脂肪沉积，降低p H 值可提高溶解度溶解沉淀物，从而恢复导管通畅。v为长期保持导管通畅，建议在输入酸、碱药物之间用生理盐水冲管;先输乳剂后输非乳剂，输刺激性或黏附性强的药物前后应用生理盐水冲管，从导管抽血后立即用生理盐水冲管。 v一次测量中心静脉压的时间也不宜过长。v一旦发生血栓性堵塞，可抽取少量肝素盐水或尿激酶溶液轻轻冲洗导管，然后尽量往外吸血栓，不可硬性向内推注，以免形成血管栓塞。抽不出血栓时可注入溶栓液后将导管关闭30min 以上，让血栓尽量浸泡在溶栓液中，再行抽吸。2、液体泄漏v当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。 3、穿刺点出血v患者凝血功能差或大范围地活动所致，应尽早纠正凝血功能，术后先给予制动。4、感染v原因：l急诊穿刺消毒不够，或无菌观念不强，尤其是配制营养液时，不注意无菌操作l导管留置时间过长l穿刺点消毒、换药不到位l临床不合理或乱用抗生素l其他v感染的预防和处理l严格无菌操作，尤其是营养液的配制时l导管留置时间不宜过长，原则上不要超过2周l穿刺点勤消毒、更换敷料l合理使用抗生素l系统的培训和CVC的管理四、中心静脉营养营与CVCRI的关系v行全胃肠道营养( TPN)治疗的病人大多为危重、术后及晚期肿瘤等机体免疫力低下者，肠道处于静息状态，降低了肠黏膜的屏障功能，可使肠道细菌移居导管处繁殖。留置时间长，身体其他部位感染灶的致病微生物经血液循环到达并停留在导管内繁殖，促进了导管性败血症的发生。因此应按无菌操作规程在空气净化台上配制当天的营养液。配制前认真检查所有药物的有效期及质量，每袋营养液应注明配制时间，宜在24 h 内输完，输注前后用生理盐水冲管。用1. 2 m 孔径的终端过滤器，能有效阻拦细菌及真菌，又不影响输液。五、建议v系统的培训和CVC 管理机制的改革也是降低CVC - RI 的措施之一l首先应建立CVC 准入制度，制订操作流程及护理常规，建立严格的培训制度，以资格确认的方式来界定CVC 的操作者。l其次是建立完整的监测系统，如CVC 动态护理记录单、CVC 效果评估单等。l全面的健康教育应贯穿在整个CVC 置管过程始终。六、CVC RI研究方向vCVC -RI的发生将导致非常严重的后果。v当然, CVC - RI 的发生还有病人易患性的因素，如年龄、自身免疫机能、营养状况、原发病情况等，但作为可控制因素的医护方面的原因就显得尤为重要。v目前对CVC - RI 因素的研究尚存在以下问题: 多数的研究缺乏大样本、多中心的随机对照研究，对感染因素的认识论证强度不高； 多数学者都是从一个侧面来研究CVC - RI 的因素，而CVC - RI 的发生是多种因素共同作用的结果，因此对感染因素的认识上存在片面性； 这些研究均未把病人自身疾病和身体状况考虑进去，存在着重局部(置管部位)轻整体(完整的有机体)的倾向，忽视了CVC - RI 发生的内在原因； 置管后的健康教育重视不够，病人及家属不能及时与医护人员沟通，以发现可能存在的潜在感染因素； 准入制度和置管后管理制度不完善，操作和管理不在一个水平上进行，对CVC - RI 发生的因素认识可信度不高。v因此，今后的研究目标应在同一个操作和管理平台上进行多中心、大样本的规范化研究，结合病人自身实际情况，综合认识和评价CVC - RI 发生的原因，制定相应对策，以最大限度地减少CVC - RI 的发生。谢谢！谢谢！